Что лучше фостер или сальбутамол

Как правильно лечить астму

«Комсомолка» поговорила с врачом-пульмонологом медицинского центра «ЛадаМед» Зоновой Юлией Александровной о причинах возникновения, диагностике и лечении бронхиальной астмы.

1. Может ли заболеть астмой взрослый человек, если в детстве не было проблем с дыханием и подозрений на это заболевание?

2. Зачем лечить астму ежедневно, если симптомы возникают не каждый день и быстро прекращаются после ингаляции сальбутамола?

Для лечения бронхиальной астмы используются две категории лекарств: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и лечебные средства (базисная, плановая терапия). Первая категория включает в себя короткодействующие вещества с бронхорасширяющими свойствами, которые, как правило, доставляются в бронхи при помощи ингалятора. К ним относятся сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал, ипратерол и т.п. Эти лекарства только снимают симптомы астмы, но не лечат заболевание. Лекарства второй группы не предназначены (за некоторым исключением) для быстрого «снятия» симптомов, не используются «по потребности», целью их применения является воздействие на воспаление, то есть лечение бронхиальной астмы. Эти препараты используются ежедневно, длительно в тех дозировках и с той кратностью, которые указаны лечащим врачом. Решение об изменении дозировки или отмене этих препаратов может принимать только доктор.

3. Если есть аллергия на домашнего питомца, проявляющаяся приступами астмы, но ежедневно используются противовоспалительные препараты для лечения заболевания, можно ли оставить питомца дома?

4. Почему доктор назначил гормональный ингалятор, неужели нет других лекарств для плановой терапии астмы, ведь постоянное применение гормонов опасно?

К препаратам для плановой терапии астмы относятся и ингаляционные гормоны (ИГКС), и негормональные препараты (антилейкотриены, теофиллин, бронхорасширяющие препараты длительного действия, различные классы антител). ИГКС (гормональные препараты) в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, составляют первую линию терапии. При регулярном применении облегчают симптомы, улучшают функцию лёгких, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и риск обострений, улучшают качество жизни. При применении ИГКС в рекомендованных дозировках происходит местное воздействие на бронхи, препараты не всасываются, не оказывают системных эффектов, как гормональные таблетки или инъекции. Все прочие препараты – средства второй линии плановой терапии БА, обладающие либо меньшей эффективностью и влиянием на прогноз, либо выраженными побочными эффектами, или используемые только при тяжёлой неконтролируемой БА по строгим показаниям.

5. После назначения лекарственной терапии астмы использовать ингаляторы мне придётся всю жизнь?

В действительности, это частично зависит от Вас. При строгом соблюдении всех врачебных рекомендаций и достижении контролируемости бронхиальной астмы в большинстве случаев удаётся постепенно снизить объём плановой терапии или полностью её отменить. Современные рекомендации предусматривают управление заболеванием с наименьшим количеством лекарственных средств, которое возможно для поддержания контроля бронхиальной астмы. Если контролируемость бронхиальной астмы будет сохраняться на минимальной терапии, доктор может предпринять попытку её отмены.

О специалисте: Зонова Юлия Александровна, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Кировский медицинский университет, член Российского респираторного общества, член Европейского респираторного общества.

Записаться на прием к врачу-пульмонологу можно по телефонам: (8332) 52-53-53; 22-03-03

Источник

Фостер : инструкция по применению

Состав

1 доза препарата содержит:

формотерола фумарат 0,006 мг

беклометазона дипропионат 0,100 мг

Вспомогательные вещества: этанол, хлористоводородная кислота, норфлуран (1,1,1,2-тетрафторэтан).

Описание

Бесцветный или слабо-желтый, прозрачный раствор в алюминиевом баллончике. Клапан и баллончик должны быть свободны от видимой коррозии.

Фармакологическое действие

Добавление формотерола к беклометазону дипропионату уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшает показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и уменьшает частоту обострений заболевания.

В ходе клинического исследования было показано, что влияние на ФВД фиксированной комбинации Фостер соответствует таковому комбинации монопрепаратов беклометазона дипропионата и формоте­рола и превышает действие одного беклометазона дипропионата.

Фармакокинетика

Фармакокинетические показатели для соответствующих JIC были сравнимы после назначения беклометазона дипропионата (БДП) и формотерола в виде монопрепаратов и в составе комбинированного препарата.

Для беклометазона дипропионата при введении в составе комбиниро­ванного препарата ATJC для его активного метаболита беклометазон- 17-монопропионата и величина максимальной концентрации в плазме (Стах) несколько ниже, а всасывание происходит быстрее, чем у мо­нопрепарата беклометазона дипропионата.

Для формотерола при введении в составе комбинированного препара­та Стах в плазме совпадала с таковой для монопрепарата, а системное действие было несколько выше, чем у монопрепарата.

Не получено данных относительно фармакокинетического или фарма- кодинамического взаимодействия между БДП и формотеролом.

БДП под действием эстеразы превращается в активный метаболит бек- лометазон-17-монопропионат (В-17 МР).

Ингалируемый БДП быстро абсорбируется легкими; его абсорбции предшествует интенсивная конверсия БДП в его активный метаболит беклометазон-17-монопропионата (В-17 МР). Системная биодосту- ность (В-17 МР) обеспечивается на 36% за счет легких, а также за счет всасывания органами желудочнокишечного тракта (ЖКТ) проглочен­ной части ингаляционной дозы. Биодоступность проглоченного БДП ничтожно мала, однако, предсистемная конверсия БДП в В-17 МР приводит к тому, что 41% БДП усваивается организмом в виде В-17 МР. Наблюдается практически линейное увеличение системного дей­ствия при увеличении ингаляционной дозы. Абсолютная биодоступ-

ность после ингаляции составляет около 2% и 62% от номинальной дозы по отношению к неизмененному БДП у и В-17 МР, соответст­венно. Связь с белками плазмы достаточно высокая.

Основная часть БДП выводится с каловыми массами в виде полярных метаболитов. Почечная экскреция БДП и его метаболитов незначи­тельна. Период полувыведения (Т1/2) БДП и В-17 МР составляет 0,5 и 2, 7 часа, соответственно.

Печеночная недостаточность не приводит к изменению фармакокине­тических свойств и профиля безопасности БДП в связи с тем, что по­следний подвергается быстрому метаболизму до полярных метаболи­тов В-21 МР, ВОН и В-17 МР под действием энзимов, присутствую­щих в желудочно- кишечном тракте, плазме крови, легких и печени. Фармакокинетические свойства БДП у пациентов, страдающих почеч­ной недостаточностью, не изучались. Принимая во внимание, что как БДП, так и его метаболиты с мочой практически не выделяются, нет оснований предполагать усиление системного действия препарата на организм пациентов, страдающих почечной недостаточностью.

Всасывание и распределение

Ингалируемый формотерол абсорбируется в легких и ЖКТ. Часть ин­галяционной дозы, которая проглатывается, зависит от типа ингаля­ционного устройства и техники ингаляции. Так при использовании мультидозового дозированного ингалятора она может составлять до 90%). Поэтому проглоченную фракцию необходимо учитывать при ин­галяционном способе введения препарата.

Т1/2 составляет 2-3 часа. При ингаляции 12-96 мкг форматерола фу- марата всасывание формотерола носит линейный характер. Метаболизм

Суммарная почечная экскреция формотерола после ингаляции одно­кратной дозы через дозированный порошковый ингалятор увеличива­ется линейно в диапазоне доз 12-96 мкг. Показатели экскреции неиз­мененного и общего формотерола, в среднем, составляют 8 и 25%, со­ответственно. На основании измерений плазменных концентраций формотерола после его однократной ингаляции в дозе 120 мкг у 12 здоровых добровольцев был определен Т1/2, который составил 10 ча­сов. Соотношение (R,R)- и (S, 8)-энантиомеров неизмененного препа­рата при ренальной экскреции составляет соответственно, 40 и 60%. Относительное соотношение этих 2 показателей не изменяется в диа­пазоне исследуемых дозировок; нет свидетельств аккумуляции одного энантиомера относительно другого после приема повторной дозы.

У здоровых добровольцев после перорального приема (40-80 мкг) 6- 10%> дозы было обнаружено в моче в виде неизмененного препарата; 8 % дозы присутствовало в виде глюкуронидов.

Показания к применению

Базисная терапия бронхиальной астмы, предусматривающей назначе­ние комбинированной терапии (ингаляционного глюкокортикостерои­да и (3₂-адреномиметика длительного действия):

Пациенты, симптомы заболевания, которых недостаточно контроли­руются ингаляционными глюкокортикостероидами и (3₂— адреномиметиками короткого действия;

Пациенты, получающие эффективные поддерживающие дозы ингаля­ционных глюкокортикостероидов и (3₂-адреномиметиков длительного действия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский воз­раст до 12 лет.

Беременность, период лактации, туберкулез легких, грибковые, вирус­ные или бактериальные инфекции органов дыхания, тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, атриовен­трикулярная блокада III степени, тяжелая артериальная гипертензия, аневризма любой локализации или другие тяжелые сердечно­сосудистые заболевания (острый инфаркт миокарда, ишемическая бо­лезнь сердца, тахиаритмия, декомпенсированная хроническая сердеч­ная недостаточность, удлиненный интервал Q-Tc(npneM формотерола может вызвать удлинение QTc- интервала)).

Беременность и период лактации

Нет клинических данных об использовании Фостера во время бере­менности. В ходе исследований на животных эмбриотоксического или тератогенного действия выявлено не было.

Во время беременности Фостер следует использовать только в тех слу­чаях, когда польза от применения препарата превышает потенциаль­ный риск для плода. Рекомендуется назначать минимальную дозу, обеспечивающую эффективный контроль симптомов бронхиальной астмы.

Нет данных о проникновении Фостера в грудное молоко женщин. Фостер может назначаться кормящим женщинам исключительно в тех случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери пре­восходит потенциальный риск для ребенка.

Способ применения и дозы

Фостер не предназначен для первоначального лечения бронхи­альной астмы. Подбор дозы препаратов, входящих в состав Фостера, происходит индивидуально и в зависимости от степени тяжести забо­левания. Это необходимо учитывать не только при начале лечения комбинированными препаратами, но и при изменении поддерживаю­щей дозы препарата.

В том случае, если отдельным пациентам требуется иная комбинация доз активных компонентов, чем в Фостере, следует назначить (3₂— ад- реномиметики и/или глюкокортикостероиды в отдельных ингаляторах.

Для взрослых и подростков старше 12 лет:

1-2 ингаляции два раза в день.

Пациенты должны находиться под постоянным Контролем врача’для адекватного подбора дозы Фостера. Дозу следует снизить до наи­меньшей, на фоне которой сохраняется оптимальный контроль сим­птомов бронхиальной астмы. При достижении полного контроля над симптомами бронхиальной астмы на фоне минимальной рекомендуе­мой дозы препарата, на следующем этапе можно попробовать назна­чение монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами.

Нет необходимости в специальном подборе дозы препарата для паци­ентов пожилого возраста. Нет данных о приеме Фостера пациентами с почечной или печеночной недостаточностью.

Побочное действие

Фостер содержит беклометазон дипропионат и формотерол фумарат, и поэтому следует ожидать, что он может вызывать побочные эффекты, характерные для указанных компонентов. Нет данных о том, что их одновременное применение вызывает дополнительные побочные эф­фекты.

Побочные эффекты, связанные с применением беклометазона дипро­пионата и формотерола в качестве фиксированной комбинации (Фос­тер), представлены ниже.

Передозировка

При передозировке возникают типичные для [32-адреномиметиков симптомы, обусловленные формотеролом, такие как тошнота, рвота, головная боль, тремор, сонливость, сильное сердцебиение, тахикардия, желудочковая аритмия, удлинение QTc-интервала, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия.

При появлении симптомов передозировки показано симптоматическое лечение. В тяжелых случаях госпитализация. Может быть рассмотрено использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов при соблю­дении осторожности, так как применение этих средств может вызвать бронхоспазм. Необходимо мониторирование уровня калия в плазме крови.

Ингаляция доз беклометазона дипропионата выше рекомендуемых может вызвать временное угнетение функции коры надпочечников. Обычно это не требует принятия каких-то экстренных мер, поскольку в большинстве случаев нормальная функция надпочечников восста­навливается в течение нескольких дней. Рекомендуется проводить контроль уровня кортизола в плазме крови.

При хроническом приеме чрезмерных доз беклометазона дипропиона­та может проявиться его системное действие: может возникнуть зна­чимое угнетение коры надпочечников вплоть до адреналового криза. Острый адреналовый криз проявляется гипогликемией, сопровож­дающейся спутанностью сознания и/или судорогами. К ситуациям, ко­торые могут служить пусковыми факторами острого адреналового криза, относятся травма, хирургическое вмешательство, инфекция или быстрое снижение дозы входящего в состав Фостера беклометазона. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Блокаторы Р-адренергических рецепторов могут ослаблять действие формотерола. Фостер не следует назначать одновременно с (3- адреноблокаторами (включая глазные капли), за исключение вынуж­денных случаев.

При совместном приеме Фостера и других (3-адренергических лекарст­венных препаратов возможно усиление побочного действия формоте­рола.

Кроме того, леводопа, левотироксин, окситоцин и алкоголь могут снижать толерантность сердечной мышцы к (Зг-адреномиметикам. Совместное назначение ингибиторов МАО, а также препаратов, обла­дающих подобными свойствами, таких как фуразолидон и прокарба- зин, может вызвать повышение артериального давления. Существует повышенный риск развития аритмий у пациентов при проведении об­щей анестезии препаратами галогенированных углеводородов.

В результате применения (3₂-адреномиметиков может возникать гипо- калиемия, которая может усиливаться при сопутствующем лечении производными ксантина, минеральными производными глюкокорти­костероидов или диуретиками. Гипокалиемия может усиливать пред­расположенность к развитию аритмий у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.

Из-за содержания небольшого количества этанола возможно проявле­ние взаимодействия у пациентов с повышенной чувствительностью, принимающих дисульфирам или метронидазол.

Особенности применения

Если у пациентов наблюдаются такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, обострение тече­ния артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма, хрони­ческая сердечная недостаточность, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы, глаукома, необходимо проявлять особую ос­торожность при выборе дозы Фостера.

Следует соблюдать особые меры предосторожности у пациентов с не­стабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилататоры короткого действия, для снятия приступов при обострении тяжёлой бронхиальной астмы, так как риск развития гипокалиемии увеличива­ется на фоне гипоксии и при других состояйиях, когда >ветичиваётся вероятность проявления развития гипокалйемического эффекта В та­ких случаях рекомендуется контролировать содержание калия в сыво­ротке.

Ингаляции высоких доз формотерола могут приводить к повышению уровня сахара в крови. В период лечения следует контролировать кон­центрацию глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диа­бетом. Если планируется анестезия препаратами галогенированных углеводородов, необходимо предупредить пациента не использовать Фостер в течение 12 часов перед началом анестезии.

Как и при назначении других ГКС, следует пересмотреть необходи­мость применения и дозу Фостера у пациентов с активной или неак­тивной формами туберкулеза легких, грибковыми, вирусными или бактериальными инфекциями органов дыхания.

Из-за опасности развития обострения лечение Фостером нельзя резко прекращать, дозу препарата следует снижать постепенно и под кон­тролем врача.

Когда пациенты уже проходят данный курс лечения (ингаляционные или пероральные ГКС), его необходимо продолжить без каких-либо изменений, даже если наблюдается улучшение симптомов. Сохране­ние симптомов бронхиальной астмы или необходимость увеличения дозы Фостера может свидетельствовать об ухудшении течения брон­хиальной астмы и необходимости пересмотра лечения. Для купирова­ния острых приступов бронхоспазма пациентам рекомендуется посто­янно иметь при себе бета2-адреномиметики короткого действия. Лечение Фостером не следует назначать в период обострения бронхи­альной астмы.

Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникно­вение парадоксального бронхоспазма с немедленным усилением хри­пов после приёма дозы препарата. В связи с чем, следует прекратить терапию Фостером, пересмотреть тактику лечения и, при необходимо­сти, назначить альтернативную терапию.

Любой ингаляционный ГКС может вызывать системные эффекты, осо­бенно при длительном использовании в высоких дозах; следует отме­тить, однако, что вероятность развития таких симптомов намного ни­же, чем при лечении пероральными ГКС. Возможные системные эф­фекты включают угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракту и глаукому. Учитывая сказанное, дозу ингаляционного ГКС следует титровать до минимальной, которая обеспечит поддержание эффективного контроля.

При хроническом приеме чрезмерных доз беклометазона дипропиона­та может проявиться его системное действие: может возникнуть зна­чимое угнетение коры надпочечников вплоть до адреналового криза. Адреналовый криз проявляется анорексией, (золями»’в животе, сниже­нием веса, усталостью, головной болью, тошнотой, рвотой, гипотензи­ей, гипогликемией, сопровождающейся спутанностью сознания и/или судорогами. К ситуациям, которые могут служить пусковыми факто­рами острого адреналового криза, относятся травма, хирургическое вмешательство, инфекция или быстрое снижение дозы входящего в состав Фостера беклометазона. При хронической передозировке реко­мендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечни­ков.

Если есть основания полагать, что на фоне предшествующей систем­ной терапии ГКС была нарушена функция надпочечников, следует принять меры предосторожности при переводе пациентов на лечение Фостером.

Преимущества ингаляционной терапии беклометазоном, как правило, сводят к минимуму необходимость приёма пероральных ГКС, однако у пациентов, прекращающих терапию пероральными ГКС, в течение длительного времени может сохраняться недостаточная функция над­почечников. Пациенты, которые в прошлом нуждались в неотложном приёме высоких доз ГКС или получали длительное лечение ингаляци­онными ГКС в высокой дозе, также могут находиться в этой группе риска. Необходимо предусмотреть дополнительное назначение ГКС в период стресса или хирургического вмешательства.

Рекомендуется проинструктировать пациента о необходимости полос­кать рот водой после ингаляций поддерживающих доз с целью пре­дотвращения риска развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки.

Баллончик находится под давлением: не подвергать воздействию вы­сокой температуры, не протыкать, не бросать в огонь, даже пустой. В пределах указанного срока годности пациенты могут хранить препа­рат при комнатной температуре (не выше 25°С) в течение 5 месяцев. Дату начала хранения при комнатной температуре следует отмечать на упаковке. Повторное хранение в холодильнике недопустимо!

Форма выпуска

Аэрозоль для ингаляций дозированный 100+6 мкг/доза.

Алюминиевый баллончик с дозирующим клапаном, содержащий 120 доз препарата. По 1 баллончику с ингалятором и инструкцией поме­щают в картонную пачку.

Источник

Современная терапия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом.

Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом. Кроме того, в последние десятилетия прослеживается четкая тенденция роста заболеваемости аллергическими болезнями, в том числе бронхиальной астмой.

Именно этим обстоятельством обусловлено появление в последние годы ряда программных документов, руководств, посвященных диагностике и лечению бронхиальной астмы. Такими основополагающими документами являются Совместный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)», 1996 [1] и «Бронхиальная астма (Формулярная система). Руководство для врачей России», 1999 [2]. Эти руководства предназначены для практических врачей и служат одной цели — формированию единой концепции бронхиальной астмы, ее диагностики и лечения.

В свою очередь, современная терапия бронхиальной астмы базируется на вышеупомянутой концепции, на основании которой определяются форма и степень тяжести заболевания.

Согласно современным представлениям, бронхиальная астма независимо от тяжести ее течения является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в формировании которого участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление приводит к формированию повышенной чувствительности дыхательных путей к самым различным стимулам, которые у здоровых лиц никакой реакции не вызывают. Это состояние — бронхиальная гиперреактивность, которая может быть специфической и неспецифической. Специфическая гиперреактивность представляет собой повышенную чувствительность бронхов к определенным, специфическим аллергенам, вызвавшим развитие астмы. Под неспецифической гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность к разнообразным неспецифическим стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, резким запахам, стрессам и пр. Одним из важных признаков гиперреактивности, используемых для оценки степени тяжести бронхиальной астмы, является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), составляющая 20% и более.

Аллергические механизмы становятся причиной развития астмы у 80% детей и приблизительно у 40-50% взрослых, поэтому Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI) предлагает использовать термин «аллергическая астма» как основное определение астмы, обусловленной иммунологическим механизмом, причем в тех случаях, когда доказано участие в этом механизме антител класса иммуноглобулинов Е, отсюда и термин «IgE-обусловленная астма» [4]. В нашей стране для обозначения этого варианта применяется термин «атопическая астма». Определение полностью отражает суть процесса, в котором принимают участие IgE-антитела. Другие неиммунологические типы астмы ЕААСI предлагается называть неаллергической астмой [4]. По-видимому, к этой форме может быть отнесена астма, развивающаяся из-за нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринных и нервно-психических расстройств, нарушения рецепторного и электролитного балансов дыхательных путей, воздействия неаллергенных аэрополлютантов и профессиональных факторов.

Установление формы бронхиальной астмы имеет принципиальное значение для ее терапии, ибо лечение любого аллергического заболевания начинается с мероприятий по элиминации аллергена (или аллергенов), виновного в развитии болезни. Можно полностью удалить аллерген, если речь идет о домашнем животном, пищевом продукте или лекарственном препарате, и уже только благодаря этому добиться ремиссии бронхиальной астмы. Но чаще развитие астмы провоцирует клещ домашней пыли, которого не удается удалить полностью. Однако количество пылевых клещей можно существенно сократить, используя специальные безаллергенные постельные принадлежности и акарицидные средства, проводя регулярную влажную уборку с помощью пылесоса с глубокой степенью очистки. Все эти мероприятия, равно как и меры по сокращению содержания пыльцы в воздухе жилых помещений в сезон цветения и меры, позволяющие минимизировать контакт со спорами внедомашних и внутридомашних непатогенных плесневых грибов, приводят к значительному ослаблению симптомов бронхиальной астмы у чувствительных к этим аллергенам пациентов.

Фармакотерапия — неотъемлемая и важнейшая составляющая комплексной лечебной программы бронхиальной астмы. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:

Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Однако за последние годы на фармакологическом рынке появилась новая группа противоастматических препаратов, которые представляют собой комбинацию противовоспалительных и бронхолитических средств.

К базисным противовоспалительным препаратам относятся глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток — кромоны и ингибиторы лейкотриенов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы. Более того, согласно международным рекомендциям, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, ибо даже при этой форме астмы в слизистой дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления. В отличие от системных стероидов, которые, в свою очередь, являются средством выбора при острой тяжелой астме, ИГКС не имеют тяжелых системных побочных эффектов, представляющих угрозу для больного. Лишь в высоких суточных дозах (выше 1000 мкг) они могут угнетать функцию коры надпочечников. Многофакторное противовоспалительное действие ингаляционных глюкокортикостероидов проявляется в их способности снижать или даже вовсе устранять бронхиальную гиперреактивность, восстанавливать и повышать чувствительность β₂-адренорецепторов к катехоламинам, в том числе к препаратам β₂-агонистам. Доказано, что противовоспалительная эффективность ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 месяца от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена. Возникновения таких неопасных, но нежелательных побочных эффектов ИГКС, как кандидоз ротовой полости, дисфония, раздражающий кашель, можно избежать благодаря применению спейсеров, а также полосканию ротовой полости и горла слабым раствором соды или просто теплой водой после каждой ингаляции препарата.

Кромогликат натрия и недокромил натрия (кромоны) подавляют выделение медиаторов из тучной клетки путем стабилизации ее мембраны. Эти препараты, назначенные до начала воздействия аллергена, способны угнетать раннюю и позднюю аллергические реакции. Их противовоспалительный эффект значительно уступает таковому у ИГКС. Снижение бронхиальной гиперреактивности происходит лишь после длительного (не менее 12 недель) лечения кромонами. Однако преимущество кромонов — в их безопасности. Эти препараты практически не дают побочных эффектов и поэтому с успехом применяются для лечения детской астмы и астмы у подростков. Атопическая астма легкого течения у взрослых иногда также хорошо контролируется кромогликатом или недокромилом натрия.

Антилейкотриеновые препараты, включающие в себя антагонисты цистеиниловых (лейкотриеновых) рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов, представляют собой относительно новую группу противовоспалительных препаратов, используемых для лечения астмы. В России в настоящее время зарегистрированы и разрешены к использованию препараты зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр) — блокаторы лейкотриеновых рецепторов, представленные в форме для орального применения. Противовоспалительный эффект этих препаратов заключается в блокаде действия лейкотриенов — жирных кислот, продуктов распада арахидоновой кислоты, участвующих в формировании бронхиальной обструкции. В последние годы появилось много работ, посвященных изучению клинической эффективности антилейкотриеновых препаратов при различных формах и различной степени тяжести бронхиальной астмы. Эти препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, при которой лейкотриены являются основными медиаторами воспаления и формирования бронхиальной обструкции. Они эффективно контролируют астму физических нагрузок и ночную астму, а также интермиттирующую астму, вызванную воздействием аллергена. Особое внимание уделяется изучению антилейкотриеновых препаратов, применяемых в терапии детской астмы, так как они удобны в использовании и вызывают относительно низкий по сравнению с ИГКС риск возникновения серьезных побочных эффектов. В последних американских руководствах по диагностике и терапии астмы препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов рассматриваются как альтернатива ИГКС для контроля легкой, персистирующей астмы у детей 6 лет и старше, а также у взрослых. Однако в настоящее время проводится достаточно много исследований, демонстрирующих эффективность этих препаратов у лиц, страдающих среднетяжелой и тяжелой астмой, которым антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначаются как дополнение к ИГКС. Такое сочетание препаратов, потенциирующих действие друг друга, усиливает противоастматическую терапию и позволяет избежать повышения дозы ИГКС у некоторых пациентов, а иногда даже снизить ее.

Таким образом, новые противоастматические препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут использоваться для противовоспалительной (базисной) терапии астмы в следующих ситуациях [5]:

Препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы.

Ключевые положения в бронхолитической терапии бронхиальной астмы:

Селективные β₂-агонисты первой генерации [3]: албутерол (сальбутамол, вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и другие — представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции в виде дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер — и при тяжелых приступах в случае обострения астмы. Однако β₂-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность. Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания — ухудшаться [3]. Этих недостатков лишены β₂-агонисты второй генерации, или β₂-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β₂-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия — до 12 ч после ингаляции 50 мкг или 100 мкг сальметерола и 6 мкг, 12 мкг или 24 мкг формотерола. При этом формотерол кроме длительного действия одновременно оказывает и быстрое бронхорасширяющее действие, сопоставимое со временем начала действия сальбутамола. Все препараты β₂-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких, как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток, эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β₂-агонистов длительного действия. Кроме того, последние обладают способностью уменьшать проницаемость капилляров слизистой бронхиального дерева. Все это позволяет говорить о противовоспалительном эффекте β₂-агонистов длительного действия. Они способны подавлять как раннюю, так и позднюю астматические реакции, возникающие после ингаляции аллергена, и снижать бронхиальную реактивность. Эти препараты являются средством выбора при легкой и среднетяжелой астме, а также у пациентов с ночными симптомами астмы; их можно использовать также для профилактики астмы физических нагрузок [1]. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой их целесообразно сочетать с ИГКС.

Теофиллины — основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным действием. Блокируя фермент фосфодиэстеразу, теофиллин стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов (и других внутренних органов), тучных клетках, Т-лимфоцитах, эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, эндотелиальных клетках. В результате происходят расслабление гладкой мускулатуры бронхов, подавление высвобождения медиаторов из клеток воспаления и снижение повышенной сосудистой проницаемости. Теофиллин в значительной степени подавляет как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции. Пролонгированные теофиллины успешно применяются для контроля ночных астматических проявлений. Однако эффективность теофиллина при острых приступах астмы уступает (как по скорости наступления эффекта, так и по его выраженности) β₂-агонистам, применяемым ингаляционно, особенно через небулайзер. Поэтому внутривенное введение эуфиллина должно рассматриваться как резервное мероприятие для тех пациентов с острой тяжелой астмой, для которых прием β₂-агонистов через небулайзер оказывается недостаточно эффективным [1]. Это ограничение обусловлено еще и высоким риском возникновения побочных реакций на теофиллин (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС), развивающихся, как правило, при превышении концентрации 15 мкг/мл в периферической крови. Поэтому длительное применение теофиллина требует мониторинга его концентрации в крови.

Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид и окситропиум бромид) обладают бронхолитическим действием за счет блокады М-холинорецепторов и снижения тонуса блуждающего нерва. В России давно зарегистрирован и успешно применяется один из этих препаратов — ипратропиум бромид (атровент). По силе и скорости наступления эффекта антихолинергические препараты уступают β₂-агонистам, их бронхолитическое действие развивается через 30-40 мин после ингаляции. Однако совместное их использование с β₂-агонистами, взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Такими комбинированными препаратами, содержащими ипратропиум бромид и β₂-агонист короткого действия, являются беродуал (содержит фенотерол) и комбивент (содержит сальбутамол).

Принципиально новым шагом в современной фармакотерапии бронхиальной астмы является создание комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β₂-агонистов. Сегодня на фармакологическом рынке Европы, и России в том числе, существуют два таких препарата: серетид, содержащий флютиказон пропионат и сальметерол, и симбикорт, имеющий в своем составе будесонид и формотерол. Оказалось, что в подобных соединениях кортикостероид и пролонгированный β₂-агонист обладают комплементарным действием и их клинический эффект существенно превышает таковой в случае монотерапии ИГКС или β₂-агонистом длительного действия. Назначение такой комбинации может служить альтернативой повышению дозы ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Пролонгированные β₂-агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды увеличивают синтез β₂-адренорецепторов в слизистой бронхов, снижают их десенситизацию и, напротив, повышают чувствительность этих рецепторов к действию β₂-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β₂-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ингаляционных глюкокортикостероидов [6]. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β₂-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β₂-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.

Безусловным преимуществом этих препаратов, особенно привлекающим пациентов-астматиков, является сочетание двух активно действующих субстанций в одном устройстве для ингаляций: дозированном аэрозольном ингаляторе (серетид ДАИ) или порошковом ингаляторе (серетид мультидиск) и турбухалере, содержащем препараты в виде пудры (симбикорт-турбухалер). Препараты имеют удобный двукратный режим дозирования, для симбикорта возможен также однократный прием. Серетид выпускается в формах, содержащих различные дозы ИГКС: 100, 250 или 500 мкг флютиказона пропионата при неизменной дозе сальметерола — 50 мкг. Симбикорт выпускается в дозировке 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. Симбикорт можно назначать от 1 до 4 раз в сутки, что позволяет контролировать вариабельное течение астмы с помощью одного и того же ингалятора, уменьшая дозу препарата при достижении адекватного контроля астмы и увеличивая при ухудшении симптомов. Это обстоятельство позволяет подобрать адекватную терапию с учетом тяжести астмы для каждого конкретного больного. Кроме того, симбикорт за счет быстродействующего формотерола быстро облегчает симптомы астмы. Из этого вытекает повышение приверженности к терапии: видя, что лечение помогает быстро и эффективно, больной более охотно соблюдает предписание врача. Следует помнить, что комбинированные препараты (ИГКС + длительно действующие β₂-агонисты) не должны использоваться для купирования острого приступа астмы. Для этой цели пациентам рекомендуются β₂-агонисты короткого действия.

Таким образом, применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β₂-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля над заболеванием только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии [7].

Безусловно, целесообразно начинать лечение ИГКС с комбинации их с сальметеролом или формотеролом, что позволит достичь быстрого клинического эффекта и заставит пациентов поверить в успех лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Источник