антидепрессанты в кардиологической практике
Препарат выбора при тревожно-депрессивных расстройствах у пациентов кардиологов
Применение Грандаксина (тофизопама) в кардиологической практике позволит облегчить психологическое состояние и улучшить качество жизни пациентов с ИБС и АГ, снизить риск постинфарктных осложнений и летальности и ускорить реабилитацию.
Среди заболеваний, наиболее опасных для жизни и здоровья населения нашей планеты в ближайшие годы, первые места принадлежат ишемической болезни сердца (ИБС) и депрессиям. Сочетание же этих болезней значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой из них. Доля пациентов, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, среди больных ИБС варьируется от 12 до 47%. При этом исходный уровень депрессии и личностной тревожности у этой категории пациентов является даже более существенным фактором, сказывающемся на качестве жизни, чем число коронарных артерий с более чем 50%-ной окклюзией.
В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия является независимым фактором риска ИБС и должна рассматриваться в одном ряду с дислипидемией, артериальной гипертонией и курением. Было установлено, что не только сформировавшаяся депрессия, но и наличие ее отдельных симптомов, являются патогенетическим звеном сердечно-сосудистых заболеваний, которое имеет не меньшее значение, чем вторичный эмоциональный отклик на болезнь.
Особенно большое значение эмоциональное состояние пациента имеет в постинфарктный период. Влиянию социально-психологического статуса и интегрального показателя «качество жизни» на течение ИБС после острого инфаркта миокарда посвящены многие публикации в нашей стране и за рубежом. В частности, показана прямая связь между качеством жизни и развитием повторных инфарктов миокарда и/или рецидивирующим его течением. Установлено, что депрессия является достоверным прогностическим признаком смерти в течение 6-18 месяцев после развития инфаркта миокарда, в 4 раза повышая летальность таких больных.
Тревожно-депрессивные расстройства являются фактором риска развития сердечных заболеваний, но также доказана и обратная взаимосвязь. Например, тревожные расстройства играют важную роль в возникновении нарушений ритма сердца. В.В. Мурашко и соавторы при экспериментально-психологическом исследовании выявили достоверные различия личностного профиля ММРJ у больных ИБС с аритмиями и без них, свидетельствующие о недостаточной эффективности устранения тревоги и глубокой дисгармоничности личности у первых. Более чем у четверти больных с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями диагностировали тревожно-фобический и депрессивный синдромы.
Таким образом, расстройства психоневрологического и сердечно-сосудистого профиля тесно взаимосвязаны и должны восприниматься в комплексе. Своевременная диагностика тревожно-депрессивных нарушений у коронарного больного и выбранный способ лечения нередко определяют исход основного заболевания.
Атипичные боли: проблема дифференцирования органической и психогенной кардиалгии
В последние годы в нашей стране неуклонно увеличивается число больных с психоэмоциональными нарушениями, что связано с особенностями социально-экономической ситуации и условиями современной жизни. Чаще всего наблюдаются невротические расстройства, протекающие с тревогой, депрессией и соматовегетативными нарушениями.
Такие больные, как правило, обращаются за помощью к врачам общего профиля или специалистам в области соматической патологии, в том числе кардиологам. Доля больных с психогенно обусловленными невротическими расстройствами в общемедицинской практике составляет от 10 до 50%. Среди больных с тревожными расстройствами преобладают пациенты, у которых психоэмоциональные нарушения сопровождаются симптомами со стороны внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы.
Необходимость дифференциальной диагностики кардиальных и некардиальных болей, вызванных тревожными расстройствами, очевидна, а цена ошибки, в том числе в денежном выражении, может быть достаточно велика. Так, статистика госпитализаций по подозрению на острый коронарный синдром показывает, что инфаркт диагностировался только в 22% случаев. При проведении анализа психологического статуса пациентов с атипичным болевым синдромом, у всех из них диагностируются невротические нарушения: тревожно-фобический, тревожно-депрессивный и ипохондрический синдромы.
Исходя из того, что невротическую составляющую не всегда возможно исключить или отделить от основного коронарного заболевания, назначение вегетокооретирующих и противотревожных препаратов играет немаловажную роль в успехе комплексной терапии.
Грандаксин (тофизопам) – препарат выбора при невротических расстройствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
В настоящее время в кардиологической практике для коррекции психовисцеральных взаимоотношений наиболее часто используются производные бензодиазепинов. Сегодня известно около 2 тысяч веществ этой химической структуры, однако активно используются только около полутора десятков препаратов.
Для кардиологов наибольший интерес представляет атипичный представитель бензодиазепинового ряда – Грандаксин (тофизопам), известный в Европе более 20 лет как транквилизатор с анксиолитическими свойствами.
Грандаксин (тофизопам) является производным 2-3-бензодиазепина и отличается от «классических» 1-4-бензодиазепинов расположением атомов азота. Это отличие в структуре определяет особенности фармакологических и клинических свойств препарата.
Грандаксин (тофизопам) имеет следующие особенности:
Необходимо отметить, что препарат не обладает кардиотоксическим эффектом. Напротив, доказано его благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде.
Проведен целый ряд исследований, которые подтвердили эффективность и хорошую переносимость Грандаксина (тофизопама) у больных ИБС и артериальной гипертензией.
Клинические доказательства эффективности Грандаксина
Применение Грандаксина для лечения ИБС
В ходе работы, проведенной специалистами Саратовского государственного медицинского университета, изучающей влияние депрессии на течение ИБС и возможности коррекции психовисцеральных взаимоотношений при этом заболевании, было показано, что у 34% больных стабильной стенокардией напряжения наблюдался сформировавшийся синдром психологической депрессии, выраженность которого нарастала параллельно усугублению коронарной недостаточности. Результаты корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о сильной прямой зависимости длительности преходящей безболевой ишемии миокарда от выраженности психологической депрессии, что обосновывало включение в комплекс противоишемической терапии Грандаксина (тофизопама) — анксиолитика со стимулирующей активностью.
Терапия Грандаксином (тофизопамом) наряду со значительным снижением уровня депрессии привела к уменьшению продолжительности ишемии миокарда за сутки, существенно более значимому, нежели на фоне традиционной противоишемической терапии. Это подтвердило целесообразность использования препаратов этого ряда для комплексного лечения ИБС, протекающей на фоне психологической депрессии.
Применение Грандаксина в комплексной реабилитации больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда
Исследование, проведенное специалистами Волгоградского государственного медицинского университета на пациентах с диагностированными тревожно-депрессивными расстройствами в раннем постинфарктном периоде, показало, что применение Грандаксина (тофизопама) привело не только к нормализации психологического статуса, но и к положительной динамике объективного состояния: росту фракции сердечного выброса, увеличению дистанции ТШХ, снижению индекса сократительной способности миокарда.
Кроме того, обнаружено, что Грандаксин (тофизопам) опосредованно влияет на электрическую стабильность миокарда за счет нормализации баланса между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы.
Таким образом, применение Грандаксина (тофизопама) в составе базисной терапии ХСН улучшает не только физическое функционирование больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих тревожные, аффективные расстройства, умеренные проявления вегетативной дисфункции, инсомнические нарушения, но и улучшает качество жизни пациентов (их психологический и социальный статус), сокращает сроки реабилитационного периода, позволяет лучше адаптироваться к окружающей действительности и вновь стать полноценным членом общества.
Применение Грандаксина в лечении артериальной гипертонии
Специалисты из Ставропольской государственной медицинской академии провели исследование эффективности селективного анксиолитика Грандаксина (тофизопама) в комплексной терапии АГ у женщин с нарушениями менструального цикла.
У пациенток с вегетативными расстройствами и тревожно-фобическими симптомами после трехнедельной терапии Грандаксином (тофизопамом) улучшились показатели жизненного тонуса и настроения, снизилась тревожность, выраженность вегетативных нарушений, улучшился суточный профиль по САД. Это является подтверждением мнения авторов о значительном влиянии на уровень АД у женщин в перименопаузальном периоде активации симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы.
Чрезвычайно важно то, что имеется аддитивность взаимодействия Грандаксина (тофизопама) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), применяемых при лечении АГ.
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что применение Грандаксина (тофизопама) в кардиологической практике позволит облегчить психологическое состояние и улучшить качество жизни пациентов с ИБС и АГ, снизить риск постинфарктных осложнений и летальности, ускорить реабилитацию и улучшить долгосрочный прогноз.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ в кардиологической практике
Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. В последние годы появились доказательства того, что депрессия является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время у части больных
Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. В последние годы появились доказательства того, что депрессия является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время у части больных ИБС депрессия может развиться вторично, как реакция личности на тяжелое соматическое заболевание. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, распространенность депрессии среди больных ИБС составляет приблизительно 20%.
У больных ИБС депрессия не только отягощает клиническое состояние и затрудняет реабилитацию, но и сокращает продолжительность жизни. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что депрессия повышает риск коронарных катастроф и коронарной смерти у больных ИБС. Уровень смертности у пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии.
Несмотря на широкую распространенность, депрессия у кардиологических больных в большинстве случаев не распознается и не лечится. Это влечет за собой многократные обращения к кардиологу, все новые и новые обследования, причем как больной, так и его лечащий врач оказываются не удовлетворенными результатами лечения. Такая ситуация обусловлена в первую очередь тем, что больные, как правило, не предъявляют собственно депрессивных жалоб, таких, как подавленное настроение и утрата интересов. В клинической картине превалируют хронический болевой синдром (кардиалгия), различные нарушения сна, повышенная утомляемость, снижение активности, нарушение аппетита, изменение веса, снижение работоспособности, проблемы с концентрацией внимания, снижение полового влечения, панические атаки или перманентные вегетативные расстройства. Описанная симптоматика характерна для так называемой соматизированной или скрытой, маскированной депрессии [1].
Определенную роль в гиподиагностике депрессии у кардиологических больных играет тот факт, что кардиологи не в полной мере владеют техникой обследования депрессивных больных. Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, в том числе субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии наиболее известны Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983) и Опросник депрессии Бека (А. Beck, 1961). Многократное применение психометрических шкал позволяет изучить динамику состояния больных на фоне лечения. Учитывая отрицательное влияние депрессии на прогноз, скрининг в целях выявления депрессии целесообразно проводить среди наиболее уязвимых категорий больных ИБС — больных нестабильной стенокардией, лиц, у которых наблюдались острые коронарные синдромы, в том числе ИМ, а также пациентов, перенесших операцию АКШ.
Согласно принятой на сегодня концепции, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных может лечить кардиолог или врач общей практики. Это стало возможным благодаря появлению в последние годы целого ряда новых высокоэффективных антидепрессантов, не обладающих в отличие от классических трициклических антидепрессантов (амитриптилина и др.) выраженной поведенческой токсичностью и негативным побочным действием на сердечно-сосудистую систему.
В отличие от препаратов первого поколения современные антидепрессанты обладают селективностью и в этой связи лишены многих побочных свойств, характерных для трициклических антидепрессантов.
В число новых антидепрессантов входят:
Селективные антидепрессанты обладают достаточно высокой антидепрессивной активностью. По выраженности антидепрессивного действия они несколько уступают классическим трициклическим антидепрессантам, однако превосходят их, когда речь идет о переносимости и безопасности применения. В связи с этим селективные антидепрессанты могут рассматриваться как препараты первого ряда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных.
Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Так, в исследовании S. Roose и соавт. [3], изучавших безопасность СИОЗС у больных ИБС с сопутствующей депрессией, было показано, что 7-недельная терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут не вызывала каких-либо кардиальных осложнений, не влияла на уровень артериального давления (АД), проводимость и желудочковую эктопическую активность и сопровождалась статистически достоверным снижением ЧСС на 5 уд/мин. Надо отметить, что 47% больных, включенных в исследование, перенесли ранее ИМ.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями преимущества СИОЗС особенно отчетливо проявляются в сопоставлении с трициклическими антидепрессантами. Проспективное рандомизированное контролируемое 6-недельное сравнительное исследование пароксетина (в суточной дозе до 40 мг) и нортриптилина у больных ИБС с депрессией, перенесших ИМ не ранее чем за 3 месяца до включения в исследование, наглядно показало преимущества СИОЗС [4]. Терапия пароксетином не сопровождалась статистически значимыми изменениями уровня АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости. По причине кардиальных осложнений из исследования досрочно выбыли только один больной из группы пароксетина и 7 больных из группы нортриптилина (всего в исследовании участвовал 81 больной). На фоне нортриптилина было отмечено увеличение средней ЧСС на 11% (с 75 до 83 уд/мин), наблюдалось также статистически значимое увеличение случаев ортостатической гипотонии и нарушений процесса реполяризации миокарда, по данным ЭКГ. При этом препараты были одинаково эффективны в отношении купирования депрессивных нарушений у больных ИБС.
В 1999 году были опубликованы данные исследования Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial [5], целью которого было изучение эффективности и безопасности одного из препаратов группы СИОЗС — сертралина — и его влияния на кардиальный профиль у больных с клинически выраженной депрессией, развившейся после ИМ. В исследование были включены больные, перенесшие ИМ (через 5-30 дней после инфаркта) с фракцией выброса 35% и более. 16-недельная терапия сертралином в дозе 50-200 мг/сут не оказала существенного влияния на уровень АД, ЧСС, проводимость миокарда и фракцию выброса левого желудочка.
Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также по степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, то есть по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость и безопасность у наиболее уязвимых групп больных (пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, органическими поражениями ЦНС). Согласно нашим данным, применение циталопрама в терапевтической дозе 20 мг/сут у больных ИБС, перенесших ИМ, не сопровождается кардиотоксическими эффектами — колебаниями АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости, в том числе по данным суточного мониторирования ЭКГ. Метаанализ нескольких исследований, в которых приняли участие более 1400 пациентов, получавших циталопрам (30% были в пожилом возрасте), показал, что циталопрам не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов PQ, QRS, QT и процессы реполяризации миокарда [6]. Циталопрам обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий и потому хорошо комбинируется с препаратами, которые регулярно принимают пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (β-блокаторами, нитратами, антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками).
Для лечения депрессий легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных рекомендуются следующие дозы СИОЗС: циталопрам (ципрамил) — 20 мг/сут, пароксетин (паксил) — 20 мг/сут, сертралин (золофт) — 50 мг/сут, флуоксетин (прозак) — 20 мг/сут, флувоксамин (феварин) — 50 мг/сут. Эти дозы являются начальными и в то же время могут рассматриваться как оптимальные терапевтические при депрессиях легкой и средней тяжести. Таким образом, кардиологу или врачу общей практики при назначении СИОЗС в большинстве случаев не требуется проводить титрацию дозы. Важно учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: выраженный антидепрессивный эффект СИОЗС отмечается к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного, с тем чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта. В случае недостаточной эффективности указанные выше дозы могут быть увеличены.
Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем они эффективны при наличии у больных сопутствующей тревожной симптоматики, при панических атаках, фобических синдромах. Некоторые представители СИОЗС оказывают также мягкое активирующее действие (например, циталопрам, флуоксетин).
Побочные эффекты СИОЗС минимальны, особенно при назначении препаратов в рекомендованных дозах. При применении СИОЗС отмечались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Эти побочные эффекты возникают редко, как правило, в первые две недели лечения, и редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не требуется.
По клинической эффективности к СИОЗС близок милнаципран (иксел) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Для этого препарата характерно наряду с антидепрессивным умеренное активирующее действие. Седативный эффект выражен незначительно. Терапевтические дозы милнаципрана для лечения депрессий легкой и средней степени тяжести — 50-100 мг/сут.
Тетрациклический антидепрессант миансерин (леривон) считается «мягким» антидепрессантом. Механизм его действия заключается в блокаде пресинаптических адренорецепторов, препарат блокирует также серотониновые и гистаминовые H1-рецепторы. Миансерин оказывает мягкий антидепрессивный, а также выраженный седативный эффекты. Назначается перед сном в дозе 15-60 мг. В терапевтических дозах антихолинергические побочные эффекты миансерина выражены в меньшей степени, чем у трициклических антидепрессантов.
В последние годы, помимо СИОЗС, в кардиологической практике широко используется тианептин (коаксил). По химической структуре препарат относится к атипическим трициклическим антидепрессантам, а по механизму действия является селективным стимулятором обратного захвата серотонина. Тианептин обладает антидепрессивным, противотревожным и активирующим эффектами, безопасен при терапии депрессий у пожилых людей и больных с сердечно-сосудистой патологией. Препарат не вызывает клинически значимой ортостатической гипотонии, не влияет на уровень АД, ЧСС, уровень сахара в крови и другие гематологические показатели [7]. Тианептин рекомендуется в дозе 37,5 мг/сут (1 таблетка 3 раза в день), при необходимости дозу можно увеличить до 50 мг/сут.
Лечение коморбидной депрессии у кардиологических больных, особенно у больных, перенесших острые коронарные инциденты и операции на сердце, не только приводит к улучшению психического состояния, но и сопровождается положительной динамикой клинического и функционального статуса больных, улучшает качество жизни, сокращает сроки реабилитации и возвращения больных к трудовой деятельности. Следует также предположить, что лечение депрессии у больных ИБС оказывает положительное влияние на прогноз. В настоящее время проводятся два больших исследования — SADHART и ENRICH, видимо, через несколько лет можно будет более определенно ответить на вопрос, способствует ли лечение депрессии после ИМ снижению смертности у больных ИБС?
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ в кардиологии
Чаще всего кардиологам приходится применять антидепрессанты при различных депрессивных состояниях. По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, среди больных ишемическ
Чаще всего кардиологам приходится применять антидепрессанты при различных депрессивных состояниях. По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств среди госпитализированных терапевтических больных составляет 15-36%, среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) — 16-23%. В постинфарктном периоде, при рецидивах стенокардии, а также в связи с аортокоронарным шунтированием часто возникают тревога, кардиофобия, а в дальнейшем нередко формируется вторичная депрессия.
Депрессия (независимо от ее происхождения), развившаяся на фоне тяжелого соматического заболевания, значительно отягощает его течение и реабилитацию больного. В ряде исследований установлено, что симптомы депрессии являются достоверными прогностическими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенного инфаркта миокарда. По данным N. Frasure-Smith и соавт. (1991, 1993), депрессивная симптоматика, выявленная после инфаркта миокарда, достоверно повышает риск смерти или повторного инфаркта миокарда, даже если принять во внимание другие факторы риска (в частности, дисфункцию левого желудочка, наличие инфарктов миокарда в анамнезе, частоту желудочковых экстрасистол).
С другой стороны, иногда при депрессии соматические жалобы и функциональные симптомы настолько превалируют в клинической картине, что врач-интернист даже не предполагает наличия у больного психического расстройства. По данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечатся у врачей общей практики и не попадают в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии оказываются атипичными. Это нередко приводит к ошибкам в диагностике, а изнурительные дополнительные обследования и длительное неэффективное лечение разочаровывают и больного, и врача. Эти соматовегетативные эквиваленты крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (кардиалгии, головные боли, невралгии и т. д.), нередко имитирующие серьезную патологию; снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку в весе, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств.
К основным признакам депрессии относят пониженное настроение, отсутствие интересов или чувства удовлетворения, повышенную утомляемость; к дополнительным — снижение способности к концентрации внимания, заниженную самооценку и неуверенность в себе, чувство вины, самоуничижение, мрачное пессимистическое видение будущего, суицидальные мысли или действия, нарушения сна (чаще ранние пробуждения), аппетита. При длительных хронических заболеваниях, этиологию которых не удается выявить, протекающих с периодическими спонтанными обострениями, врачу всегда следует подумать о наличии замаскированной депрессии.
Среди состояний, требующих применения психотропных средств, в частности антидепрессантов, необходимо выделить вегетативные кризы (панические атаки). В практике врача-терапевта и кардиолога часто встречаются пароксизмальные состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом смерти, кардиалгией, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Такие пациенты нередко госпитализируются в кардиологические отделения стационаров с ошибочным диагнозом «стенокардия напряжения». Прежде всего необходимо четко установить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, феохромоцитома, бронхиальная астма и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. При исключении органической патологии следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов. Такие приступы изредка протекают изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными фобиями — выраженными и устойчивыми или немотивированными страхами, например боязнью открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страхом социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др.
Наконец, антидепрессанты применяются при некоторых нарушениях сна. Традиционно сложилось так, что время сна (примерно треть жизни пациента) не попадает в сферу анализа и диагностики врача. Вместе с тем сон — это не просто состояние пониженной активности: он играет уникальную роль в поддержании жизнедеятельности живого организма. А. И. Бардер (1975) в ходе специальных исследований выявил группу заболеваний, включающую стенокардию, инфаркты миокарда, артериальную гипертензию, инсульты и некоторые другие заболевания, достоверно связанные с расстройствами сна. По данным Mittlmen и соавт. (1999), 20% случаев инфаркта миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на период сна (между полуночью и 6 часами утра). Кроме того, ночные инфаркты миокарда имеют более тяжелое течение и чаще заканчиваются летальным исходом.
С другой стороны, приступы стенокардии также часто возникают в ночной период и в свою очередь вызывают нарушение сна. В работах О. Масагtur и соавт. (1995) продемонстрировано, что эмоциональное напряжение у пациентов с ишемической болезнью сердца заметно нарастает в вечерние и ночные часы из-за боязни повторения ангинозного приступа и смерти во время сна.
Кроме того, по данным Hung и соавт. (1993), у 5-9% населения работоспособного возраста встречается полное прекращение дыхания во сне продолжительностью 10 секунд и более — обструктивное сонное апноэ. Эти приступы играют определенную роль в развитии инфаркта миокарда и внезапной смерти при ИБС, поскольку возникающая при этом гипоксемия способна провоцировать ишемию миокарда. Убедительные доказательства этого были получены исследователями Стэнфордской группы. Стенокардия и изменения сегмента QТ совпадают по времени с периодами тяжелого обструктивного сонного апноэ, сопровождавшимися эпизодами десатурации крови. Все это неблагоприятно влияет на процесс реабилитации пациентов с инфарктом миокарда.
Таким образом, основными показаниями к применению антидепрессантов в кардиологической практике являются депрессивные расстройства, а также вегетативные кризы (панические атаки) и расстройства сна.
Необходимость лечения неглубоких депрессий врачами общей практики обусловлена, с одной стороны, большой распространенностью этих заболеваний, а с другой — упорным нежеланием многих больных обращаться в психоневрологические учреждения. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако при расспросе они обнаруживаются в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указания на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности при подборе психотропной терапии; беременность.
После исчерпывающего соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, чтобы выбрать наиболее адекватную терапию. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная беседа позволяет не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии.
Противопоказаниями для назначения антидепрессантов являются острые заболевания печени и почек (с учетом их биотрансформации и выведения), кроветворных органов, нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки и некоторые другие тяжелые соматические заболевания.
Безопасность терапии
В настоящее время уже существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр продолжает неуклонно расширяться. Сегодня имеется достаточно много разнообразных классификаций антидепрессантов. В основе этих классификаций лежат особенности химической структуры, метаболизма, механизмов действия на нейромедиаторную систему и др. В самом общем виде антидепрессанты можно условно разделить на две группы: антидепрессанты классические (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и современные (прозак, коаксил, леривон и др).
Классические антидепрессанты (трициклические, четырехциклические) обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но при этом имеют наиболее широкий и выраженный спектр побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом). В связи с этим часто приходится отказываться от терапии, у многих больных невозможно достичь достаточной терапевтической дозы. В связи с выраженным холинолитическим действием трициклические антидепрессанты могут вызывать запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации). При использовании этих средств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать, что трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в сердечной мышце, где их концентрация оказывается более чем в 100 раз выше, чем в плазме крови. С передозировкой трициклических антидепрессантов связывают увеличение смертности от сердечно-сосудистых расстройств, в терапевтических дозах они могут вызывать удлинение интервалов PQ, QRS, QT, что объясняется их хинидиноподобной активностью.
Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид) в настоящее время используются крайне редко ввиду высокого риска лекарственных взаимодействий, тираминовых, или «сырных», реакций и развития серьезных осложнений.
Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, они гораздо безопаснее и проще в применении. К ним относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия — тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), бупропион и др. При терапии серотонинергическими антидепрессантами наиболее серьезным осложнением, особенно в случае использования высоких доз, является развитие серотонинового синдрома. Начальные проявления синдрома затрагивают главным образом желудочно-кишечный тракт и нервную систему. Характерно бурление и колики в животе, диарея, тошнота и другие диспептические жалобы. Неврологические симптомы включают тремор, дизартрию, мышечный гипертонус и миоклонические подергивания. Основная симптоматика является обратимой и быстро исчезает после снижения дозы или отмены антидепрессантов.
В кардиологической практике применение СИОЗС безусловно предпочтительнее в связи с их большей селективностью и лучшей переносимостью. Однако и здесь существуют некоторые различия в переносимости этих препаратов, обусловленные прежде всего избирательностью основного действия. В этой подгруппе наивысшей селективностью обладает циталопрам (ципрамил), представляющий собой наиболее безопасный в применении препарат. Так, например, действие циталопрама на сердечную проводимость и реполяризацию оценивалось в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором приняли участие 23 человека. Кроме того, Soren L.R. и соавт. (1999) дали ретроспективную оценку более чем 6000 ЭКГ, сделанным 1460 пациентам в период с 1978 по 1996 год, во время проведения трех рандомизированных двойных слепых исследований; из них 1789 ЭКГ снято на фоне терапии циталопрамом. Результаты проведенных исследований показали, что воздействие циталопрама на электрокардиографические параметры проявлялось лишь в виде небольшого снижения частоты сердечных сокращений (менее 8 ударов в минуту). Значимого влияния препарата на продолжительность интервалов PQ, QRS и QT выявлено не было, то есть циталопрам не оказывает заметного воздействия на сердечную проводимость и процессы реполяризации.
Другим важным преимуществом современных антидепрессантов является их минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами, в том числе применяемыми при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Важнейшую роль при этом играет цитохром Р450, участвующий в метаболизме различных лекарственных средств (табл. 1).
Препараты, которые ингибируют более чем один изомер цитохрома Р450, в большей степени взаимодействуют с другими лекарственными средствами. Влияние СИОЗС на различные изомеры цитохрома Р450 представлено в табл. 2. Исходя из этих данных можно утверждать, что наименьшая вероятность возникновения лекарственных взаимодействий отмечается при использовании циталопрама.
Основные принципы антидепрессивной терапии справедливы как для классических, так и для новых современных антидепрессантов
Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25-37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки.
При тревожной депрессии используются препараты, обладающие седативным или анксиолитическим эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, коаксил в дозе 37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки; или сбалансированные препараты: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки.
Если депрессия сопровождается тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками), антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин+хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначаются при наличии у больного суицидальных мыслей, так как это облегчает проведение суицида.
В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления целесообразно присоединение ноотропов.
В лечении панических приступов, особенно если они развиваются на фоне депрессии, в сочетании с фобиями, применению антидепрессантов также придается большое значение. Лечение этих расстройств осуществляется длительно. Наиболее эффективным является применение антидепрессантов в сочетании с психотерапией. Для выбора правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра. В такой ситуации целесообразно применение ципрамила, имипрамина, анафранила, золофта, феварина, флуоксетина и других препаратов; транквилизаторам же отводится вспомогательная роль. Наличие у ципрамила отчетливого анксиолитического действия делает его наиболее эффективным при панических атаках.
Ципрамил входит в число препаратов, с помощью которых можно корректировать нарушения сна у пациентов с инфарктом миокарда, особенно в среднем возрасте. К его достоинствам следует отнести отсутствие отрицательного воздействия на дыхание пациента, что представляется важным в связи с возможностью обструктивного апноэ сна. Более того, как показано в некоторых исследованиях, антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина способны несколько уменьшать индекс апноэ сна. Ципрамил обладает способностью нормализовать структуру сна, повышать его эффективность и сокращать время засыпания, что делает этот препарат весьма перспективным для медикаментозной коррекции нарушений сна при инфаркте миокарда.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский
О. В. Любшина