Что кажется при шизофрении
Шизофрения
Шизофрения – расстройство психики, при котором искажается восприятие реальности. Характеризуется отсутствием границы между реальностью и воображением. Заболевание выявляют в возрасте 20-30 лет. Может начаться в позднем подростковом возрасте, в старости. Признаки шизофрении зафиксированы сегодня более чем у 20 миллионов человек на планете. Диагноз устанавливается после осмотра, опроса пациента, разговора с его семьей.
Описание
Полиморфное психотическое нарушение часто выявляется у пациентов с тревожным расстройством личности и депрессиями. Сочетается с зависимостью от алкоголя, наркотиков. Может привести к утрате трудоспособности. В 2-3 раза увеличивается вероятность ранней смерти. Сопровождается социальной изоляцией. Отсутствие лечение может привести к инвалидности.
Болезнь поддается лечению, оно сложное, длительное. Для лечения применяются медикаменты, психосоциальная поддержка. Полностью вылечить пациента нельзя.
Этиология
Причины шизофрении неясны и запутанны. По мнению врачей к ней может привести множество факторов. Возникает в результате взаимодействия генов и некоторых факторов среды. Влияют психо-социальные факторы. Самые распространенные из них:
По мнению ученых шизофрения у мужчин и женщин возникает по причине чересчур восприимчивой психики. Обострение и возобновление болезни они объясняют взаимодействием между внутренними и внешними стрессовыми факторами. Среди внешних стрессогенных факторов они называют низкий материальный достаток, утрату работы, несчастную любовь.
Типы шизофрении
Эксперты в области психиатрии утверждают – чтобы понять суть заболевания, назначить лечение, необходимо выявить форму, симптоматику. Существует пять типов:
Также врачи выделяют простую шизофрению и постшизофреническую депрессию. Первый тип проявляется постепенным развитием негативной симптоматики. Острые психозы при этом отсутствуют. Второй тип (постшизофреническая депрессия) характеризуется затяжной депрессивной симптоматикой. Снижается психическая и физическая активность, работоспособность. Встречается у около 25% больных. По мере усиления расстройства психики симптомы каждого из типов усиливаются. В большинстве случаев диагноз шизофрения ставят уже тогда, когда заболевание запущено.
Публикации в СМИ
Расстройство шизотипическое
Шизотипическое расстройство в МКБ–10 отнесено в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», а в DSM–IV — в раздел «Расстройства личности». Диагностические критерии шизотипического расстройства личности практически совпадают с принятыми в отечественной психиатрии критериями вялотекущей шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофренического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыка» психической болезни таким пациентам.
До появления МКБ–10 в отечественной психиатрии существовали рекуррентная и вялотекущая формы шизофрении. В МКБ–10 (как и в DSM–IV) диагнозы рекуррентная шизофрения и вялотекущая шизофрения отсутствуют. В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно. Частота. 3% населения (чаще диагностируют у мужчин).
Клиническая картина
• Грань между шизотипическим расстройством и шизофренией довольно тонка, поскольку ретроспективно в преморбидном периоде у ряда манифестных больных шизофренией выявляют шизотипическое расстройство. Тем не менее, многие из них в состоянии поддерживать достигнутый уровень социальной адаптации в течение всей жизни.
• Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путём направленного опроса.
• Чаще всего отмечают идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что-то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали «какие-то дикие», переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно. Мышление больных приобретает магический характер, который влияет на поведение и не соответствует нормам данной субкультуры (например, избыточные суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или наличия «шестого чувства»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения).
• У пациентов часто отмечают лёгкие депрессивные состояния, сочетающиеся с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями (например, «нагревание головы», «переворачивание мозгов», жжение в области половых органов). Эти ощущения вызывают у больных страх умереть или заболеть тяжёлой болезнью, из-за чего они постоянно измеряют частоту пульса, АД, проводят анализы крови и т.д.
• В общении больные малоэмоциональны, холодны. Для таких больных характерны странная внешность, отсутствие близких друзей, тревога при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве и не связана с негативной самооценкой.
• С течением заболевания на первый план выступают навязчивые состояния с нелепыми ритуальными действиями. Например, страх перед возможным загрязнением рук каловыми массами в туалете заставляет больных в течение всего дня мыть руки, стирать бельё. Дома больные ведут крайне однообразный образ жизни, стараясь ни на шаг не отступить от раз и навсегда заведённого порядка, донимают родственников причудливыми прихотями: перед сном ложиться к ним в постель, делать инъекции всегда одного и того же лекарства в определённое время, не включать телевизор.
МКБ-10 • F21 Шизотипическое расстройство
Код вставки на сайт
Расстройство шизотипическое
Шизотипическое расстройство в МКБ–10 отнесено в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», а в DSM–IV — в раздел «Расстройства личности». Диагностические критерии шизотипического расстройства личности практически совпадают с принятыми в отечественной психиатрии критериями вялотекущей шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофренического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыка» психической болезни таким пациентам.
До появления МКБ–10 в отечественной психиатрии существовали рекуррентная и вялотекущая формы шизофрении. В МКБ–10 (как и в DSM–IV) диагнозы рекуррентная шизофрения и вялотекущая шизофрения отсутствуют. В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно. Частота. 3% населения (чаще диагностируют у мужчин).
Клиническая картина
• Грань между шизотипическим расстройством и шизофренией довольно тонка, поскольку ретроспективно в преморбидном периоде у ряда манифестных больных шизофренией выявляют шизотипическое расстройство. Тем не менее, многие из них в состоянии поддерживать достигнутый уровень социальной адаптации в течение всей жизни.
• Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путём направленного опроса.
• Чаще всего отмечают идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что-то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали «какие-то дикие», переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно. Мышление больных приобретает магический характер, который влияет на поведение и не соответствует нормам данной субкультуры (например, избыточные суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или наличия «шестого чувства»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения).
• У пациентов часто отмечают лёгкие депрессивные состояния, сочетающиеся с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями (например, «нагревание головы», «переворачивание мозгов», жжение в области половых органов). Эти ощущения вызывают у больных страх умереть или заболеть тяжёлой болезнью, из-за чего они постоянно измеряют частоту пульса, АД, проводят анализы крови и т.д.
• В общении больные малоэмоциональны, холодны. Для таких больных характерны странная внешность, отсутствие близких друзей, тревога при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве и не связана с негативной самооценкой.
• С течением заболевания на первый план выступают навязчивые состояния с нелепыми ритуальными действиями. Например, страх перед возможным загрязнением рук каловыми массами в туалете заставляет больных в течение всего дня мыть руки, стирать бельё. Дома больные ведут крайне однообразный образ жизни, стараясь ни на шаг не отступить от раз и навсегда заведённого порядка, донимают родственников причудливыми прихотями: перед сном ложиться к ним в постель, делать инъекции всегда одного и того же лекарства в определённое время, не включать телевизор.
МКБ-10 • F21 Шизотипическое расстройство
Структура негативной симптоматики
Факторный анализ делает возможным выделение среди негативных проявлений шизофрении двух групп симптомов.
Первый фактор, как полагают, не зависящий от воли пациента, включает в себя сужение круга интересов, утрату целей и ухудшение социальной адаптации.
Второй фактор связан с эмоциональными нарушениями и включает в себя симптомы ограниченного аффекта, сокращения диапазона эмоциональных реакций и обеднение речи.
Негативная симптоматика многомерна. Современные психиатры относят к ней: пассивность (ослабление волевой активности, отсутствие спонтанности), своеобразную ангедонию, аутизм (асоциальность, нежелание сотрудничать, сужение круга интересов, социальная отрешенность), слабую эмоциональную экспрессию (мимическая и голосовая невыразительность, моторная заторможенность, плоский аффект и бедность речи — алогия), невозможность быстро принимать решения (склонность к стереотипным решениям) и поддерживать беседу (отсутствие контакта с собеседником).
Исследования показали наличие определенной взаимосвязи между плоскостью аффекта и алогией, а также между ангедонией — асоциальностью и отсутствие проявлений воли — апатией (снижение уровня мотиваций).
Ослабление эмоциональной выразительности может быть следствием дефицита эмоционального выражения, тогда как ангедония — асоциальность-быть отражением падения способности испытывать удовольствие.
Негативная симптоматика при шизофрении обнаруживает сходство с некоторыми проявлениями ряда наркоманий, где они могут быть даже более разнообразны. Интересно отметить, что при наркоманиях связь между негативными симптомами и когнитивными нарушениями выражена более отчетливо, чем при шизофрении (Lysaker Ph. et al., 1997).
Наличие негативных симптомов на ранней стадии шизофрении ассоциируется с более неблагоприятным течением заболевания, выраженными проявлениями психоза и плохим социально-трудовым прогнозом.
Не вызывает сомнения тот факт, что на выраженность негативных симптомов влияют психосоциальные факторы: та окружающая больного шизофренией социальная среда, в которой он находится.
Негативные синдромы шизофрении
Апато-абулический синдром
Ослабление психической активности, пассивность, безынициативность всегда отмечали при шизофрении и относили к кругу негативной симптоматики, как подчеркивалось ранее, чаще обозначаемой не точным понятием «дефекта».
Апато-абулический синдром при шизофрении описывался в литературе как «падение энергетического потенциала», «динамическая пустота или инсуфициенция».
Психиатры нередко отмечали, что больной шизофренией может часами безучастно лежать в постели, не проявляя интереса к какой-либо деятельности. «. Это какой-то дремлющий субъект, ко всему совершенно безучастный, ни о чем, по-видимому, не думающий и ни о чем не заботящийся. он ничем не интересуется, ничем не занимается.. если его не заставлять гулять, он целые дни проводит в кровати» (Чиж В.П., 1911).
Еще в тридцатые годы ХХ столетия была отмечена неоднозначность снижения психической активности, возможность ее выражения в разных формах. При этом замедленность моторных реакций, снижение скорости образования ассоциаций и трудность усвоения новых навыков не исчерпывали всей картины этого феномена.
Был выделен особый «crossover-феномен» при дефектных состояниях, заключающийся в увеличении паузы перед предъявлением раздражителя и сниженной скоростью реакции. Оказалось, что у больных шизофренией при короткой паузе отмечается замедленная реакция, особенно в тех случаях, когда пауза перед раздражителем предъявляется нерегулярно (психологический дефицит и «crossover-феномен» образуют «зет-индекс», считающийся достаточно информативным для диагностики шизофрении). В эксперименте у больных шизофренией было также выявлено снижение скорости реакции на различные стимулы в пределах одной модальности. Скорость реакции заметно снижалась при введении помех в деятельность больного.
При возрастании трудности задания, усиления интенсивности нагрузки у больных шизофренией наблюдается резкое снижение продуктивности психической деятельности, выраженное замедлением сенсомоторных процессов.
По мнению А.В. Снежневского (1970), снижение целенаправленной активности заметно уже в преморбиде и в ряде случаев является единственным симптомом латентной, вялотекущей шизофрении.
Ряд ученых считали, что пассивность при шизофрении является следствием не отсутствия мотива или его отдельных функций, а наоборот, особенностью самой мотивации, ригидностью и замедленностью. Г.В. Залевский (1973) обнаружил у больных шизофренией с выраженной негативной симптоматикой снижение активности, а у пациентов с продуктивной бредовой симптоматикой — ригидность. Было высказано предположение, что резкое снижение активности приводит к формированию слабых и неустойчивых мотивов, а высокая ригидность затрудняет переключение одного мотива на другой (Морогин В.Г., 1991).
А.Б. Смулевич с соавт. (1976) выделили два типа сниженной активности у больных шизофренией: первый с проявлениями вязкости, замедленности, безынициативности, несамостоятельности; второй — с утратой способности к изменениям переключения энергии, ригидностью и стереотипностью.
Не вызывает сомнения, что у больных шизофренией нарушены процессы, связанные с мотивационной сферой, ослаблена побудительная сила мотива: «мотив из реально действующего становится лишь знаемым» (Курек Н.С., 1996).
По мере нарастания дефекта больные шизофренией все в большей степени утрачивают свою самостоятельность. Высказывалось предположение, что падение инициативы при выборе цели у больных обусловленно дефицитом положительных и избытком отрицательных эмоций.
С помощью метода воксельной морфометрии Chua (1997) обнаружил отчетливую отрицательную корреляцию между выраженностью апато-абулического синдрома («психомоторная бедность») и объемом серого вещества в левой префронтальной области.
Апато-абулический синдром может возникать не только при шизофрении. Так, в частности, он отмечается при длительном злоупотреблении каннабиоидами, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике этих психических расстройств.
Ангедония
Термин «ангедония» не всегда однозначно понимается психиатрами. В специальной литературе ангедонию определяют как «сниженную способность испытывать приятные эмоции», «сниженное чувство удовольствия», «утрату интереса к приятным видам деятельности», «неспособность испытать удовольствие при участии в различных видах деятельности», «падение интереса к различным видам социальных взаимоотношений». «Больной живет в однообразном, бесцветном мире впечатлений» (Шюле Г., 1988).
В научных публикациях, особенно принадлежащих американским психиатрам, к негативной симптоматике относят ангедонию, полагая, что она встречается уже на ранних этапах развития шизофрении.
Ангедония считается синдромом, часто встречающимся в клинической картине шизофрении, 75% лиц, страдающих этим заболеванием, обнаруживают легкую степень выраженности ангедонии, у 25% отмечается тяжелая степень этого синдрома. Некоторые исследователи полагают, что выраженная ангедония встречается у 60% больных шизофренией.
Часто этот синдром регистрируется у тех больных шизофренией, которые на протяжении длительного времени демонстрируют ярко выраженную негативную симптоматику или симптомы дефицита (Horan W. еt al., 2006). Однако, говоря об ангедониии при шизофрении, описываемой в круге негативной симптоматики, можно отметить, что она имеет качественные отличия от ангедонии, встречающейся в рамках депрессии.
Некоторые авторы, говоря об ангедонии, подчеркивают, что этот феномен свидетельствует о «неспособности к выражению эмоций» или «аффективной уплощенности» («аффективной тупости»), сопровождающейся обеднением экспрессивных реакций. Следует отличать эти состояния от нарушений мимики и спонтанной двигательной активности, возникающих вследствие эксрапирамидной симптоматики, вызванной приемом нейролептиков (паркинсонизм).
Внешне ангедония может проявляться бедностью экспрессивных жестов, слабым, иногда неадекватным эмоциональным ответом на контакт с собеседником, недостаточностью речевых интонаций (монотонность голоса).
У некоторых больных ангедония сопровождается приступами дисфории, которые можно трактовать как эпизоды обострения депрессии или параноидного синдрома. У других пациентов ангедония часто является следствием снижения чувствительности как к приятным, так и неприятным эмоциям.
Предполагается, что этот синдром с трудом поддается как психотерапевтическому, так и психофармакологическому лечению.
Многие психиатры отводят ангедонии центральную роль в структуре негативной симптоматики, позиционируя ее как индикатор генетической чувствительности к шизофрении и критический показатель выраженности социальной дезадаптации, обусловленной неблагоприятным течением болезни.
В свое время S. Rado (1962) выдвинул гипотезу, согласно которой у больных шизофренией ангедония является одной из причин формирования негативных эмоций, так как гедонические переживания служат буфером, защищающим от отрицательных эмоций. По мнению P. Meechl (2001), подобный процесс может привести пациентов с ангедонией к тенденции получать от контакта с окружающей средой только негативные эмоции, что, в конечном итоге, ведет к тому, что больные шизофренией начинают общаться с окружающими как можно реже. Согласно этому автору, ангедония в общественной жизни является индикатором чувствительности к шизофрении или шизотипии.
Ангедония обычно определяется в контексте клинического собеседования. Больного спрашивают не только, как часто он отдыхает или участвует в каком-то виде социальной деятельности (выявляется ограниченная занятость), но и открыто интересуются, насколько ему это нравится, насколько он заинтересован в той деятельности, в которую был вовлечен в последнее время.
Многие проявления ангедонии отражают не только утрату гедонического проявления, но и дефицит социальной активности.
Больные шизофренией демонстрируют низкий уровень предвосхищения удовольствия, при этом показывая сходные со здоровыми людьми но показатели за контролем полученного удовольствия. Исследования A. Kring et al. (2000) обнаружили, что шизофрению характеризует целостное восприятие удовольствия от какого-либо вида деятельности, особенно после воздействия определенных стимулов, однако уровень предвосхищения этого удовольствия оказывается сниженным.
Последние исследования ангедонии способствовали появлению гипотезы, согласно которой она является отражением плохой памяти на субъективно приятные эмоции. Предполагается, что дефициты в расшифровке и удержании эмоционально насыщенной информации могут привести пациентов к приятным воспоминаниям, которые в их восприятии будут менее приятны, чем они на самом деле были в тот момент.
Для психометрической оценки выраженности ангедонии наиболее часто используют шкалу оценки выраженности негативных симптомов (SANS), которая точно оценивает данный синдром. Ее подшкала «ангедония — асоциальность», включает в себя такие пункты, как различные виды отдыха и развлечений, сексуальное влечение, способность испытывать близкие чувства и отношения с друзьями и ровесниками). Помимо шкалы SANS для оценки выраженности ангедонии пользуются некоторыми пунктами шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS), шкалой синдрома дефицита (SDS) и шкалой «эмоциональной тусклости» (SEB). Шкала SDS оценивает количество испытываемых эмоций, ограничение разнообразия эмоций и снижение социальных желаний, шкала SEB-изменение поведения, связанного с равнодушным отношением (снижение интереса к семье, безразличие к сложившейся ситуации, незаинтересованность в своем будущем).
Недавно разработанная шкала TEPS, предназначенная для оценки временных ощущений по шкале удовольствия, проводит различия между удовольствием от еды и покупок и является довольно перспективным средством для оценки выраженности ангедонии у больных шизофренией и лиц, предрасположенных к этому заболеванию.
Как отмечалось ранее, комплекс негативной симптоматики при шизофрении, как показали последние исследования, не связан с позитивными симптомами. Отмеченная закономерность характерна и для ангедонии, выраженность которой не коррелируют с интенсивностью психотических переживаний, например, бреда и галлюцинаций, а также с симптомами нейрокогнитивного дефицита. С симптомами депрессией проявления ангедонии обнаруживают довольно умеренную взаимосвязь, причем в большей степени выраженную по отношению к таким симптомам, как заторможенность, медлительность, недостаток энергии.
Родственники больных шизофренией также бывают склонны к проявлениям ангедонии, особенно те, которые обнаруживают шизоидные или параноидные черты характера.
Проявления ангедонии обнаруживают умеренную взаимосвязь с критериями исполнительных функций у больных шизофренией и их родственников. Кроме того, доказано, что ангедония имеет отношение к социальной изоляции больного шизофренией. Взаимосвязь между выраженностью ангедонии и степенью социальной активности на всем протяжении течения болезни также не вызывает сомнения.
Многими исследователями было показано, что социальная ангедония является предвестником самых разнообразных расстройств шизофренического спектра.
Аутизм
Понятие «аутизм», по мнению многих психиатров, несмотря на неоднократные попытки дать определение «аутистическому спектру симптомов», остается достаточно расплывчатым.
Создается впечатление что аутизм — сложный синдром, возможно, интегрирующий ряд проявлений шизофрении, включая когнитивные и эмоциональные нарушения, а также изменение поведения.
По Е. Блейлеру (1911) аутистическое мышление оторвано от реальности, суждения формируются в согласии не с логикой и реальными фактами, а с аффективными потребностями больного.
Согласно G. Benedetti (1983), аутизм и первичные симптомы расщепления являются двумя сторонами одного болезненного процесса. При этом аутизм трактуется автором как защитно-компенсаторная реакция на расщепление.
Многими исследователями подчеркивалось, что аутизм в какой-то мере исключает сопереживание.
Больные становятся мало доступными для естественных внешних раздражителей. Окружающий мир, физическая реальность привлекает их в гораздо меньшей степени, чем собственный внутренний мир, по мнению пациентов, более интересный и глубокий.
Аутизм усиливается при бреде и онейроидном помрачении сознания.
Пассивность, достаточно частый спутник аутизма. Больной может длительное время не выходить из дома и долго лежать в постели. Здесь имеет место нарушение социальных коммуникаций, сужение круга общения и, главное, потребности в нем.
Дифференциальная диагностика симптомов аутизма при шизотипических, шизоаффективных расстройствах и параноидной шизофрении представлена в таблице 13.
Синдром аутизма включает в себя признаки измененного мышления: усиление пассивного воображения и нарушения логики рассуждений. Больному шизофренией с отчетливыми симптомами аутизма трудно поставить себя на место другого человека, распознать его чувства, понять что последний имеет в виду, какой смысл вкладывает в свои слова и каковы его намерения.
Исследования показали, больной шизофренией независимо от того, насколько развит его интеллект, испытывает трудности понимания неверных высказываний и обмана.
При аутизме прослеживаются определенные пересечения со сложностью понимания самого себя, недостаточностью автобиографической памяти, нарушением способности к рассуждениям.
Таблица 13. Дифференциальная диагностика симптомов аутизма при шизотипических, шизоаффективных расстройствах и параноидной шизофрении
Расстройства шизофренического спектра