3 стадия аденоидов что это

Клиника с Нуля

С 9:00 до 21:00, 365 дней в году
без перерыва и выходных

Аденоиды – удалять нельзя оставить

А где поставить запятую – решит врач. Аденоид – это миндалина, расположенная в носоглотке человека. Основная часть у аденоида состоит из лимфоидных тканей, функция которых состоит в производстве клеток иммунитета, лимфоцитов, и формировании первого защитного барьера от патогенных организмов в органах дыхания.

Другими словами, аденоиды уничтожают вирусы и бактерии, попадающие в организм. В этой статье мы собрали всю актуальную и важную информацию об аденоидах – от ответов на вопрос «Что это такое?», лечения и до показаний к оперативному вмешательству.

Что такое аденоиды?

Аденоидная миндалина вместе с нёбными и другими миндалинами (язычная, трубная) – это органы иммунной защиты, которые активно функционируют у всех детей до первых 10-12 лет. Они захватывают и уничтожают вирусы и бактерии и увеличиваются почти у всех детей к 2-3 годам, достигая максимальных размеров к 5-6 годам. После 6 лет она подвергается обратному развитию и уменьшается. К 15 годам они практически отсутствуют.

В процессе функционирования миндалины подвергаются атакам огромного количества вирусов и бактерий, которые попадают туда с вдыхаемым воздухом.

В тот момент, когда поверхность миндалины полностью засыпана вирусами и бактериями, она начинает увеличиваться чтобы «работать лучше» за счет увеличения ткани. Обычно это происходит в 2-3 года, когда дети попадают в садик и часто болеют.

Степень увеличения аденоидов не очень связана с тяжестью её проявлений (поэтому одни дети с аденоидами 3 стадии не имеют никаких проявлений, а другие с 1-2 стадией имеют выраженные проявления) и играет незначительную роль в принятии решения о лечебной тактике. Главный ориентир-самочувствие ребёнка!

Когда же это пройдет? У большинства детей (но не у всех) процесс уменьшения аденоидов происходит примерно в 6 лет. Характерные проявления увеличенных аденоидов наблюдаются у 25-40% детей с гипертрофией аденоидов в зависимости от индивидуальной предрасположенности.

Достаточно часто увеличение аденоид сочетается с аллергическим ринитом, что затрудняет диагностику. Запомните, врач на осмотре не может их увидеть. Он может только заподозрить по косвенным признакам. Окончательный диагноз ставится при наблюдении ребёнка достаточное время и с помощью рентгеновского снимка. Самыми характерными признаками, при которых надо обращаться к врачу являются: постоянно открытый рот, наличие постоянно любого отделяемого из носа, храп во сне, нарушение носового дыхания, снижение слуха. Аденоиды практически не поддаются консервативному лечению, вообще не поддаются физиотерапевтическому лечению и в большинстве случаев лечатся хирургическим путём. В любом случае, ребёнок с аденоидитом должен наблюдаться врачом, так как очень часто возникают осложнения.

Какие факторы способствуют появлению аденоидов?

Наследственность — по крайней мере, если родители страдали аденоидами, ребёнок в той или иной степени тоже с этой проблемой столкнется.

Воспалительные заболевания носа, горла, глотки — и респираторные вирусные инфекции, и корь, и коклюш, и скарлатина, и ангины и т. д.

Нарушения питания — особенно перекармливание и избыток сладкого.

Склонность к аллергическим реакциям, врожденная и приобретенная недостаточность иммунитета.

Нарушения оптимальных свойств воздуха, которым дышит ребёнок — очень тепло, очень сухо, много пыли, примесь вредных веществ (экологическая обстановка, избыток бытовой химии).

Таким образом, действия родителей, направленные на профилактику аденоидов, сводятся к коррекции, а еще лучше, к изначальной организации образа жизни, способствующего нормальному функционированию системы иммунитета — кормление по аппетиту, физические нагрузки, закаливание, ограничение контактов с пылью и бытовой химией, оптимизация физических свойств вдыхаемого воздуха.

Но если аденоиды есть, лечить надо — уж слишком опасны и непредсказуемы последствия, если не вмешиваться. В то же время главное — коррекция образа жизни и только потом лечебные мероприятия.

Как проявляется увеличение аденоидов?

Главным, наиболее существенным и наиболее опасным следствием аденоидов является постоянное нарушение носового дыхания. Ощутимое препятствие для прохождения воздушной струи приводит к дыханию через рот, а, следовательно, к тому, что нос не может выполнять свои функции, которые, в свою очередь, очень важны. Следствие очевидно — в дыхательные пути попадает необработанный воздух — не очищенный, не согретый и не увлажненный. А это многократно увеличивает вероятность воспалительных процессов в глотке, в гортани, в трахее, в бронхах, в легких (ангины, ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии).

Постоянно затрудненное носовое дыхание отражается и на работе самого носа — возникают застойные явления, отёк слизистой оболочки носовых ходов, непроходящие насморки, нередко возникают гаймориты, изменяется голос — становится гнусавым. Нарушение проходимости слуховых труб, в свою очередь, приводит к ухудшению слуха, к частым отитам.

Дети спят с открытым ртом, храпят, жалуются на головные боли, часто болеют респираторными вирусными инфекциями.

Увеличенные аденоиды проявляют себя в 25-40% случаев от всех гипертрофированных аденоидов.

Эти проявления возникают из-за особого расположения аденоидов в носоглотке как пересечении нескольких дорог, где:

Ряд исследований показали, что нарушение дыхания во сне может приводить к кислородному голоданию с нарушением работы сердца/легких и возникновению беспокойного сна (ночные кошмары, обильное потоотделение, атипичные позиции во сне, ночные мочеиспускания). После восстановления проходимости дыхательных путей на фоне операции все эти проявления проходят.

Стекание слизи по задней стенке на фоне затяжного насморка может вызывать раздражение голосовых связок и нижних дыхательных путей, в результате чего возникает кашель.

Однако, кашель во сне и стекание слизи по задней стенке не являются специфичными симптомами так как могут встречаться при большом количестве других патологий (например, ОРВИ или рефлюксной болезни): при наличии таких симптомов нужна детальная оценка ситуации.

Понятие «аденоидит» во всем мире уже не используется, так как у детей редко отмечается изолированное воспаление того или иного отдела носа. Чаще при воспалительном процессе в носу у детей задействованы несколько отделов носа одновременно и почти каждое воспаление в носу будет сопровождаться и синуситом, и задним ринитом и стеканием слизи по задней стенке глотки.

Показания к удалению аденоидов

В определенный момент, когда аденоиды полностью покрыты бактериями, они теряют свою защитную функцию и, увы, становятся источником хронического воспаления в организме. Увеличенные аденоиды нарушают носовое дыхание, что приводит к дыханию через рот и вследствие этого воздух начинает давить на язык, а щеки-на челюсть, происходит деформация верхней челюсти и её сужение, а в дальнейшем – к нарушению механизма жевания и глотания, что приводит к повреждению височно-нижнечелюстного сустава.

Операция рекомендована в случае отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов, нарушающих состояние ребёнка:

Стандартом на сегодня является аденотомия под контролем эндоскопа (когда хирург видит аденоиды через камеру)

По данным некоторых исследований, аденотомия облегчает течение бронхиальной астмы.

После аденотомии вероятность рецидива низкая, но все же есть, особенно у детей раннего возраста (до 3 лет). Если возникает повторное разрастание это не значит, что снова нужна будет операция – часто бывает достаточно консервативной терапии.

Многие родители ждут от операции чуда. С операцией действительно «уходят» такие симптомы, как частые насморки и отиты. Но коррекция прикуса и нарушение дыхания во сне могут не пройти быстро. Также, незначительно снижается частота стандартных ОРВИ.

В любом случае решение должен принимать врач.

Что необходимо знать по поводу аденотомии

Суть операции — удаление увеличенной глоточной миндалины.

Операция возможна и под местной, и под общей анестезией.

Несложность операции не является свидетельством безопасности операции. Возможны и осложнения в связи с наркозом, и кровотечения, и повреждения неба. Но все это бывает не часто.

Аденотомия не является неотложной операцией. К ней желательно подготовиться, пройти нормальное обследование и т. д. Нежелательна операция во время эпидемий гриппа, после перенесенных острых инфекционных болезней.

Восстановительный период после операции протекает быстро, ну разве что один-два дня желательно не очень «скакать» и не есть твердого и горячего.

Обращаю внимание на тот факт, что, вне зависимости от квалификации хирурга, удалить глоточную миндалину полностью невозможно — хоть что-то да останется. И всегда имеется вероятность того, что аденоиды появятся (вырастут) вновь.

Повторное появление аденоидов является поводом для серьёзных родительских раздумий. И вовсе не о том, что «попался» нехороший врач. А о том, что все врачи, вместе взятые, не помогут, если ребёнка окружают пыль, сухой и теплый воздух, если дитя кормят с уговорами, если телевизор важнее прогулок, если нет физических нагрузок, если. Если маме и папе проще отвести ребёнка к отоларингологу, чем расстаться с любимым ковром, организовать закаливание, занятия спортом, достаточное пребывание на свежем воздухе.

Лечение

У примерно 30% детей симптомы аденоидной гипертрофии могут значительно уменьшаться или вовсе проходить от правильного лечения.

Самый эффективный способ консервативного лечения аденоидов сегодня – интраназальные стероиды в виде спреев. Они создаются на основе собственных гормонов человека, не имеют побочных эффектов и безопасны для детей даже при длительном применении. Эти лекарства местного применения, активные вещества всасываются в слизистую всего лишь на 20%. Главное — не прерывать лечение и правильно использовать спреи. Терапия длится от 4 недель до 3 месяцев.

Увеличение аденоидов – нормально для всех детей. А лечение зависит от клинических проявлений, связанных с увеличенными аденоидами.

Что же можно поделать с такими проявлениями аденоидов, как частые отиты, затяжные насморки, храп, нарушение прикуса?

Другие средства (физиотерапия, антигистаминные, местные антибиотики, протаргол, деринат, гомеопатические средства) не входят в стандарты лечения, так как нет доказательств их эффективности.

Спреи на гормональной основе (Авамис и Назонекс, курсом на 1-3 месяца) – стандарт консервативного лечения нарушения дыхания во сне – достоверно снижают храп и остановку дыхания во сне.

Монтелукаст (сингуляр), Зафиролукаст: антилекотриеновые препараты улучшают дыхание во сне и уменьшают размеры аденоидов, особенно у детей с аллергическими заболеваниями.

Вакцинация от пневмококка (превенар-13, пневмовакс-23) и гемофильной палочки (Хиберикс, Акт-хиб, в составе Пентаксима): доказано снижение количества отитов и их тяжести.

Шунтирование барабанных перепонок отдельно или в комбинации с аденотомией.

Увы, обычно частота ОРВИ после консервативного лечения или аденотомии снижается незначительно. Считается нормальным, если ребёнок болеет до 8-12р/год даже без увеличенных аденоидов!

Источник

Гипертрофия аденоидов: симптомы и диагностика

5.00 (Проголосовало: 1)

Введение

Как часто имея ребенка дошкольника, мы устаем от бесконечного кажется насморка, ежедневно констатируя небольшие изменения по количеству, густоте и цвету «соплей»: то жидкие и бесцветные, то густые, зеленые и обильные. Не зря все-таки народная молва, с присущей ей иронией и житейской мудростью присвоила свой едкий штамп дошкольному возрасту, задолго до возникновения института дошкольного образования: емкое и простодушное «сопляк». И совсем становится тревожно, когда несмотря на тщательное лечение никуда не пропадает навязчивый ночной сухой кашель, похрапывание во время сна, значительное затруднение носового дыхания. Редкие и такие короткие «светлые» промежутки здоровья, и снова насморк, кашель, а иногда заложенность и боль в ушах. И возникает закономерный вопрос «Кто виноват? И что делать?» И конечно поход к врачу и может быть не к одному, выставление диагноза: хронический аденоидит, гипертрофия аденоидов. И снова упорное лечение и мысль: «А может удалить их уже и забыть о проблеме?» Какой сделать выбор: Удалить или сохранить? Так стоит ли бороться и как это делать в современных условиях развития медицины? И какова эффективность этой борьбы? Обо всем этом мы поговорим в этой статье. Но начнем с самых «азов»:

Хронический аденоидит – это хроническое воспаление аденоидных вегетаций (скопления лимфоидной ткани) расположенной в носоглотке, сопровожающееся их ослизнением (что проявляется насморком, кашлем, стеканием слизи по задней стенке глотки), отечностью и/или гипертрофией (увеличением) (что проявляется затруднением носового дыхания вплоть до полного отсутствия дыхания через нос, иногда храпом во время сна). Все или некоторые из этих проявлений могут беспокоить как периодически до 4-6 раз в год и более, так и присутствовать постоянно на протяжении нескольких месяцев.

Что такое аденоиды?

Аденоидами называют три из шести лимфоидных образований (миндалин) так называемого лимфоидного «кольца Пирогова»: две трубные миндалины (расположенные вокруг устьев слуховых труб) и носоглоточную миндалину (расположенную в центре свода носоглотки. Кроме этих трех миндалин в «кольцо Пирогова» входят две небные миндалины (тонзиллярные) и одна язычная (расположенная у корня языка перед надгортанником). Функция «кольца Пирогова» очень важна. Это главный «страж» организма на «входных воротах» от возможного проникновения инфекции. Все что поступает в наш организм извне: воздух для дыхания, пища и вода, все проходит тщательный контроль со стороны лимфатических образований носо- и рото- глотки («кольца Пирогова»). И воспаление, это ничто иное, как ответ организма на инфекционный агент (вирус, бактерию или грибы), с целью блокировать инфекцию, не дать ей проникнуть внутрь организма, уничтожить и вывести.

Возрастные особенности аденоидов (возраст гипертрофии аденоидов)

Примечательно, что аденоидные лимфоидные образования своего максимального развития достигают в дошкольном возрасте от 1,5-2-х до 5-6-ти лет, когда ребенок начинает активно контактировать с окружающим миром, посещать детские дошкольные учреждения, кружки, секции, бывать в местах большого скопления народа: магазины, общественный транспорт, кино, театр, цирк и т.д. При этом неизбежно происходит обмен микрофлорой с окружающими людьми, в том числе патогенной, в ответ на это аденоиды реагируют воспалением, и как следствием их увеличением. Таким образом идет неустанная «тренировка» иммунного ответа на действие инфекционного агента. Именно поэтому в дошкольном возрасте аденоиды в своей физиологической норме будут 2-ой степени гипертрофии (занимают ½ просвета носоглотки). Как правило до 1,5-2-х лет аденоиды менее 1-ой степени, они еще недоразвиты и не доставляют никаких проблем. Но и контактов в таком возрасте у ребенка гораздо меньше, и ограничиваются они членами семьи. Если в семья не многодетная, то до того как ребенок начнет посещать детский сад он или вообще не болеет, или не более 1-2-х раз в год. После 8-10-ти лет аденоиды подвергаются инволюции (уменьшению в размерах), к 12-14-ти годам у большинства детей аденоидов при осмотре не будет. Но лимфоидные клетки при этом переместятся в заднюю стенку глотки и всю жизнь будут сохранять свою защитную роль. Именно поэтому так важно сохранить иммунный орган и избежать удаления во время «аденоидного» (дошкольного) возраста.

Степени гипертрофии (увеличения) аденоидов

I степень – когда аденоидные вегетации при эндоскопическом осмотре закрывают менее 1/3 просвета хоаны (выходного отверстия из каждой половины носа в носоглотку)

II степень – когда аденоидные вегетации при эндоскопическом осмотре закрывают 1/2 просвета хоаны (выходного отверстия из каждой половины носа в носоглотку)

III степень – когда аденоидные вегетации при эндоскопическом осмотре закрывают весь просвет хоаны (выходного отверстия из каждой половины носа в носоглотку)

Часто ЛОР врачи ставят степень II-III – в том случае, когда закрыто более ½ просвета хоан, но просвет для дыхания все-таки сохраняется, а не полностью закрыт.

Симптомы хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов

Можно ли «махнуть рукой» на эти симптомы?

Даже неосложненную форму хронического аденоидита нельзя оставлять без внимания, кислородное голодание которое формируется на фоне затрудненного носового дыхания или дыхания через рот, проявляется снижением возможностей памяти, усидчивости, внимания, обучаемости. Ребенок становится раздражительным, капризным, быстро устает. Иммунная система, находится в постоянном напряжении хронического воспаления, в результате чего появляется симптом естественного иммунодифицита, из-за истощения клеточных элементов иммунной системы и ребенок становится ослабленным, часто болеющим. При большой степени гипертрофии может измениться лицевой скелет, формируется так называемый «аденоидный» тип лица с вытянутой нижней частью скелета, изменением прикуса, приоткрытым ртом.

Кроме этого мы боимся формирования осложнений

Осложнения при хроническом аденоидите и гипертрофии аденоидов:

Традиционные методы диагностики (осмотр ЛОР врача или педиатра)

В обычной поликлинике для диагностики хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов используют осмотр носа, горла и ушей с помощью металлических инструментов для осмотра ЛОР органов: носовых и ушных зеркал и шпателя с освещением отраженным светом, используя обычный налобный рефлектор (налобное зеркало) или налобный осветитель в виде фонарика. При этом ЛОР врачу (или педиатру) видна только область преддверия носа и близлежащие отделы носа. Носоглотка – место анатомического расположения аденоидов при этом не обозрима. Осмотр является контактным (при осмотре носа крылья носа в области преддверия расширяются носовым зеркалом, при осмотра уха вставляется ушное зеркало в слуховой проход)

Кроме этого возможно будет произведено пальцевое исследование носоглотки на предмет субъективной оценки размера аденоидов (врач через рот ощупывает носоглотку и поверхность аденоидов, пытаясь определить их размер). Этот метод не является достоверным, неприятен маленькому пациенту и травматичен для аденоидных вегетаций.

Современные методы диагностики (эндоскопический осмотр уха, горла и носа ЛОР врачом)

Золотой стандарт диагностики (и единственно верный) – это эндоскопический осмотр носоглотки ЛОР врачом, имеющим хороший навык и опыт работы с детьми от рождения. Эндоскопический осмотр – это осмотр с помощью видеокамеры, с дополнительным мощным освещением и увеличением и выводом на телевизионный экран, на котором и доктору и родителям ребенка будут хорошо видны не только все структуры носа, но и носоглотка с устьями слуховых труб и аденоидными вегетациями. При этом врач оценит степень их увеличения, воспаление слизистой, характер отделяемого, наличие и размер дыхательного просвета. Осмотр производится специальной детской насадкой – трубочкой менее 3-х миллиметров в диаметре, осмотр бесконтактный, абсолютно безболезненный, не требует специальной подготовки (ЛОР врач только закапает перед осмотром сосудосуживающие капли в возрастной дозировке) и не имеет противопоказаний и применяется у детей с рождения.

Конечно при такой диагностике пальцевое исследование не требуется.

Очень важно, что при эндоскопическом осмотре ушей, не будет пропущен такое значимое осложнение, как экссудативный отит (скопление жидкости за здоровой, не воспаленной барабанной перепонкой). Благодаря хорошему освещению и увеличению барабанная перепонка при эндоскопическом осмотре прозрачна, поэтому хорошо видна жидкость и пузырьки воздуха за ней. Тогда как при осмотре обычным способом барабанная перепонка если она не воспалена, отражает свет фонарика и выглядит серой и непрозрачной, жидкость за ней увидеть невозможно.

Сравнительная характеристика традиционного осмотра ЛОР органов и эндоскопического осмотра ЛОР органов

Лабораторные методы диагностики (цель – уточнение причины хронического аденоидита и/или гипертрофии аденоидов)

Для установления причины увеличения аденоидов, как правило назначают развернутый анализ крови, мазок из носа на цитологию (клеточный состав отделяемого из носа), Кровь на общий иммуноглобулин Е (для исключения аллергической природы или аллергического фона), кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз (нередко аденоиды увеличиваются на фоне глистных поражений), возможно анализ ПЦР на вирус Эпштейна бара (при подозрении на мононуклеоз)

Лечение хронического аденоидита и/или гипертрофии аденоидов

Консервативные методы:

Хирургическое лечение хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов:

Данный метод лечения применяется только при наличии абсолютных показаний к удалению аденоидов (в том числе угрозе развития стойкой тугоухости), и при отсутствии эффекта от консервативной терапии (включая аппаратное и физиолечение). Как показывает практика, консервативное лечение эффективно более чем у 99% детей имеющих Хронический аденоидит и гипертрофию аденоидов. Любое оперативное вмешательство является «актом отчаяния», когда было сделано все возможное, но эффект не получен и угроза серьезных осложнений сохраняется.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и наличии абсолютных показаний для аденотомии, рекомендуем выбрать современный эндоскопический метод аденотомии, который производится эндоскопически под контролем зрения, а значит менее травматичен и более эффективен. Традиционный метод удаления аденотомом является слепым методом, не всегда достигает полного эффекта и более травматичен.

«Минусы» аденотомии:

Конечно все эти осложнения встречаются очень редко, но отношение к аденотомии должно быть, как к операции, несущей на себе все возможные операционные риски.

Современные методы диагностики и лечения, предлагаемые в «ЛОР клинике номер 1»

Диагностика:

ЛОР клиника номер 1, г. Москва, является специализированной оториноларингологической клиникой. ЛОР врачи клиники хорошо владеют методом эндоскопической диагностики ЛОР органов и имеют достаточный опыт работы с детьми с рождения. Эндоскопический осмотр носоглотки, ушей и горла даст возможность оценить степень увеличения аденоидов и наличия воспаления, а также сориентироваться в наличии или отсутствии осложнений.

Для уточнения причины гипертрофии аденоидов в клинике в первый день приема возможно сдать необходимые лабораторные анализы.

При подозрении на осложнения, в день приема будет проведена тимпанометрия (диагностика патологии среднего уха) или УЗИ придаточных пазух носа при подозрении на гайморит, синусит.

Лечение:

На основании выставленного диагноза ЛОР врачом будет назначено как медикаментозное, так и манипуляционное и физиолечение. В ЛОР клинике номер 1 представлено максимальное разнообразие аппаратного лечения аденоидита:

Данные виды физиотерапевтического воздействия имеют широкую доказательную базу в эффективности противовоспалительного, иммуномодулирующего, антисептического, противоотечного воздействия на ткань аденоидов и абсолютной безопасности применения у детей любого возраста. Каждый метод может применяться и как самостоятельное лечение, так и в комбинации с другим методом. При этом разные методы физиовоздействия действуют как синергисты (усиливая эффективность друг друга и облегчая проникновение в слизистую оболочку лекарственных препаратов, применяемых местно.)

Как следствие всех вышеперечисленных эффектов, назначенное комбинированное лечение дает очень хороший результат на снятие воспаления и уменьшение аденоидных вегетаций до физиологической нормы. Что позволяет сохранить аденоиды и в дальнейшем отслеживать их состояние в динамике.

Это ни в коем случае не говорит о том, что одного курса терапии будет достаточно чтобы не возникало обострений хронического аденоидита. Ребенок, контактирующий с окружающими людьми, особенно если он посещает детский сад, при повторном инфицировании будет проходить через обострение аденоидита повторно и конечно будет правильным прийти на консультацию к ЛОР врачу и подобрать новый курс лечения. Но на фоне профессионального лечения, во первых размеры аденоидов будут приходить в свою возрастную норму, симптомы будут полностью купироваться, ребенок в промежутках между заболеваниями будет хорошо дышать носом, слуховые трубы будут функционировать, слух будет сохранен. Сократится количество и длительность курсов медикаментозной терапии, в том числе количество принимаемых ребенком антибиотиков. Учитывая иммуномоделирующий и профилактический эффект физиолечения ребенок будет гораздо реже болеть и промежутки здоровья значительно увеличатся. А значит не будут формироваться осложнения и удастся избежать операции.

Профилактика обострений хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов:

Многие из физиотерапевтических методов лечения (лазеротерапия красным и инфракрасным лазером; фотохромотерапия оранжевым цветом; магнитотерапия; галокамера) применяются на фоне полного здоровья вне обострения, для профилактики хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов. Имеют большой опыт применения с доказанным эффектом снижения заболеваемости у частоболеющих детей. При этом:

Профилактический курс терапии назначается ЛОР врачом и проводится в стадию ремиссии или на фоне полного здоровья не реже 2-х раз в год. Рекомендованы профилактические курсы лечения не только детям с установленным диагнозом Хронического аденоидита и гипертрофией аденоидов, но и детям находящимся в зоне риска: прежде всего это дети дошкольного и раннего школьного возраста посещающих детские дошкольные и школьные учебные заведения; секции и кружки; места массового скопления людей (кино, театр, цирк, торгово-развлекательные комплексы).

Источник