Что колят военные при ранении
Промедол или ибупрофен?
Очень хотелось бы обсудить тему последней выставки военно-полевой медицины.
Вчера (30.10.2013 г.) увидел в новостях репортаж с этой выставки. Из полковых аптечек изъят промедол (обезболивающее противошоковое действие). Какие-то очень «умные военные» медицинские светила заменили ПРОМЕДОЛ на ИБУПРОФЕН, которым старушки лечат ревматизм, и то с минимальным результатом.
Процент смертности подобных раненых и травмированных людей (открытые переломы конечностей) от болевого шока увеличится раза в полтора. И сортировать по системе Пирогова будет уже некого. Возможно, к этому и стремятся, чтобы не возиться с будущими калеками! Я уже не говорю о ситуациях, когда от тяжело раненого нужно получить важную информацию — для выживания остальной группы военнослужащих.
Так что и отговорки, что опиумные препараты угнетают дыхательную функцию, на мой взгляд, на все 100% не являются основанием для замены препарата, в крайнем случае можно было бы оставить и то и другое, чтобы фельдшер сам мог решить, какой применять препарат, в зависимости от ситуации и состояния раненого.
Всегда за всю историю локальных военных конфликтов шприц-тюбик с промедолом фактически был последней надеждой раненого, помогающей дождаться эвакуации или безболезненно отойти в мир иной.
P. S. Медиком не являюсь. Точка зрения солдата.
У солдат в современной войне имеются какие-нибудь мощные обезболивающие.
ℬот комплектация индивидуальной аптечки бойца Российской Армии: 
Аптечка индивидуальная носимая для военнослужащих АИ-3-1ВС
Утвержденный перечень вложений:
• Обезболивающее — ( промедол ) по 1 мл в шприц-тюбике — 2 шт. (☝в мирное время обезболивающее средство отсутствует!);
• Жгут кровоостанавливающий АЛЬФА Применяется для остановки артериального кровотечения;
• Пакет перевязочный ППИ-АВ3 Применяется для остановки кровотечений, закрытия ран и т. д.;
• Средство для обеззараживания воды таб. №10 Применяется для обеззараживания воды из открытых источников;
• *Доксициклина гидрохлорид капс. №10 Антибиотик широкого спектра действия;
• Футляр под шприц-тюбики Для защиты шприц-тюбиков от внешних воздействий;
• Состав – описание;
• Съёмный блок на особый период Для переноски и хранения медимущества, предназначенного к применению на особый период;
• Футляр-подсумок Для переноски и хранения медимущества.
Примечание: Допускается заменять отдельные вложения на аналогичные, разрешенные МЗ РФ.
*- комплектуется по требованию заказчика
Что колят военные при ранении
Современному анестезиологу, оказывающему экстренную помощь на догоспитальном этапе, полезно знать о принципах и достижениях военно-полевой медицины последних лет, которая по своему содержанию и организационным формам чрезвычайно близка к медицине катастроф и специализированной службе скорой помощи мирного времени.
Опыт анестезиологического обеспечения, полученный в период боевых действий наших войск в Афганистане, обобщен в лекции профессоров Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова А. И. Левшанкова и В. Ю. Шанина (1989).
Изложим коротко ее основные положения.
Авторы считают нецелесообразной широко распространенную премедикацию промедолом перед началом хирургического лечения боевых повреждений. Вообще, по их мнению, сочетание наркотического анальгетика (промедол и др.) и ваголитика (атропин и др.) представляется мало обоснованным: вызывая дыхательную депрессию, оно заметно не влияет на вегетативный компонент стресса и в конечном итоге повышает риск анестезии.
В то же время в полевых услочиях особенно нежелательно гипопноэ, так как в послеоперационном периоде часто отсутствуют условия для продленной ИВЛ и развивается опасная степень артериальной гипоксемии. В неблагоприятных условиях только одна премедикация наркотическими анальгетиками длительного действия может стать причиной летального исхода.
Ценность наркотических анальгетиков в составе премедикации также невелика; они не понижают содержания в крови кортикостероидов, повышенного в предоперационном периоде. Когда же отказ от наркотических анальгетиков невозможен, предпочтительно применять препараты с коротким сильным обезболивающим эффектом (фентанил). Авторы рекомендуют непосредственно перед вводной анестезией внутривенно вливать смесь, состоящую из атропина (0,5 мг), хлорида кальция (1 г), пиридоксина (50 мг) и по показаниям — антигистаминное средство.
С помощью такой смеси предупреждают неблагоприятные парасимпатомиметические реакции, в первую очередь рефлекторное угнетение силы сердечных сокращений в ответ на интубацию. Для вводной анестезии назначают барбитураты ультракороткого действия, так как на фоне гиповолемии и гипопротеинемии тиопентал-натрий, гексенал вызывают острую сердечно-сосудистую недостаточность (парасимпатическое действие и прямая депрессия миокарда, центральное угнетение сосудодвигательной регуляции).
Кроме того, нежелательно и последующее угнетающее действие барбитуратов на дыхание, проявляющееся в послеоперационном периоде. При критическом состоянии раненых для вводной анестезии предпочтительнее использовать фентанил в дозе 4—5 мкг/кг, который умеренно понижает артериальное давление, уменьшая ОПС, не угнетает сократительную функцию миокарда и не уменьшает МОК. После полноценной предоперационной подготовки фентанил можно комбинировать с кетамином.
Из одного 20-миллилитрового шприца медленно вводят в вену 6—12 мл раствора фентанила, 150 мл кетамина и 5 мг тубарина на фоне непременной ингаляции кислорода. После развития апноэ вводят 50 мг миорелаксина и выполняют интубацию трахеи. Небольшая доза тубарина до интубации предупреждает ригидность дыхательных мышц, вызываемую фентанилом, а также побочные эффекты деполяризующего миорелаксанта.
Лучшим средством операционного обезболивания при болевых ранениях и травмах авторы считают кетамин, а также варианты НЛА. Кетамин для поддержания анестезии вводят каждые 30 мин по 50 мг; фентанил в поддерживающей дозе 2 мл применяют перед разрезом кожи, вскрытием париетальной брюшины, плевры и в случаях появления признаков недостаточного обезболивания. Применение обоих препаратов прекращают не позднее чем за 45 мин до окончания анестезии. ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции (MOB 8— 12 л/мин). Для миорелаксации используют дитилин через каждые 15—20 мин, а при достаточной степени расслабления — и реже.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Важнейшим условием неосложненного течения анестезии в военно-полевых условиях является адекватная инфузионно-трансфузионная терапия. По ходу вмешательства авторы рекомендуют перелить 0,6 л 20% раствора глюкозы, 24 ME инсулина, 10 мл 7,5% раствора хлорида калия. При развитии шокового состояния эта смесь предупреждает расстройства метаболизма и возникновение структурных клеточных изменений.
Внутривенное введение во время анестезии строфантина (0,5 мг), эуфиллина (240 мг), лазикса (20 мг) и контрикала (40 000 ЕД) рассматривается как средство предупреждения ОПН, жировой эмболии, вторичной депрессии кровообращения. При интраоперационном диурезе 10 мл/мин объемная скорость инфузии, по рекомендации авторов, должна составлять 35— 40 мг/ мин.
Кетаминовая анестезия оказалась эффективной при хирургическом лечении боевых повреждений конечностей, тогда как для операций на органах груди и живота сомато- и висцероанальгетические эффекты кетамина недостаточны. Перед вводной анестезией кетамином рекомендуется внутривенно ввести седуксен (10 мг) для предупреждения психотомиметических эффектов.
Дроперидол для этой цели допустим при стабильных показателях пульса и артериального давления. При неустраненных гиповолемии и шоке а-адренолитическое действие дроперидола способствует опасному понижению артериального давления. Кетамин всегда вводят в вену медленно, чтобы предупредить апноэ.
Авторы избегают применять оксибутират натрия вместе с кетамином, так как сочетание этих препаратов снижает управляемость общей анестезией. В связи с тем что на выходе из кетаминовой анестезии сознание больных восстанавливается не сразу, необходимо интенсивное наблюдение в течение 2 ч, что весьма затруднительно в условиях массового поступления раненых. На фоне не полностью устраненного шока относительно легко развивается послеоперационное апноэ, и у таких больных требуется продленная ИВЛ в течение 6—8 ч после операции.
Простоту и безопасность общей анестезии у раненных в конечности повышают одновременные блокады нервных проводников, которые заметно усиливают анальгетический компонент, снижают дозу общего анестетика, сокращают время, затрачиваемое на анестезию, увеличивают безопасность послеоперационного периода. Такое сочетание позволит исключить бодрствование раненых в операционной, переносящих калечащие операции.
В условиях массового поступления в стационары раненые хотят уснуть и уйти от тревожной ситуации. Однако начинать проводниковое обезболивание не следует до стабилизации артериального давления с помощью инфузионной терапии, кортикостероидов. При этом дозы новокаина не должны превышать 400—500 мг, тримекаина — 300 мг.
Опыт медицинского обеспечения британских экспедиционных сил в военном конфликте на Фолклендских островах подтвердил незыблемость принципов, выработанных в годы первой и второй мировых войн. Главный из этих принципов — максимальное сокращение сроков между получением ранения и временем оказания первой помощи. Английские военнослужащие хорошо обучены приемам первой помощи, а медицинский персонал — методике реанимации, внутривенным инъекциям, инфузионной терапии, начиная с поля боя.
Накопленный опыт поставил под сомнение целесообразность внутримышечного введения анальгетиков тяжелораненым и пострадавшим на передовых этапах помощи (нарушение периферической циркуляции и замедленное всасывание). Рекомендованы внутривенные инъекции анальгетиков в большом разведении, произведенных в минимальных дозах, а при недостаточной эффективности — повторно [Jackson D. S. et al, 1984].
Для догоспитального обезболивания рекомендуется назначать бупренорфин (под язык), Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на Фолклендских островах развертывалось на госпитальных судах и в полевых госпиталях. Мониторный контроль за многими функциями в полевых условиях оказался невозможным; приходилось удовлетворяться внешней клинической картиной, состоянием пульса, артериального давления, результатами продленной катетеризации мочевого пузыря (при потенциальной опасности ОПН).
В качестве методов общей анестезии применяли два основных варианта. Первый сводился к последовательному применению тиопенталнатрия (2,5 мг/кг), петидина, сильных ингаляционных анестетиков (галотан, трихлорэтилен), панкурониума. По возможности сохраняли спонтанное дыхание у раненых, что позволяло анестезиологу не находиться неотлучно у одного операционного стола. Концентрация ингаляционного анестетика составляла 0,25—0,5 об.%, в смеси с трихлорэтиленом — 0,1 об.% при потоке кислорода 1 л/мин; при такой методике тошнота, рвота возникали редко.
Второй вариант общей анестезии сводился к использованию кетамина (2 мг/кг) в сочетании с диазепамом, который вводили в конце операции. При недостаточной эффективности кетамина подключали галотан, трихлорэтилен или внутривенно вводили петидин. Кетамин обеспечивал хороший уровень анестезии для неполостных и относительно непродолжительных вмешательств.
Достоинства кетаминовой анестезии в военно-полевых условиях состоят в относительной простоте, доступности, быстром засыпании больных, хорошем качестве аналгезии и сохранении проходимости воздухоносных путей.
Спецназу прописали наркотики
Бойцы подразделений внутренних войск МВД смогут брать с собой в бой сильнодействующие обезболивающие. Министерство внутренних дел подготовило соответствующий проект приказа и инструкции, устанавливающий порядок выдачи и использования наркотических средств. Сейчас экстренную помощь с применением таких средств раненому могут оказать только в госпитале или на военной базе. В ведомстве считают, что сильнодействующие средства для избежания болевого шока необходимо применять непосредственно на месте ранения.
Министерство внутренних дел подготовило проект приказа (есть у «Известий»), разрешающий комплектование медицинских аптечек бойцов отрядов спецназначения наркотическими средствами. Порядок выдачи, хранения, использования и контроля за ними устанавливается инструкцией в приложении к приказу.
В департаменте по материально-техническому и медицинскому обеспечению МВД «Известиям» сообщили, что отрядам будет выдаваться обезболивающее — промедол.
Сейчас вопросы использования сильнодействующих медицинских препаратов во время ведения боевых действий регулируются федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» и приказами силовых ведомств. Отряды внутренних войск в рамках действующего законодательства могут рассчитывать на такие препараты только в стенах госпиталя или на военной базе. В пояснительной записке к проекту отмечается, что «указанные подразделения находятся вне пункта постоянной дислокации, размещаются в полевых условиях, могут многократно перемещаться, меняя место дислокации». При этом отряды могут не иметь медиков.
— У медучреждений существует лицензия на деятельность, связанную с применением наркотических средств. У отрядов МВД таких лицензий нет, сейчас они не могут получить средства и хранить их, — пояснила Светлана Горовая.
В пресс-службе внутренних войск сообщили, что потребность в подобном приказе существует давно.
— Регулируется порядок учета, хранения и перевозки наркотических средств. Основополагающих документов по этому вопросу не было, — сказал начальник пресс-службы Главкомата внутренних войск МВД Василий Панченков.
Он добавил, что в случае ранения обезболивающий препарат необходимо ввести как можно скорее.
— Во время выполнения задач внутренними войсками такого рода лекарства часто требуются незамедлительно и в отдаленных от госпиталя местах — боевые условия расставляют свои акценты, — отметил Василий Панченков.
В Минобороны «Известиям» рассказали, что спецподразделениям военного ведомства использование наркотических веществ разрешено более трех лет назад. Военным доступно большее количество обезболивающих.
Полковник внутренних войск МВД Андрей Головатюк отметил, что запрет на наличие сильнодействующих лекарств в отряде принес военнослужащим немало страданий во время боевых действий в Чечне.
— Когда боец получает ранение, такие средства нужны для предотвращения болевого шока. Однако одной дозы бывает мало для снятия боли. В первую чеченскую кампанию это проявилось — своевременно снять боль не могли, страдали и раненые, и их товарищи получали психологически травмы, — напомнил Андрей Головатюк.
Он также сообщил, что силовые ведомства очень строго следят за использованием наркотических средств в своих медучреждениях.
— Препараты находятся у медицинских работников под строгой отчетностью, как и боеприпасы. Их наличие систематически проверяется, в том числе и сотрудниками военной контрразведки, — подчеркнул собеседник.
Наркотические анальгетики или обезболивающие наркотики
Болеутоляющие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, a синтетические их заменители — oпиoидaми или oпиaтoпoдoбными средствами.
Применение наркотических анальгетиков
Наркотические анальгетики относятся к классу сильнодействующих веществ, поэтому их медицинское применение строго ограничено.
Механизм действия анальгетиков
Механизм действия наркотических анальгетиков направлен на активизацию опиатных рецепторов, после чего наблюдается следующее действие:
Механизм действия опиоидных анальгетиков — изменения со стороны ЦНС:
Со стороны гладких мышц возникает спазм, что приводит к:
Как возникает зависимость
Именно такой эффект, как эйфория, и является причиной развития психической и физической зависимости к таким видам веществ. Желание испытать те же приятные ощущения, снова и снова толкают человека на принятие наркотиков уже не в медицинских целях.
При постоянном приеме наркотика, происходит торможение выработки организмом собственных эндогенных веществ, и поэтому при отмене введения вещества извне, организм начинает испытывать сильную недостаточность, что проявляется в развитии абстинентного синдрома.
При этом возникает реакция со стороны вегетативной, сосудистой, сердечной, нервной и других систем. Человек испытывает несравнимые муки, у него развивается депрессия, психозы, которые иногда напоминают шизофрению.
Промедол
Пeнтaзoцин
Это средство считается довольно сильным обезболивающим — анальгетиком наркотического свойства опиоидного ряда. По аналгезирующей активности близок к морфину, однако побочные эффекты у пентазоцина выражены слабее. Пентазоцин оказывает более слабое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и дыхательный центр.
Лекарство способно вызывать приступы дисфории – мрачное и раздражительное настроение, неприязнь к окружающим.
Показания к применению. Болевой синдром умеренной и сильно выраженной интенсивности различного генеза. Для премедикации перед оперативным вмешательством.
При применении в больших дозах возможно угнетение дыхания.
Суфентанил
«Суфентанил» (Sufentanil) – это тиаминовый аналог фентанила, получаемый синтетическим путем. Он входит в класс фенилпиперидиновых опиоидов, свойства которых мало чем отличаются. Однако особенности химического строения обуславливают другую интенсивность клинических эффектов. Препарат применяют в качестве вспомогательного обезболивающего средства.
В единичных случаях — угнетение дыхания в послеоперационном периоде.
Лечение передозировки анальгетиками
Людей с ярко выраженным наркотическим опьянением необходимо незамедлительно доставить в медучреждение. К числу самых эффективных препаратов для лечения отравления опиумными средствами относится «Налоксон».