брифинг и дебрифинг в симуляционном обучении в медицинском образовании это
Брифинг и дебрифинг в симуляционном обучении в медицинском образовании это
Симуляционные технологии сегодня активно внедряются на всех уровнях высшего образования в медицине: начиная с базовых общемедицинских навыков на младших курсах и заканчивая навыками командной работы у врачей с опытом работы в ходе дополнительного профессионального образования.
Симуляция – это образовательная технология, в основе которой лежит интерактивный тип деятельности, через создание реальной клинической ситуации и полное погружение в нее. Использование симуляции обогащает практический опыт обучающегося в условиях, безопасных для пациента, позволяет формировать простые технические и нетехнические навыки. Хорошим методом формирования нетехнических навыков является симуляционный тренинг, который базируется на выполнении практических действий в ходе специально организованного интерактивного общения с другими обучающимися и тренером-преподавателем.
Одним из элементов контроля эффективности симуляционного тренинга является качественно проведенный дебрифинг. Однако в настоящее время нет четких рекомендаций по методике контроля, редко применяется такая методика, как дебрифинг.
Материал и методы исследования
При решении поставленных задач проводился анализ:
— педагогической, научной, психологической литературы;
— собственного инновационного педагогического опыта;
— учебной документации: рабочих программ, хронологических карт симуляционных тренингов, опросных листов обучающихся (шкала Лайкерта). В опросе приняли участие 42 ординатора 2 года обучения разных специальностей.
Результаты исследования и их обсуждение
В условиях симуляционно-аккредитационного центра ОрГМУ активно реализуются симуляционные тренинги в учебном процессе студентов старших курсов, ординаторов и врачей по всем специальностям.
Симуляционные тренинги, как правило, не направлены на формирование новых навыков, а закрепляют и совершенствуют уже имеющиеся, способствуют вовлечению в работу интеллекта обучающихся, развитию креативной деятельности.
Важным этапом любого тренинга является объективная система оценки результатов деятельности с учетом качественных и количественных критериев оценки [2]. Система оценки базируется на профессиональных стандартах, клинических рекомендациях. Принципиальным отличием группового тренинга от других методик являются самостоятельное выполнение элемента профессиональной деятельности и ответственность обучаемого за результат через контроль правильности выполнения и обратную связь от преподавателя/тренера. Еще одним ключевым моментом при реализации симуляционных тренингов, по нашему мнению, является дебрифинг.
Изначально термин «дебрифинг» (англ. debriefing) был взят американскими психологами из военной практики, где он обозначал процедуру, обратную «брифингу» (своеобразный «разбор полётов»). Еще одной задачей такого разбора ситуации являлось снижение психологического стресса и возможность для солдата вернуться к своим обязанностям [3]. Долгое время этот прием активно использовался психологами в мирной жизни как кризисное вмешательство, необходимое для того, чтобы ослабить стресс, вызванный психической травмой у нормальных людей.
Сегодня дебрифинг широко используется не только в процессе социально-психологического тренинга, но и в образовании, в том числе и медицинском. Концепция симуляционного обучения позволяет успешно использовать дебрифинг в медицинском образовании как структурированный процесс обратной связи по результатам учебного процесса, в ходе которого преподаватель/тренер задает ряд вопросов, а курсант анализирует результаты собственного выполнения задания [4].
Наш опыт показывает, что дебрифинг может и должен использоваться для оценивания эффективности обучения. Преподаватель является важной частью процесса дебрифинга. Однако его проведение требует от преподавателя знания психологических аспектов проведения дебрифинга, владения интерактивными педагогическими методиками. В арсенале ведущего дебрифинг должны быть знание и опыт проведения группового дебрифинга, умение работать с людьми, владение приемами эмпатии. Как правило, руководит дебрифингом один человек, но может быть и несколько ассистентов (молодые преподаватели).
Возможные цели дебрифинга:
Причина неадекватного дебрифинга чаще всего заключается в том, что преподаватель не до конца осознает функции, которые он выполняет:
Для получения хорошего результата дебрифинг должен быть структурирован.
Первый этап – реакция, сбор данных, информации.
Второй этап – осознание.
Третий этап – резюме.
Шаг первый – «Как вы себя чувствуете?». Это этап эмоциональных реакций. Участниками дебрифинга являются активные участники, присутствовавшие рядом и наблюдавшие пассивно. Для проведения дебрифинга желательно использовать изолированную комнату с удобной обстановкой. Участникам лучше расположиться вокруг стола.
Лучше всего начинать разговор с человека, который был в центре проблемы или события. Оказавшись в центре внимания и ситуации, он наверняка был подвергнут максимальным эмоциональным нагрузкам. После этого участники по очереди рассказывают об общем впечатлении от произошедшего. Это способствует снижению эмоционального фона, который возник в процессе симуляции, снятию «ролей» и возвращению к реальной жизни. Курсант может «застревать» в симуляции, поэтому так важно дать человеку выплеснуть все свои эмоции, не прерывая его. Иначе он будет закрыт для следующего этапа, сконцентрировавшись только на своих переживаниях. 93% опрошенных ординаторов отметили высокую значимость этой фазы. Также эта фаза дает дебриферу возможность определить психотип курсанта, что необходимо учитывать в дальнейшем. Не стоит принуждать к откровению, если у участника нет желания говорить.
В процессе тренинга ведется аудиовидеонаблюдение. Активные участники тренинга могут быть смущены этим, так как, возможно, проявили себя не с лучшей стороны, особенно если это уже практикующие доктора, повышающие свою квалификацию. Важно, чтобы участники тренинга были уверены в соблюдении конфиденциальности, необходимо гарантировать, что все сказанное и сделанное останется в симуляционном центре. Соблюдение конфиденциальности дает курсантам ощущение психологической безопасности.
Шаг второй – «Что случилось?». Это этап сбора данных и информации. При традиционной форме обратной связи преподаватель дает оценку и необходимые установки. Он уже владеет знанием и способом решения проблемы, а участники только соглашаются с обратной связью и принимают предоставленную им информацию.
Обратная связь с помощью дебрифинга объединяет усилия участников и преподавателя для «создания знания». Преподаватель не дает оценку произошедшему, а задает вопросы участникам, помогающие получить собственную оценку события.
Участникам тренинга предлагается вспомнить, что с ними происходило, рассказать о своих действиях, пережитом практическом опыте. Участники описывают временную последовательность этапов, собственное восприятие события и представление о правильном алгоритме действий. В дебрифинге у участников нет потребности спорить с преподавателем (как это бывает при традиционной форме обратной связи), так как источником большинства суждений являются сами участники. У преподавателя также нет необходимости доказывать что-либо участникам, так как в основе дискуссии – их опыт, их оценка этого опыта и его результаты, собственные выводы и работа над ошибками.
Продолжительность этой фазы может меняться в зависимости от количества участников, но необходимо выслушать всех, в том числе и пассивных участников. Это важно, так как каждый участник реконструирует картину по-своему, основываясь на своем восприятии и знаниях, возможно, ошибочных.
Вопросы, запускающие эту фазу, могут быть следующего типа: «Какими были Ваши первые мысли? Что произошло с пациентом? Какую роль Вы выполняли в этой ситуации? Почему Вы решили провести именно эту манипуляцию?».
Среди участников могут быть люди, которые не спешат поделиться своими переживаниями и ощущениями, потому что они кажутся им неуместными или они понимают, что сделали много ошибок. И если проявить излишнее давление, объем обратной связи может восприниматься как критика, и участник тренинга включает защитную реакцию. Участники начинают активно объяснять свои неудачи, привлекая окружающие факторы: лимит времени, смущение от видеокамеры, присутствие наблюдателей и т.д. Другие ссылаются на отсутствие четких инструкций, нереалистичность ситуации, слабую организацию процесса, третьи становятся в оппозицию, впрямую обвиняют преподавателя в непрофессионализме.
Защитная реакция является для участника важным элементом сохранения самоуважения в глазах группы. И преподаватель должен с уважением и понимаем отнестись к этой особенности учащегося. В этом случае лучше сместить внимание с этого участника, перевести обсуждение его успешности на групповую дискуссию об общих моментах по прорабатываемой теме. В результате участник, получивший «неуютную» обратную связь, сможет ощутить себя в безопасности и с большим энтузиазмом примет участие в процессе.
Шаг четвертый – «Как это соотносится с реальной жизнью?». Важно, чтобы проигранная ситуация была близка к профессиональной деятельности курсантов, участвующих в симуляции. Эта фаза помогает соотнести опыт, полученный в симуляции, с опытом в реальной жизни. Если участник видит связь изучаемой ситуации с «рабочим местом», выводы становятся более содержательными, легче воспринимаются и впоследствии внедряются в практическую деятельность.
На данном этапе следует следить за тем, чтобы комментарии ситуации были позитивными. Акцент надо делать на том, что было сделано правильно и хорошо, а не на том, что сделано не было. Многие преподаватели пренебрегают этим важным правилом дебрифинга. Ошибки участников и без помощи наставника будут озвучены в дискуссии.
Шаг пятый – «Какие выводы?». Подведение итогов в медицинской симуляции может быть мощным инструментом улучшения результата обучения. Дебрифинг углубляет понимание медицинской практики, позволяет перебросить мостик от тренинга к реальной практике.
Шаг шестой – «Что бы Вы сделали по-другому?». Эта часть дебрифинга направлена на создание альтернативных стратегий. Участники описывают свои действия, если бы им был предоставлен шанс пройти через эту ситуацию еще раз. Частичное, а иногда и полное повторение симуляции – хорошее завершение ролевой игры. Если действия участников подвергались серьезной критике, у этих игроков остается чувство неудовлетворенности и желание все исправить. Умения в симулированных условиях можно повторить и усовершенствовать. Поэтому рекомендуется повторить хотя бы фрагмент симуляции, возможно, с изменениями для проверки качества усвоения материала. Однако на практике от повтора часто отказываются, экономя время.
Преподавателю необходимо серьезно готовиться к дебрифингу. Продолжительность дебрифинга должна быть в два-три раза дольше самой симуляции. Опыт показывает, что слабое планирование дебрифинга неизбежно приводит к преждевременному его завершению. Дискуссия обрывается, и сокращается не только запланированный учебный процесс, но и упускаются важные темы, которые должны были быть обязательно затронуты. Использование опросного листа также позволяет получить обратную связь.
96% опрошенных высоко оценили роль дебрифинга в формировании практических навыков и знаний. Результаты опроса показали, что 62% ординаторов улучшили свои практические навыки, а 90% повысили уровень теоретической подготовки. 83% признают ключевую роль преподавателя и степени его готовности для правильного выстраивания дебрифинга. 81% обучающихся, которые в ходе симуляционного тренинга допустили серьезные ошибки, указали в анкете, что отсутствие «тыканья носом в ошибки» значительно снизило уровень стресса, что положительно повлияло на степень усвоения материала. 68% считают, что дебрифинг самый эффективный этап симуляционного тренинга.
Вывод
Дебрифинг является обязательной ключевой фазой симуляционного тренинга. Акцент необходимо делать на сам процесс симуляции, а не ее конечный результат. Особенно важно проведение дебрифинга в случае симуляции, которая предусматривает потенциальный или явный риск, связанный с необходимостью принятия решения, выбора тактики поведения. Без проведения качественного дебрифинга обучающий тренинг может восприниматься как игра и набор упражнений, в этом случае практическая польза для обучающихся будет минимальной, выживаемость практических умений и навыков низкая.
Оптимальным способом разбора выполненного симуляционного тренинга в условиях современного медицинского образования является групповой дебрифинг. Профессиональная дискуссия через выявление проблем способствует закреплению знаний и навыков обучающихся. Также обратная связь в ходе дебрифинга позволяет преподавателю оценить и собственные действия по осуществлению симуляции, что положительно влияет на обучающий процесс.
Симуляционный тренинг в медицинском образовании
Симуляционное обучение является важнейшим инструментом современного медицинского образования. В последние годы происходит стремительное внедрение большого количества виртуальных технологий в различные сферы деятельности человека, это касается как образования, так и медицины. В медицинском образовании появились и широко внедряются различные фантомы, модели, муляжи, тренажеры, виртуальные симуляторы и другие технические средства обучения, позволяющие с той или иной степенью достоверности моделировать процессы, клинические ситуации и другие аспекты профессиональной деятельности медицинских работников.
Существует много определений симуляционного обучения. Симуляция в медицинском образовании – это современная методика обучения и оценки практических навыков, умений и знаний, основанная на реалистичном моделировании, имитации клинической ситуации или отдельно взятой физиологической системы, для чего могут использоваться биологические, механические, электронные и виртуальные (компьютерные) модели.
Целью обучения с использованием симуляционных сценариев является приобретение и усвоение навыков (технических, когнитивных, поведенческих), что составляет компетентность будущего специалиста. Все чаще симуляционные технологии помогают проработать практические навыки во внутренней медицине, хирургии, акушерстве, гинекологии, педиатрии, интенсивной терапии и неотложной медицине, неотложной кардиологии, офтальмологии, оториноларингологии и многих других. Большое значение симуляционное обучение имеет для отработки навыков при редких или критических состояниях.
Преимущества проведения симуляционных тернингов:
Безусловно, симуляционные технологии не смогут заменить опыт, приобретенный у постели больного, однако симуляционный тренинг предоставляет целый ряд преимуществ:
Обучение – целенаправленный процесс организации деятельности обучающихся по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности, развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни, практической деятельности и формирования у учащихся мотивации получения образования в течение всей жизни.
Симуляционное обучение – обязательный компонент в профессиональной подготовке, использующий модель профессиональной деятельности с целью предоставления возможности каждому студенту выполнить профессиональную деятельность или ее элемент в соответствии с профессиональными стандартами и/или порядком (правилами) оказания медицинской помощи.
Симуляция может быть представлена как человеком, так и устройством или комплексом условий, которые помогают воссоздать актуальную проблему. Студент должен отреагировать на возникшую ситуацию таким же образом, как он сделал бы это в реальной жизни. По другому определению, симуляция – это техника (а не технология), которая позволяет заместить или обогатить практический опыт обучающегося с помощью искусственно созданной ситуации, которая отражает и воспроизводит проблемы, имеющие место в реальном мире, в полностью интерактивной манере. Симуляция – это образовательная методика, которая предусматривает интерактивный вид деятельности «погружения в среду» путем воспроизведения реальной клинической картины полностью или частично без сопутствующего риска для пациента.
Симуляционное обучение является важнейшим инструментом современного медицинского образования. Развитие имитационных форм обучения повышает качество обучения и конкурентоспособность медицинского образования. Симуляционные сценарии могут значительно повысить мотивацию и интерес студентов/врачей-интернов, врачей к овладению практическими навыками и их способность реализовывать эти умения в дальнейшей профессиональной деятельности.
Составляющие симуляционного тренинга.
Приобретение и закрепление сложных моторных навыков происходит в виде трех последовательных стадий: когнитивной, ассоциативной и автономной. На когнитивной стадии манипуляция должна быть проанализирована и осознана. Обучаемый производит когнитивную стратегию – последовательность действий, поз, движений для достижения заданного результата. На следующей, ассоциативной стадии, происходит постепенное улучшение координации и интеграция отдельных элементов манипуляции. Заключительная, автономная стадия, характеризуется выработкой способности выполнять манипуляцию автономно, без осознанного контроля над отдельными движениями. Выполнение становится автоматическим, безошибочным. Для осуществления последовательного перехода от одной стадии к другой в курсе практического тренинга необходимо обеспечить наличие целого ряда составляющих. Известный исследователь, один из основателей симуляционныо тренинга в лапароскопии профессор Энтони Галлахер из Университета Корка, Ирландия, сформулировал восемь шагов, которые важны для любого практического курса независимо от хирургической специальности и уровня сложности:
Симуляционное обучение: основные требования к симуляционному тренингу
Дебрифинг – неотъемлемая составляющая собственно тренинга, это анализ, разбор опыта, приобретенного участниками в ходе выполнения имитационных сценариев (от англ. Debriefing – обсуждение после выполнения задания). Существует два основных подхода к проведению дебрифинга: разбор ошибок учащихся, с участием дебрифера; разбор ошибок дебрифером с участием учащихся.
В ходе дебрифинга выполняется ретроспективный анализ действий с помощью видеозаписи проведенного тренинга или по результатам компьютерной оценки условий проведения компьютеризированного сценария. Преподаватель является участником дискуссии и направляет участников с помощью вопросов, акцентируя внимание на ошибках. По окончании дебрифинга подводят итоги работы и преподаватель оценивает учащихся. Для проведения объективной оценки по результатам тренинга следует использовать подробный оценочный лист или это может быть компьютеризированное подведение итога. Оценочный лист – это структурированный перечень действий, которые должен выполнить учащийся для достижения поставленных задач и целей. Он может состоять из трех частей: информации для обучающегося, информации для инструктора и собственно оценочного листа. Информация для студента может быть сформулирована в формате клинической задачи, требующей выполнения определенного алгоритма действий, или содержать непосредственно задачи с пояснениями. При составлении задания важно избегать двусмысленности и абстрактности, чтобы учащийся выполнил именно тот алгоритм, который прописан в оценочном листе. И курсантам, и преподавателю необходимо владеть информацией о результатах проведенного тренинга. Студент/курсант может получить копию своего чек-листа, а преподаватель – заполненную анкету обратной связи, которая строится на основании оценки удовлетворенности курсантов, их мыслей о тех или иных аспектах проведенного тренинга, служит для проведения дальнейшего совершенствования и коррекции учебного занятия или интерактивного тренажера. Идеальная формула опросного листа – анонимное анкетирование из 5 ключевых вопросов с 5 вариантами закрытых ответов, а также пустым полем для произвольных комментариев.
Компьютерная симуляция в медицинском образовании
Компьютерная симуляция – это моделирование реальных процессов, при котором ввод и вывод данных ограничивается исключительно компьютером, который обычно оснащен монитором и клавиатурой или другим простым вспомогательным устройством.
К категориям компьютерной симуляции можно отнести виртуальных пациентов, тренажеры виртуальной реальности и моделирования виртуальной реальности с эффектом присутствия (immersive virtual reality simulation).
Использование симуляционных методов обучения никогда не сможет заменить пациента, однако моделирование клинических ситуаций в условиях, приближенных к реальным, позволяет обучать студентов и врачей, повышая уровень безопасности для пациентов и учащихся. Методики моделирования клинической ситуации предусматривают привлечение «стандартизированного пациента» или использование симуляторов пациента. Для этих методов и нужен клинический симуляционный сценарий. Он может быть простым или сложным. Простой клинический сценарий содержит вводные условия, которые предусматривают действия по строго определенному алгоритму, и ошибка на одном из этапов приводит к ухудшению состояния симулированного пациента или получения меньшего количества баллов при компьютерном оценивании симуляционныого сценария. Это его основное отличие от сложного сценария, который предоставляет возможность выбора тактики ведения «пациента», при этом даже при выполнении неправильных действий учащиеся могут продолжить работу – исправить ситуацию. Сложный сценарий может строиться на принципах адаптивного обучения, когда в зависимости от базовых знаний и умений учащегося предлагается освоение тематик в соответствии с клинической проблемной задачей, такие сценарии могут иметь разветвленную структуру. Простой сценарий может реализовываться как благодаря «стандартизированным пациентам», так и с помощью роботов-симуляторов, компьютеризированных сценариев. Поскольку сложный сценарий предполагает наличие ошибок, то его реализация возможна только на компьютеризированных симуляторах клинических случаев.
При выборе учебных целей часто возникает соблазн одномоментно охватить большой учебный объем. Однако сама природа симуляционного тренинга диктует необходимость концентрации на достижении только одной, конкретной цели. Именно поэтому ее формулировка должна быть предельно конкретной. Исходя из учебной цели, формируется ряд учебных задач. Преимущество должно отдаваться проблемно-ориентириованному методу обучения, при котором в список задач входит и решение известных, реально существующих в клинике проблем. На основе сформулированных целей и задач выбирается нозология. В то же время существует необходимость комплексного рассмотрения отдельных клинических ситуаций, которые могут иметь разветвленную структуру, несколько целей и множество учебных задач.
С помощью клинических симуляционных сценариев может реализовываться педагогическая технология – обучение с помощью метода кейсов, техника обучения, использующая описание реальных клинических ситуаций. Обучающиеся должны исследовать ситуацию, разобраться в сути проблем, предложить возможные решения и выбрать лучшее из них.
Компетенция
Компетенция – интегральная характеристика обучающегося, то есть динамическая совокупность знаний, умений и навыков, способностей и личностных качеств, которую студент обязан продемонстрировать после завершения части или всей образовательной программы, владение достаточным уровнем знаний, умений и навыков, в том числе коммуникативных и технических, в определенной области, на определенных этапах образовательного процесса. Такие знания, умения и навыки необходимы для выполнения задач, связанных с профессиональнуой практикой. Таким образом, компетентность и знания – понятия не идентичные, более того, компетентность в некотором смысле даже характеризирует пределы знаний индивидуума. Чем больше опыта у профессионала, тем труднее создать инструмент, с помощью которого можно было бы оценить его уровень понимания и сложность навыков, которые ему необходимы при выполнении работы.
Навыки, умения, степень усвоения
Игра, имитация, моделирование, симуляция – это подмена любой части действительности (объекта, субъекта) ее моделью. Эти методики позволяют понять, усвоить и закрепить выполнение сложных профессиональных действий, научиться выполнению манипуляции и сформировать навыки и умения. Первый уровень усвоения – это осознание, понимание технологии выполнения процесса, манипуляции (уровень освоения – «знать»). Затем обучаемый пытается осуществить манипуляцию самостоятельно (уровень усвоения – «уметь»), когда действия еще не уверены, все движения сопровождаются их предыдущим осмыслением. На этом уровне студент уже может продемонстрировать «умение» – выполнить эту манипуляцию, «показать». Переходя на следующий, третий уровень освоения, действия становятся отработанными до автоматизма («навыки»). Миллер в своей знаменитой пирамиде клинической компетенции распределял эти уровни следующим образом: «знать», «знать как», «уметь показать», «делать» – то есть высшим уровнем освоения является регулярное выполнение данного действия, внедрение его в повседневную клиническую практику.
Навык – это доведенная до автоматизма способность выполнять стандартные практические или умственные действия, приобретенная путем многократных повторов.
Характерные признаки навыка:
Для удобства систематизации в ходе учебных занятий навыки делятся на технические – отдельные виды практических действий, манипуляций, например, интубация трахеи, люмбальная пункция, и нетехнические – навыки коммуникации, клинического мышления, лидерство, командное взаимодействие и др.
Важно научиться различать термин «уметь», как высокий уровень освоения процесса, от другого термина – «умение», который, по сути, схож с понятием «компетенция», например, умение выполнять холецистэктомию, действовать в команде в стрессовой ситуации и т.п.
Умение — это способность, готовность сознательно и самостоятельно выполнять сложные практические и теоретические действия, комплексно используя сочетание жизненного опыта, усвоенных знаний и приобретенных практических, когнитивных и коммуникативных навыков.
Выводы.
Объективная оценка с помощью имитационных методик дает преподавателям широкие возможности для проведения экзаменов и аккредитации. Отработка навыков и умений должна быть основана на принципах андрагогики и проводиться с использованием приемов «осознанной практики». Для мотивации студентов необходимо наличие обратной связи (оценки) и обязательного итогового тестирования.
Симуляционное обучение позволяет без вовлечения в учебный процесс пациентов на доклиническом этапе предварительно освоить практические манипуляции и нетехнические навыки, в дальнейшем обеспечивает более эффективное обучение в клинике, без стресса и с меньшим количеством ошибок. Кроме того, симуляционное обучение с использованием компьютеризированных сценариев клинических случаев может быть эффективным для проведения последипломного этапа обучения (повышение квалификации без отрыва от повседневной деятельности, обмен опыта между клиниками, между врачами, независимость от получения обучающих материалов во время конференции, непрерывность повышения квалификации).
Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!