амигдала что это такое в мозге человека
Миндалевидное тело (amygdala)
Миндалевидное тело (amygdala) является важной структурой мозга, вовлекающейся в патологический процесс при многих психических расстройствах, в частности, при расстройствах тревожного спектра. Методы нейровизуализации функциональная магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография показывают зависимость степени повреждения миндалевидного тела от степени выраженности различных фобий и уровня тревоги. Дальнейшие исследования показали, что эти процессы в амигдале регулируются такими нейромедиаторами, как норепинефрин и серотонин, что потребление каннабиоидов (марихуана), повреждает рецепторы, чувствительные к данным медиаторам в миндалевидном ядре.
Миндалевидное тело включает в себя различные ядра: латеральные, базальные и центральные ядра.
Латеральное ядро представляет собой область главного входа сенсорных стимулов, идущих от зрительного бугра (таламуса) и коры мозга.
Базальное ядро принимает проекции нервных волокон от гиппокампа, энтрориальной области и полимодальные ассоциативные зоны коры, они передают аккумулированную информацию от окружающей среды.
Центральные ядра контролируют проявления экспрессии, поведенческие реакции, ответ на сенсорные стимулы вегетативной нервной системы и эндокринных органов. Между латеральными и центральными ядрами существует прямые и опосредованные взаимосвязи
Нормотимики
Нормотимики — это разнородная группа лекарственных препаратов, которые назначают с целью стабилизации настроения в амбулаторной (поддерживающей) психиатрии. Тимоизолептики позволяют проводить профилактику рецидивов и поддерживать ремиссию на длительной дистанции при лечении, например, биполярного аффективного расстройства (БАР), циклотимии, шизофреноформного расстройства, шизоаффективного психоза, умеренно выраженной униполярной депрессии. Правильно подобранные препараты данной группы предотвращают или эффективно сглаживают колебания настроения, маниакальные и депрессивные состояния.
Уникальный механизм действия нормотимиков включает двойной эффект — предотвращают или в значительной степени смягчают аффективные фазы и приступы шизоаффективной структуры, а также депрессивные тенденции. Впервые на данный эффект солей лития обратили внимание в клинической практике первой половины XX века. Спустя некоторое время, в середине 60-х годов, датские ученые Baastrup P. и Schou M. подтвердили, что соли лития выравнивают настроение, при этом отличаются по механизму действия от нейролептиков и антидепрессантов. Открытие позволило инициировать обсуждение о создании новой группы лекарственных препаратов — нормотимиков.
Окончательный интерес к препаратам данной группы сформировался в конце 70-х годов, когда началось активное исследование механизмов действия солей лития, поиск аналогов с заданными свойствами, обладающих менее выраженными непрофильными эффектами и выраженными тимоизолептическими свойствами. В конце 80-х годов, на основании накопленного клинического опыта и результатов исследований, в группу нормотимиков начали включать некоторые антиконвульсанты, антипсихотики, транквилизаторы, обладающие тимолептическими эффектами.
Классификация нормотимиков
В международной Анатомо-терапевтической-химической классификации лекарственных средств (ATX) нет отдельного раздела для нормотимических препаратов. Однако классификация указывает на нормотимические свойства конкретных препаратов, что, впрочем, соответствует логике ее структуры — по профилю действия.
Классификация нормотимиков по химической структуре включает:
Феномен амигдалярного киндлинга
Представленные группы состоят из препаратов с противосудорожным эффектом, которые обладают успокаивающим, стабилизирующим настроение действием. Их применение в психиатрии обратимых и пограничных расстройств объясняется нейробиологической гипотезой — феноменом амигдалярного киндлинга. Гипотеза отражает представления о возникновении эпилептических приступов, связанных, в частности, с воздействием психологических раздражителей на амигдалу и лимбическую систему головного мозга. Их раздражение на индивидуальном сверхпороговом уровне, вызванное сдерживаемыми и подавляемыми человеком эмоциональными нарушениями, становится причиной эпилептических приступов. Поэтому препараты данной группы эффективны для купирования не только судорожной активности, но и лежащей в ее основе биохимической-психоэмоциональной патологии, вызывающей отклик одних и тех же структур головного мозга.
Рис. 1. Одна из наиболее полных классификаций нормотимиков.
Механизм действия нормотимиков
Механизм действия нормотимиков изучен достаточно хорошо. Однако психобиологические эффекты, возникающих при приеме стабилизаторов настроения, действительно, практически не изучены. Современные исследования тимоизолептиков преследуют цель восполнить недостающие знания о препаратах данной группы, акцентируя внимание на изучении следующих процессов:
Известно, что терапевтический механизм действия нормотимиков связан с воздействием на нейротрансмиттеры — холинергические, катехоламинергические, индоламинергические и ГАМК-систему. В частности, новейшие исследования указывают на наличие биохимических процессов на пост- и пренейронных рецепторах, пострецепторной активности указанных выше нейромедиаторов.
Рис. 2. Механизм действия нормотимиков.
Холинергическая система
При аффективных расстройствах наблюдаются изменения в холинергической-адренергической системе. Например, при маниакальных состояниях по отношению к норадренергической снижается холинергическая активность, а при депрессивных — наоборот. Исследования показывают, что некоторые нормотимики способны выравнивать концентрацию холина в эритроцитах за счет чего достигается терапевтический эффект.
Катехоламинергическая система
Некоторые нормотимики снижают уровень тиреоидного гормона и дофамина, которые способны усиливать активность катехоламинергической системы, являющейся причиной маниакальных состояний. В частности, этот механизм действия нормотимиков подтверждается исследованиями, которые отмечают повышение тиреоидной активности в процессе развития маниакальных состояний и его снижении при выздоровлении.
Индоламины
Воздействие на индоламиновые нейротрансмиттеры со стороны некоторых стабилизаторов настроения повышает уровень серотонина за счет агонизма к постсинаптическим серотонинергическим рецепторма и за счет форсирования обратного захвата триптофана.
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является не только главным тормозным нейромедиатором ЦНС, но и ингибитором нейротрансмиттеров. Некоторые нормотимики способны повышать уровень ГАМК, который в свою очередь выравнивает дисбаланс нейромедиаторов, оказывая терапевтический эффект.
Уникальные эффекты нормотимиков
Помимо терапевтического эффекта, оказываемого посредством влияния на нейромедиаторные системы, стабилизаторы настроения, в частности, воздействуют на опиатные и бензодиазепиновые рецепторы, подавляют активацию аденилатциклазы циклического аденозин- и гуанизинмонофосфатов. Поэтому механизм действия нормотимиков определяет широкий спектр применения препаратов данной группы практически во всех областях медицины.
Помимо широкого спектра применения нормотимиков, у препаратов данной группы обнаруживается еще один общий, имеющий важное клиническое значение эффект — сглаживание циркадианных колебаний. В отличие от других психотропных лекарственных препаратов, стабилизаторы настроения нормализуют ритм «сна–бодрствования», например, при лечении маниакальных состояний, а также в процессе профилактической терапии.
Рис. 3. Циркадный ритм.
Показания к применению нормотимиков
В клинической практике при назначении нормотимиков ориентируются на степень выраженности необходимых терапевтических эффектов того или иного препарата. В частности, учитывают особенности течения заболевания, состояния здоровья и образ жизни пациента. И хотя терапевтический механизм действия всех тимоизолептиков сводится к стабилизации настроения, конкретные показания к назначению нормотимиков все же существуют (ниже будут приведены особенности терапевтических эффектов некоторых препаратов в аспекте назначения при лечении психопатологии-мишени).
Литий
Соли лития — самые известные представители данной группы препаратов. Показания к назначению нормотимиков на основе лития включают:
В частности, препараты лития применяют в терапии расстройств настроения при хроническом алкоголизме; в дерматологии — при вирусных инфекциях, себорейном дерматите, микозах; в неврологии — отмечается положительный терапевтический эффект при лечении бокового латерального амиотрофического склероза (замедляются дегенеративные процессы).
Вальпроевая кислота
Вальпроевая кислота имеет выраженный антиманиакальный эффект. Антидепрессивный эффект проявляется, как правило, при терапии смешанных состояний, когда депрессия протекает параллельно с манией.
Препараты на основе вальпроевой кислоты находят свое применение в клинике следующих психических расстройтсв:
Препараты вальпроевой кислоты — препараты первой линии в терапии эпилепсии (тонико-клонических приступов, миоклонических припадков, приступов отсутствия).
Карбамазепин
Карбамазепин является универсальным стабилизатором настроения за счет слабого антиманиакального действия и доминирующего противотревожного, антидепрессивного. Препарат способен улучшать настроение, способствовать психической активности, сглаживать вспыльчивость и раздражительности. Обычно показанием к его назначению является депрессия, сопровождающаяся тревожным состоянием, вялостью, упадком сил и плаксивостью.
Помимо этого, карбамазепин является препаратом первой линии при лечении невралгии тройничного нерва; в наркологии — в терапии абстинентных состояний, сопровождающихся судорогами, вегетативными и психическими нарушениями.
Окскарбамазепин
Окскарбамазепин обладает слабым седативным эффектов и выраженным антиманиакальным, позволяет справиться с тремором. Как правило, назначается при наличии маниакальных фаз в структуре депрессивных состояний, биполярного аффективного расстройства.
Ламотриджин
Ламотриджин эффективен в терапии биполярного аффективного расстройства I типа с выраженными депрессивными фазами; антиманиакальный эффект проявляется достаточно слабо. В сочетании с СИОЗС применяется для лечения синдрома деперсонализации-дереализации, пограничного расстройства личности, шизоаффективного расстройства, резистентного ОКР и расстройств, вызванных приемом галлюциногенов.
Рис. 4. Применение нормотимиков в терапии расстройств психики с маниакальными состояниями.
Побочные эффекты нормотимиков
Чтобы избежать возникновения побочных эффектов нормотимиков, требуется подбор минимальной эффективной дозировки под контролем лечащего врача. В случае появления непрофильных действий лечащий врач проводит коррекцию лечения. Отказ от лечения или самостоятельная коррекция дозировки принимаемого препарата недопустимы.
К основным побочным эффектам нормотимиков относятся:
Этап подбора препарата
Реакция пациентов на прием нормотимиков индивидуальна. Она зависит, например, от особенностей течения заболевания, состояния здоровья. На этапе подбора препарата и дозировки возможно появление краткосрочных (обратимых) побочных эффектов нормотимиков. Поэтому пациенту необходимо отмечать необычные ощущения и состояния, своевременно оповещать о них лечащего врача, например:
Персонифицированный подход к подбору препарата, связанный с возникновением побочных эффектов нормотимиков, не должен становится причиной отказа от лечения. Напротив, правильно подобранный нормотимик позволит избежать повышенной интенсивности непрофильных действий препаратов других групп.
Список препаратов нормотимиков
В настоящее время список препаратов нормотимиков может включать не только наименования с комбинированным антидепрессивным и антиманиакальным эффектом, но и только лишь со стабилизирующим настроение действием (например, ламотриджин — не обладает антиманиакальной активностью). Помимо этого, дополнительные свойства некоторых нормотимиков расширяют спектр терапевтического профиля группы, позволяя назначать такие препараты при лечении расстройств психики в структуре которых имеется тревожная и паническая симптоматика.
Минеральные соли
Cписок препаратов нормотимиков включает различные наименования, действующим веществом которых является:
Противосудорожные препараты с нормотимической активностью
К противосудорожным лекарствам из списка препаратов нормотимиков относятся:
Атипичные антипсихотики
Атипичные антипсихотики, относящиеся к списку препаратов нормотимиков, представлены следующими наименованиями:
Антагонисты кальция
Нормотимиками антагонистами кальция являются:
Тиреоидные гормоны
Как правило, гормоны щитовидной железы включаются в список препаратов нормотимиков по принципу дополнительной терапии, когда требуется отмена антидепрессантов:
Список использованной литературы
1. Мазо Г.Э. «Нормотимики в лечении терапевтически резистентных депрессий: противорезистентная терапия или влияние на скрытую биполярность?».
2. Марилов В. В., Сологуб М. Б. «Сравнительная эффективность нормотимиков при комплексной терапии нервной булимии».
3. Малин Д.И. «Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике».
4. Александровский Ю.А. «Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей».
5. Маслов К.А. «Нормотимики в России в современной клинической практике врача-психиатра».
6. Арана Д., Розенбаум Д.Ф. «Руководство по психофармакотерапии».
Амигдала что это такое в мозге человека
Удаление каверном, а также удаление каверном в сочетании с дополнительной резекцией окружающего измененного мозгового вещества либо с резекцией очагов эпилептической активности под контролем электрокортикографии (ЭКоГ) хорошо зарекомендовало себя при лечении больных, у которых заболевание проявляется эпилептическими припадками [1, 2]. По нашим данным [3], улучшение в течении эпилепсии после таких вмешательств наблюдается почти в 80% случаев. В то же время существует группа пациентов, у которых эти операции не приводят к исчезновению эпилептических припадков, а в ряде случаев наблюдаются учащение и усложнение последних, а также формирование фармакорезистентности.
В последние годы появились публикации, в которых показано, что в случае локализации каверном в височной доле (как в медиальных, так и в неокортикальных отделах) результаты лечения могут быть значительно улучшены за счет удаления ее медиальных отделов 5. Эти данные, а также опыт по лечению больных с височной эпилепсией различной этиологии, накопленный в НИИ нейрохирургии, позволили начать выполнение таких операций у больных с прогнозируемой малой эффективностью стандартной каверномэктомии, которая определялась на основании таких признаков, как высокая частота приступов, длительность заболевания, неэффективность или низкая эффективность противосудорожной терапии.
Материал и методы
При анализе эпилептического синдрома оценивали характер приступов, их частоту, динамику, применявшуюся противосудорожную терапию и ее эффективность. Характер приступов оценивали по общепринятой классификации: простые фокальные; фокальные с изменением сознания (сложные приступы); приступы с генерализацией; полиморфные приступы [8, 9]. Частоту припадков оценивали как очень редкие (1-2 в год и реже), редкие (3-11 в год), средней частоты (1-3 в мес), частые (4-14 в мес), очень частые (15 и более в мес) либо ациклические [10]. К фармакорезистентным относили припадки в случае, если они сохранялись при последовательной смене как минимум двух противоэпилептических препаратов 1-го ряда, принимаемых в дозе не менее средней терапевтической для соответствующего возраста и массы тела [11].
При анализе ЭЭГ, которая до операции выполнена всем больным, учитывали все варианты эпилептической или эпилептиформной активности, ее распространенность и латерализацию, наличие активности, характерной для поражения медиальных структур. Во всех случаях регистрировалась схожая эпилептиформная активность, для которой было характерно билатеральное присутствие в лобной и теменной областях. Акцент на ипсилатеральной стороне выявлен в 11 случаях. Согласно заключению нейрофизиолога, во всех случаях зарегистрирована активность, указывающая на вовлечение медиальных отделов височной доли. У 3 больных в ходе суточного видео-ЭЭГ-мониторинга зарегистрирован приступ с началом на ипсилатеральной стороне.
У всех больных прослежен катамнез сроком не менее 1 года. Средний срок наблюдения составил 3,3 года (от 1 года до 5 лет). Исход лечения эпилепсии оценивали по общепринятой шкале Engel [13]. Для упрощенной оценки исхода лечения эпилепсии использовали следующие категории: отсутствие припадков после операции, улучшение состояния больного (урежение приступов, либо уменьшение их тяжести).
Выполнена оценка исходов в зависимости от различных параметров: пол, возраст, длительность болезни, локализация, частота и характер приступов, фармакорезистентность, характер выполненной операции, полнота удаления гиппокампа.
Для статистической обработки материала использовались непараметрические критерии: U-test, F-test, Spearman rank correlation.
Результаты
Основные исходные данные и результаты операций по всем больным представлены в таблице.
Характеристика больных, методов операции и исходов относительно эпилепсии
Катамнестические данные показали, что у всех больных после операции отмечалась положительная динамика в течение эпилептического синдрома. Приступов не наблюдалось у 7 больных (Engel IA). Из них в 3 случаях прекращен прием антиконвульсантов (в 1 из этих 3 случаев стаж болезни превышал 10 лет).
Контрольные послеоперационные КТ/МРТ были доступны для анализа у 10 больных. Считается, что тело гиппокампа и подлежащие структуры должны быть удалены до уровня крыши среднего мозга [14]. Полное удаление ножки гиппокампа, подлежащих отделов парагиппокампальной извилины, миндалины и крючка выполнено в 8 случаях.
Послеоперационные осложнения в виде появления новых клинических симптомов отмечены у 3 больных. Одна больная (№ 12) после переднемедиальной лобэктомии предъявляла жалобы на значительное снижение памяти на текущие события, что, однако, не влияло на уровень бытовой адаптации. В 1 случае (№ 6) после операции наблюдался умеренный гемипарез с частичным регрессом к моменту катамнестической оценки. Еще в 1 случае (№ 13) появилась гомонимная гемианопсия. Таким образом, появление новой неврологической симптоматики отмечено в 21,4% случаев.
В 1 случае (№ 7) на послеоперационных КТ выявлена бессимптомная гематома в ложе удаленного гиппокампа, не потребовавшая повторного хирургического вмешательства.
Приводим наблюдения одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения.
Клиническое наблюдение № 1 (одномоментная АМГЭ)
Клиническое наблюдение № 2 (двухэтапное хирургическое лечение)
Операция I (2013 г.). Выполнено удаление каверномы с прилежащим измененным мозговым веществом, включая некоторую часть гиппокампа (см. рис. 2). Наблюдение в течение года после операции: усиление выраженности эписиндрома в виде учащения припадков (Engel IV). На видео-ЭЭГ зафиксирован приступ с ритмической эпилептиформной активностью в правой височной области.
Обсуждение
Методы лечения эпилепсии при каверномах больших полушарий
Лечение эпилепсии, обусловленной наличием объемного образования, путем его удаления (lesionectomy), широко используется в нейрохирургии. При каверномах больших полушарий головного мозга простое удаление мальформаций избавляет больных от эпилептических припадков в 50-70% случаев и облегчает течение заболевания в 60-90% [2, 3]. С целью улучшения результатов лечения эпилепсии при удалении каверном предложены расширенные операции: иссечение визуально измененной перифокальной зоны, иссечение эпилептогенной зоны по данным ЭКоГ, каверномэктомия в сочетании с различными вариантами амигдалогиппокампэктомии.
Принятие решения о расширенной противоэпилептической операции нередко вызывает затруднения. Это обусловлено тем, что эффективная резекционная противоэпилептическая операция требует удаления дополнительного объема мозгового вещества, что связано с повышенным риском развития неврологического дефицита. В связи с этим при отсутствии факторов неудовлетворительного исхода в отношении припадков многие нейрохирурги предпочитают удаление каверномы с последующей противоэпилептической операцией в случае продолжения припадков [25]. Тем не менее в ряде публикаций последних лет показано, что при каверномах височного расположения одномоментная АМГЭ эффективна в отношении приступов и не сопровождается повышением риска осложнений по сравнению с обычным удалением мальформаций [7, 26].
К амигдалогиппокампэктомии прибегают в случае тяжелой височной эпилепсии и наличии при соответствующей МРТ и клинико-электрофизиологической картины, причем клинические симптомы часто играют ведущую роль.
Особенности выполнения противоэпилептических операций и вспомогательные интраоперационные методики
Осложнения противоэпилептических операций
Амигдалогиппокампэктомию следует относить к операциям с повышенным риском осложнений. Осложнения с формированием стойкого инвалидизирующего неврологического дефекта, как правило, возникают в единичных случаях, вероятность их развития во многом зависит от опыта хирурга. Потенциально возможны геморрагические и ишемические осложнения при повреждении сосудов и небольших перфорирующих ветвей, а также осложнения, обусловленные непосредственным повреждением определенных структур мозга: дефекты поля зрения за счет повреждения петли Мейера, нарушения памяти, поведения, эмоциональных реакций вследствие вмешательств на амигдало-гиппокампальном комплексе. Достаточно характерным является появление гемианопсии (наблюдение № 2). Показана большая вероятность появления зрительного дефекта при переднемедиальной височной лобэктомии [37, 38]. Нарушения высших корковых функций, обнаруживаемые при специальных нейропсихологических исследованиях, выявлены во многих сериях, и чаще всего проявляются в виде нарушений памяти, преимущественно слухоречевой модальности [34, 39, 40]. Дефект может обнаруживаться после операции как со стороны доминантного, так и со стороны субдоминантного полушария. Выраженность дефекта, как правило, больше после левосторонней АМГЭ. Некоторые авторы указывают, что симптомокомплекс этих расстройств часто сложнее и включает также различные изменения эмоционального фона, вплоть до тяжелых депрессий [41]. При оценке послеоперационных нейропсихологических расстройств необходимо учитывать предоперационные особенности больных, психоэмоциональный статус которых часто изначально изменен в результате длительно существующих эпилептических приступов. В ряде работ [29, 42] показано несколько меньшее количество осложнений при выполнении селективной АМГЭ, другие авторы [32] оспаривают достоверность подобных выводов. В нашей серии расстройства памяти возникли у больной после переднемедиальной лобэктомии.
Роль различных факторов в исходе противоэпилептических операций
Зависимость вероятности хорошего исхода лечения от некоторых факторов проанализирована в ряде работ. Надежными предикторами хорошего исхода являются: короткий анамнез приступов (до 1-2 лет у разных авторов) и эффективность назначения антиконвульсантов [3, 21, 25, 43]. Соответственно плохие результаты лечения чаще наблюдаются у больных с длительным анамнезом заболевания, большим количеством приступов в анамнезе, фармакорезистентными приступами. Достоверных сведений по большей эффективности того или иного варианта операции при каверномах нет. В нашей серии исход также не зависел от полноты удаления гиппокампа, однако необходимо всегда максимально придерживаться выбранной методики.
Заключение
Хорошие и отличные результаты у всех больных нашей серии подтверждают высокую эффективность АМГЭ в лечении эпилепсии у больных с каверномами височной доли. Рекомендацией к АМГЭ при этой патологии, по нашему мнению, служит сочетание следующих факторов: типичная височная эпилепсия с длительностью анамнеза более двух лет и частыми или очень частыми фармакорезистентными приступами. В этих случаях АМГЭ следует выполнять одномоментно с удалением каверномы. В прочих случаях при решении вопроса об АМГЭ в дополнение к клиническим данным необходимо использовать электрофизиологические предоперационные и интраоперационные методы исследования с целью выявления и установления локализации источника эпилептической активности. В случаях отказа от АМГЭ допустимо удаление каверномы с полной резекцией макроскопически измененного мозгового вещества с целью удаления продуктов распада крови и обеспечения определенной степени дисконнекции возможных патологических путей циклического возбуждения. АМГЭ может быть выполнена в отдаленные сроки после удаления каверномы в случае отсутствия противоэпилептического эффекта удаления каверномы и окружающего мозгового вещества.
Комментарий
Лечение эпилепсии как взрослой, так и детской, является сложной задачей. В случаях симптоматической эпилепсии, обусловленной структурными дефектами головного мозга, удаление хирургического субстрата эпилептогенеза при соблюдении грамотного подхода в прехирургическом обследовании и выборе оптимальной хирургической тактики дает хорошие результаты. Это позволяет избавить пациента от приступов и необходимости постоянного длительного приема антиэпилептических препаратов. Однако следует учитывать, что во многих случаях удаление исключительно анатомически пораженного субстрата является недостаточным для полного излечения пациентов от эпилепсии. В связи с этим важное значение имеет прехирургическое нейрофизиологическое обследование пациентов и интраоперационная электрокортикография. Следует отметить, что необходимость дополнительного обследования с целью определения показаний к противоэпилептической операции и целесообразность расширения объема резекции за счет эпилептогенных структур нередко не рассматриваются нейрохирургами, занимающимися нейроонкологией и сосудистой нейрохирургией.
Статья полезна для нейрохирургов и неврологов-эпилептологов, а также для широкого круга медицинских специалистов.