анатомия старения лица или мифы
Анатомия старения лица или мифы
Детальный эстетический анализ лица пациента является одним из ключевых элементов, необходимых для успешного результата операции. Лицевой пластический хирург, подобно художнику, должен заранее предвидеть конечные результаты своей работы, которые зависят не только от квалификации врача, но также и от анатомических характеристик лица пациента.
Особенности строения лица могут сильно варьировать в зависимости от национальности, возраста, пола, медицинского или хирургического анамнеза, перенесенных в прошлом операций или травм. Поэтому для достижения оптимального результата врач должен знать, какие пропорции лица принимаются обществом за норму.
Иногда желания пациента оказываются невыполнимыми из-за определенных анатомических ограничений, о которых ему нужно обязательно рассказать до операции. Это позволит пациенту иметь реалистичные ожидания в отношении окончательного результата, а врачу после проведенной операции не придется иметь дело с неудовлетворенным больным.
а) Эпидемиология старения лица. Возрастные изменения во внешнем виде лица рано или поздно развиваются у всех людей. Причиной служит сочетание сразу нескольких факторов: резорбция костной ткани лицевого скелета, нарушение поддерживающей функции мягких тканей вследствие их атрофии, возрастных изменений кожи.
У некоторых пациентов все данные изменения развиваются раньше в результате различных факторов, к которым относятся генетическая предрасположенность (прогерия, синдром Элерса-Данлоса), избыточное воздействие солнечного света с последующими изменениями кожи (морщины, пигментация, потеря эластичности), конституция, некоторые медицинские состояния (например, изменения кожи у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, липодистрофия лица у пациентов с ВИЧ, принимающих антиретровирусные препараты). Многие генетические синдромы сопровождаются характерными изменениями анатомии лица, которые обнаруживаются при рождении (например, синдром Тричера-Коллинза, Крузона, Ваарденбурга).
б) Терминология. Несколько ключевых анатомических ориентиров крайне помогают в проведении эстетического анализа лица. Начиная сверху, трихион является верхней границей лба и соответствует уровню роста волос. Глабеллой называют наиболее выступающую точку лба при анализе лица в профиль. Назион представляет собой углубление в области корня носа, он соответствует лобно-носовому шву.
Корень носа, термин, который иногда некорректно используют для обозначения назиона, представляет собой наиболее глубокую точку носолобного угла. Ринион — костно-хрящевое соединение в области спинки носа. Субназале — точка соединения колумеллы с верхней губой у основания носа. Красная кайма губ представляет собой место соединения слизистой оболочки и кожи. Ментон — самая нижняя точка мягких тканей подбородка, погонион — самая передняя точка подбородка.
Трагион соответствует надкозелковой вырезке, эта точка важна для определения прохождения горизонтальной (франкфуртской) плоскости, которая проходит от трагиона до нижней глазничной дуги.
в) Анатомия старения лица. Традиционно лицо делится на три области по горизонтали и пять областей по вертикали. Границей верхней трети лица являются линия роста волос и брови/глабелла; средняя треть лица располагается между глабеллой и субназале; нижняя треть находится между субназале и ментоном. Это деление является достаточно грубым, и, в большинстве случаев, нижняя треть лица обычно чуть длиннее, чем средняя треть. Нижняя треть лица тоже может быть разделена на трети: верхняя губа соответствует верхней 1/3, нижняя губа и подбородок составляют нижние 2/3.
Деление лица на фронтальные «пятые» помогает оценить симметрию лица во фронтальной проекции, каждая пятая часть соответствует ширине глаза: от края завитка до латерального угла глаза (2), от латерального угла до медиального угла глаза (2), интеркантальное расстояние между медиальными углами глаза (1).
Для определения соотношения различных структур лица друг к другу описано несколько лицевых углов. Размер некоторых из этих углов относительно постоянен и у мужчин, и у женщин, в то время как другие зависят от пола. Носолобный угол измеряется в области назиона, он представляет собой угол перехода лба в спинку носа. Его значение варьирует от 115° (у мужчин)до 120° (у женщин). Носогубной угол представляет собой угол между колумеллой и верхней губой, у мужчин он равен примерно 90-95° градусам, у женщин 100-110°. Увеличение этого угла приводит к избыточной ротации носа, в то время как его уменьшение проявляется недостаточной ротацией кончика носа.
Шейно-подбородочный угол соответствует углу перехода шеи в нижний край подбородка; его притупление может наблюдаться при низко расположенной подъязычной кости, либо при избыточно развитой подподбородочной жировой клетчатке.
г) Течение старения лица и ее причина. Существуют несколько теорий старения, каждая из которых опирается на тот факт, что причиной возрастных изменений лица является постепенное опущение мягких тканей. С течением времени мягкие ткани начинают «свисать» с костей лицевого скелета, в результате чего образуются морщины, складки и избыток мягких тканей, которые характерны для стареющего лица. Свисание мягких тканей в первую очередь происходит из-за атрофии подкожных тканей, которое ведет к пропорциональному увеличению объема кожи и ее опущению.
Также играет роль возрастная резорбция костных тканей лицевого скелета. Уменьшение объема костной ткани приводит к снижению поддержки мягких тканей лица, в результате чего те опускаются и ротируются книзу. Воздействие солнечного света, проявляющееся лучевым повреждением тканей и солнечным эластозом, ведет к снижению эластичности кожи, изменениям пигментации, общим возрастным изменениям.
Естественное старения лица. Поверхностные линии на коже, морщины, сначала появляются единично, но со временем их становится больше, сами морщины становятся глубже, располагаются во всех направлениях. Мимическими линиями называются линии на лице, которые образовались при сочетании морщин с многократными мышечными сокращениями, а также при изменении текстуры кожи вследствие воздействия на нее солнечного цвета. Углубление мимических линий до уровня дермы приводит к появлению кожных борозд. По мере нарастания избытка кожи и усугубления ее птоза, кожные борозды превращаются в кожные складки.
д) Обследование при старении лица. Важно оценивать отдельные анатомические области лица как по отдельности, так и в их сочетании друг с другом. К ним относятся лоб, периорбитальная область, средняя зона лица, нос, периоральная область и подбородок, шея и уши.
1. Лоб. Аллопеция, или облысение, приводит к смещению кверху линии роста волос и увеличению высоты верхней трети лица. Гипертонус лобной мышцы лица вместе со снижением эластичности кожи могут привести к появлению так называемых «тревожных линий» или горизонтальных линий на лбу, которые по своей выраженности могут варьировать от едва заметных мимических линий до глубоких, сморщенных борозд. Сокращение мышцы гордецов со временем приводит к появлению в области корня носа горизонтальных морщин, действие мышцы-сморщивателя брови ведет к формированию вертикальных морщин глабеллы.
Гипертонус данных мышц также ведет к птозу бровей. Другим фактором, способствующим опущению бровей, является снижение объема подкожных тканей надбровной области, в результате чего зона бровей «сдувается». Нужно оценивать степень птоза бровей, его локализацию (медиальный, латеральный, смешанный), симметричность при двустороннем птозе. При обнаружении асимметрии бровей нужно обратить внимание пациента на этот факт, поскольку после проведения лифтинга бровей она сохранится. При прогрессировании птоза может развиться «нависание» латеральных краев верхних век, ведущее к выпадению боковых полей зрения. Данное состояние является функциональным показанием для коррекции птоза бровей.
2. Периорбитальная область. Оцениваются размер, форма, симметричность отдельных составляющих этой области. Интеркантальное расстояние, равняющееся ширине одного глаза, может увеличиваться при определенных синдромах, вследствие травмы носо-глазничной области. Увеличение интерканального расстояния называется гипертелоризмом. Асимметрия глазных щелей может появляться вследствие одностороннего птоза верхнего века, ее следует документировать в предоперационном периоде и исправить во время оперативного вмешательства.
К другим аномалиям периорбитальной области относятся энофтальм, экзофтальм, дряблость нижнего века, эктропион, их также следует документировать при осмотре. Признаки старения век могут развиваться вследствие повышения дряблости кожи (дерматохалазис), ложного грыжевого выпячивания орбитальной клетчатки через перегородку глазницы, приводящего к появлению «мешков под глазами», или вследствие сочетания двух этих факторов. Гипертрофия круговой мышцы глаза приводит к появлению морщин и «мышечному кольцу», которые обычно возникают на нижнем веке. Считается, что мешки на щеках возникают из-за отека латеральных подглазничных тканей.
3. Средняя зона лица. Потеря связочной опоры средней зоны лица приводит к смещению подкожных тканей кпереди и книзу, в результате чего количество подкожно-жировой клетчатки верхнелатеральной области щеки снижается относительно нижнемедиальной области. В результате этого распределения жировой ткани углубляется носогубная складка, на коже латеральнее от нее формируются складки, скуловая область скелетизируется, формируется субмалярная впалость, появляются дефекты кожи.
4. Нос. По мере ослабления хрящевого скелета носа и потери эластичности кожи ослабляется поддержка кончика носа, в результате чего происходит его опущение и уменьшение носогубного утла. С возрастом кончик носа может стать шире, т.к. межножковая связка постепенно ослабляется, а купола нижних латеральных хрящей расходятся в стороны. Из-за опущения кончика носа и утолщения кожи с возрастом горб спинки носа может стать более выраженным.
5. Периоральная область и подбородок. Атрофия мягких тканей, или дефляция периоральной области, приводит к удлинению верхней губы, истончению красной области губ, появлению периоральных морщин. «Морщины марионетки», идущие от углов губ к нижним отделам лица, тоже с возрастом становятся более выраженными. Резорбция нижней челюсти ведет к уменьшению проекции подбородка и к формированию микрогении.
6. Шея. Птоз мягких тканей средней и нижней зон лица вдоль челюстей приводит к образованию «второго подбородка». В результате снижения эластичности кожи и гипертонуса подкожной мышцы шеи формируются «платизмальные тяжи», а шейно-подбородочный угол притупляется. Врожденное низкое расположение подъязычной кости тоже притупляет шейно-подбородочный угол, перед проведением операции всегда нужно обращать внимание на положение подъязычной кости, т.к. от него зависит исход оперативного лечения.
7. Уши. Деформации ушных раковин являются наиболее распространенными аномалиями развития, но они могут быть и приобретенными, полученными в результате травмы, инфекции, оперативного вмешательства. Торчащие уши (лопоухость) возникают либо при слишком большом хряще ушной раковины, либо при недоразвитии противозавитка. Увеличение размеров мочки обычно носит возрастной характер, но также может быть связано с тяжелыми серьгами.
е) Обследование при старении лица. Конечный результат консервативного и хирургического лечения зависит не только от знаний и умений врача, но и, возможно даже в большей степени, от анатомических особенностей лица пациента. Кроме того, итоговый результат будет зависеть от имеющихся сопутствующих заболеваний, выраженности анатомических нарушений, социальных факторов (курение, употребление алкоголя, наркотиков), воздействия солнечного света. Тщательное обследование пациента и внимательный эстетический анализ его лица необходимы для достижения наилучшего результата.
ж) Ключевые моменты:
• Детальное знание нормальной анатомии человеческого лица необходимо для точной оценки имеющихся нарушений и достижения оптимальных результатов лечения.
• Для проведения детального анализа лица его полезно разделить на несколько анатомических областей, рассматривать которые нужно как по отдельности, так и в их соотношении друг с другом.
• Возрастные изменения кожи происходят вследствие снижения ее эластичности, воздействия солнечного света, снижения объема подкожных тканей, потери фиброзной опоры для мягких тканей, ослабления мимических мышц, резорбции костей лицевого скелета.
• Поскольку возрастные изменения лица обычно проявляются сразу в нескольких анатомических областях, для достижения наилучшего результата требуется применение различных методов лечения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Старение лица
(Саруханов Г.М., Левицкая М.Г.)
(по «следам» Б.Мендельсона)
Любознательный и вдумчивый читатель этого сайта, в процессе изучения его материалов, мог обратить внимание и на нашу предыдущую статью под названием «Старение кожи лица». В первой части этой статьи были подробно рассмотрены причины и механизмы формирования возрастных изменений мягких тканей лица. Нам, как авторам этой статьи было очень приятно, что данная тема вызвала большой интерес у читателей сайта www.plastic surgeon. Поэтому мы решили продолжить рассмотрение механизмов старения лица, тем более что наука стремительно развивается, и появились новые, интересные публикации.
В идеале, для достижения наиболее естественного и гармоничного результата после омолаживающих операций на лице хирург/косметолог должен был бы скорректировать все изменения, которые возникают в процессе старения лица. На практике же, в большинстве случаев принято считать, что достаточно провести лишь подтяжку и перераспределение тканей лица, устранить избытки кожи. Но как показывает опыт пластических хирургов, часто одних только этих манипуляций бывает недостаточно для получения красивого эстетического результата. Что еще мы не учитываем при выполнении омолаживающих операций? Во второй части своей статьи мы как раз и попытаемся ответить на этот очень важный, по нашему мнению, вопрос. А посвятить ее мы хотим более глубоким изменениям, которые происходят в процессе старения, а именно костным структурам лица.
Судя по всему, эта тема волновала человечество с давних времен. И доказательством этому может служить Шекспировский «Гамлет» с «бедным Йориком» в руках и извечным вопросом «быть или не быть…».
Проходят годы, столетия. Но актуальность этой темы не становится меньше. На смену Гамлету, продолжая мучительные изыскания, приходят истинные ученые – физики и химики, теоретики и практики, анатомы и хирурги.
Bryan Mendelson (ученый с мировым именем, пластический хирург, автор многочисленных книг и статей, касающихся темы «старения лица»).
Ну а если говорить серьезно, то опубликованная в мае этого года статья Bryan Mendelson в соавторстве с Chin-Ho Wong под названием «Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation» (Изменения лицевого скелета с возрастом: последствия и клинические разработки в омоложении лица) поразила нас своей глубиной исследований, вескостью аргументов и хорошо выстроенной концепцией. И мы не смогли удержаться от соблазна поделиться с читателем выкладками из этой публикации.
До настоящего времени исследования возрастных изменений лицевого скелета были разрозненными, без четкого анализа и единой теории. Не проводилось точного определения степени костных изменений с возрастом и обобщения информации по имеющимся в литературе источникам, так же как и литературного обзора вообще в целом. В.Мендельсоном и соавторами была проведена огромная работа, включающая антропометрические сравнения (антропометрия – один из методов измерения тела человека и его частей с определенной целью) лицевого скелета у людей различного возраста.
Значение лицевого скелета в старении лица
Итак. Известный факт, что в течение жизни кости лицевого скелета увеличиваются в размерах 4. Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета [5, 6]. Однако, до сегодняшнего дня, мало кто из ученых придавал значение тому факту, что некоторые области лицевого скелета с возрастом не только увеличиваются, но и спустя время, подвергаются резорбции. Существует общепринятое мнение, что каркас лицевого черепа весь уменьшается равномерно. Также считалось, что с возрастом не происходит смещение верхней челюсти кзади у пациентов с полностью сохранными зубами [6, 7]. Однако, вопреки этому мнению, последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти 10. Селективная (выборочная, на отдельных участках) резорбция костей лицевого скелета, как уже доказано, происходит и в других, определенных и предрасположенных к этому участках. Несмотря на существующее мнение, происходящие изменения лицевого скелета происходят не от того, что с возрастом происходит выпадение зубов, а от того, что значительно ускоряется процесс рассасывание костной ткани верхней и нижней челюсти [23].
Тем не менее, до сих пор в литературе продолжаются споры относительно достоверности концепции локальной резорбции костей лицевого скелета.
Далее, большинство авторов утверждает, что лицевой скелет подвергается минимальным изменениям с возрастом и что происходящие метаморфозы тканей во время старения просто «оголяют» основные скелетные структуры [18, 19].
С целью анализа и оценки результатов проведенных исследований, касающихся локальной резорбции костей лицевого скелета, В.Мендельсон и соавторы условно разделили лицо на четыре области: периорбитальная, средняя зона лица, периназальная область и нижняя челюсть. Рассмотрим подробно каждую из этих областей.
Старение лица: Периорбитальная область
Верхнемедиальная (верхневнутренняя) и нижнелатеральная (нижненаружная) части орбиты более подвержены резорбции костной ткани. В результате чего появляются признаки старения периорбитальной области: увеличение выбухания медиальной жировой «грыжи», подъем внутренней части (головки) брови и удлинение линии перехода верхней границы щеки. В тоже время, в центральной верхней и нижней части краев орбиты таких изменений не наблюдается (рис. 1).
Старение средней зоны лица
Используя КТ (компьютерную томографию) для более точного измерения углов между нижним краем орбиты и передней остью верхней челюсти в стандартных парасагиттальных проекциях, Мендельсон и др.. [12] подтвердили важный вывод о том, что с возрастом происходит уменьшение проекции верхней челюсти, и оценили эти изменения количественно. В группе пожилых людей (средний возраст 60 лет) значение верхнечелюстного угла примерно на 10 градусов меньше значения этого же угла в группе молодых людей (средний возраст 30 лет).
Старение лица: Периназальная область
Большинству из нас хорошо известны характерные признаки старения носа: с возрастом он удлиняется, кончик его свисает с колумеллы, а латеральные арки хряща смещаются кзади [25]. По мнению Мендельсона, такие возрастные признаки появляются в результате изменений костного скелета носа (являющегося опорой формы носа в молодости): парных носовых костей и верхних отростков верхней челюсти. Shaw RB Jr, Kahn DM [11] обнаружили, что грушевидное отверстие с возрастом увеличивается (так же, как и орбита), а размер носовых костей уменьшается. Уменьшение объема костей происходит не равномерно, а наибольшей резорбции подвергается костная ткань верхней челюсти. Смещение кзади костей грушевидного отверстия оказывает непосредственное влияние на латеральные ножки хрящей носа и наружные носовые отверстия [26].
Pessa на основе 3-х мерных боковых снимков КТ измерял длину перпендикулярных линий, идущих от носа к грушевидному отверстию, и отметил, что с возрастом это расстояние значительно увеличивается, в связи с преимущественной потерей костной ткани в нижней части грушевидного отверстия (рис. 3).
Клинически это проявляется в виде смещения крыльев носа к его основанию (по сравнению с фиксированной позицией медиального угла глазной щели) (рис. 4) [10, 14, 26].
В результате смещения верхней челюсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей верхней губы. Хотя ранее, общепринято было считать, что прогрессирование носогубных складок происходят исключительно за счет слабости мягких тканей и птоза [27]. Передняя часть спинки носа также уменьшается с возрастом, хотя и более медленными темпами, и это снижение скелетной поддержки способствует втягиванию (сокращению) колумеллы, опущению книзу кончика носа и явному удлинению носа в целом. [25, 28].
Старение нижней части лица
По мнению Мендельсона и соавторов, нижняя часть лица практически не изменяется с возрастом.
Ранее существовало утверждение, что с возрастом увеличивается альвеолярная часть нижней челюсти, что было подтверждено двумя исследованиями с долгосрочными наблюдениями за пациентами. Пекора и соавт. [29] на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина нижней челюсти с возрастом у обоих полов увеличивается.
Pessa и соавт. [15], с помощью фронтальной рентгенограммы, проведенной в Болтоновском Исследовательском Институте Кисти, у 8 мужчин и 8 женщин, обнаружили, что с возрастом происходит увеличение нижней челюсти в ширину и высоту.
Однако самое последнее исследование по проблеме старения нижней челюсти на основе сравнения трехмерной компьютерной томографии было проведено у 120 человек молодого, среднего и пожилого возраста [30], показало, что у некоторых пациентов было отмечено уменьшение размеров нижней челюсти. Не было выявлено существенных изменений ширины ветвей нижней челюсти. А увеличение угла нижней челюсти сопровождалось уменьшением длины ее тела и ветвей. Эти результаты противоречат данным предыдущих исследований, которые показывают, что нижняя челюсть с возрастом постоянно увеличивается. Такое противоречие возможно связано с тем, что ранее измерения проводились у пациентов молодого возраста, рост костей лицевого скелета которых еще не завершился [15, 29]. Этим можно объяснить, что параметры нижней челюсти больше в молодой группе пациентов, чем у пожилых людей.
Шоу и др.. [30] проводили сравнения в трех возрастных диапазонах: 20-40, 41-64 лет, и старше 64 лет (то есть, все пациенты достигли полной зрелости). Измерения стандартных параметров не выявили значимого уменьшения проекции скелета в предбрыльной области нижней челюсти [15], которая и создает впечатление выдвижения подбородка вперед [13]. У пациентов с микрогенией (недоразвитием подбородка) брыли появляются в более молодом возрасте из-за относительно недостаточной скелетной поддержки в этой области [31].
Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих значимые возрастные изменения в костной структуре нижней челюсти.
Старение лица и лицевого скелета
В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Этот процесс продолжается и в дальнейшем приводит к росту постоянных зубов (взамен молочным зубам), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определенных и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста, участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Так же, следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы, более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами[20]. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти 14. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани.
Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].
Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].
Почему определенные области лица больше подвержены костной резорбции, чем другие?
Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости, челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов происходит существенное сокращение объема верхней челюсти, особенно нижней ее части. Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях [4, 5]. Интересно отметить, что з онам, определенным как областям, подверженным костной резорбции лицевого скелета соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральной части орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах.
Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39]. Поэтому такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников, начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений.
К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся:
Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.
Как замедлить старение лица
Коррекция костной составляющей лицевого скелета несет потенциальную возможность создания более гармоничного объемного омоложения лица. Люди, которые начали с «низкой стартовой линии» должны рассматриваться как кандидаты для увеличения определенных областей лицевого скелета не только с целью устранения признаков старения, но и для создания опоры мягким тканям лица и получения максимально привлекательного облика. По мнению Мендельсона, чем раньше будет выполнена коррекция костной опоры, тем больше создается резерв для профилактики будущего старения. В качестве наполнителя (строительного материала) для подобных операций доктор Мендельсон использует гидроксиапатит кальция.
Наиболее часто этот препарат используется в стоматологии в качестве компонента зубных пломбировочных паст, для заполнения корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита, пародонтита, при замещении костных дефектов аллотрансплантантами (костью донора), для замещения костных дефектов после удаления кисты, резекции верхушки корня зуба, заполнения различных внутрикостных полостей и др.
Рис. 7. Гранулы гидроксиапатита в препарате Радиесс.
Рис. 8. Макрофаги постепенно разрушают гель носитель. Остается «биоматрица» (микросферы). По мере рассасывания геля-носителя происходит процесс фиброза, то есть — образование соединительной ткани, которая вместе с микросферами начинает играть роль наполнителя.
Благодаря сферической форме и однородности размера гранулы неплотно прилегают друг к другу. В зазор между ними беспрепятственно проникают окружающие клетки. Дополнительное пространство высвобождается и по мере постепенной резорбции геля-носителя. Причем, степень поглощения транспортной среды равна степени образования соединительной ткани. Таким образом, обеспечивается постоянство объема имплантированного материала, который в итоге состоит из керамических частиц (гранул гидроксиапатита) разной степени резорбции и клеточной массы (соединительной ткани).
В последние годы увеличение отдельных областей лицевого скелета стало значительным дополнением в процессе хирургической подтяжки лица. Для этих целей используются не только гели-наполнители (на основе гиалуроновой кислоты, Радиесс), импланты (силиконовые или пористые полиэтиленовые) и липофилинг. Все чаще стали появляться публикации, посвященные применения пористых гранул гидроксиапатита (Interpore International, Irvine, CA, USA). В частности, В. Мендельсоном и соавторами не так давно была опубликована статья, касающаяся 2-х летнего наблюдения за пациентами после применения в качестве «восполнителя» костной ткани препарата гидроксиапатит кальция (рис. 9).
По мнению Мендельсона и соавторов, преимуществом использования гидроксиапатита является плотная биологическая фиксация, которая означает, что трансплантат не склонен к вытеснению и выталкиванию (что иногда происходит с имплантами). Кроме того, высокая степень податливости материала позволяет в ходе операции создавать необходимую форму за счет модификации объема (подобно лепке пластилином) даже при минимальной поднадкостничной отслойке. Гидроксиапатит является биосовместимым материалом и имеет тот же минеральный состав, что и кость, и такую же пористую форму, не подвержен резорбции, поскольку он поддерживает фиброваскулярное врастание 43, что способствует стабильным долгосрочным результатам [46] (рис. 10).
Мендельсон и соавторы считают, подход, направленный непосредственно на устранение главной причины (потери объема костной ткани за счет резорбции) предпочтительнее методов, которыми пытаются скрыть эти изменения, такими, как: подтяжка лица или использование наднадкостничных мягких филлеров. В хирургическом аспекте увеличения лицевого скелета так же важно помнить особенности строения мужского и женского лицевого скелета при рассмотрении омолаживающих процедур для обоих полов. Преувеличение мужских черт лица не обязательно является привлекательным для мужчин. Перретт и соавт. [47] отметили, что более феминизированное лицо мужчины считалось более привлекательным, чем более маскулинизированное лицо. Это было верно как среди мужчин, так и женщин-наблюдателей и в разных культурах. Кроме того, эти результаты были подтверждены другими авторами [15, 48]. Имеется в виду, что как для мужчин, так и для женщин, увеличение лицевого скелета должно быть сделано адекватным для восстановления молодого контура объемом. Следует избегать чрезмерных увеличений.
Заключение
Лицевой скелет оказывает огромное влияние на внешний облик человека. Отличительной чертой молодых людей является хорошая скелетная поддержка. Старение лица является результатом комбинации изменений мягких тканей и костных структур, а потеря костной массы в конкретных областях лицевого скелета вносит существенный вклад в особенности старения лица. Это утверждение научно обосновывает бытующее мнение о том, что выполняя омолаживающие операции на лице, мало подтянуть, вернуть в исходное положение мягкие ткани лица. Пациент после таких манипуляций не всегда будет выглядеть моложе, так как мягкие ткани повторят контуры «состарившегося черепа» (особенно это касается пациентов с «худым» лицом, подвижными, вялыми мягкими тканями и сниженным тургором кожи). Для истинного омоложения необходимо возвращать плавность линий, а это означает восполнять утраченный объем. Чем будет это делать пластический хирург: филлерами, (на основе гиалуроновой кислоты или препратом Радиесс) дающими временный эффект; пересадкой собственного жира (липофилингом) или введением гидроксиапатита кальция поднадкостнично, дающими стабильный долгосрочный результат – выбирается на основе пристрастий, профессиональных навыков оперирующего хирурга и пожеланий пациента 34.
Список литературы (из оригинала статьи В.Мендельсона)
1. Hellman M (1927) Changes in the human face brought about by development. Int J Orthod 13:475
2. Todd TW (1924) Thickness of the white male cranium. Anat Rec 27:245
3. Lasker GW (1953) The age factor in bodily measurements of adult male and female Mexicans. Hum Biol 25:50
4. Garn SM, Rohmann CG, Wagner B, Ascoli W (1967) Continuing bone growth during adult life: a general phenomenon. Am J Phys Anthropol 26:313
5. Behrents RG (1985) Growth in the aging craniofacial skeleton. University of Michigan Center for Human Growth and Development, Ann Arbor
6. Bartlett SP, Grossman R, Whitaker LA (1992) Age-related changes of the craniofacial skeleton: an anthropometric and histologic analysis. Plast Reconstr Surg 90:592–600
7. Cawood JI, Howell RA (1988) A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 17:232
8. Kahn DM, Shaw RB Jr (2008) Aging of the bony orbit: a three-dimensional computed tomographic study. Aesthet Surg J 28: 258–264
9. Pessa JE, Chen Y (2002) Curve analysis of the aging orbital aperture. Plast Reconstr Surg 109:751–755
10. Pessa JE (2000) An algorithm of facial aging: verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg 106:479–488 (discussion 489–490)
11. Shaw RB Jr, Kahn DM (2007) Aging of the midface bony elements: a three-dimensional computed tomographic study. Plast Reconstr Surg 119:675–681
12. Mendelson BC, Hartley W, Scott M, McNab A, Granzow JW (2007) Age-related changes of the orbit and midcheek and the implications for facial rejuvenation. Aesthet Plast Surg 31: 419–423
13. Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ, Cochran CS, Mutimer KL, Garza JR (1999) Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling, and why, perhaps, infants have jowls. Plast Reconstr Surg 103:635–644
14. Pessa JE, Zadoo VP, Mutimer KL, Haffner C, Yuan C, DeWitt AI, Garza JR (1998) Relative maxillary retrusion as a natural consequence of aging: combining skeletal and soft tissue changes into an integrated model of midfacial aging. Plast Reconstr Surg 102:205–212
15. Pessa JE, Slice DE, Hanz KR, Broadbent TH Jr, Rohrich RJ (2008) Aging and the shape of the mandible. Plast Reconstr Surg 121:196–200
16. Enlow DH (1966) A morphogenetic analysis of facial growth. Am J Phys Anthropol 52:283
17. Enlow DH (1968) The Human Face. Harper and Row, New York
18. Levine RA, Garza JR, Wang PT, Hurst CL, Dev VR (2003) Adult facial growth: applications to aesthetic surgery. Aesthet Plast Surg 27:265
19. Levine RA (2008) Aging of the midface bony elements. Plast Reconstr Surg 121:698–699
20. Rosas A, Bastir M (2002) Thin plate spline analysis of allometry and sexual dimorphism in the human craniofacial complex. Am J Phys Anthropol 117:236
21. Jacobson AL (1995) Radiographic cephalometry. Quintessence Publishing Co, Chicago 22. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE et al (1997) Effects of growth and development on cephalometrics shapes in orthodontic patients: a Fourier analysis. Eur J Orthod 19:669
23. Bolin A (1986) Proximal alveolar bone loss in a longitudinal radiographic investigation. Swed Dent J Suppl 35:124. Flowers RS (1991) Periorbital aesthetic surgery for men: eyelids and related structures. Clin Plast Surg 18:689–729
25. Rohrich RJ, Hollier LH Jr, Janis JE, Kim J (2004) Rhinoplasty with advancing age. Plast Reconstr Surg 114:1936–1944
26. Pessa JE, Peterson ML, Thompson JW, Cohran CS, Garza JR (1999) Pyriform augmentation as an ancillary procedure in facial rejuvenation surgery. Plast Reconstr Surg 103:683–686
27. Barton FE, Gyimesi I (1997) Anatomy of the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 100:1276–1280
28. Edelstein DR (1996) Aging of the normal adult nose. Laryngo-scope 106:1–25
29. Pecora NG, Baccetti T, McNamara JA Jr (2006) The aging craniofacial complex: a longitudinal cephalometric study from late adolescence to late adulthood. Am J Orthod Dentofac Orthop 134:496–505
30. Shaw RB Jr, Katzel EB, Koltz PF, Kahn DM, Girotto JA, Langstein HN (2010) Aging of the mandible and its aesthetic implications. Plast Reconstr Surg 125:332–342
31. Romo T, Yalamanchili H, Sclafani AP (2005) Chin and prejowl augmentation in the management of the aging jawline. Facial Plast Surg 21:38–46
32. Rosen HM (1999) Treatment planning: aesthetic goals. In: Rosen HM (ed) Aesthetic perspectives in jaw surgery. Springer, New York, pp 3–23
33. Terino EO, Edwards MC (2008) Alloplastic contouring for suborbital, maxillary, zygomatic deficiencies. Facial Plast Surg Clin North Am 16:33–67
34. Terino EO, Edward M (2008) The magic of midface three-dimensional contour alterations combining alloplastic and soft tissue suspension technologies. Clin Plast Surg 35:419– 50
35. Whitaker LA, Bartlett SP (1991) Skeletal alterations as a basis for facial rejuvenation. Clin Plast Surg 18:197–203
36. Le Louarn C, Buthiau D, Buis J (2007) Structural aging: the facial recurve concept. Aesthet Plast Surg 31:213–218
37. Matros E, Garcia JA, Yaremchuk MJ (2009) Changes in the eyebrow position and shape with aging. Plast Reconstr Surg 124:1296 Aesth Plast Surg (2012) 36:753–760 759 123
38. Hinderer U (1975) Malar implants for improvement of the facial appearance. Plast Reconstr Surg 56:157
39. Gonzalez-Ulloa M (1974) Building out the malar prominences as an addition to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 53:293
40. Byrd HS, Hobar PC, Shewmake K (1993) Augmentation of the craniofacial skeleton with porous hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 91:15
41. Byrd HS, Hobar PC (1994) Augmentation of the cheekbones with porous hydroxyapatite granules. Perspect Plast Surg 8:98
42. O’Hara KL, Urrego AF, Garri JI, O’Hara CM, Bradley JP, Kawamoto HK (2006) Improved malar projection with transconjunctival hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 117: 1956–1963
43. Waite PD, Matukas VJ (1986) Zygomatic augmentation with hydroxylapatite: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 44:349
44. Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, DiNick V, Yavuzer R (2003) Augmentation of the craniomaxillofacial region using porous hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 111:1808
45. El Deeb M, Tompach PC, Morstad AT (1988) Porous hydroxylapatite granules and blocks as alveolar ridge augmentation materials: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 46:955
46. Mendelson BC, Jacobson SR, Lavoipierre AM, Huggins RJ (2010) The fate of porous hydroxyapatite granules used in facial skeletal augmentation. Aesthet Plast Surg 34:455–46147. Perrett DI, May KA, Yoshikawa S (1994) Facial shape and judgments of female attractiveness. Nature 368:239–242
48. Valenzano DR, Mennucci A, Tartarelli G, Cellerino A (2006) Shape analysis of female attractiveness. Vis Res 46:1282
49. Pessa JE (1999) The effect of skeletal remodeling on the nasal profile: considerations for rhinoplasty in the older patient. Aesthet Plast Surg 23(4):239–242 760 Aesth Plast Surg (2012) 36:753–760 123