аутогенная тренировка при шизофрении
Индивидуальная терапия при шизофрении
Индивидуальные встречи — это то, с чего большинство психотерапевтов рекомендуют начинать терапию шизофрении. Бесспорно, метод психотерапии конкретного специалиста накладывает отпечаток на встречи с больным. Но в любом случае для эффективной работы нужно постоянно фокусировать внимание на формировании и укреплении терапевтической взаимосвязи пациента и психотерапевта.
Многие пациенты полностью не осознают себя больными, из-за этого не выполняют назначения врача, пьют препараты ограниченное количество времени. Когда бросают приём препаратов слишком рано, то снова развивается обострение, и они опять попадают в психиатрическую больницу. Во избежание этого, проводится психотерапия. Психотерапия идет совместно с психообразовательными занятиями, на которых:
Наиболее полезна групповая терапия, т.к. пациенты видят аналогичные случаи бреда друг у друга, и понимают, что это и есть проявления болезни. В большинстве случаев такие групповые занятия проводятся в стационаре, где проще набрать группу пациентов с похожими заболеваниями. Однако, иногда пациент отказывается от участия в группе, либо не хочет говорить при других о симптомах заболевания, тогда проводится индивидуальная психотерапия.
Цели и способы проведения индивидуальной психотерапии при шизофрении
Во время индивидуальной психотерапии с пациентом нужен профессионализм и терпение. Важно хорошее знание вопросов развития заболевания и особенностей его течения, обязательно соблюдение уважительной и разумной дистанции с пациентом. Оказывают положительное влияние такие качества, как откровенность, искренность, последовательность действий, чуткость. Важно соблюдать договоренности, которые уже достигнуты.
Психотерапия имеет основную задачу: формирование рациональной внутренней картины заболевания, осознание больным факта его наличия. Психотерапевт работает с внутренней картиной болезни, предполагая совместный с больным поиск болезненных проявлений заболевания. Это могут быть:
Важным является быстрое формирование доверительных отношений и их поддержание в дальнейшем. Доверительные отношения складываются в случае, если специалист компетентен, в частности, владеет методами лечения расстройств психики. Когда больной шизофренией находится в стационаре, психотерапия краткосрочна, интегрирована с занятостью больного. Реабилитация подразумевает профилактические мероприятия по привыканию к больничным условиям. Наш опыт лечения таких пациентов показывает, что психотерапевтические сессии должны быть короткими не более 30 минут, но частыми, не менее 3 раз в неделю. Желательно провести около 30 сеансов терапии в течение всего курса лечения. В трудах ряда психиатров были утверждения о вредности длительного содержания в постели больного шизофренией. Они указывают на необходимость укрепления и развития активных сторон полной психической жизни.
Обычно считают, что больной шизофренией в ходе терапии активирует свое сознание, противостоит собственной тенденции к социальной изоляции и попытки ухода от внешнего мира в мир фантазий. Но негативные симптомы заболевания препятствуют этому. Принуждение к сессиям, авторитарный, директивный стиль работы становится вынужденным средством в процессе демонстрации терапевта как сильной личности. При этом директивный стиль работы необходимо сочетать с принятием пациента, его чувств и мыслей. Это нужно, чтобы смягчить обостряющуюся подозрительность ( паранойяльность) и сопротивление. Поначалу создание доверительных отношений особенно важно, так как это в большой мере определяет дальнейшую эффективность психотерапии.
Обсуждение симптомов шизофрении, не связанных с бредом ( симптомы когнитивных нарушений, особенности личности) — это входит в процесс психотерапии бреда. Если пациент агрессивен на начальном этапе общения с ним, то нет необходимости противостоять, а наоборот, нужно частично согласиться с его точкой зрения. Следующая стратегия направлена на отвлечение и переубеждение. Больные шизофренией очень чутко реагируют на мимику и интонацию голоса. На них благотворно может повлиять уверенный и негромкий голос, спокойное отношение, простые, понятные и короткие фразы. Психотерапия галлюцинаций заключается в настойчивости в процессе совместной работы с больным. Обучение разным методам отвлечения внимания может быть полезно в ходе психотерапии.
Методы индивидуальной психотерапии при шизофрении
В ходе лечения шизофрении используют различные методики индивидуальной психотерапии:
Они относятся к эмпирической и познавательной психологической терапии. Она в свою очередь основывается на теории обучения, выявлении, анализе, модификации автоматических неадаптированных или скрытых мыслей, восприятий, убеждений, реакций поведения. Гипнотерапия, как и ортодоксальный психоанализ, в большинстве случаев, по мнению многих психотерапевтов, неэффективны при лечении больных шизофренией.
При работе с шизофренией также весьма эффективны метакогнитивные тренинги. Благодаря этому методу больной шизофренией может восстановить свои когнитивные способности. Он начинает осознавать ошибки в мышлении и управлять самим процессом, что позволяет пациенту более успешно адаптироваться в социуме впоследствии.
 | Узнайте больше о метакогнитивных тренингах |
Преимущественно при шизофрении используется поведенческая терапия, например, такой приём, как составление планов дня ( нужно вовремя встать, приготовить завтрак, сделать зарядку, начать повседневные дела). Больному трудно выполнять эти действия самостоятельно из-за абулии ( расстройства воли), поэтому нужен четкий распорядок, который можно постепенно усложнять. Психотерапевт работает с социальной сферой, так как общение с другими людьми затруднено, особенно распознавание эмоций. Хорошо зарекомендовали себя социальная и трудовая реабилитация [1].
Источники:
1. Пантелеева Г. П. Терапия основных форм шизофрении // Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — С. 528−537.
Вам нужна консультация? Остались вопросы? Наш телефон
Аутогенная тренировка при шизофрении
Большинство отечественных и зарубежных клиницистов рассматривают шизофрению как органический мозговой процесс и признают значение наследственных факторов в ее происхождении. Однако клиническая картина этого заболевания складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы. Все это, естественно, более четко выступает при малопрогредиентной шизофрении.
Психотерапия наиболее показана при указанном варианте течения болезни, при злокачественных же формах она используется главным образом в период ремиссии или в период становления последней, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения).
Основные задачи психотерапии при шизофрении — предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма.
В. М. Воловик и соавт. (1980) выделяют при малопрогредиентных формах шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными используются методы функциональной тренировки поведения. В решении задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Различные ее формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и его заболевании.
В. Д. Вид (1991) к числу мишеней психотерапевтической коррекции при малопрогредиентной шизофрении относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в индивидуальном и групповом вариантах реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.
Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты с другими психозами и пограничными состояниями (включая больных с неврозами). Группы могут быть неоднородны не только по нозологическому составу, но и по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и «психотерапевтическому опыту». Гетерогенность групп по всем указанным признакам в некоторых случаях может оказывать весьма положительное влияние на больных шизофренией.
При необходимости максимального сокращения времени пребывания больного в стационаре во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание в приобретении опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в этих случаях должно быть активным, директивным и вместе с тем ответственным в отношении адекватности такого поведения состояния пациента и возможностям его адаптации вне больницы.
Представляет интерес опыт лечения больных с хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии, проводимой вне больницы, — подвижная психотерапия. Например, больных выводят на прогулку в парк и просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффективной.
Эффективность групповой психотерапии при острых психотических состояниях весьма сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных ее результаты, как правило, негативны.
Аутогенная тренировка при шизофрении
Большинство отечественных и зарубежных клиницистов рассматривают шизофрению как органический мозговой процесс и признают значение наследственных факторов в ее происхождении. Однако клиническая картина этого заболевания складывается не только из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы. Все это, естественно, более четко выступает при малопрогредиентной шизофрении.
Психотерапия наиболее показана при указанном варианте течения болезни, при злокачественных же формах она используется главным образом в период ремиссии или в период становления последней, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения).
Основные задачи психотерапии при шизофрении — предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма.
В. М. Воловик и соавт. (1980) выделяют при малопрогредиентных формах шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными используются методы функциональной тренировки поведения. В решении задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотерапии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Различные ее формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и его заболевании.
В. Д. Вид (1991) к числу мишеней психотерапевтической коррекции при малопрогредиентной шизофрении относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в индивидуальном и групповом вариантах реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.
Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты с другими психозами и пограничными состояниями (включая больных с неврозами). Группы могут быть неоднородны не только по нозологическому составу, но и по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и «психотерапевтическому опыту». Гетерогенность групп по всем указанным признакам в некоторых случаях может оказывать весьма положительное влияние на больных шизофренией.
При необходимости максимального сокращения времени пребывания больного в стационаре во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание в приобретении опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в этих случаях должно быть активным, директивным и вместе с тем ответственным в отношении адекватности такого поведения состояния пациента и возможностям его адаптации вне больницы.
Представляет интерес опыт лечения больных с хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии, проводимой вне больницы, — подвижная психотерапия. Например, больных выводят на прогулку в парк и просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффективной.
Эффективность групповой психотерапии при острых психотических состояниях весьма сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных ее результаты, как правило, негативны.
Когнитивно-поведенческая терапия при шизофрении
В нашей клинике при шизофрении применяется преимущественно когнитивно-поведенческая психотерапия ( КПТ). Именно КПТ рекомендуется большинством европейских и американских обществ как доказанный и эффективный вид психотерапии при шизофрении. Когнитивно-поведенческая психотерапия — это метод, объединяющий когнитивный и поведенческий подход.
Когнитивная психотерапия направлена на изменение процессов восприятия и мышления. На сеансах пациентам проясняют взаимосвязь между своими мыслями и эмоциями, разбирают наиболее часто встречающиеся когнитивные ошибки и формируют навыки управления мышлением.
Поведенческая психотерапия рассматривает взаимосвязь поведения, эмоций и мышления. При поведенческой психотерапии происходит анализ поведения пациента в различных ситуациях, после чего психотерапевт дает рекомендации по его корректировке. Сочетание данных направлений обеспечивает наиболее эффективную психотерапевтическую работу с шизофренией.
Основные задачи когнитивно-поведенческой психотерапии при шизофрении:
1. Формирование критической оценки бредовых идей
Психотерапия направлена на уменьшение выраженности бреда и развитие критического отношения к бредовым идеям. Для решения этой задачи применяются метакогнитивные тренинги ( методика Штефана Моритца, Университетская клиника Гамбурга-Эппендорфа). Благодаря этим тренингам, больной шизофренией начинает осознавать ошибки в мышлении, приводящие к бреду.
2. Работа над осознанием заболевания и формированием мотивации на лечение.
По мере выхода из психоза пациент постепенно осознаёт, что был болен, а его искаженное восприятие и необычные мысли были обусловлены болезнью. Часть пациентов отрицают свою болезнь, считают ее «особым состоянием, позволяющим видеть мир по-другому», или проявлением экстрасенсорных способностей, либо связывают с религией.
Если пациент не понимает, что болен, он не будет лечиться, и у него снова и снова будут развиваться обострения.
Для осознания заболевания необходимо показать больному, что его случай не уникален: у других пациентов есть схожие симптомы, которые поддаются лечению. Также пациент должен получить полную информацию о заболевании и его проявлениях — это происходит на психообразовательных занятиях.
3. Обучение контролю стресса и эмоционального состояния
Стресс — это один из факторов риска рецидива шизофрении, поэтому для пациента важно научиться контролировать свой уровень стресса. Во время психотерапевтических сессий у пациента вырабатывают определенную стратегию поведения при возникновении сложных ситуаций. При этом используют различные техники когнитивно-поведенческой терапии, ролевые игры, моделирование ситуаций, релаксационные тренинги.
4. Обучение навыкам планирования, тайм-менеджмент.
Проблемы планирования, прогнозирования и организации своего времени — это типичная картина для шизофрении. Отчасти эти проблемы обусловлены негативной симптоматикой, отчасти — позицией родственников, которые не настаивают на трудоустройстве пациента, а в некоторых случаях стремятся избавить пациента даже от домашних дел. Нередки случаи, когда пациенты сидят дома и не выполняют даже простую бытовую работу. Это негативно влияет на сферу мышления и эмоционально-волевую сферу.
Обучение навыкам планирования и тайм-менеджмента важно как часть социально-трудовой реабилитации — процесса, позволяющего пациенту вернуться к полноценной жизни, насколько это возможно.
| | Узнайте подробнее о социальной реабилитации при шизофрении |
5. Гармонизация отношений в семье
Сложные отношения с родственниками и близкими людьми также часто является фактором риска развития обострения. Семейная психотерапия в когнитивно-поведенческом ключе позволяет снизить уровень стресса в семье и улучшить отношения между её членами. Также близкие больного начинают лучше понимать особенности протекания болезни, учатся распознавать симптомы обострения и узнают, как нужно себя вести в этом случае. Этот вид психотерапии дает возможность построить гармоничные отношения без гиперопеки в семье пациента и снизить риск последующих обострений.
Как проходит когнитивно-поведенческая психотерапия?
Психотерапию назначает врач-психиатр, он же контролирует промежуточные результаты и корректирует процесс психотерапии при необходимости.
В нашей клинике когнитивно-поведенческую психотерапию, направленную на осознание заболевания, работу с бредом и преодолением стресса, проводит клинический психолог. Социальный психолог работает с семьей, организационными навыками, проводит социальные тренинги.
| | Узнайте подробнее о других методах лечения шизофрении в нашей клинике |
При проведении когнитивно-поведенческой терапии заключается психотерапевтический контракт, в котором отражены цели и сроки терапии. В большинстве случаев психолог дает домашние задания на следующую сессию. Чтобы получить результат терапии, необходимо выполнять эти задания.
Почему психотерапия может не помочь?
Данные клинических исследований доказали эффективность когнитивно-поведенческой терапии на всех стадиях шизофрении. Но в ряде случаев пациенты бросают КПТ после нескольких сеансов. Так бывает, если ожидания пациента и его родственников не соответствуют реальности.
Во-первых, ни один метод психотерапии не может полностью исправить ситуацию за пару сеансов. В большинстве случаев необходимо от 15 до 30 сеансов для достижения результата.
Во-вторых, эффективность психотерапии сильно зависит от позиции пациента. Важно понимать, что психотерапия — это, прежде всего, работа над собой, зачастую трудная и кропотливая. Без намерения изменяться и прилагать усилия для этих изменений, психотерапия будет лишь бессмысленной и безрезультатной тратой времени и денег. Психолог может показать путь и дать инструменты, которые нужно использовать в процессе терапии, но само применение этих инструментов — за клиентом.
Общие принципы психотерапии шизофрении
Психотерапию шизофрении необходимо проводить в различных формах: индивидуальной, групповой и семейной.
Социотерапия и семейная терапия — обязательный компонент реабилитации больного шизофренией, заметно повышающий уровень комплайенса. При этом психотерапевт стремится сформировать навыки социального взаимодействия, повысить эффективность в общении и проблемно-решающем поведении (Вид В.Д., 2008).
Психотерапия больного шизофренией строится на основе его ресурсов личности. Поведение больного во многом определяется особенностями его личности, системой отношений и социальными установками.
Преодоление стигмы шизофрении — важный принцип психотерапии этого психического расстройства. Борьба со стигмой начинается с первой встречей и усиливается с момента разъяснения больному и членам его семьи диагноза. Учитывая негативную социальную значимость последнего, мы не рекомендуем ставить диагноз шизофрении в ближайший год после встречи с пациентом. На первом этапе взаимодействия с пациентом следует говорить о «повышенном риске дальнейшего ухудшения психического расстройства», рекомендуя с помощью специалистов «справиться с затяжным состоянием стресса», а не о «необходимости неотложного лечения тяжелого психического расстройства — шизофрении».
Рассказав больному и его семье о шизофрении, важно подчеркнуть «условность диагноза», большую вероятность позитивного результата современной терапии психического расстройства, возможность полной социальной и трудовой реабилитации.
По механизму своего возникновения, в целях более эффективной психотерапии, целесообразно разделить стигму на ее «экстернальный» и «интернальный» варианты, хотя в реальной жизни мы чаще всего встречаемся и с тем и другим одновременно, разница лишь в преобладании одного из них.
«Экстернальный вариант» формирования стигмы создается ближайшим окружением пациента, членами его семьи, которые говорят о непонятности переживаний больного, нелепости его высказываний и опасности поступков, неизлечимости шизофрении. Для «экстернального варианта» развития стигмы характерен депрессивный налет. Больной шизофренией нередко предстает перед нами отчаявшимся человеком, который считает себя неполноценным, неспособным к какой-либо полезной деятельности инвалидом и без надежды смотрит в свое будущее. Обычно «экстернальный» вариант стигмы наслаивается на «интернальный», следствие этого — мысли о самоубийстве, замкнутый образ жизни, алкоголизация. Стигма значительно усиливает выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений типичных для шизофрении. Нередко больной скрывает от окружающих свое состояние, ранние симптомы обострения болезни, тем самым провоцируя ее рецидив.
Несмотря на то что борьба со стигмой считается обязательным компонентом многих психообразовательных программ, темой обсуждения в группах взаимопомощи, психотерапевт больного шизофренией и сам должен работать над ее преодолением. Полезно прямое обсуждение проблемы стигмы, открытый разговор с пациентом о ее проявлениях, фокусировка внимания на тех особенностях манеры поведения больного и его взглядах, которые свидетельствуют о выраженности стигмы.
Стигма может поддерживаться искаженными представлениями о причинах и механизме развития шизофрении. Примером этого может быть излишний акцент пациента, членов его семьи, медицинского персонала и психологов на прошлом больного и, в частности, раннем периоде его детства. Ранние психические травмы становятся своего рода фетишем, который определяет всю последующую жизнь больного шизофренией, и своего рода необратимость его психического статуса.
Стиль психотерапии больного шизофренией обычно носит директивный характер. Несмотря на общий директивный стиль терапии, психотерапевт должен избегать явного нажима на пациента, чтобы не спровоцировать негативные реакции, появление тревоги и страха. Важно помнить о том, что пациент во многом сам является инструментом восстановления своего здоровья. Ответы на вопросы больного при этом не могут быть отвлеченными и абстрактными, напротив, фразы должны быть однозначными и конкретными, терапевтический юмор — безопасным и адекватным ситуации.
Недопустимы обман, сомнения, двусмысленные замечания, отсрочка серьезного разговора.
Психотерапевт, взвешивая каждое сказанное слово, осознает при этом ответственность за свои слова и действия.
Психотерапия больного шизофренией должна начинаться как можно раньше, желательно на этапе продромального периода болезни, после дебюта, манифестации первого психотического эпизода. Необходимо учитывать возрастной этап начала патологического процесса, уровень развития «Я» пациента и отношению к психическому расстройству.
Психотерапия шизофрении не может быть эффективной, если отсутствует всесторонняя оценка особенностей личности больного и выраженности когнитивного дефицита, что требует глубокого знания клинической психологии. Клиническая психология, обычно включает в себя психологическую диагностику личности больного, его патопсихологическое и нейропсихологическое исследование, а также психотерапевтическую диагностику или диагностику чувствительности пациента к определенным методам психотерапии.
Определение мишени психотерапевтического воздействия зависит от клинического и социально-психологического статуса больного, этапа лечебно-реабилитационного процесса. Важно, чтобы пациент осознал болезненный характер тех или иных симптомов психического расстройства. Пациенты с большим стажем заболевания воспринимают проявления психического расстройства как само собой разумеющиеся особенности личности, проявления стиля жизни. В этом случае они не могут относиться к симптомам шизофрении дистанцированно, например, также как к проявлениям соматического или неврологического заболевания. Данное положение касается в первую очередь аффективных расстройств и негативной симптоматики, с большей вероятностью можно предполагать частичную критику к когнитивным нарушениям и ряду позитивных симптомов.
Психотерапевтическое воздействие рекомендуется в первую очередь направлять на коррекцию аффективных расстройств и когнитивных нарушений. Если удается добиться здесь определенного прогресса, то шансы на комплайенс с пациентом увеличиваются, как и повышается вероятность его вовлечения в комплекс фармако-, психо- и социотерапевтических мероприятий. Индивидуальные программы для коррекции когнитивных нарушений обычно включают в себя подробную теоретическую часть и практические указания по проведению терапии. Подчеркивается важность согласования задач терапии с индивидуальными потребностями пациента. Большинство индивидуальных программ, предназначенных для терапии когнитивных нарушений можно получить в компьютерном варианте (Cognitive Package, Coglab et al.). Для терапии аффективных расстройств также разработаны специальные программы: «интерперсональный тренинг преодоления неадаптируемых эмоций» (Hodel, Brenner, 1999), «тренинг эмоциональной интеллектуальности» (TEI) (Vauth et al., 2001).
С помощью специальных психотерапевтических техник, применяемых как в индивидуальной, так и групповой терапии, пациенты могут быть обучены распознаванию и умению ослабить выраженность ряда позитивных синдромов: расстройств восприятия, бреда и проявлений деперсонализации. Идентификация «ранних симптомов обострения» шизофрении считается важным аспектом психотерапевтической работы с пациентом. Чаще всего с этой целью используются техники когнитивно-бихевиоральной терапии, направленные на ситуативный анализ пусковых стимулов галлюцинаций и бреда, анализ предположений о причинах появления этих психопатологических феноменов. Для каждого больного характерен свой вариант обострения шизофрении, «ранние симптомы» рецидива также специфичны.
Больной шизофренией может получить от психотерапевта ту необходимую помощь, которая позволит ему переоценить значимость тех или иных причин неправильных суждений. Большое значение имеет совместная с пациентом проработка альтернативных способов купирования расстройств восприятия и бреда.
Психотерапия может быть направлена на уменьшение выраженности того или иного симптома шизофрении, но ее важными задачами также являются сохранение и развитие различных видов активности, социальной деятельности, восстановление нарушенных когнитивных функций.
Психотерапия шизофрении должна носить патогенетический характер, т.е. быть направленной на основные звенья патогенеза болезни: позитивные, негативные, аффективные, астенические синдромы; нейрокогнитивный дефицит; синдромы вегетативной дисфункции; эндокринные, сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные синдромы.
Выбор методов психотерапии шизофрении определяется особенностью фаз, форм и типов течения заболевания (Карварсарский Б.Д., 2002). Точный эмоциональный отклик, на разнообразный спектр переживания больного, совместное решение поставленных задач улучшают контакт врача с больным шизофренией. Гибкость использования методов и форм психотерапии, подчиненная решению конкретных проблем больного шизофренией, вносит эклектичность в работу психотерапевта, проблемно-ориентированная терапия в связи с этим часто становится ведущим методом психотерапии таких пациентов.
Психотерапия больного шизофренией требует терпения и времени, поскольку пациент, несмотря на искаженные процессы восприятия, часто считает себя психически здоровым человеком. В процессе сеанса терапии больному сложно придерживаться выбранной темы, лаконично формулировать свою мысль, отсюда быстрая утрата интереса к психотерапевтической работе, достаточно часто пациент болезненно реагируя на негативные замечания психотерапевта, не понимает юмора и образных выражений.
Психотерапевт, работающий с больным шизофренией, должен обобщать сказанное пациентом, кратко формулировать сложную мысль, вновь возвращаться к выбранной теме разговора, вырисовывая цель и пути ее достижения. При выраженных нарушениях мышления психотерапевт может отвлечься от содержания высказываний больного и задуматься, зачем больной говорит о том, что его волнует.
Мотивацию к психотерапевтической работенеобходимо формировать у больного в течение достаточно продолжительного времени. Она строится на основе объяснения пациенту необходимости навыков самостоятельно распознавать признаки обострения психического расстройства, приобрести навыки контроля мышления, настроения и поведения. В процессе терапии больных шизофренией желательно дифференцировать пациентов в зависимости от выраженности мотивации к лечению. Особое внимание следует обращать на осознание проблем, обусловленных болезнью; наличие трудностей в когнитивной сфере, недостаток социальных навыков, заинтересованность пациента в интеллектуальной деятельности.
Пациент должен знать, что по мере становления ремиссии заболевания и снижения дозировок психотропных средств, роль психотерапии становится более значимой, что только постоянная работа над собой поможет ему оптимально адаптироваться в окружающей социальной среде.
Большинство авторов рекомендуют вести психотерапию больного шизофренией, не ставя акцент на прошлом, а сохраняя тенденцию к анализу текущей ситуации и настоящих проблем, т.е. в пространстве «здесь и сейчас».
Одной из основных целей психотерапии шизофрении является профилактика рецидива заболевания. При завершении курса психотерапии с пациентом проводится работа, направленная на преодоление чувства неуверенности в себе, тревоги в связи с окончанием психотерапии.
Необходимо обучить больного способам психологической защиты от социального стресса, умению своевременно распознать тот или иной значимый для него стрессор (Вид В.Д., 2008).
Психотерапевт, взявший на себя смелость лечить больного шизофренией, сталкивается с амбивалентностью, полярностью эмоций пациента, его категоричностью. Больной безынициативен, в большинстве случаев отказывается от психотерапии, не веря в ее эффективность. Он не выполняет домашнее задание, склонен к пропуску сеансов терапии, часто опаздывает, негативно относится к попыткам вызвать его на откровенный разговор. Во время сеанса пациент быстро устает, отвлекается, медлит с ответом на вопрос, пытаясь его осмыслить, часто отклоняется в сторону от темы разговора, пускаясь в пространные рассуждения, задает отвлеченные вопросы, повторяет одно и то же. Иногда больной вновь и вновь возвращается к одной и той же теме, предъявляет многочисленные жалобы на свое состояние, фиксируясь на каких-либо неприятных ощущениях.
Психотерапевту в процессе работы с пациентом, страдающим шизофренией, важно выяснить концепцию последнего в отношении психической болезни и также уточнить его представление о лечении шизофрении. Больной шизофренией с его точки зрения редко нуждается в понимании происходящего с ним. Он ищет эмоционального сочувствия, сопереживания, для облегчения своего состояния. В связи с этим ключ к новому эмоциональному опыту пациента нередко лежит в точном эмоциональном отклике психотерапевта на то, что происходит с больным.
Большинство больных шизофренией негативно, в лучшем случае амбивалентно, относятся к психотерапии, с одной стороны, видя в ней пустое времяпрепровождение, с другой — отстаивая свой взгляд на ценность своего внутреннего мира, интуицию, особые способности, обладающие целительной силой.
Внутренний мир больного тщательно охраняется им от окружающих людей, пациент убежден, что он знает больше, чем другие, что ему открыто то, что недоступно можно. Откровенность пациента возможна только в атмосфере безопасности и доброжелательного отношения со стороны психотерапевта. Здесь недопустимы поспешные или оценочные суждения, вредны медицинские термины и пространные психологические объяснения. Позитивный эффект терапии, провоцирующей больного на выражение сильных чувств (провокационная терапия), кажется достаточно сомнительным.
Аутизм характеризуется погружением в мир своих собственных переживаний и фантазий («как в старых римских домах ставни закрыты внутри идет пир»), бегством от внешнего мира с его требованиями и необходимостью действий. Пациент строит внутри себя причудливый и непонятный мир отношений и ценностей, оберегая его от окружающих с одной стороны, из-за боязни, с другой — из-за и уверенности в непонимании.
В контексте психотерапевтической работы с больным шизофренией на первом этапе работы с ним можно ограничиться предоставлением ему конкретной стратегии решения поставленных задач и последовательности действий, направленных на достижение цели. В дальнейшем можно постепенно усложнять задание, предоставляя пациенту самостоятельность при построении стратегии действий.
Психотерапевт часто испытывает раздражительность во время сеанса терапии с больным шизофренией, чувство неудовлетворенности после его окончания. Он должен балансировать на трудноуловимой границе близости и дистанции со своим пациентом. Если психотерапевт умеет работать с больным шизофренией, значит он действительно может заниматься психотерапией и с успехом лечить другие психические расстройства.
Больной шизофренией недоверчив, подозрителен, насторожен, не верит словам и сомневается даже в очевидных фактах, он не критичен ни к себе, ни к своей оценке окружающих его людей, склонен к мистике и эзотерическим знаниям, нередко и неразборчиво религиозен, проявляет повышенный интерес к философии. Поэтому психотерапия шизофрении подразумевает хорошее знание не только психиатрии, но и психологии, теологии, философии.
Психотерапевт должен избегать использования медицинских и психологических терминов в процессе терапии больного шизофренией. Психиатрическая трактовка симптомов шизофрении для больного непонятна и часто бессмысленна. Он не согласится, что его переживания являются проявлением психоза и что «ему только кажется, слышится или видится» то, что в реальности не существует.
Психотерапевт в процессе работы с больным шизофренией может переживать амбивалентные чувства, в связи с эти важно уметь совмещать в себе полярные эмоции, уметь смотреть на происходящее в ходе сеанса терапии как бы со стороны. Ему необходимо проработать свои чувства агрессии, растерянности, раздражительности и скуки.
Во время острой фазы заболевания традиционно рекомендуется поддерживающая психотерапия («supportive psychotherapy»), с понятным для пациента разговором и проникновенным отношением к его переживаниям. Важным считается создание стабильных, доверительных отношений, в которых нет места напряженности и чрезмерным требованиям. Стоит вселить в пациента мужество и надежду на выздоровление от шизофрении, на основе формирования адекватной модели этого психического расстройства.
Больному и членам его семьи не рекомендуется принимать во время острого эпизода шизофрении важных решений. После выхода из острого эпизода, в фазе реабилитации, внимание психотерапевта должно быть обращено на то, чтобы пациент не подвергался ни слишком интенсивным и ни слишком слабым социальным требованиям.
Психотерапевт больного шизофренией должен быть готов ограничить вербальное вмешательство, вместе с тем ему необходимо стремиться активировать пациента и быть готовым к совместной с ним деятельности. Отношения доверия формируются не только взаимопониманием, но и совместно прожитым опытом, совместными интересами и увлечениями. Больной шизофренией ценит помощь психотерапевта в решении конкретных бытовых вопросов. Важно не только объяснить больному, что с ним происходит, но и постоянно ободрять его в совершении позитивных действий, достижении поставленных целей, успешном решении проблемной ситуации.
Важной задачей психотерапии и социотерапии больного шизофренией считается восстановление его социальных навыков. Ограниченность социальных навыков становится заметной уже в продромальном периоде заболевания. По мере течения шизофрении постепенно их реперутар сужается, при этом утрачивается способность к освоению новых социальных навыков.
Психотерапия и фармакотерапия должны дополнять друг друга. Было бы неправильно считать, что тот или иной подход к лечению лучше другого. Во многих случаях мы видим, что психотерапия потенцирует эффект фармакотерапии и наоборот. Например, побочные эффекты терапии, можно рассматривать как временные, тем самым внушая оптимизм и мотивируя пациента к сотрудничеству. Агрессию больного, находящегося в острой фазе шизофрении, можно ослабить квалифицированной психотерапией, правильно организованной терапевтической средой. Негативная симптоматика редуцируется не только под влиянием АА, но и в результате социотерапевтических мероприятий.
Краткосрочные психотерапевтические интервенции способны ослабить выраженность многих побочных эффектов фармакотерапии. Ослабление выраженности неврологических побочных эффектов можно наблюдать как при прямой суггестии, так и опосредованной. Информирование пациентов о возможных побочных эффектах фармакотерапии, быстрая их ликвидация способствуют формированию комплайенса.
Психотерапевтическая тактика при появлении некоторых побочных эффектов фармакотерапии:
Образование больного и его родственников в области психиатрии — неотъемлемая часть общего процесса психотерапии.
Необходимо обучить больного и членов его семьи умению распознать сигнальные симптомы начала рецидива шизофрении, разработать программу индивидуальной помощи пациенту в случае возникновения кризисной ситуации.
Информация, предоставляемая больному, должна быть простой и понятной, по возможности следует избегать медицинских и психологических терминов, при этом необходимо вовремя поддержать и успокоить больного. Следует помнить о том, что предоставление пациенту информации о шизофрении может усилить склонность к суициду. Вследствие вышесказанного особая острожность требуется при работе с пациентом, находящимся в депрессивном состоянии.