амбулаторное лечение сотрясения головного мозга
Сотрясение головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Сотрясение головного мозга – это функционально обратимая форма черепно-мозговой травмы без органических повреждений головного мозга.
Название протокола: Сотрясение головного мозга
Код протокола:
Код(-ы) МКБ-10:
S06.0 – Сотрясение головного мозга
Сокращения, используемые в протоколе:
КТ – компьютерная томография
ШКГ – шкала комы Глазго
СМЖ – спинно-мозговая жидкость.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ПХО – первичная хирургическая обработка
Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: пациенты нейрохирургического отделения с диагнозом сотрясения головного мозга.
Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ).
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция с кардиолипиновым антигеном (дата, номер)
4. Краниография.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. По показаниям – КТ головного мозга.
2. ЭхоЭС
3. Обследования и консультации специалистов по показаниям
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Триада симптомов:
1. Кратковременная потеря сознания с возможной ретро- кон- антероградной амнезией.
2. Общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) с вегетативными нарушениями [12,13].
3. Нистагм в крайних отведениях.
Физикальное обследование
Объективный осмотр [19]: Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта (алкоголь), наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, кровотечения из уретры и прямой кишки.
Неврологический осмотр:
1. Оценка уровня сознания по ШКГ (14-15 баллов)(см.приложение №2).
2. Общемозговая и вегетативная симптоматика.
3. Ретро-, кон-, антероградная амнезия.
4. Нистагм в крайних отведениях.
5. Пациентов с угнетением сознания в состоянии алкогольного опьянения необходимо осматривать каждые 2 часа. При сохраняющемся угнетении сознания у больного в алкогольном опьянении показано проведение КТ головного мозга с целью исключения тяжелой черепно-мозговой травмы..
Лабораторные исследования
Отсутствуют специфические изменения со стороны анализов крови и мочи, СМЖ.
Инструментальные исследования
Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях – отсутствуют повреждения костей свода черепа. Данная нозология может сопровождаться переломами костей лицевого скелета.
На КТ головного мозга – признаков макроскопических органических повреждений головного мозга нет.
Показания для консультации специалистов:
— консультация ЛОР с целью исключения патологии ЛОР органов.
— консультация окулиста с целью исключения или подтверждения нарушений со стороны зрительного аппарата.
— консультация терапевта с целью коррекции лечения сопутствующей патологии.
— консультация хирурга, травматолога, челюстно-лицевого хирурга и других узких специалистов по показаниям.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения
Консервативная терапия, возможно амбулаторное лечение. При наличии ран проводят ПХО.
Тактика лечения
Госпитализация в стационар показана в течение трех суток после получения травмы. Стационарное лечение и наблюдение в течение 5 суток с последующим амбулаторным наблюдением невропатолога.
Немедикаментозное лечение:
Режим постельный на 5 суток с учетом особенностей течения заболевания, диета №15 при изолированной черепно-мозговой травме и без сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства:
1. Обезболивающие (кетопрофен 100 мг в/м или трамадол 100 мг в/м., или лорноксикам 8 мг в/м). Другие ненаркотические анальгетики.
2. При головокружении (бетагистин 16 мг х 3р/д).
3. Противоотечная терапия (фуросемид 20 мг в/м или ацетазоламид 250 мг) в течение первых 3-х дней.
Дополнительные лекарственные средства:
1. Сосудистая и метаболическая терапия (винпоцетин 0,5% 4 мл на 200 мл. 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, аминофиллин 120 мг в/в)
2. Противорвотные препараты (метоклопрамид 10 мг в/м).
Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство: нет
Профилактические мероприятия: нет
Дальнейшее ведение: наблюдение невропатолога.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: регресс основных клинических критериев, активизация пациента.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1. Садыков А.М. – Заведующий отделением экстренной нейрохирургии АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
2. Адильбеков Е.Б. – заместитель медицинского директораАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
Рецензенты:
Махамбаев Г.Д. – главный внештатный нейрохирург УЗ Карагандинской области, заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» г.Караганда.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Приложение 1
Приложение 2
Шкала ком Глазго.
15 баллов – ясное сознание.
13-14 баллов – умеренное оглушение.
11-12 баллов – глубокое оглушение.
9-10 баллов – сопор.
6-8 баллов – умеренная кома.
4-5 баллов – глубокая кома.
3 балла – запредельная кома (атоническая).
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. и др. — М.: Ассоциации нейрохирургов России, 2016. — 23 с.
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.
библиографическое описание:
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.
код для вставки на форум:
Ассоциация нейрохирургов России
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЁГКАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Клинические рекомендации утверждены на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Санкт-Петербург, 15 апреля 2016 г.
Потапов Александр Александрович — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России
Лихтерман Леонид Болеславович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Кравчук Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук,профессор, заведующий отделением нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Охлопков Владимир Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии РМАПО, врач-нейрохирург отделения нейроттравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России
Александрова Евгения Владимировна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения нейроттравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Филатова Марина Михайловна — кандидат медицинских наук, врач- невролог, консультативного отделения лечебно-диагностического центра “Патеро Клиник”, Москва.
Маряхин Алексей Дмитриевич — врач-нейрохирург отделения нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Латышев Ярослав Александрович — врач-нейрохирург отделения нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
1. Определение и формы легкой черепно—мозговой травмы (ЛЧМТ)
Лёгкая травма головного мозга (легкая черепно-мозговая травма, ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, при котором пациент при поступлении в стационар находится в ясном сознании или уровень бодрствования снижен до умеренного оглушения, при этом может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-20% пострадавших могут отмечаться более длительные физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома. Его симптомы могут включать головную боль, головокружение, тошноту, нарушения координации, снижение аппетита, сонливость, нарушения зрения и слуха, когнитивные и поведенческие расстройства – быструю утомляемость, тревожность, депрессию, раздражительность, нарушения памяти, концентрации внимания и трудности принятия решений. В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний (Mott TF et al., 2012). Исторически для градации степеней тяжести ЧМТ использовалась шкала комы Глазго (ШКГ) (Teasdale G.M. и Jennett B., 1974), согласно которой легкой ЧМТ соответствует оценка 13-15 баллов в первые 30 минут после травмы (Vos P.E. и соавт., 2002, 2012). Однако, зачастую, пациенты с одинаковой оценкой по ШКГ имеют различное функциональное состояние и исход. Учитывая ограниченность ШКГ, в течение последнего десятилетия в оценку тяжести травмы мозга были включены и другие показатели, такие как длительность потери сознания и посттравматической амнезии.
С точки зрения наличия структурных повреждений мозга по данным методов нейровизуализации ЛЧМТ включает в себя: сотрясение – наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием изменений на КТ и МРТ; и ушиб мозга лёгкой степени (1 вида) – форма ЛЧМТ, характеризующаяся минимальным очаговым повреждением вещества мозга с макроструктурными изменениями (ограниченные разрывы пиальных сосудов, мелкие геморрагии, локальный отёк мозга), наличием гиподенсивной зоны на КТ-томограммах или однородными очаговыми изменениями интенсивности сигнала в соответствующих режимах МРТ. Ушиб мозга лёгкой степени происходит в результате как непосредственного воздействия механической энергии на вещество мозга, так и удара о противолежащие стенки черепа или большой серповидный отросток, мозжечковый намёт.
Существуют определённые критерии разграничения сотрясения мозга с ушибом и другими формами острой травмы. При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав цереброспинальной жидкости без отклонений. КТ у пациентов с сотрясением не обнаруживает травматических изменений в веществе мозга (плотность серого и белого веществ остаётся в пределах нормы – соответственно 33-45 и 29-36 H) и ликворных пространствах. Данные стандартных режимов магнитно- резонансной томографии (с напряжением поля 1-1,5 Т) при сотрясении мозга также не выявляют какой-либо паренхиматозной очаговой патологии на макроуровне.
При ушибе мозга лёгкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ в половине наблюдений выявляет в мозговом веществе ограниченную зону пониженной плотности, близкую по денситометрическим показателям к отёку головного мозга (от 18 до 28 Н). При этом возможны, как показали патологоанатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуализации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой половине наблюдений ушиб мозга лёгкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что связано с ограничениями метода. Отёк мозга при ушибе лёгкой степени может быть не только локальным, но и более распространённым. Он проявляется умеренным объёмным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на 3 сутки и исчезают через 2 недели, не оставляя следов. Локальный отёк при ушибе мозга легкой степени может быть также изоденсивным, и тогда диагноз основывается на объёмном его эффекте, а также результатах динамики КТ.
2. Классификация
2.1 Классификация ЛЧМТ и факторы риска (рекомендации тип А)
С учётом большой социальной значимости лёгкой ЧМТ в 1999 г. под эгидой Европейской Федерации Неврологических Сообществ (EFNS) была сформирована «Рабочая группа по легкой ЧМТ» («Task force on Mild Traumatic Brain Injury»). В 2002 году EFNS на основе клинических данных разработала категоризацию ЛЧМТ, согласно которой в зависимости от оценки по ШКГ (13-15 баллов), наличия/отсутствия потери сознания
длительностью до 30 минут, посттравматической амнезии длительностью до 60 минут, двенадцати факторов риска были выделены четыре степени тяжести ЛЧМТ. Однако, проведенное независимое мультицентровое исследование на 3181 пациенте с легкой ЧМТ (CHIP) показало наряду со 100% чувствительности данных критериев оценки низкую специфичность (Smits M et al., 2007). В связи с этими данными в 2012 году рекомендации по классификации, диагностике и лечению ЛЧМТ были пересмотрены: уменьшено количество категорий до трех, среди факторов риска выделены основные и дополнительные.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГДЕ ЛЕЧИТЬ?
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) по своей распространенности и частоте, тяжелым последствиям и экономическим потерям давно вышла за рамки сугубо медицинской проблемы. Особого внимания заслуживает сотрясение головного мозга (СГМ), которое доминирует при черепно-мозговом травматизме, составляя в его структуре от 63 до 90% случаев. Существенно, что среди пострадавших с СГМ преобладают лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения. Частота госпитализируемых больных с СГМ колеблется от 132 до 367 случаев на 100 тыс. населения, что составляет от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу ЧМТ.
Нужна ли госпитализация?
В подавляющем большинстве случаев СГМ характеризуется быстрым восстановлением пострадавших и благоприятным прогнозом. Однако частота и распространенность данного вида ЧМТ делает общие затраты, связанные с организацией помощи пострадавшим с СГМ и временной потерей трудоспособности, довольно значительными даже при минимальном объеме диагностических и лечебных мероприятий, чрезвычайно экономически обременительными для семьи, общества и государства в целом. Согласно данным J.F.Kraus (1996), в США только прямые расходы на лечение одного больного с легкой ЧМТ составляют в среднем 2700 долл., а суммарно расходы на легкую ЧМТ превышают 1 млрд долл. в год. По данным F.Cortbus, W.Steudel (2002), затраты на лечение пострадавших в остром периоде ЧМТ в стационарных условиях составили в 1998 г. более 1 млрд немецких марок. При этом на пациентов с СГМ было затрачено 44% всех средств. Все это определяет огромную медико-социальную значимость данного вида ЧМТ и обосновывает целесообразность исследований, позволяющих углубить представления о СГМ, его течении и исходах.
Несмотря на активное изучение различных аспектов сотрясения головного мозга, остаются спорными сроки и объем лечения, а также тактика ведения пострадавших с СГМ в остром периоде и влияние этих факторов на течение и исходы данного вида травмы. Действующее регламентирующее положение Минздрава СССР требует обязательной госпитализации пострадавших с СГМ, и этот постулат о необходимости стационарного лечения строго соблюдается. Одной из причин такого подхода к СГМ является давно оставленное смешение понятий сотрясения и ушиба мозга, когда сотрясение мозга разделяли на три степени по тяжести. Этому также способствовали недостаточные диагностические возможности прошлых десятилетий, когда отсутствовали методы нейровизуализации. Сегодня клинико-диагностический комплекс нейрохирургических стационаров позволяет выявлять либо исключать субстратные формы повреждений головного мозга, а следовательно, дифференцировать СГМ от очаговых ушибов. По обобщающим данным Нейрохирургического института им. А.Л.Поленова (С.-Петербург, 2005), в России на долю СГМ приходится до 80% всех госпитализаций по поводу ЧМТ. При этом среди пострадавших, которым устанавливался диагноз СГМ, всегда имелись случаи отказа от госпитализации в силу различных причин (семейных, производственных и т.п.). Это характерно не только для России, но для других стран. В США, Германии, Италии и других странах весьма значительны группы пострадавших, которые не госпитализируются в связи с полученной травмой головного мозга. Например, в США каждый год в среднем насчитывается 200 тыс. случаев госпитализаций по поводу травм головного мозга, в то же время 500 тыс. случаев таких травм лечится только амбулаторно. Вопрос об эффективности амбулаторного лечения при отказе пострадавших от госпитализации и его влиянии на исходы СГМ остается открытым.
Сравнительное исследование
Группу стационарных пострадавших составили 152 мужчин и 49 женщин, из них рабочих 37,2%, учащихся и студентов 28,4%, служащих 24,9%, неработающих 9,5%. Основной причиной СГМ были бытовые травмы (88,2%), а также дорожно-транспортные происшествия (6,2%), при этом 47,3% травм носило криминальный характер. Средний возраст госпитализированных пострадавших составил 25,1 ( 1,9 лет. В группу отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно вошли 120 мужчин и 34 женщины, из них рабочих 34,4%, учащихся и студентов 32,5%, служащих 25,3%, не работающих 7,8%. В этой группе также чаще всего отмечались бытовые травмы (86%), из них 40% криминального характера. Средний возраст отказавшихся от госпитализации пострадавших составил 24,9 ( 2,5 лет. Обе группы достоверно не различались по полу (p = 0,6118), возрасту (p = 0,7038), социальному положению (p = 0,1947), что позволило констатировать их репрезентативность и проводить сравнительную характеристику клинического течения, эффективности лечебных мероприятий и исходов СГМ.
Протокол исследования в остром периоде СГМ включал оценку анамнестических факторов, клинических факторов, среди которых особое внимание уделялось нарушению сознания и наличию амнезии, а также динамике субъективной и объективной симптоматики у пострадавших. Оценивались сроки нормализации состояния, подразумевающего исчезновение жалоб и регресс неврологической симптоматики, которые сопоставлялись со сроками госпитализации и временной нетрудоспособности. В дальнейшем пациенты обеих групп были обследованы через 4-5 недель, 6 и 12 месяцев после травмы. При этом анализировались жалобы больных, исследовался неврологический и соматический статус, ряду пациентов через год проводилась контрольная МРТ головного мозга. Полученные данные сопоставлялись со сведениями, выявленными при анкетировании и изучении амбулаторных карт пострадавших, при этом оценивалась социально-трудовая адаптация обследуемых и учитывалось количество обращений в поликлинику, характер жалоб, впервые возникших после травмы. Исходы сотрясения головного мозга оценивались по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.
Для выявления значимых факторов, оказывающих влияние на посттравматическую адаптацию, проводилось детальное изучение анамнеза с выявлением актуальных психотравмирующих факторов в детском, преморбидном (в течение года до травмы) и посттравматическом (в течение года после травмы) периодах. В промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших изучался уровень тревожности по тесту C.D.Spielberger (1972), адаптированному Ю.Ханиным (1978). Для объективизации выраженности головной боли применялся метод балльной оценки головной боли по визуальной аналоговой шкале. Для выявления клинически манифестных вегетативных нарушений использовался баллированный скрининговый опросник Российского центра вегетативной патологии (А.Вейн, 1991). Все полученные данные подвергались репрезентативной статистической обработке.
Острый период СГМ
Регресс субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп наступал на 4-6-е сутки с момента травмы. Более стойкими были жалобы на головную боль и общую слабость, вялость. У 5% пациентов 1-й группы и 7% 2-й группы цефалгический синдром наблюдался более 6 суток (6-14 дней) и в сочетании с астеническими проявлениями являлся основной причиной плохого самочувствия пострадавших.
При неврологическом осмотре выявлялась характерная для СГМ мягкая обратимая симптоматика поражения как анимальной, так и вегетативной нервной системы. Без существенной разницы между группами наиболее ярко объективные симптомы отмечались в первые часы и сутки после травмы: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (в 43,8% в 1-й и 40,9% во 2-й группе), атаксия статическая и динамическая (в 44,3% в 1-й и 33,8% во 2-й группе), изменения рефлекторной сферы в виде сухожильной анизорефлексии или оживления рефлексов (в 34,8% в 1-й и 38,9% во 2-й группе), симптом Гуревича-Манна (в 25% случаев в обеих группах). Аналогично не было достоверных отличий у пострадавших обеих групп и по симптомам поражения вегетативной нервной системы: регистрировались бледность кожных покровов (52,7 и 57,8%), тахикардия (48,5 и 37,7%), артериальная гипертензия (30,8 и 25,3%), гипергидроз ладоней (24,9 и 27,9%), артериальная гипотензия (22,9 и 18,8%).
При сравнении сроков нормализации состояния пострадавших с СГМ было установлено, что хорошее самочувствие, сочетающееся с регрессом основной неврологической симптоматики, в группе госпитализированных пациентов отмечалось в среднем на 4,2 ( 1,1 сутки, в группе отказавшихся от госпитализации в среднем 4,05 ( 0,9 сутки с момента травмы (p = 0,9160). Также не выявлено достоверно значимых отличий при сравнении сроков временной нетрудоспособности, составивших 15,1 ( 2,1 суток у госпитализированных пострадавших и 14,5 ( 3,8 суток у пострадавших, отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно (p = 0,8902). При этом сроки госпитализации в 1-й группе в среднем равнялись 6,7 ( 1 койко-дням.
Анализируя объем лечебных мероприятий, следует отметить совпадение основных групп препаратов, назначаемых врачами как стационара, так и амбулаторной практики (аналгетики, дегидратирующие средства, ноотропные, седативные, вазоактивные препараты, витамины, антиоксиданты). Но при этом имелись отличия по частоте их применения: врачами стационара достоверно чаще назначались аналгетики и дегидратирующие средства (в 92% случаев). Врачами же амбулаторного звена аналгетические препараты назначались в 44,8% случаев (p ( 0,0001).
Таким образом, сравнительный анализ результатов клинико-неврологического обследования в остром периоде СГМ госпитализированных пострадавших и пострадавших, отказавшихся от госпитализации, не выявил существенных различий между ними.
Сроки восстановления нормального самочувствия у пациентов с СГМ варьировали в пределах 3-14 суток, но чаще всего составляли 4-6 суток и не зависели, по результатам наших исследований, от того, был ли пациент госпитализирован или лечился амбулаторно.
Промежуточный и отдаленный периоды СГМ
Благоприятное течение и исходы сотрясения головного мозга по результатам катамнестического наблюдения в течение года наблюдалось у 179 (89,0%) госпитализированных и 139 (90,3%) отказавшихся от госпитализации пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. У 37 (10,4%) пострадавших через год после травмы выявлялись различные нарушения неинвалидизирующего характера в связи с перенесенным СГМ, сформировавшие следующие синдромы: цефалгический, астенический, когнитивных нарушений, диссомнических расстройств, изменений эмоциональной сферы, а также вегетативных расстройств.
Наиболее частым субъективным проявлением промежуточного периода СГМ у пациентов обеих групп являлись жалобы на головную боль (20,4% случаев в 1-й, 11,04% случаев во 2-й группе, p = 0,213), которая влияла на трудоспособность и составляла основное ядро посттравматического синдрома. В этом периоде у пострадавших обеих групп преобладали головные боли мышечного напряжения (ГБН) и их сочетание с вазозависимыми головными болями, встретившиеся в структуре цефалгического синдрома в более чем 60% случаев в той и другой группе. Полученные нами данные о хронизации посттравматической головной боли и значительной частоте цефалгии мышечного напряжения в ее структуре свидетельствуют о включении в формирование клинической картины посттравматического периода СГМ факторов, непосредственно не связанных с травматическим повреждением головного мозга, а именно психологических, социальных и ятрогенных.
При изучении течения промежуточного периода СГМ отмечено, что спустя 2-3 недели после нормализации самочувствия у определенной категории больных (в среднем 28% от всей группы исследуемых) вновь появляется ряд жалоб, выявляемых в большинстве случаев при анкетировании и активном опросе. Дальнейший анализ позволил выявить факторы, способствующие их возникновению.
В большинстве случаев (90%) пострадавшие являлись жертвами несчастного случая или криминальной травмы. В дальнейшем данный факт, являющийся сам по себе стрессогенным, мог, по нашему мнению, оказывать существенное влияние на течение посттравматического периода. При сравнении с контрольной группой, в которую вошли пострадавшие, не предъявлявшие жалоб через месяц после ЧМТ, установлено, что число жертв криминальной травмы среди этих пострадавших достоверно меньше и составляет лишь 30% (p ( 0,0001).
При анализе особенностей личности пострадавших с последствиями СГМ были выявлены неблагоприятные личностные установки: 76% из них были пессимистически настроены, фиксированы на заболевании, стремились к повторным курсам лечения, тогда как среди пострадавших, отнесенных к группе выздоровевших, данные установки отмечены лишь у 9% (p ( 0,0001).
При объективном осмотре пациентов обеих групп симптомов поражения анимальной нервной системы выявлено не было. Сравнительный анализ результатов опросника для выявления вегетативной дисфункции показал, что в промежуточном периоде травмы количество пострадавших с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) в обеих группах статистически достоверно не отличалось друг от друга и составило20,9% в 1-й и 14,3% во 2-й группе (p = 0,4924).
Таким образом, по полученным нами данным, в клинической картине промежуточного периода СГМ у пострадавших обеих групп доминировали изменения субъективного характера и вегетативные нарушения.
При обследовании пострадавших с СГМ в отдаленном периоде травмы выявлено, что количество больных, отмечавших какие-либо отклонения в самочувствии, связанные с ЧМТ, уже через 6 месяцев достоверно не отличалось между группами (14,9 и 10,4%, p = 0,5143), а через 12 месяцев практически сравнялось (11 и 9,7%, p = 0, 7127).
Обращает на себя внимание тот факт, что изменения в эмоциональной сфере наиболее часто отмечали пациенты, лечившиеся в стационарных условиях. Тогда как у больных, в остром периоде находившихся в домашних условиях, данные жалобы в промежуточном периоде встречались значительно реже (примерно в 2 раза), а через год выявлялись лишь у единичных пациентов.
Сравнительный анализ вегетативных нарушений в отдаленном периоде травмы показал, что в обеих группах нет достоверно значимых различий ни по количеству пострадавших с СВД (2,5 и 2,6% соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,9480), ни по частоте представленности симптомов поражения вегетативной нервной системы. Обращает на себя внимание отсутствие кризового течения вегетативной дисфункции, что подтверждает мнение А.Вейна (1993) о том, что наличие кризов более свойственно для длительно существующего и сформировавшегося синдрома вегето-сосудистой дистонии.
Всем пострадавшим, которые предъявляли жалобы через 12 месяцев после травмы, а также 15 пострадавшим 1-й группы и 10 пострадавшим 2-й группы, отнесенным по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко к группе выздоровевших, проведено контрольное МРТ-исследование. Полученные при этом данные не выявили какой-либо паренхиматозной патологии и отклонений со стороны ликворосодержащих внутричерепных пространств.
Психотравмирующие ситуации
Сравнительный анализ частоты и структуры психотравмирующих ситуаций у пострадавших, предъявлявших жалобы в отдаленном периоде СГМ, показал, что у большинства из них в обеих группах имелись психогении в тот или иной период жизни, что значительно превышало показатели частоты встречаемости психотравмирующих факторов в анамнезе выздоровевших пострадавших (p( 0,001).
При этом с одинаковой частотой у пострадавших с последствиями СГМ обеих групп встречались психогенные ситуации, возникшие в детстве либо непосредственно после травмы, а также сочетание их в различные периоды жизни (включая преморбидный). Следует отметить, что ятрогенные факторы у пациентов, лечившихся в стационаре, встречались значительно чаще (59%), чем у пациентов, лечившихся в остром периоде амбулаторно (6,7%; р ( 0,0001). Ятрогения, по полученным нами данным, это, прежде всего, неадекватное лечение в остром периоде травмы: длительное стационарное лечение при отсутствии объективных показаний; необоснованная дегидратационная терапия, сформированное у пострадавшего во время лечения представление о непременных «грозных последствиях ЧМТ».
В хронизации психовегетативного синдрома несомненно участие личности пострадавшего. Анализ результатов теста Спилбергера показал высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с последствиями СГМ обеих групп, составивший в среднем 47,9 баллов в 1-й и 46,4 баллов во 2-й группе на протяжении всего периода наблюдения, статистически достоверно значительно превышающий (p ( 0,01) аналогичный показатель у пациентов, считавших себя практически здоровыми и полностью адаптированными в социуме после перенесенной ЧМТ (35,5 баллов).
Уровень реактивной тревожности (РТ) в обеих группах статистически достоверно (p( 0,0001) превышал данный показатель в промежуточном периоде травмы по сравнению с выздоровевшими пострадавшими (46,1 баллов в 1-й группе, 44,5 баллов во 2-й группе и 37,2 баллов у выздоровевших). В отдаленном периоде проявилась тенденция к снижению уровня реактивной тревожности у пострадавших с последствиями СГМ, и к концу периода наблюдения показатели РТ статистически достоверно не отличались от пострадавших, отнесенных к группе выздоровевших (соответственно 40,8 баллов и 38,6 баллов, p = 0,1621).
Таким образом, для пострадавших с последствиями СГМ характерно повышение уровня личностной и реактивной тревожности в промежуточном периоде травмы, что кроме особенностей личности, по-видимому, отражает трудности семейной и трудовой адаптации пациентов, недавно перенесших СГМ. Сохранение высокого уровня личностной тревожности на всем протяжении посттравматического периода свидетельствует о закреплении сложившегося в промежуточном периоде тревожного поведенческого стереотипа и способствует, по нашему мнению, хронизации посттравматических нарушений. Больные, перенесшие СГМ, начинали более внимательно «прислушиваться» к своему организму и воспринимали физиологический «шум» как патологию. Важное значение имел и такой фактор, как ожидание возможного осложнения. Замыкался своеобразный порочный круг, в котором тревожное ожидание усиливало соматические симптомы, а последние еще более усиливали тревогу за свое здоровье. Вместе с тем показатели реактивной тревожности, приближающиеся к таковым здоровых людей, отражают возможности дальнейшего восстановления нарушенных функций у данной категории пострадавших.
Экономическая составляющая
Проведенный анализ расходов показал, что при ведении пострадавших с СГМ в условиях нейрохирургического стационара в среднем на одного пациента затрачивается в 11,3 раза больше средств, чем при наблюдении этой же категории пострадавших в амбулаторных условиях. Понятно, что необходимо дальнейшее изучение экономической составляющей разных вариантов лечения СГМ. Однако, подчеркнем, что главным, безусловно, является создание таких организационных форм лечения ЧМТ, которые бы обеспечивали лучший клинико-социальный эффект.
Заключение
Благоприятные исходы сотрясения головного мозга по результатам катамнестического наблюдения в течение года отмечаются у 89,6% пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших. Количество пострадавших с последствиями сотрясения головного мозга в отдаленном периоде (через год после черепно-мозговой травмы) составляет 11% у лечившихся стационарно и 9,7% у лечившихся амбулаторно. При этом выявленные последствия сотрясения головного мозга у наблюдаемой категории пострадавших не приводят к инвалидизации и смене места работы (учебы), что соответствует по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко астении легкой или умеренной степени.
Полученные в результате преемственного контролируемого исследования пострадавших с сотрясением головного мозга в остром, промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы данные свидетельствуют о практическом выздоровлении 89% госпитализированных и 90,3% лечившихся амбулаторно, при сравнительно незначительном количестве пациентов с последствиями сотрясения головного мозга неинвалидизирующего характера. Это обосновывает вывод о том, что сам по себе факт госпитализации пострадавших с сотрясением головного мозга без отягощенного преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы СГМ.
1. Тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ, для исключения очагового повреждения мозга.
2. Клиническое состояние больного с учетом его возраста и преморбида, не требующее активной медикаментозной терапии.
3. Благоприятные домашние условия в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочной госпитализации при ухудшении самочувствия.
профессор, заслуженный деятель науки РФ.
доктор медицинских наук.
кандидат медицинских наук.
Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.
Республиканский нейрохирургический центр Удмуртии.