Что лучше кт или сцинтиграфия паращитовидных желез
Что лучше кт или сцинтиграфия паращитовидных желез
1. Аббревиатура:
• Рак паращитовидной железы (РПЩЖ)
2. Определение:
• Опухоль низкой степени злокачественности, которая происходит в одной из паращитовидных желез
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Однородное новообразование, которое смещает щитовидную железу кпереди и локально прорастает в окружающие ткани
• Локализация:
о Обычно позади щитовидной железы, иногда в ее толще
о В редких случаях возникает в эктопированной паращитовидной железе
• Размер:
о Обычно более 3 см; чаще крупнее, чем аденома
• Морфология:
о Контуры чаще всего четкие, может иметься инфильтрация окружающих тканей
2. Сцинтиграфия при раке паращитовидной железы:
• Технеций-99 сестамиби:
о Позволяет локализовать источник гиперпаратиреоза
о Полезно выполнение SPECT/СТ
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Новообразование с нечеткими контурами, расположенное в трахеопищеводной борозде, которое смещает щитовидную железу кпереди. Образование оказалось раком паращитовидной железы. Дифференциальный диагноз следует проводить с аденомой паращитовидной железы, а также экзофитной аденомой или раком щитовидной железы.
(Справа) УЗИ, аксиальная проекция на уровне перешейка щитовидной железы. Определяется гипоэхогенное однородное образование, расположенное позади правой доли щитовидной железы и смещающее щитовидную железу кпереди. Хотя образование имеет четкие контуры, оно оказалось паращитовидной карциномой.
3. УЗИ при раке паращитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Округлое образование с четкими контурами, расположенное позади щитовидной железы о Внешний вид напоминает аденому:
— Для карциномы характерны крупный размер и плотная капсула
о Сцинтиграфия наиболее чувствительный метод, далее следует УЗИ
• Цветовая допплерография:
о Высокая степень васкуляризации больше характерна для рака, а не для аденомы
4. КТ при раке паращитовидной железы:
• КТ с контрастированием:
о Полезна для обнаружения эктопированных желез, особенно расположенных в средостении
о Прорастание в окружающие мягкие ткани является характерным признаком рака паращитовидной железы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Технеций-99 сестамиби, затем УЗИ или КТ
о Для предоперационного обследования обычно требуется использование двух методов
(Слева) Сцинтиграфия с технецием-99 сестамиби, прямая проекция, поздняя стадия. Нормальный захват радиофармпрепарата обеими поднижнечелюстными железами, а также патологический очаг в нижнем отделе шеи, представляющий собой рак паращитовидной железы. Аденома паращитовидной железы выглядела бы аналогично.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Крупное образование в щитовидной железе с нечеткими контурами, прорастающее в подподъязычные мышцы. И хотя обычно новообразования паращитовидных желез локализуются позади щитовидной железы, они могут располагаться и внутри нее. В таком случае их невозможно отличить от первичного рака.
в) Дифференциальная диагностика рака паращитовидной железы:
1. Аденома паращитовидной железы:
• Часто неотличима от рака
2. Аденома щитовидной железы:
• Образование щитовидной железы с четкими контурами
3. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Образование щитовидной железы с нечеткими контурами ± метастазы в лимфоузлах
• Обычно выглядит более агрессивно, чем рак паращитовидной железы
1. Общая характеристика:
• Трабекулярное строение, митозы, плотные фиброзные тяжи, инвазия в капсулу и/или сосуды
2. Стадирование, классификация рака паращитовидной железы:
• 80% высокодифференцированные
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Тяжелая гиперкальциемия, часто более выраженная, чем при любых других возможных причинах гиперпаратиреоза:
— Утомляемость, боль в костях и суставах, головная боль, депрессия, нарушение пищеварения, камнеобразование
• Другие признаки/симптомы:
о Связаны с развитием синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (аутосомно-доминантное заболевание, хромосома 1q25-q31; опухоли паращитовидных желез+фиброзно-оссальные опухоли челюсти)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 4-5 десятилетия жизни; встречается от 8 до 85 лет:
— Средний возраст больных ниже, чем при аденоме
• Пол:
о М = Ж; обратите внимание, что аденомы у женщин встречаются чаще, чем у мужчин
• Эпидемиология:
о Встречается очень редко, в англоязычной литературе описано менее 1000 случаев
о
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2021
Идём на обследование: плюсы и минусы радиоизотопной диагностики
Сплошные преимущества
В основе этого метода обследования лежит способность радиоактивных изотопов к излучению. Сейчас чаще всего проводят компьютерное радиоизотопное исследование – сцинтиграфию. Вначале пациенту в вену, в рот или ингаляционно вводят радиоактивное вещество. Чаще всего используются соединения короткоживущего изотопа технеция с различными органическими веществами.
Излучение от изотопов улавливает гамма-камера, которую помещают над исследуемым органом. Это излучение преобразуется и передается на компьютер, на экран которого выводится изображение органа. Современные гамма-камеры позволяют получить и его послойные «срезы». Получается цветная картинка, которая понятна даже непрофессионалам. Исследование проводится в течение 10–30 минут, и все это время изображение на экране меняется. Поэтому врач имеет возможность видеть не только сам орган, но и наблюдать за его работой.
Все другие изотопные исследования постепенно вытесняются сцинтиграфией. Так, сканирование, которое до появления компьютеров было основным методом радиоизотопной диагностики, сегодня применяется все реже. При сканировании изображение органа выводится не на компьютер, а на бумагу в виде цветных заштрихованных строчек. Но при этом методе изображение получается плоским и к тому же дает мало информации о работе органа. Да и больному сканирование доставляет определенные неудобства – оно требует от него полной неподвижности в течение тридцати-сорока минут.
Точно в цель
С появлением сцинтиграфии радиоизотопная диагностика получила вторую жизнь. Это один из немногих методов, который выявляет заболевание на ранней стадии. К примеру, метастазы рака в костях обнаруживаются изотопами на полгода раньше, чем на рентгене. Эти полгода могут стоить человеку жизни.
В некоторых случаях изотопы – вообще единственный метод, который может дать врачу информацию о состоянии больного органа. С их помощью обнаруживают заболевания почек, когда на УЗИ ничего не определяется, диагностируют микроинфаркты сердца, невидимые на ЭКГ и ЭХО-кардиограмме. Порой радиоизотопное исследование позволяет врачу «увидеть» тромбоэмболию легочной артерии, которая не видна на рентгене. Причем этот метод дает информацию не только о форме, строении и структуре органа, но и позволяет оценить его функциональное состояние, что чрезвычайно важно.
Если раньше с помощью изотопов обследовали только почки, печень, желчный пузырь и щитовидную железу, то сейчас положение изменилось. Радиоизотопная диагностика применяется практически во всех областях медицины, включая микрохирургию, нейрохирургию, трансплантологию. К тому же эта диагностическая методика позволяет не только поставить и уточнить диагноз, но и оценить результаты лечения, в том числе вести постоянное наблюдение за послеоперационными больными. К примеру, без сцинтиграфии не обойтись при подготовке больного к аортокоронарному шунтированию. А в дальнейшем она помогает оценить эффективность операции. Изотопы выявляют состояния, угрожающие жизни человека: инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, травматические кровоизлияния в мозг, кровотечения и острые заболевания органов брюшной полости. Радиоизотопная диагностика помогает отличить цирроз от гепатита, разглядеть злокачественную опухоль на первой стадии, выявить признаки отторжения пересаженных органов.
Под контролем
Противопоказаний к радиоизотопному исследованию почти нет. Для его проведения вводится ничтожное количество короткоживущих и быстро покидающих организм изотопов. Количество препарата рассчитывается строго индивидуально в зависимости от веса и роста пациента и от состояния исследуемого органа. А врач обязательно подбирает щадящий режим исследования. И самое главное: облучение при радиоизотопном исследовании обычно даже меньше, чем при рентгенологическом. Радиоизотопное исследование настолько безопасно, что его можно проводить несколько раз в год и сочетать с рентгеном.
На случай непредвиденной поломки или аварии изотопное отделение в любой больнице надежно защищено. Как правило, оно расположено далеко от лечебных отделений – на первом этаже или в подвале. Полы, стены и потолки в нем очень толстые и покрыты специальными материалами. Запас радиоактивных веществ находится глубоко под землей в специальных просвинцованных хранилищах. А приготовление радиоизотопных препаратов производится в вытяжных шкафах со свинцовыми экранами.
Также ведется постоянный радиационный контроль с помощью многочисленных счетчиков. В отделении работает обученный персонал, который не только определяет уровень радиации, но и знает, что предпринять в случае утечки радиоактивных веществ. Кроме сотрудников отделения, уровень радиации контролируют специалисты СЭС, Госатомнадзора, Москомприроды и УВД.
Простота и надежность
Определенных правил во время радиоизотопного исследования должен придерживаться и пациент. Все зависит от того, какой орган предполагается обследовать, а также от возраста и физического состояния больного человека. Так, при исследовании сердца пациент должен быть готов к физическим нагрузкам на велоэргометре или на дорожке для ходьбы. Исследование будет более качественным, если его делать на голодный желудок. Ну и, конечно, нельзя принимать лекарственные препараты за несколько часов до исследования.
Перед сцинтиграфией костей пациенту придется выпить много воды и часто мочиться. Такая промывка поможет вывести из организма изотопы, которые не осели в костях. При исследовании почек тоже надо выпить побольше жидкости. Сцинтиграфию печени и желчных путей делают на голодный желудок. А щитовидная железа, легкие и головной мозг исследуются вообще без всякой подготовки.
Радиоизотопному исследованию могут помешать металлические предметы, оказавшиеся между телом и гамма-камерой. После введения препарата в организм надо подождать, пока тот достигнет нужного органа и распределится в нем. Во время самого исследования пациент не должен двигаться, иначе результат будет искажен.
Простота радиоизотопной диагностики дает возможность обследовать даже крайне тяжелых больных. Ее применяют и у детей, начиная с трех лет, в основном им исследуют почки и кости. Хотя, конечно, дети требуют дополнительной подготовки. Перед процедурой им дают успокаивающее, чтобы во время исследования они не вертелись. А вот беременным радиоизотопное исследование не проводят. Это связано с тем, что развивающийся плод очень чувствителен даже к минимальной радиации.
Сцинтиграфия паращитовидных желез
Сцинтиграфия паращитовидных желез применяется для дифференциальной диагностики и обнаружения злокачественных новообразований. Используя данный метод диагностики, можно выявлять патологические изменения паращитовидных желез на самых ранних стадиях.
Важные особенности сцинтиграфии паращитовидных желез:
Показания к проведению сцинтиграфии
В онкологическом центре «Sofia» можно сделать сцинтиграфию паращитовидных желез с применением радиофармацевтических препаратов, выбор которых зависит от диагностической задачи.
Наши опытные и квалифицированные специалисты проводят сцинтиграфию паращитовидной железы в следующих случаях:
Противопоказания
Сцинтиграфия паращитовидных желез имеет несколько противопоказаний. Она не проводится во время беременности, а также в период грудного вскармливания.
Подготовка к сцинтиграфии
Для сцинтиграфии паращитовидной железы не требуется специальной подготовки. В день обследования пациент может принять легкий завтрак. Перед прохождением компьютерной томографии (КТ) ему потребуется снять все металлические предметы (цепочки, украшения и пр.), которые находятся в области шеи и грудной клетки. В процессе сканирования нужно соблюдать спокойствие. Дыхание должно быть ровным. Необходимо помнить, что каждое движение может повлиять на качество сцинтиграфии.
Преимущества клиники
Основные преимущества онкологического центра «Sofia»:
Запись на прием
Для того чтобы пройти обследование или получить ответы на дополнительные вопросы относительно цены диагностических процедур, достаточно отправить онлайн-заявку или позвонить специалистам по телефону +7 (495) 775-73-60.
Сцинтиграфия паращитовидных желез
Отделение лучевой диагностики
На сегодняшний день сцинтиграфию паращитовидных желез принято считать одним из самых эффективных диагностических методов, в основе которого лежит применение радиофармацевтических средств, которые имеют уникальную способность избирательно накапливаться в тканевой структуре исследуемого органа.
Информативность сцинтиграфии на порядок выше остальных методов обследования.
Показания к сцинтиграфии паращитовидных желез
Показаниями к проведению сцинтиграфии паращитовидных желез являются те ситуации, когда требуется точная диагностическая информация:
Как проводится сцинтиграфия?
Перед проведением исследования паращитовидных желез с помощью метода сцинтиграфии не нужна специальная подготовка, также не возникает необходимости соблюдать пациентом какую-либо диету или отказываться накануне процедуры от приема лекарственных препаратов.
Единственное, что может потребовать врач, это за несколько суток до запланированной процедуры не принимать йодсодержащие препараты, — это важно для того, чтобы результаты исследования оказались наиболее информативными.
Во время процедуры в организм пациента вводятся изотоп, который обладает излучением, регистрируемым на специальном оборудовании.
Радиофармацевтическое средство, введенное пациенту, активно поглощают ткани паращитовидных желез.
После того, как вещество распределится по тканям указанную область сканируют посредством специального детектора на гамме-камере. С помощью полученного изображения можно делать выводы о структурном строении желез, их функциональном состоянии, наличии отдельных узловых изменений, нарушении работы органа и жизнеспособности клеток.
Сама процедура сканирования занимает не более 20 минут, однако сам процесс обследования длится не менее 2 часов.
Радиоизотопы, которые использовались во время сцинтиграфии, в короткие сроки распадаются, пропадает их способность к облучению, они довольно быстро и беспрепятственно покидают организм, поэтому можно утверждать, что лучевая нагрузка на человека является весьма незначительной.
Проведение сцинтиграфии заключается в следующем:
Процесс исследования проходит в несколько стадий:
Даже несмотря на то, что эта диагностическая процедура безвредна для человека, к ней существуют свои ограничения и противопоказания. Итак, сцинтиграфию нежелательно проводить в следующих случаях:
В наши дни сцинтиграфия является весьма распространенным методом диагностического исследования лиц, страдающих заболеваниями эндокринной системы.
Метод совершенно не опасен для пациента, так как радиофармакологическое вещество вводится в организм в заранее специально рассчитанной дозировке.
Излучение, которое испускают радио-метки не способно оказывать повреждающего воздействия на близлежащие здоровые ткани организма.
Доза облучения будет сопоставима с рентгенологическим исследованием.
Обычно это исследование назначается как дополнительное после проведения ультразвуковой диагностики и тонкоигольной биопсии.
За последние двадцать лет метод сцинтиграфии, направленный на исследование измененных паращитовидных желез, стал более совершенным.
К его недостаткам можно отнести стоимость процедуры, — сцинтиграфия в несколько раз дороже УЗИ-исследования.
Повторно проводить сцинтиграфию паращитовидных желез можно не ранее, чем через два месяца после предыдущей, и не чаще нескольких раз в год.
Современные методы визуализации паращитовидных желез у больных мочекаменной болезнью, связанной с первичным гиперпаратиреозом
О.В. Константинова, М.Ю. Просянников, М.В. Гребенкин, А.В. Сивков
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Россия, 105425 Москва, 3-я Парковая ул. д. 51, стр. 4.
Mочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. Уролитиаз относится к полиэтиологичным заболеваниям со сложными физико-химическими процессами, происходящими не только в мочевой системе, но и в целом в организме, как врожденного, так и приобретенного характера. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является одним из факторов риска развития мочекаменной болезни и нефрокальциноза. ПГПТ представляет собой нерегулируемую выработку гормона околощитовидных (паращитовидных) желез – паратгормона (ПТГ), приводящую к нарушению гомеостаза кальция. Благодаря секреции ПТГ паращитовидные железы несут основную ответственность за поддержание внеклеточной концентрации кальция. За последние годы отмечается увеличение зарегистрированных случаев ПГПТ в большинстве стран мира. Морфологически оно характеризуется наличием гиперплазии или аденом паращитовидных желез. ПГПТ – является третьим по распространенности эндокринным заболеванием после сахарного диабета и патологии щитовидной железы [1]. Мочекаменная болезнь гиперпаратиреоидной этиологии имеет тяжелое течение: отмечается быстрый рост камней, как правило, это двусторонний процесс, требующий неоднократного оперативного вмешательства, частое рецидивирование камнеобразования, снижение функциональной способности почек, которое может приводить к инвалидизации больного [2]. Несвоевременная диагностика данного заболевания может привести к запоздалому оперативному лечению и развитию тяжелых и необратимых осложнений у пациентов [3]. Лечение ПГПТ в таких случаях – хирургическое. Однако визуализации паращитовидных желез очень трудна. В связи с вышеизложенным поиск высокоэффективных методов диагностики аденом или гиперплазии паращитовидных желез представляется актуальной задачей.
Гиперпаратиреоз характеризуется чрезмерной секрецией паратиреоидного гормона, представляющего собой полипептид из 84 аминокислот. Секреция гормона околощитовидных желез регулируется непосредственно концентрацией ионизированного кальция в плазме. Схема воздействия ПТГ на основные органы-мишени представлена на рисунке 1 Основные эффекты гормона паращитовидных желез заключаются в повышении концентрации кальция в плазме крови путем увеличения выделения кальция и фосфата из костного матрикса, увеличении реабсорбции кальция почками и увеличении почечной продукции 1,25-дигидроксивитамина D3 (кальцитриола), который повышает кишечную абсорбцию кальция. Таким образом, избыточное образование гормона околощитовидных желез приводит к повышению сывороточного уровня кальция. ПТГ также вызывает фосфатурию, снижая тем самым уровень фосфата в сыворотоке крови.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ
За последние годы в большинстве стран мира отмечается увеличение зарегистрированных случаев ПГПТ.
Ежегодно в мире выявляется около 4 млн. человек, страдающих ПГПТ [4,5]. В подавляющем большинстве случаев это заболевание вызвано солитарной аденомой паращитовидных желез, а также может быть обусловлено гиперплазией или раком околощитовидных желез 8. В Шотландии в период с 1997 по 2006 гг. было проведено проспективное исследование, основанное на скрининге уровня кальция крови у всех жителей старше 20 лет [10]. Критериями включения в исследование являлись гиперкальциемия на уровне более 2,55 ммоль/л и последующее определение уровня сывороточного ПТГ и суточной экскреции общего кальция с мочой. Окончательный диагноз устанавливался при гистологически подтвержденной аденоме или гиперплазии паращитовидных желез, а также при их визуализации посредством сцинтиграфии с технецием-99м. За период исследования первичный гиперпаратиреоз был диагностирован у 2709 человек (1918 женщин (70,8%) и 791 мужчин (29,2%)). Распространенность выявленного ПГПТ с течением времени возросла более чем в 3,5 раза: с 1,82 на 1000 человек в 1997 г. до 6,72 на 1000 человек в 2006 г., что связано с улучшением диагностики. В разные годы заболеваемость ПГПТ составляла от 4,13 до 11,3 случаев на 10 тыс. человек. Отмечено, что распространенность ПГПТ увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений у лиц 80 лет и старше. Соотношение между женщинами и мужчинами с ПГПТ составляло 2:1 в возрасте 40-49 лет и повышалось до 4:1 у лиц старше 80 лет [11].
Рис. 1. Схема воздействия ПТГ на основные органы-мишени [5]
Fig. 1. Scheme of the effects of PTH on the main target organs [5]
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Первичный гиперпаратиреоз является известным фактором риска развития мочекаменной болезни и нефрокальциноза. Распространенность мочекаменной болезни среди населения в Западных странах Европы варьирует от 2 до 10% [12,13]. При уролитиазе риск рецидива в течение 5-10 лет составляет 35-52% [14], в то время, как у пациентов с ПГПТ риск выше (примерно в 40 раз) [15]. По данным ряда авторов уролитиаз регистрировался у 50% пациентов с ПГПТ и считался наиболее частым проявлением заболевания [16,17]. Однако, несмотря на рост заболеваемости уролитиазом за последние два десятилетия, у пациентов с ПГПТ он встречается все реже, что, вероятнее всего, связано с более ранней диагностикой и своевременным лечением бессимптомного ПГПТ в результате исследования биохимического состава крови [18,19]. При лечении ПГПТ в подавляющем большинстве случаев хирургическом, необходима визуализация паращитовидных желез, что является достаточно трудной задачей.
В Индии в 2017 году были опубликованы результаты исследования, в котором из 381 пациентов с уролитиазом было сформировано 2 группы. В первую группу (А) включили пациентов с ПГПТ, во вторую (В) – пациентов без ПГПТ. Сравнивали клинические проявления заболевания и лабораторные показатели. В результате, у каждого двадцатого пациента второй группы, также наблюдали ПГПТ, что выше, чем в общей популяции. Нефрокальциноз, множественные и двусторонние камни, а также рецидивирующее течение МКБ повышали вероятность выявления ПГПТ среди пациентов (табл. 1,2) [20].
Таблица 1. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза у пациентов с мочекаменной болезнью на фоне ПГПТ и при уролитиазе без ПГПТ. [20]
Table 1. Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism in patients with urolithiasis on the background of PHPT and urolithiasis without PHPT [20]
Таблица 2. Показатели крови у пациентов с мочекаменной болезнью на фоне ПГПТ и при уролитиазе без ПГПТ [20]
Table 2. Blood parameters in patients with urolithiasis on the background of PHPT and urolithiasis without PHPT [20]
Парный тест не проводится для сывороточного кальция и уровней iPTH
No paired test for serum calcium and iPTH levels
Авторы установили, что у пациентов с ПГПТ реже отмечались жалобы на почечную колику, чаще отмечались множественные конкременты и камни мочеточника.
Оценивая лабораторные показатели, авторы установили, что у пациентов с ПГПТ отмечается выше уровень щелочной фосфатазы и мочевой кислоты, а уровень гемоглобина был ниже, чем у пациентов с уролитиазом без ПГПТ [20].
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Комбинация гиперкальциемии, подтвержденной скорректированным уровнем общего кальция и повышенным уровнем ПТГ, позволяет наиболее точно говорить о наличии ПГПТ. Если скорректированный уровень общего сывороточного кальция в норме, а уровень сывороточного ПТГ повышен, следует измерять содержание сывороточного ионизированного кальция. Повышение сывороточного ПГПТ может иметь место при увеличенном уровне ионизированного кальция, несмотря на нормальную сывороточную концентрацию кальция с отрегулированным альбумином [21]. Результат измерения уровня ионизированного кальция достоверен, если образец взят в анаэробных условиях для сохранения исходного уровня pH, так как ацидоз приводит к повышению уровня ионизированного кальция. Образец должен храниться или центрифугироваться при температуре +4oC в течение не более двух часов с момента забора материала, т.к. более длительный период может привести к изменению концентрации Ca2+. Повышенный уровень ПТГ в сыворотке крови при стабильно нормальных, с отрегулированным альбумином, уровнях общего и ионизированного кальция, нормального уровня е 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (25OHD> 20 нг / мл или 50 нмоль / л) и стабильной функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) > 60 мл / мин / 1,73 м2) подтверждает диагноз ПГПТ [2]. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, приводящими к изменению сывороточного уровня ПТГ, такими как первичная гипокальциурия, синдром мальабсорбции и редким генетическим заболеванием – семейная гиперкальциемия во всех ее вариантах. Для дифференциальной диагностики первичного гиперпаратиреоза также существуют пробы с нагрузкой паратиреоидином, преднизолоном, кальцием, гипотиазидом, ингибиторами синтеза простагландинов, а также определение канальцевой реабсорбции фосфора витамином D [6].
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. СЦИНТИГРАФИЯ С 99M TC-СЕСТАМИБИ
ДВУХФАЗНАЯ СЦИНТИГРАФИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОДНОГО ИЗОТОПА
99m Tc-сестамиби быстрее выводится из ткани щитовидной железы, чем из увеличенных околощитовидных желез. Замедление скорости выведения изотопа позволяет выявить наличие гиперфункции паращитовидных желез. Сканирование в передне-задней проекции выполняется через 10–15 минут после введения изотопа и после предполагаемого выведения (через 90–120 минут). Задержка изотопа в четко очерченной области позволяет предположить расположение аденомы паращитовидных желез.
ВЫЧИТАТЕЛЬНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ
Для выявления изменений в поглощении изотопа щитовидной железой используются 99m Tc-пертехнетат и 123I, а в поглощении радионуклида как щитовидной железой, так и паращитовидными железами – 99m Tc-сестамиби. Оценка изображений может быть визуальной или цифровой. Аденома паращитовидных желез может проявляться как область повышенного поглощения или как появление новых конфигураций при сцинтиграфии с 99m Tc-сестамиби. Вычитательная сцинтиграфия превосходит двухфазную сцинтиграфию в выявлении одиночных или множественных поражений желез [24]. Несмотря на высокую точность и чувствительность радиоизотопных методов комбинация однофотонной низкодозной эмиссионной компьютерной томографии отдельно или в сочетании с низкой дозой КТ может повысить точность диагностики [24]. Небольшая аденома паращитовидных желез является наиболее частой причиной ложноотрицательной сцинтиграфии. По данным различных авторов средний объем обнаруженных аномальных желез был равен 3,5 см3, в то время как средний объем не диагностированных желез составлял 1,4 см3 25. Диагностическая чувствительность также зависит от васкуляризации аденомы, перфузии и плотности ткани. Задержка изотопа в узлах щитовидной железы может привести к ложноположительным результатам. Несмотря на то, что сестамиби концентрируется внутри митохондрий в клетках, четкой связи между положительным результатом сканирования и наличием богатых митохондриями оксифильных клеток не выявлено [28]. Исследования, изучающие связь между положительными результатами сканирования с помощью сестамиби и другими клиническими маркерами, такими, как уровни ПТГ и кальция в сыворотке крови, продемонстрировали неоднозначные результаты 29. В настоящее время в развитых странах пациентам в дооперационном периоде регулярно выполняется комбинация сцинтиграфии с однофотонной низкодозной эмиссионной компьютерной томографией, чувствительность метода составляет 79% и прогностическое значение – 91%. У пациентов, требующих повторной операции из-за персистирующего ПГПТ, диагностическая ценность данной комбинации методов снижается [32].
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
При ультразвуковом исследовании аденома паращитовидных желез обычно выглядит как округлая или овальная, четко выраженная, гипоэхогенная структура, очерченная эхогенной линией и контрастирующая с вышележащей гиперэхогенной тканью щитовидной железы. В больших аденомах паращитовидных желез с помощью данного метода могут выявляться кальцинаты и кисты. Нормальные паращитовидные железы обычно имеют размер около 4 мм и не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании. УЗИ может быть полезным в качестве дополнительного исследования для подтверждения локализации аденомы паращитовидных желез, выявленной при сцинтиграфии. Чувствительность ультрасонографии составляет 76–87% с прогностическим положительным значением 93–97% и диагностической точностью 88% [33]. Кроме того, УЗИ может выявить одновременно узлы щитовидной железы, которые могут потребовать биопсии до паратиреоидэктомии.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием является ценным инструментом визуализации, который особенно полезен в случаях эктопического средостенного расположения паращитовидных желез [34]. Чувствительность КТ составляет примерно 46–87%. К недостаткам относятся воздействие радиации, стоимость и необходимость использования йодсодержащего контраста. Кроме того, исследование со стандартным шагом 5 мм возможно только при наличии желез весом 5 г и более, ошибка в данном случае не превышает 5%. В остальных случаях необходим более мелкий шаг сканирования, что еще больше увеличивает лучевую нагрузку [34].
СЦИНТИГРАФИЯ В СОЧЕТАНИИ С ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ (ОФЭКТ, SPECT)
Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ, SPECT) это метод основанный на реконструкции полученых сцинтиграфических изображений при помощи компьютерной томографии, что позволяет получить трехмерную реконструкцию и значительно улучшает визуализацию очага поглощающего радиофармпрепарат. Чувствительность ОФЭКТ метода составляет 86,8%. Данный метод имеет преимущество перед пленарной сцинтиграфией при визуализации паращитовидных желез. При расхождении результатов вышеуказанных методов применяется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием [6].
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
По сравнению с другими неинвазивными методами визуализации, магнитно-резонансная томография (МРТ) остается наименее изученной и используется для анатомической локализации увеличенных околощитовидных желез. Вероятно, это связано с большей логистической сложностью и финансовыми расходами, при этом использование этого метода является весьма перспективным, так как из-за отсутствия ионизирующего излучения его можно использовать в тех ситуациях, когда более распространенные способы неприменимы – например, у детей или беременных женщин [35]. Также МРТ может быть полезной для пациентов, которым требуется повторная хирургическая операция на паращитовидных железах, для которых их предоперационная локализация является критически важной [36]. Кроме того, это альтернатива компьютерной томографии у пациентов с тяжелой контрастной аллергией на йод и у пациентов с персистирующим или рецидивирующим гиперпаратиреозом после операции, у которых на КТ наблюдаются металлические артефакты [37,38]. Аденома паращитовидных желез выглядит как мягкотканное образование с высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях и низкой или умеренной интенсивностью сигнала на T1-взвешенных изображениях. Интенсивность сигнала околощитовидных желез усиливается после инъекции гадолиния на T1взвешенные изображения по сравнению с тканями щитовидной железы с чувствительностью примерно 50%. Лимфатические узлы могут иметь одинаковый вид. Гадолиний следует применять с осторожностью у пациентов со сниженной функцией почек. В большинстве клинических случаев чувствительность МРТ составляла около 80% [36]. МРТ может выявить аденомы, пропущенные с помощью исследования с сестамиби. Комбинация двух исследований превосходит любую из них [37].
Таким образом, несмотря на то, что ультразвуковое исследование является базовым для предоперационной визуализации локализации паращитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом, для выполнения этой задачи оправдано использование более одного метода. И хотя это связано с более высокой начальной стоимостью, комбинация методов способствует более точному предоперационному определению локализации околощитовидных желез и в результате ассоциирована с более низкой стоимостью лечения, если учитывать периоперационные факторы и риск рецидива.
Учитывая актуальность проблемы, во всем мире продолжается поиск оптимальных и наиболее точных алгоритмов диагностики ПГПТ. Так, в Италии было проведено исследование, задачей которого было оценить диагностическую эффективность 3T МРТ в сравнении с ультразвуковым методом диагностики и 99mTc-сестамиби сканированием для предоперационной локализации аденом паращитовидных желез у пациентов с ПГПТ (табл. 3) [38]. 57 пациентов, страдающих ПГПТ, были проспективно включены в исследование и им выполнено УЗИ паращитовидных желез, сцинтиграфия с 99mTc-сестамиби и 3T МРТ. Диагностические показатели УЗИ, сцинтиграфии с 99mTc-сестамиби и МРТ в локализации паращитовидных желез сравнивали с хирургическими и патологоанатомическими данными. Согласно хирургическим данным, УЗИ правильно локализовало 41 из 46 паращитовидных желез (чувствительность 89,1%; специфичность 97,5%; положительная прогностическая ценность (ППЦ) 93,1% и отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) 95,6%); 99mTc-сестамиби правильно локализовали 38 из 46 паращитовидных желез (ПЩЖ) (чувствительность – 83,6%, специфичность – 98,3%, ППЦ – 95% и ОПЦ – 93,7%). УЗИ в сочетании с 99mTcсестамиби имели чувствительность 93,4% (43 из 46 ПЩЖ), специфичность – 98,3%, ППЦ – 95% и ОПЦ – 98,3%. МРТ правильно локализовала 45 из 46 ПЩЖ (чувствительность 97,8%; специфичность 97,5%; ППЦ 93,7% и ОПЦ 99,2%) [38].
Таблица 3. Сравнительная оценка методов визуализации паращитовидных желез [38]
Table 3. Comparative evaluation of parathyroid imaging techniques [38]
С помощью МРТ авторами было обнаружено шесть аденом, пропущенных 99mTc-сестамиби, и две аденомы, пропущенные при УЗИ. МРТ и УЗИ были в состоянии обнаружить все увеличенные паращитовидные железы у пациентов c мультигландулярным заболеванием. Учитывая полученные результаты, данное исследование продемонстрировало высокую диагностическую эффективность 3Т МРТ в предоперационной локализации паращитовидных желез.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изложены отличия клинических и лабораторных проявлений у пациентов с МКБ на фоне ПГПТ и без ПГПТ. Проведен анализ современных диагностических методов, применяемых для визуализации паращитовидных желез. Описаны характеристики и оптимальные ситуации использования при определении локализации паращитовидных желез. Дана сравнительная оценка эффективности каждого метода и их сочетанного применения. Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшей чувствительность в визуализации паращитовидных желез обладает 3Т МРТ. Таким образом, учитывая небольшие группы пациентов в проводимых исследованиях, необходимо продолжить оценку данного метода с целью определения истинной диагностической ценности.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №4 2019, стр. 48-54