чрескожная стимуляция спинного мозга
Черескожная стимуляция спинного мозга
Метод разработан в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН и защищен патентами (RU2471518, RU2529471, RU2545440, RU2627359). Мы работаем совместно с основателем метода – Юрием Петровичем Герасименко и его командой.
Двигательные и чувствительные функции регулируются специализированными нейронными сетями спинного мозга, которые, в свою очередь, находятся под контролем головного мозга. При нарушении супраспинальных связей вследствие травмы или заболевания спинного мозга эти нейронные сети становятся нефункциональными. Один из возможных способов двигательной нейрореабилитации таких пациентов заключается в активации этих нейронных сетей с помощью ЧССМ.
ЧССМ позволяет безболезненно стимулировать спинной мозг, что способствует увеличению двигательной активности, улучшению функции тазовых органов, восстановлению чувствительности.
Методика
Электроды накладываются накожно на область позвоночника и область живота. Величина тока подбирается индивидуально, так чтобы он не был болезненным и в тоже время вызывал мышечное сокращение с мышц нижних конечностей. Длительность комплексной процедуры 30 минут, на курс 10-15 процедур, проводимых ежедневно 5 раз в неделю. Процедура ЧССМ проводится одновременно с двигательной тренировкой. Режим тренировки подбирается индивидуально в зависимости от функциональных способностей больного и поставленных задач.
Лечебные эффекты
Показания
Противопоказания
Безопасность и эффективность метода доказана рядом клинических испытаний.
Контактная информация
Телефоны отделения: +7 (812) 437-01-29, +7 ( 911) 830-01-65 ( по рабочим дням с 9:00 до 15:00)
Отделение расположено на территории стационара в отдельно стоящем здании (корпус №5).
Для постановки на очередь на отделения восстановительного лечения необходимо:
Чрескожная стимуляция спинного мозга
В регуляции локомоции важная роль принадлежит нейрональным сетям интернейронов спинного мозга, локализованным в поясничном утолщении, которые определяют как генераторы шагательных движений (ГШД) [2]. Согласно мнению большинства исследователей, ГШД имеются у всех млекопитающих, включая человека [2; 6; 7; 9]. В норме активность ГШД регулируется структурами головного мозга, однако в случае частичного или полного нарушения супраспинальных связей, в результате поражения проводящих путей, генераторы шагания могут быть активированы эпидуральной электрической стимуляцией в области поясничного утолщения [4]. При этом установлено, что метод эпидуральной стимуляции сопряжен с трудностями трансплантации электродов, возможностью инфицирования и имеет ряд противопоказаний [6]. Недавно был предложен неинвазивный способ активации ГШД с использованием чрескожной электрической стимуляции спинного мозга (ЧЭССМ), что открыло перспективу использования ЧЭССМ для изучения механизмов регуляции локомоций у здоровых испытуемых и лиц с нарушениями двигательных функций [2; 7; 10].
В последние годы появились исследования по изучению возможностей чрескожной электрической стимуляции для воздействия на нейронные сети шейного и поясничного отделов для активации афферентных и эфферентных рефлекторных связей при полном и/или частичном нарушении супраспинальных влияний различного генеза [8].
При этом возможности использования неинвазивной электростимуляции, ее режимы и механизмы воздействия на структуры спинного мозга ограничиваются единичными работами и только начинаются в нашей стране и за рубежом [8; 10].
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе медико-биологической лаборатории ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и ГУ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» города Ульяновска. В исследовании приняли участие 12 практически здоровых испытуемых в возрасте 19-23 лет. В соответствии с принципами Хельсинкской декларации было получено информированное письменное согласие испытуемых на участие в исследованиях.
Во время электростимуляции испытуемые располагались на кушетке, в положении лежа на спине. Согласно инструкции, испытуемые должны были лежать спокойно и не препятствовать (не способствовать) мышечным ответам, вызыванным электрической стимуляцией спинного мозга.
Для чрескожной электрической стимуляции спинного мозга использовали стимулятор КУЛОН (ГУАП, СПб). Стимулирующий электрод (катод) в виде диска диаметром 2,5 см, изготовленный из токопроводящего пластика (Lead-Lok, Sand point, США), фиксировали по средней линии позвоночника на уровне T11 и T12 между остистыми отростками. Индиферентные электроды (анод) — пластины овальной формы располагались симметрично на коже над гребнем подвздошных костей. В качестве воздействия использовали биполярные электрические стимулы длительностью 0,5 мс; величину тока подбирали индивидуально для каждого испытуемого, в зависимости от уровня порога. Частота электростимуляции спинного мозга составляла 1 и 5 Гц.
Сеансы чрескожной электростимуляции спинного мозга (ЧЭССМ) проводились ежедневно, шесть раз в неделю (18 сеансов). Длительность одного сеанса варьировала в диапазоне 5-35 минут на разных этапах курса.
Для оценки проводимости n. Tibialis использовали методику определения скорости проведения импульсов (СПИ) по моторным волокнам n. Tibialis до и после курса ЧЭССМ. СПИ по моторным волокнам n. Tibialis определяли согласно методике Команцева В.Н. [3]. Стимулирующий поверхностный электрод располагали вдоль нерва таким образом, чтобы катод (отрицательная полярность) был ближе к отводящему электроду, т.е. располагался дистальнее, а анод проксимальнее. Расстояние между отводящим и стимулирующим электродами измеряли от катода до активного отводящего электрода. Стимуляцию нерва проводили с помощью стимулирующего электрода («Нейротех», Россия) при одинаковой силе тока до и после курса ЧЭССМ; n. Tibialis стимулировали в двух точках: в области голеностопного сустава (дистальная точка) и в подколенной ямке (проксимальная точка). Отводящий электрод располагался на m. abductor hallucis, заземляющий электрод – на тыльной стороне стопы. При стимуляции n. Tibialis поочередно в проксимальной и дистальной точке регистрировали параметры вызванного M-ответа m. abductor hallucis: резидуальную латентность, латентный период, амплитуду. C помощью программы «Синапсис» на основании параметров вызванного М-ответа при стимуляции нерва в двух точках и расстояния между отводящим и стимулирующим электродами рассчитывали СПИ по моторным волокнам n. Tibialis для каждого испытуемого.
Статистическая обработка данных производилась с применением пакета стандартных компьютерных программ (Statistika).
Результаты исследований и их обсуждение
Исследования последних лет свидетельствуют о возможности инициации непроизвольных (вызванных) шагательных движений у здоровых людей при электростимуляции спинного мозга в накожной проекции поясничных сегментов спинного мозга на уровне T11-Т12 [2]. При этом авторы установили, что непроизвольные шагательные движения вызываются при стимуляции частотами в широком диапазоне от 5 до 40 Гц. Предварительно проведенные нами исследования показали, что пороговые величины одиночных накожных электрических стимулов в области T11-Т12, которые приводят к ВМО мышц бедра и голени, лежат в диапазоне от 50 до 68 мА. При этом порог ВМО m. rectus femoris при стимуляции спинного мозга (табл. 1) варьировал в диапазоне 55-56 мА и в среднем составил 55,4±0,45 мА; для m. tibialis anterior эта величина составила 64,3±0,51 (табл. 2), при вариациях от 63 до 65 мА. Отличия в значениях порогов ВМО m. rectus femoris и m. tibialis anterior связаны с различной локализацией моторных пулов в сегментах спинного мозга [2], причем при ЧЭССМ первыми в двигательный ответ вовлекаются мышцы бедра, увеличение интенсивности стимула приводит к сокращению мышц голени.
Биоэлектрическая активность ВМО m. rectus femoris до и после курса ЧЭССМ (M±m)
Стимуляция спинного мозга и периферических нервов ( SCS, PNS )
Контакты: по рабочим дням с 10-00 до 15-00
СОДЕРЖАНИЕ
Методика применяется для лечения различного рода патологических состояний сопровождающихся выраженными болями в ногах, в спине, в промежности, спастичности в нижних конечностях. Также применяется для лечения эректильной дисфункции, нарушения функции тазовых органов. Методика заключается в установке на поверхность спинного мозга электродов, к которым подаются стимулы от стимулятора, вшиваемого под кожу. Перед окончательной имплантацией стимулятора проводится тестовая стимуляция, когда электроды выводятся наружу и подключаются к внешнему стимулятору, для подбора параметров стимуляции, оценки эффективности в каждом конкретном случае.
CТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА – (SPINAL CORD STIMULATION – SCS)
Метод лечения хронического болевого синдрома, спастики, нарушения функции тазовых органов.
Эффект достигается при помощи электрических импульсов, которые доставляются электродами, имплантированными в эпидуральное пространство.
Электроды соединяются с нейростимулятором, который имплантируется подкожно.
На сегодняшний день консервативные методы лечения не всегда обеспечивают достаточное обезболивание.
Нейростимуляция является альтернативным методом лечения пациентов с НБ, в случае если традиционные консервативные методы лечения не приносят желаемого результата.
ТЕСТОВАЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ (ТН)
ТН предполагает имплантацию электрода, который является частью системы для проведения теста. Введение электрода осуществляется под местной анестезией. Благодаря ТН уже на операционном столе удается получить анальгетический (обезболивающий) эффект, а также с большей долей вероятности прогнозировать эффективность нейростимуляции еще до имплантации всей системы.
Тестовый период в течение 7-10 дней проводится в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным, для лучшей оценки больным динамики болевого синдрома и влияния его на повседневную активность. В тестовом периоде проводится подбор оптимальных параметров электростимуляции.
Если по результатам ТН удалось достичь 50% – го снижения боли по Визуально-аналоговой шкале (шкала оценки интенсивности боли), то пациенту может быть имплантирована система нейростимуляции полностью. В случае же неудачи, встанет вопрос о переходе на следующую ступень.
Отдельно следует отметить, что при некоторых болевых синдромах, например при травматическом отрыве корешков нервного сплетения пациентам производятся хирургические вмешательства, например DREZ-операция. При грыже межпозвоночного диска – соответствующее иссечение грыжи. А при онкологических болях – хордотомия.
Обязательное условие: Перед установкой нейростимулирующей системы проводится тестовая стимуляция (см. выше), при которая позволяет врачу убедиться в эффективности методики.
КОМПОНЕНТЫ SCS-СИСТЕМЫ КОМПАНИИ MEDTRONIC
Система для неиростимуляции состоит из трех базовых имплантируемых компонентов, которые могут использоваться унилатерально или билатерально:
Система для неиростимуляции состоит из трех базовых имплантируемых компонентов, которые могут использоваться унилатерально или билатерально:
Нейростимулятор, или имплантируемый генератор импульсов.
Нейростимулятор представляет собой изолированное устройство, похожее на кардиостимулятор, состоящее из батареи и электроники. Он имплантируется подкожно, и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для унилатеральной или билатеральной стимуляции. Эти импульсы проводятся по удлиннителям и электродам в спинной мозг.
Удлиннитель
Удлиннитель – это тонкий изолированный провод. Удлиннители имплантируют подкожно, соединяя электрод с нейростимулятором.
Электроды
Электрод представляет собой тонкий изолированный четырехжильный провод с четырьмя, восемью или 16-ю контактами на кончике. Электрод имплантируется в эпидуральное пространство, чтобы проводить туда электрический ток, осущевляющий нейростимуляцию. Оптимальное положение электрода всегда находится в корреляции с зоной боли пациента. Для стимуляции спинного мозга электроды имплантируются в эпидуральное пространство (между позвонком с твердой мозговой оболочкой), при этом контакты электродов находятся достаточно близко к заднему рогу спинного мозга, чтобы осуществлять стимуляцию толстых миелиновых нервных волокон.
Неимплантируемые компоненты системы
К неимплантируемым компонентам системы относятся пульт пациента и программатор врача, которые используются для управления нейростимулятором.
Программатор врача N’Vision. Используется для программирования нейростимуляторов. Параметры импульсов, вырабатываемых нейростимулятором, могут быть неинвазивно изменены при помощи программатора врача. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно при помощи радиочастотной связи.
Пульт пациента. Пульт пациента-это портативное устройство, которое позволяет пациенту самостоятельно включать и выключать нейростимулятор,когда это необходимо, а также проверять уровень заряда батареи нейростимулятора.
ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ
К преимуществам стимуляции спинного мозга SCS относятся:
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ SCS
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Нейрохирургическое отделение (8 отделение) –
2-й корпус, 2-й этаж
понедельник – пятница с 9:00 до 16:12
Заведующий отделением: Второв Александр Владимирович
Чрескожная электронейростимуляция
Введение
Определение чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) весьма обширно — это все, что обеспечивает проведение электричества через кожу для активации расположенных под кожей нервов [1]. Стандартное ЧЭНС устройство обеспечивает постоянный двухфазный импульсный ток импульсом 50–250 мкс и частотой 1–200 импульсов в сек^-1. Различные методы ЧЭНС используются для избирательной активации нервных волокон, активируя механизмы, ведущие к обезболиванию. Некоторые методы ЧЭНС описаны в таблице 1.
Режимы чрескожной электронейростимуляции
Применение в клинике
Основной режим ЧЭНС
Селективная активация афферентных волокон большого диаметра для выявления сегментарной анальгезией
Низкоинтенсивная/высокочастотная ЧЭНС на месте боли обеспечивает сильную парестезию.
(высокая интенсивность, низкая частота)
Активация афферентных нервных волокон малого диаметра для выявления экстрасегментарной анальгезии
Используется на проекции мышц, акупунктурных точках или триггерных точках для создания Сильных, но комфортных мышечных сокращений.
(высокая частота, высокая интенсивность)
Активация афферентных нервных волокон малого диаметра для выявления блокады периферических нервов и экстрасегментарной анальгезии
Используется для создания максимально переносимых (болезненных) ЧЭНС парестезий.
Механизмы действия
Основной режим ЧЭНС снимает боль с помощью сегментарного механизма, подавляя активность ноцицептивных нервных волокон за счет повышенной активности механорецепторов на поверхности кожи, тем самым вызывая парестезию. Более высокая интенсивность повышает вероятность активации экстрасегментарных нисходящих путей. ЧЭНС также вызывает периферическую блокаду афферентных импульсов, возникающих в периферии [1].
Сегментарные механизмы
Исследования на животных показывают, что ЧЭНС снижает активность ноцицептивных клеток и сенсибилизацию в центральной нервной системе при применении к соматическим рецептивным полям. ЧЭНС-индуцированная активность Аδ волокон вызывает продолжительное снижение активности центральной ноцицептивной клетки до 2ч.
Внесегментарные механизмы
ЧЭНС-индуцированная активность в афферентных волокнах малого диаметра (Аδ) приводит к активации приводит к активации нисходящих тормозных путей и ингибированию нисходящих обезболивающих (антиноцицептивных) путей. Наилучший эффект наблюдается при воздействии непосредственно на мышцы, а не афференты кожи.
Периферийные механизмы
ЧЭНС генерирует нервные импульсы, которые подавляют ортодромические импульсы, возникающие в периферических структурах. Периферическая блокада ноцицептивных импульсов более вероятна, когда посредством интенсивной ЧЭНС активируются Аδ волокна. ЧЭНС-индуцированная активность в афферентных волокнах большого диаметра при обычной методике ЧЭНС блокирует афферентную активность в волокнах большого диаметра, способствующих симптомам боли.
Медиаторы
Эффекты ЧЭНС опосредуются многими нейротрансмиттерами, включая опиоиды, серотонин, ацетилхолин, норэпинефрин и ГАМК. Было показано, что низкочастотная ЧЭНС активирует μ-опиоидные, 5-НТ/2 и 5-НТ/3 рецепторы. Касаемо высокочастотной ЧЭНС, было показано, что она активирует δ-опиоидные рецепторы, а также снижает уровень аспартата и глутамата в ганглиях спинного мозга [2].
Являются ли данные механизмы клинически значимыми в практике лечения людей, страдающих болью, до сих пор остается предметом для обсуждения среди клиницистов, однако плацебо-контролируемые исследования добровольцев, не страдающих болью показали, что в случае использования ЧЭНС гипалгия в экспериментальной группе достоверно проявляется по сравнению с контрольной группой [3].
Клиническое применение
Прежде чем назначать курс электростимуляции, необходимо провести пробный сеанс. Это позволит убедиться, что ЧЭНС не усугубит болевые ощущения, и имеет положительный результат в целом. На начальных этапах применяется стандартный режим электронейростимуляции, используемая пациентами с продолжительной практикой метода. Однако уже на ранних этапах, особенно в случае прогресса лечения, следует скорректировать режим.
Рисунок 1. Часто используемые зоны для ЧЭНС терапии.
Электроды должны располагаться на коже непосредственно в области боли. Однако в некоторых случаях необходимо располагать электроды в альтернативных областях, например, в проксимальных отделах соответствующих нервов, паравертебрально в соответствующих сегментах или на контрлатеральных (зеркальных) участках. Во время применения ЧЭНС пациент должен ощущать неболезненную парестезию (слабое ощущение жжения, покалывания), что соответственно требует корректировки интенсивности электростимуляции во время процедуры.
Противопоказания и меры предосторожности
Серьезные травмы от ЧЭНС довольно редки и при неправильном применении существует возможность получить слабые электрические ожоги. Помимо этого, некоторые пациенты могут наблюдать незначительное раздражение кожи непосредственно в местах прикрепления электродов. Также ЧЭНС может нарушать работу трансдермальных терапевтических систем, тем самым препятствуя доставке лекарств.
Руководства Британского Общества Физиотерапии (UK Chartered Society of Physiotherapy) к противопоказаниям относят также миграцию водителя ритма и различные коагулопатии [4]. Производители аппаратов ЧЭНС в качестве противопоказаний причисляют наличие кардиостимуляторов, беременность и эпилепсию, тем самым защищаясь юридически. Многие рассматривают их в качестве противопоказаний, однако некоторые специалисты считают, что в этих группах пациентов можно применять электростимуляцию при условии, когда она не применяется на причинных местах, и обсуждается с соответствующим медицинским специалистом. Такие пациенты должны находиться под тщательным контролем.
Кардиостимуляторы и сердечно-сосудистые проблемы
Было показано, что ЧЭНС вмешивается в работу кардиостимулятора и холтеровский мониторинг сердца наглядно это продемонстрировал. Производители рассматривают наличие кардиостимулятора как противопоказание, однако некоторые специалисты будут использовать ЧЭНС в присутствии кардиостимулятора при условии, что он будет удаляться из области грудной клетки и рекомендуется, чтобы этот процесс проходил под тщательным контролем кардиолога и не проводился неспециалистами данной области. Электроды нельзя накладывать непосредственно на ишемическую ткань или тромбоз из-за возможности развития эмболии.
Во время беременности ЧЭНС не следует проводить в абдоминальной области или области малого таза, поскольку эффекты, оказываемые на развитие плода, до сих пор не изучены, а ток может вызвать непреднамеренное сокращение матки и привести к преждевременным родам или выкидышу. опасность развития данных исходов при применении вдали от этих областей кажутся минимальными, однако многие специалисты по-прежнему считают беременность абсолютным противопоказанием.
Практикующие врачи должны быть осторожны при использовании ЧЭНС на пациентах с эпилепсией в анамнезе и не должны накладывать электроды в области шеи или головы. Сообщалось о эпилептиформных припадках, вызванных электростимуляцией, у пациента, пережившего инсульт, поэтому ЧЭНС следует использовать с осторожностью у данной группы пациентов.
Неподходящие для использования электродов области
ЧЭНС не следует накладывать на переднюю область шеи, так как это может привести к гипотензивному эффекту и/или спазму гортани. Также не следует накладывать электроды на глаза, поскольку это может привести к увеличению внутриглазного давления.
Онкология
Не рекомендуется применять ЧЭНС непосредственно в зонах активного злокачественного новообразования, за исключением паллиативной помощи и только под строгим наблюдением специалиста. Относительно недавнее исследование доказало потенциальную выгоду использования электростимуляции в качестве паллиативной помощи при онкологических заболеваниях костей [5].
Дерматологические заболевания или чувствительная кожа
ЧЭНС не следует использовать на участках поврежденной кожи, например, на открытые раны, однако сами электроды можно накладывать на здоровую ткань, окружающую рану.
Дизестезия
Не рекомендуется накладывать электроды на участки кожи с отсутствием чувствительности, потому как вероятное повреждение нерва снижает эффективность электростимуляции, и к тому же в связи с отсутствием болевой чувствительности существует возможность получения ожогов. Также необходимо проявлять осторожность при аллодинии, поскольку электростимуляция может усугубить состояние пациента.
Доказательства клинической эффективности
Краткое руководство, опубликованное Королевским колледжем анестезиологов, рассматривает удовлетворенность пациентов лечением как ключевую задачу эффективности. Многие пациенты Сообщают об эффективности ЧЭНС терапии. Клинический опыт показывает, что электронейростимуляция полезна в качестве самостоятельного лечения при легкой и умеренной хронической боли и также пригодна в сочетании с фармакотерапией, особенно при умеренных и сильных болевых синдромах.
Послеоперационная боль
Сообщения о том, что ЧЭНС уменьшает послеоперационную боль и как следствие уменьшение продолжительности приема анальгетиков не были подтверждены ранним систематическим обзором [6]. Последующий метаанализ 21 рандомизированного клинического исследования выявил снижение потребления анальгетиков в пользу электростимуляции только тогда, когда исследования соответствовали критериям адекватного применения ЧЭНС [7].
Родовые схватки
Несмотря на сообщения от рожениц и акушерок о пользе использования электростимуляции в области спинного мозга во время схваток, систематические обзоры ЧЭНС и боли при родах утверждают, что доказательства пользы применения электростимуляции при родах являются недостаточными.
Хроническая боль
Клинический опыт показывает — чрескожная электронейростимуляция может облегчить любую хроническую боль, однако систематические обзоры утверждают, что ЧЭНС не позволяет купировать хроническую боль в области шеи, боли при ревматоидном артрите и хроническую рецидивирующую головную боль [8, 9].
ЧЭНС широко используется в области здравоохранения, поскольку является недорогим, относительно безопасным методом и может использоваться пациентами без необходимости тщательного надзора за процедурой [10]. Однако для определения различий в эффективности различных типов ЧЭНС по сравнению с фармакотерапией необходимы более качественные исследования.
Литература:
1 M Johnson Transcutaneous electrical nerve stimulation T Watson (Ed.), Electrotherapy: Evidence-based Practice, Churchill Livingstone, Edinburgh (2008), pp. 253–296
2 K Sluka TENS mechanism of action RF Schmidt, WD Willis (Eds.), Encyclopedia of Pain (Muscle Pain Management), Springer-Verlag, Berlin (2007), pp. 2406–2409
3 C Chen, G Tabasam, M Johnson Does the pulse frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) influence hypoalgesia? A systematic review of studies using experimental pain and healthy human participants Physiotherapy, 94 (2008), pp. 11–20
4 Chartered Society of Physiotherapy C Guidance for the clinical use of electrophysical agents, Chartered Society of Physiotherapy, London (2006)
5 RD Searle, MI Bennett, MI Johnson, S Callin, H Radford Letter to editor: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for cancer bone pain Palliat Med, 22 (2008), pp. 878–879
6 D Carroll, M Tramer, H McQuay, B Nye, A Moore Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain Br J Anaesth, 77 (1996), pp. 798–803
7 JM Bjordal, MI Johnson, AE Ljunggreen Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain Eur J Pain, 7 (2003), pp. 181–188
8 JM Bjordal, MI Johnson, RA Lopes-Martins, B Bogen, R Chow, AE Ljunggren Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials BMC Musculoskelet Disord, 8 (2007), p. 51
9 M Johnson, M Martinson Efficacy of electrical nerve stimulation for chronic musculoskeletal pain: a meta-analysis of randomized controlled trials Pain, 130 (2007), pp. 157–165
10 M Johnson Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and TENS-like devices. Do they provide pain relief? Pain Rev, 8 (2001), pp. 121–128