adamts 13 что это

20.12.202303.07.2023 admin 0 Comments

Анализ Adamts 13

При Медицинском женском центре на Земляном валу функционирует одна из единичных лабораторий в Москве, где выполняют исследования на активность и ингибитор Adamts 13.

С помощью высокочувствительных иммуноферментных тест-систем Elisa наши специалисты определяют, является дефицит металлопротеиназы приобретенным или вызван наследственной мутацией гена.

Фермент Adamts 13 — это вещество, которое расщепляет кровяные сгустки в мелких сосудах жизненно-важных органов: головном мозге, почках, печени и сердце. Его дефицит приводит к развитию состояний, угрожающих летальным исходом: ДВС-синдрому, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, заражению крови и другим.

Сколько стоит исследование Adamts 13*

Расчет стоимости лечения Все цены

* Принимаются пациенты старше 18 лет.

Зачем сдают анализ Adamts 13

Наследственный дефицит Adamts-13 и связанная с ним рецидивирующая ТТП встречается только у 1% больных. У 99% людей патология приобретенная и дает о себе знать под действием факторов: при приеме гормональных препаратов, беременности, онкологии, ВИЧ, инфекционных болезнях и септических состояниях, а также после пересадки костного мозга.

Снижение концентрации металлопротеиназы может стать причиной инфаркта, ТТП и микроангиопатий, гломерулонефрита, цирроза печени и HELLP-синдрома, неудач ЭКО и развития генерализованного сепсиса. Поэтому анализ на концентрацию расщепляющего vWF фермента назначают всем пациентам с признаками анемии и тромбоцитопении (низкого числа тромбоцитов) в общем анализе крови.

Специалисты

акушер-гинеколог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук

акушер-гинеколог, гематолог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук

Виды тестов

На первом этапе диагностики в МЖЦ определяют концентрацию Adamts 13. Если уровень активности расщепляющего фермента ниже 30%, выполняют тест на ингибиторы Adamts: аутоантитела (IgG), подавляющие ферментативный процесс.

Также в нашей клинике проводят анализ на наследственные мутации генов гемостаза, формирующих склонность к гемолитической анемии и синдрому Апшоу-Шульмана.

Норма и расшифровка

В норме анализы на ADAMTS13 выглядят так:

Активность 0-5% свидетельствует об острой фазе синдрома Мошковица (ТТП), пациенты нуждаются в немедленном введении плазмы с металлопротеиназой.

6-7% – признак генетической мутации и синдрома Апшоу-Шульмана. Концентрация Adamts ниже 40% встречается при осложнениях беременности, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, после операций и при онкологических заболеваниях.

Где сдать анализ Adamts 13 в Москве

Анализ на активность и ингибитор (вещество, замедляющее действие) молекул Adamts 13 выполняют в Лаборатории патологии гемостаза МЖЦ на Таганке.

У нас вы можете пройти и другие исследования свертывающей системы крови — на АЧТВ, Д-диммер, АФС-синдром, сдать расширенную гемостазиограмму (коагулограмму). Также в МЖЦ проводят прием врачи-гемостазиологи, которые занимаются научным изучением микроангиопатий и ТТП.

Чтобы сдать анализ и в кратчайшие сроки получить на 100% достоверные результаты, позвоните нам прямо сейчас!

Источник

Клиническое значение определения металлопротеиназы ADAMTS-13, ее ингибитора и фактора фон Виллебранда при патологических состояниях в неонатальном периоде

1) Кафедра акушерства и гинекологии Института здоровья детей «Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия;
2) Университетская клиника Тенон, медицинский факультет университета Сорбонны, Франция

Проведен систематический анализ данных о роли металлопротеиназы ADAMTS-13 в патогенезе различных патологических состояний неонатального периода. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в e-Library и PubMed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет. Представлены данные по диагностическим критериям, возможностям определения ADAMTS-13 и ее ингибиторов, значения ADAMTS-13 в развитии тромботической тромбоцитопенической пурпуры и неонатальных тромбозов. Изложены современные представления о возможностях лечения и коррекции вышеуказанных состояний

Исследования последних 10–15 лет существенно расширили представление о патогенезе микроциркуляторных нарушений гемостаза в жизни человека. Во многом этому способствовало открытие ADAMTS-13. ADAMTS-13 – металлопротеиназа, которая принадлежит к семейству пептидазных белков «ADAM» (ADisintegrin And Metalloproteinase), отщепляет фрагменты от мультимерной молекулы фактора фон Виллебранда (ФВ) и является важной частью гемостаза. Дефицит ADAMTS-13 способен спровоцировать развитие острого эпизода тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), в том числе и у детей раннего возраста. В настоящее время выделяют наследственную форму ТТП (синдром Апшоу–Шульмана), которая обусловлена генетическим дефектом протеазы vWF-ADAMTS-13, и приобретенную форму ТТП, обусловленную наличием антител к ADAMTS-13 или ее ингибитора. Понимание патофизиологии развития ТТП позволило осознать важное значение ADAMTS-13 в развитии вторичных тромботических микроангиопатий, педиатрических инсультов и неонатальных тромбозов. В настоящее время недостаточно охарактеризованы причины развития тромбозов у новорожденных, а тромбоэмболия продолжает занимать свое место в списке причин, приводящих к смерти детей. Так, например, в Германии частота возникновения неонатальной тромбоэмболии составляет 5,1 на 100 тыс. новорожденных [1]

Конечно, спонтанные тромботические состояния, такие как тромбоз глубоких вен, легочная эмболия или инсульты, у здоровых новорожденных детей встречаются редко [2], но тем не менее существуют некоторые факторы риска для развития тромбоэмболии у новорожденных. К ним относятся «имплантируемые» центральные сосудистые катетеры, наследованные тромбофилии, сепсис, перинатальная гипоксия, системные вирусные инфекции, врожденные пороки сердца, полицитемия и низкий сердечный выброс. Со стороны матери – такие состояния, как диабет и системные заболевания, также способны привести к развитию неонатальной тромбоэмболии [3].

Впервые в 1982 г. Moake и соавт. обнаружили в плазме крови у 4 пациентов с хронической рецидивирующей ТТП, находящихся в ремиссии, сверхкрупные мультимеры ФВ, которые отсутствовали в плазме крови здоровых людей. Они выдвинули предположение об их возможной роли в развитии тромбозов и провел связь между ФВ и патогенезом развития ТТП. Эта гипотеза была подтверждена Asada et al., они смогли установить при иммуногистохимическом исследовании сосудов, что в состав тромбов при ТТП входят преимущественно тромбоциты и ФВ [4].

ФВ – это мультимерный плазменный гликопротеин, содержащий несколько структурных доменов, который относится к свертывающей системе крови и обеспечивает реализацию остановки кровотечения. Он синтезируется в мегакариоцитах и эндотелиальных клетках и хранится в тельцах Вайбеля–Паладе эндотелиальных клеток и в α-гранулах тромбоцитов [5]. Также он принимает большое участие в гемостазе и выполняет роль адгезивной связи между тромбоцитами и поврежденными стенками сосудов. Кроме того, ФВ способствует коагуляции за счет стабилизации фактора XIII. Ген ФВ расположен на 12 хромосоме (коротком плече), содержит 52 экзона и является одним из самых крупных генов человека. ФВ циркулирует как глобулярный протеин и распознается двумя рецепторами, которые могут выступать посредниками при его удалении из кровообращения: CLEC4M – на эндотелиальных клетках и Siglec-5 – на макрофагах [6].

В 1996 г. две группы исследователей выделили из плазмы человека ранее не известный энзим, который способен был расщепить сверхкрупные мультимеры ФВ на субъединицы Y1605 и М1606, обладающие малой функциональной активностью [7, 8]. В 2001 г. его отнесли к 13 члену семейства металлопротеиназ [9, 10]. Ген ADAMTS-13 локализуется в 9q34 хромосоме интервала 37kb и содержит 29 экзонов [11]. Эта металлопротеиназа гомологична другим членам семейства протеаз, начинается с сигнального пептида и пропептида, которые расщепляются при секреции. Также она содержит N-терминальный каталитический домен, дезинтегриновый домен, повторы тромбосподина типа-1 (TSP-1), цистеин-обогащенный домен, С-конец, семь дополнительных повторов TSP-1 и два уникальных CUB домена [12]. ADAMTS-13 способна отщеплять фрагменты как от трансмембранной, так и от плазменной формы мультимера ФВ. Таким образом, ADAMTS-13 необходима для высвобождения ФВ в плазму, а также для регулирования его чрезмерной активности.

Дефицит ADAMTS-13 приводит к беспрепятственному накоплению ФВ, а следовательно, к микрососудистым тромбозам и тромбоцитопении, что клинически проявляется ТТП [13].

Роль ADAMTS-13 в развитии ТТП

В 1924 г. E. Moschowitz [14] впервые описал клинический случай с 16-летней девушко.

Источник

Исследование ADAMTS13

ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) — тест в диагностике тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Синонимы: protease activity inhibitor for TTP, von Willebrand factor cleaving protease, VWF protease activity and inhibitor.

ADAMTS13 — это

металлопротеаза, закодированная на длинном плече 9-й хромосомы (9q34). Образуется в печени и клетках внутренней поверхности сосудов (эндотелия).

При повреждении стенки сосуда запускается сложный каскад реакций направленных на остановку кровотечения и формирование тромба. Выделенный из эндотелия фактор фон Виллебранда активирует прилипание тромбоцитов непосредственно к сосуду и их склеивание между собой.

Для ограничения агрегации тромбоцитов в процесс вступает ADAMTS13 — он разрушает фактор фон Виллебранда в положении между тирозином (в положении 1605) и метионином (положение 1606) [Tyr1605-Met1606]. Так образуются множество “обломков” с низкой молекулярной массой и затормаживается избыточное образование кровяного сгустка.

В норме связь тирозин-метионин в факторе фон Виллебранда упакована в сердцевине молекулы и ADAMTS13 не имеет к ней доступа. Но, изменение конфигурации фактора фон Виллебранда при агрегации делает ее “видимой” для металлопротеазы.

Дефицит ADAMTS13 может быть результатом мутации в гене ADAMTS13 или действия аутоантитела (IgG), что приводит к опасному для жизни состоянию — тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это редкое заболевание (2-7 новых случаев на 1 миллион населения в год), вызванное дефицитом ADAMTS13 и повышенным уровнем фактора фон Виллебранда, который активирует агрегацию тромбоцитов внутри сосудов. Это приводит к появлению множества мелких тромбов во всех органах — головном мозге, сердце, почках.

Виды тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Для подтверждения диагноза ТТП необходима качественная оценка как симптомов заболевания и всего комплекса лабораторных и инструментальных исследований.

Особенности исследования ADAMTS13

Существует несколько различных методов измерения активности ADAMTS13 и его ингибиторов — веществ, снижающих активность (иммуноглобулинов).

Виды тестов на ADAMTS13

В первую очередь определяют активность ADAMTS13, если она ниже 30%, исследуют наличие ингибитора.

Анализ на ADAMTS13 проводится

Норма ADAMTS13 в крови

Норма ADAMTS13 в крови не определена международными стандартами, поэтому зависят от методик и реактивов, применяемых в лаборатории. В бланке лабораторного исследования норма написана в графе — референсные значения.

Анализ на ADAMTS13 проводят вместе со следующими исследованиями

Факторы, влияющие на результат анализа

4 факта про ADAMTS13

Причины снижения уровня ADAMTS13 в крови

1. ADAMTS13 0-5%

2. ADAMTS13 5-40%

Источник

Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС). Клинические рекомендации.

Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС)

Ключевые слова

Список сокращений

ADAMTS-13 – a disintegrin and metalloprotease, with thrombospondin-1–like domain

АГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГУС – гемолитико-уремический синдром

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

МАГА – микроангиопатическая гемолитическая анемия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НФГ – нефракционированный гепарин

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПП – острое почечное повреждение

ПВВГДФ – продолженная вено-венозная гемодиафильтрация

ПД – перитонеальный диализ

ПН – почечная недостаточность

СЗП – свежезамороженная плазма

СКТ – спиральная компьютерная томография

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

тГУС – типичный гемолитико-уремический синдром

ТМА – тромботическая микроангиопатия

ЦНС – центральная нервная система

STEC – шига-токсин продуцирующая Esherihia Coli

Термины и определения

Микроангиопатическая гемолитическая анемия – неиммунная гемолитическая анемия с фрагментированными эритроцитами (шизоцитами), вызванная их механическим повреждением в просвете сосуда.

Тромботическая микроангиопатия – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров, полиорганными поражениями.

STEC-ГУС – ТМА, обусловленная повреждением эндотелия сосудов микроциркуляторного русла шига-токсином E.coli (или шиготоксин-подобными инфекционными факторами).

SPA-ГУС (Steptococcus pneumonia-ассоциированный ГУС) – редкая форма ГУС инфекционной этиологии, встречается у детей до 2 лет с тяжелой осложненной пневмонией, менингитом или полисинуситом.

Атипичный ГУС – хроническое генетически детерминированное системное заболевание, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная ТМА).

Метилмалоновая ацидурия – генетически детерминированное заболевание, характеризующееся задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой кислоты, проявляющееся тяжелым метаболическим ацидозом и развитием ТМА.

Хроническая болезнь почек – стойкие нарушения функции почек (в течение 3-х месяцев и более), определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.

Терминальная стадия хроническая почечная недостаточность – клинико-лабораторный симптомокомплекс ХБП при СКФ ниже 15 мл/мин.

Синдром полиорганной недостаточности – тяжёлое поражение двух и более функциональных систем организма.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) – коагулопатия, обусловленная массивным поступлением в кровоток протромботических факторов и недостатком и/или потреблением тромболитических факторов плазменного звена гемостаза.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС) — это острое заболевание, при котором на фоне инфекционно-обусловленной диареи развивается неиммунная микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА), тромбоцитопения и острая почечная недостаточность (ОПН).

Типичный ГУС является классическим заболеванием из группы тромботических микроангиопатий ТМА. В настоящее время ТМА рассматривают как клинико-морфологический синдром, характеризующий поражение сосудов микроциркуляторного русла.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологически тГУС связан с кишечной инфекцией шига-токсин-продуцирующими штаммами энтерогеморрагической E. coli (STEC-EHEC), S. Disenteriae и другими подобными инфекционными агентами (энтеропатогенными, энтероинвазивными, энтероагрегативными штаммами кишечной палочки). Острая кишечная инфекция, вызванная этими видами бактерий, осложняется ГУС в 10–15% случаев (до 36% в случаях, когда применялись антибиотики). Заболеваемость ГУС в результате STEC-инфекции зависит от патогенности бактерий, и для серотипа O157:H7 составляет 3–7% в случае спорадической заболеваемости и до 20% при эпидемической форме. Имеются различия в возрастном аспекте заболеваемости тГУС. По данным проспективного исследования США, при заражении STEC-инфекцией у детей до 5 лет ГУС развился 12,9% случаев, 5–9,9 лет в 6,8% и у детей старше 10 лет — в 8% случаев. Во время вспышки в Германии в 2011 г., обусловленной штаммом ЕНЕС О104:H4 с уникальными энтероагрегативными свойствами, риск ГУС составил 25%. Почти из 1000 заболевших лишь 12% были дети.

Энтероколит в продромальном периоде тГУС может быть вызван различными штаммами ЕНЕС: чаще всего (45–80%) серотипом O157:H7, отличающимся от других штаммов неспособностью ферментировать сорбитол, а также О26:H11/H?, O157:H?, O145:H28/H?, O103:H2/H? и O111:H8/H?.

Основным резервуаром для STEC-инфекции является крупный рогатый скот. Наиболее часто заражение происходит при употреблении зараженной воды из колодцев и водоемов, непастеризованного молока, сыра, фруктов, овощей и недостаточно термически обработанной говядины. Известно, что E. coli O157:H7 высокопатогенна и для заражения человека требуется менее 1000 микроорганизмов, но диарея при этом развивается лишь у 10% детей, подвергшихся ее воздействию. Основным фактором патогенности является шигаподобный токсин (Stx), который продуцирует также Shigella dysenteriae 1-го типа. Выделяют два семейства Stx: Stx1 и Stx2. Показано, что E. сoli, выделенная от больных ГУС, продуцирует либо оба токсина (Stx1 и Stx2), либо только Stx2. Гены Stx спонтанно реплицируются на очень низком уровне. Воздействие стимулирующих факторов: перекиси водорода, выделяемой нейтрофилами, антибиотиков усиливают продукцию Stx. При выделении Stx происходит лизис бактериальной клетки. Показано, что в течение болезни штаммы Е. coli могут потерять способность к выделению Stx, что приводит к ложноотрицательным результатам при поздней диагностике инфекции.

В основе патогенеза ГУС лежит повреждение эндотелия под воздействием Stx. После заражения патогенные E. coli связываются с ворсинками терминального отдела подвздошной кишки и эпителием пейеровых бляшек, затем происходит колонизация толстой кишки. Бактерии адгезируются к эпителиальным клеткам посредством мембранного белка интимина. По мере постепенного повреждения кишечных ворсинок сначала развивается диарея калового характера, позже гемоколит.

В кровотоке свободный Stx не обнаруживается. Его транспортерами служат полиморфноядерные нейтрофилы, моноциты, эритроциты, тромбоциты, а также тромбоцитарно-моноцитарные и тромбоцитарно-нейтрофильные комплексы. Количество связанного Stx коррелирует с выраженностью почечного повреждения. На клеточном уровне Stx связывается с гликосфинголипидным рецептором — глоботриазилцерамидом (Gb3), который локализован на клетках гломерулярного эндотелия, мезангиальных клетках, подоцитах, клетках канальцевого эпителия, также он представлен и в других органах, особенно в большом количестве в нейронах и глиальных клетках головного мозга. После этого активная часть Stх, внедряясь в клетку, блокирует синтез белков, вызывая апоптоз клеток. Предполагалось, что снижение экспрессии Gb3 с возрастом объясняет заболеваемость ГУС преимущественно в раннем детстве.

U. Chaisri и соавт. (2001) обнаружили при окрашивании Stx1 и Stx2 в почках взрослых и детей, погибших от STEC-ГУС, что у детей Stx связывается с клетками клубочков и канальцев, а у взрослых локализуется только в проксимальных и дистальных канальцах. Z. Ergonulе и соавт. (2003) позже продемонстрировали идентичность экспрессии Gb3 и связывание Stx1 у взрослых и детей в клубочках и канальцах. Генетические различия состава жирных кислот в строении Gb3 могут служить предпосылкой различной восприимчивости индивидуумов к действию Stx.

Еще одним патогенным фактором STEC является липополисахарид клеточной стенки бактерии (О157LPS), связанный в кровотоке с тромбоцитами, моноцитами и нейтрофилами. Связывание O157LPS с тромбоцитами приводит к активации и агрегации последних, а Stx присоединяется к активированным тромбоцитам и моноцитам.

Инфекционный энтероколит может быть вызван также Shigella dysenteriae 1-го типа, так как Stx E. coli идентичен Stx Shigella dysenteriae 1-го типа. Но в отличие от STEC сама бактерия Shigella dysenteriae 1-го типа обладает энтероинвазивными свойствами, что может привести к бактериемии и септическому шоку. ГУС развивается в 13% случаев шигеллеза, вызванного Shigella dysenteriae 1-го типа, встречается в основном в странах Африки и Азии у детей до 5 лет, характеризуется тяжелым течением и в 36% случаев заканчивается летальным исходом. В литературе встречаются единичные сообщения о других этиологических факторах ГУС, например, Clostridium dificile.

Серотип E. coli O104:H4, продуцирующей Stx, вызвавший вспышку тГУС в Германии в 2011 г, в дополнение к продукции Stx E. coli O104:H4 обладает энтероаггрегативными свойствами, что может привести к более длительной колонизации кишечника и выделению токсина в сосудистое русло. Исключительная вирулентность штамма O104:H4 подтверждается неблагоприятными исходами вспышки в Германии в 2011 г. по сравнению со всеми ранее описанными вспышками инфекции E. coli O157:H7 и других энтерогеморрагических штаммов.

ТМА сосудов почек обусловливает развитие симптомокомплекса острого почечного повреждения (ОПП). Поражение ЦНС может быть связано не только с повреждением эндотелия под действием Stx, но и с индукцией апоптоза нервных клеток массивным выбросом провоспалительных цитокинов при тяжелом течении ГУС. Возможен смешанный механизм повреждения: токсический и воспалительный, приводящий в большинстве случаев к обратимому повреждению и нарушению функции нейронов. Высказано предположение об иммунном IgG-опосредованном механизме повреждений нервной системы при STEC-ГУС. В 75% случаях поражение ЦНС сопровождается отеком мозга, развивающимся на фоне общего отечного синдрома, артериальной гипертензией, нередко гипонатриемией.

Поражение стенки кишечника при гемоколите может быть обусловлено не только непосредственным воздействием патогенного микроорганизма, но и развитием ТМА в стенке кишечника вплоть до развития язвенного поражения и перфорации толстой кишки.

Течение и прогноз ГУС определяются выраженностью повреждений пораженных органов. Отмечены случаи легкого течения ГУС, протекающие с неолигурической ОПН.

К факторам риска развития ГУС при STEC-инфекции относят возраст от 6 мес до 5 лет, женский пол, гемоколит, лихорадку, рвоту, лейкоцитоз, использование антибиотиков и антикинетиков в продромальный период. Адекватная парентеральная регидратация не предотвращает развитие ГУС, но способствует более благоприятному течению болезни (Ake J.A. et al., 2005).

1.3 Эпидемиология

Типичный ГУС составляет 90% случаев ГУС у детей и является самой частой причиной ОПН в детском возрасте. Чаще тГУС встречается у детей 6 мес – 5 лет, но тГУС может развиваться в любом возрасте. Заболеваемость в мире составляет 0,2–8:100 000 населения (около 6:100 000 среди детей до 6 лет). Заболеваемость среди взрослых составляет 0,5 на 100 000/год.

В зависимости от региона заболеваемость тГУС значительно варьирует (в зависимости от числа сельского населения, особенностей водоснабжения и т.д.), достигая в эндемичных районах (Аргентине и Уругвае) значений 10,5:100 000/год. В других областях частота встречаемости ГУС (на 100 000/год) составляет: в Калифорнии — 0,67; в Германии — 0,7; в Австрии — 0,4. Для типичного ГУС чаще характерны эпидемические подъемы заболеваемости, но могут быть и спорадические случаи. В России вспышки ГУС регистрировались в Московском, Поволжском регионах, Омске, Иваново.

1.4 Кодирование по МКБ-10

D59.3 – Гемолитико-уремический синдром

1.5 Классификация

Типичный ГУС принадлежит к группе первичных ТМА, наряду с ТТП и атипичным ГУС (аГУС), этиология и патогенез которых установлены.

ТТП обусловлена нарушениями активности ADAMTS-13 (снижение активности фермента менее 10% является диагностическим критерием). Этиология ТТП: генетически детерминированный дефицит фермента и приобретенные варианты (аутоантитела, медикаментозные агенты: тиклопидин, клопидогрель).

ГУС, индуцированный инфекцией:

аГУС, обусловленный генетическими нарушениями или изменениями иммунной системы, приводящими к патологии системы комплемента:

Вторичные варианты ТМА связаны с различными заболеваниями или состояниями. К ним относятся:

беременность и роды:

аутоиммунные заболевания:

злокачественные опухоли;

инфекции:

другие заболевания:

метилмалоновая ацидурия с гомоцистеинурией;

лекарственная терапия: хинин, интерфероны, ингибиторы кальнейрина (циклоспорин, такролимус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGF и тирозинкиназы: бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб), оральные контрацептивы, валацикловир;

ионизирующее излучение;

трансплантация солидных органов и костного мозга.

1.6 Клиническая картина

В течение тГУС выделяют продромальную фазу и период развернутой клинической картины. Продрома характеризуется диареей у 90–95% пациентов, рвотой у 30–60%, абдоминальным синдромом. Через 1–2 дня в 70% случаев развивается гемоколит. Согласно данным R.C. Rahman и соавт. (2012), у пациентов с гемоколитом в продроме ГУС отмечается большая продолжительность анурии и частое развитие неврологической симптоматики, более высокий уровень летальности.

Гистологическая картина ТМА — это повреждение сосудов с отеком эндотелиальных клеток, их отслойкой от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нем аморфного мембраноподобного материала и образованием тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, что приводит к окклюзии просвета сосуда, вызывая развитие ишемии органов и тканей.

Клинико-лабораторная картина ТМА представлена симптомокомплексом тромбоцитопении, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов при массивном тромбообразовании; микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (следствие механического гемолиза); лихорадкой; поражением различных органов, главным образом, почек и центральной нервной системы (ЦНС). В случае тГУС развитие ТМА связано с повреждением эндотелия капилляров шига-токсином (или шиготоксин-подобными инфекционными факторами). В связи с чем в современной номенклатуре тГУС обозначается как STEC-ГУС (Shiga-Toxin продуцирующая Esherihia Coli).

Тромботическая микроангиопатия – системная патология, с поражением нескольких систем организма. При ГУС важно проведение тщательного физикального обследования с целью ранней диагностики ОПП и экстраренальных проявлений в виде поражения ЦНС, поджелудочной железы, сердца и др.

У 25% пациентов при типичном ГУС выявляются те или иные признаки вовлечения ЦНС (вялость или психомоторное возбуждение, фокальные или генерализованные судороги, сопор, кома, корковая слепота, гемипарез, децеребрация с вовлечением ствола мозга). При этом в 75% случаях поражение ЦНС происходит в результате отека мозга, внутричерепной гипертензии, в ряде случаев гипонатриемии. В патогенезе поражения ЦНС не исключается роль ТМА головного мозга, являющейся причиной гипоксического и геморрагического поражения. Артериальная гипертензия и коагулопатия потребления могут привести к геморрагическому инсульту. Среди всего многообразия клинических проявлений нарушение сознания и судороги (фокальные, генерализованнные) являются самыми частыми неврологическими симптомами при ГУС. Тяжелое поражение ЦНС ассоциировано с увеличением уровня летальности.

Артериальная гипертензия (АГ) в остром периоде ГУС (встречается в 72% случаев) связана с гипергидратацией, особенно часто отмечается после назначения инфузионной терапии и переливания компонентов крови. АГ отличается упорным течением и плохо поддается терапии. Кроме того, тяжелая гипертензия может приводить к симптомам со стороны ЦНС и требует неотложного терапевтического вмешательства с целью снижения АД. Наличие тяжелой гипертензии и ответ на антигипертензивную терапию способствует дифференцировке поражения ЦНС и неврологической симптоматики на фоне АГ. На стадии восстановления диуреза нередко отмечается второй подъем артериального давления, обусловленный повышенной выработкой ренина.

Перегрузка объемом, электролитные нарушения, токсический миокардит при ОПП и кардиальная ТМА служат причиной сердечной недостаточности у пациентов в остром периоде ГУС. Клинически нарушения гемодинамики проявляются тахикардией, приглушением сердечных тонов, увеличением границ сердца, в ряде случаев развитием сердечной недостаточности. Маркером кардиальной ишемии является повышение уровня тропонина I.

В патологический процесс могут вовлекаться органы дыхания с развитием дыхательной недостаточности вплоть до ИВЛ. ТМА сосудов малого круга кровообращения приводит к образованию альвеолярных шунтов, увеличению альвеолярного «мертвого пространства». В результате гипергидратации развивается интерстициальный отек легких.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

ГУС манифестирует через 2-14 дней (в среднем на 6-й день) от начала заболевания с ухудшения общего самочувствия, усиления вялости, снижения аппетита, появления резкой бледности и иктеричности кожного покрова, пастозности век и голеней [4]. Возможно появление петехиальной сыпи, экхимозов, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. При появлении этих симптомов важно определить признаки классической триады ГУС: микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), тромбоцитопении и острого почечного повреждения (ОПП).

2.2 Физикальное обследование

См. 1.6 Клиническая картина

2.3 Лабораторная диагностика

Основными лабораторными симптомами тГУС являются признаки МАГА (анемия, тромбоцитопения, шизоцитоз >1%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), определение свободного билирубина в сыворотке крови и снижение уровня гаптоглобина), редко – умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. В моче возможно выявление протеинурии, макро/микрогематурии.