Что лучше новаринг или ярина

Новые схемы назначения гормональной контрацепции

Несмотря на парадоксальность того факта, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. Но парадоксальной эта ситуация

Несмотря на парадоксальность того факта, что на протяжении последних лет смертность в России превалирует над рождаемостью, проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. Но парадоксальной эта ситуация может быть только для обывателя, рассматривающего контрацепцию лишь с позиции предотвращения беременности. Очевидный факт: предотвращение нежелательной беременности и аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Кроме того, современная гормональная контрацепция вышла за рамки своего первоначального предназначения. Ее терапевтический и профилактический эффекты по сути могут резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку показано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общесоматических патологий. Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Итак, эффективное сокращение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышения репродуктивного потенциала женщин.

Возможно, именно в нашей стране женщины установили своеобразный «рекорд» по количеству перенесенных абортов. Наиболее удручающим является тот факт, что самым распространенным «методом контрацепции» в России был и остается поныне, опять же, аборт. Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика: все больше молодых женщин начинают использовать оральные контрацептивы.

Однако в настоящий момент остается открытым ряд основных вопросов, касающихся планирования семьи. Не существует идеального метода контрацепции? Тем не менее все доступные сегодня средства безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности. В то же время невозможно создать контрацептив, обладающий 100%-ной эффективностью, который был бы прост в использовании, обеспечивал бы полноценный возврат репродуктивной функции и не имел побочных эффектов. Для каждой женщины любой метод имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от использования.

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 млн женщин во всем мире ежедневно принимают ОК, и у большинства из них не наблюдается серьезных побочных эффектов.

В результате многолетних исследований гормональной контрацепции стало возможным изменение схемы использования этих препаратов, что позволило снизить частоту развития побочных эффектов и относительно повысить их контрацептивный эффект.

Пролонгированная схема

Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить менструальный цикл и отсрочить менструацию, был известен давно. Часть женщин с успехом использовала этот метод, однако существовало мнение, что злоупотреблять им не следует.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции — пролонгированный режим: при этом препарат принимается непрерывно в течение нескольких циклов, после чего следует 7-дневный перерыв и повторение схемы. Наиболее распространенный режим приема — это 63 + 7, то есть гормональные контрацептивы непрерывно принимаются в течение 63 дней, и только потом наступает перерыв. Наравне с режимом 63 + 7 предлагается схема 126 + 7, которая по переносимости не отличается от режима 63 + 7.

В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований, более чем у 47% женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до преовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. Хорошо, конечно, что система не «выключается» полностью и функция яичников не нарушается. Однако перерыв в приеме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически «включая» и «выключая», не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Пролонгированный режим позволяет «выключать» систему и «заводить» ее реже — 1 раз в 3 мес или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции по большому счету определяется психологическим фактором.

Наличие менструаций у женщины является гарантом того, что она не беременна и что ее репродуктивная система здорова.

В 2000 г. Sulak et al. показали, что почти все побочные эффекты, встречающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в большей степени выражены во время 7-дневного перерыва в приеме. Авторы назвали это «симптомами отмены». Женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал между приемом таблеток до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала между приемами таблеток в 4 раза снижает частоту и тяжесть «симптомов отмены». Хотя исследование длилось 7 лет, из наблюдения вышли лишь 26 из 318 женщин (8%).

Согласно данным других исследований, на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами, как головная боль, дисменорея, напряжение в молочных железах, отечность.

Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов, происходит стабильное подавление гонадотропных гормонов, в яичниках не созревают фолликулы и в организме устанавливается монотонная модель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Одним из самых ярких побочных эффектов пролонгированного режима гормональной контрацепции являются межменструальные мажущие кровянистые выделения. Их частота возрастает в первые месяцы приема препаратов, но уже к 3-му циклу их частота снижается и, как правило, они исчезают полностью. Кроме этого, общая продолжительность мажущих кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима меньше, чем сумма всех дней кровотечений при классической схеме приема. Немаловажное значение имеет препарат, принимаемый пациенткой. Как уже отмечалось выше, он должен подойти женщине, что фактически можно оценить уже в первые циклы приема. Бывает так, что у женщины сразу, во время первого цикла, появляются длительные мажущие выделения или она в целом плохо переносит препарат. В такой ситуации мы должны заменить его на другой: либо с другой дозой эстрогенов или изменить гестагенный компонент. Поэтому практикующему врачу не следует сразу же рекомендовать женщине покупку нескольких пачек гормонального контрацептива. Она должна начать с того препарата, который ей назначили, после чего необходимо оценить, как она его переносит. Если частота побочных эффектов адекватна периоду начала приема гормональных контрацептивов, то она может продолжить их прием в пролонгированном режиме, если же нет, то нужно принять препарат до конца и после 7-дневного перерыва перейти на другой. Как правило, в большинстве случаев удается подобрать препарат, при приеме которого женщина чувствует себя комфорт­но даже несмотря на то, что на фоне других препаратов у нее наблюдалось множество побочных эффектов.

Очень важно правильно подготовить женщину, никогда не принимавшую гормональные контрацептивы (или принимавшую их по классической схеме), к началу приема гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме. Важно правильно и доступно донести до нее принцип функционирования репродуктивной системы, объяснить, из-за чего происходит менструация и в чем ее истинный смысл. Многие страхи у пациенток возникают от банального незнания анатомии и физиологии, а незнание фактически порождает мифологизацию сознания. Просвещение пациенток существенно повышает их комплаентность и служит профилактике последующих заболеваний.

Самым распространенным вопросом, который задают женщины в процессе разговора о гормональной контрацепции (и особенно ее использовании в пролонгированном режиме), является вопрос безопасности и обратимости такого метода предохранения от беременности. В данной ситуации многое зависит от врача, его знаний и возможностей доступно объяснить, что происходит в организме при приеме гормональной контрацепции. Важнейшим в этой беседе является акцент на неконтрацептивные эффекты гормональной контрацепции и отрицательное влияние абортов на организм женщины. Отрицательный женский опыт применения контрацептивов в прошлом, как правило, обусловлен неправильным подходом к их назначению. Довольно часто он связан с теми ситуациями, когда женщине назначался препарат только с лечебной целью и только определенного состава на непродолжительный срок. Пациентке он явно не подходил, она испытывала множество побочных эффектов, но продолжала его принимать, стоически мирясь с трудностями ради излечения. В подобной ситуации фактическая смена препарата (а их разнообразие позволяет это сделать) нивелировала бы побочные эффекты и не спровоцировала бы у женщины отрицательного отношения.

Очень сложным вопросом для гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции: он встал особенно остро, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.

Множество гинекологов, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), что приводит к длительной аменорее, с которой очень трудно справиться.

Эта проблема, как и многие другие проблемы контрацепции, во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена.

Почему же практикующим врачам довольно часто приходится сталкиваться с проблемой аменореи после приема гормональных контрацептивов? Женщины, которым мы чаще всего рекомендуем использовать контрацепцию, являются в основном нашими пациентками: то есть это женщины с уже имеющимися гинекологическими нарушениями. Здоровые женщины намного реже приходят к нам на прием с одной лишь целью подбора гормональной контрацепции. Если у пациент­ки уже отмечались нарушения менст­руальной функции, то вероятность продолжения данных нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины. На это можно возразить, что гормональная контрацепция используется для лечения дисфункциональных состояний репродуктивной системы, и существует «эффект отмены», когда ГГЯС после «перезагрузки» должна начать работать нормально, однако нарушения в ГГЯС бывают разные, а причина их развития до сих пор однозначно не установлена. Для одной ситуации временное подавление выработки гонадотропинов является позитивным фактором, устраняющим сбой в их импульсной работе, для другой же подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы может стать причиной нарушений в их выработке. Наверное, это связано с различными тонкими функциональными нарушениями, при которых либо происходит нарушение только программы цикличности, либо патология носит более серьезный характер. Самое интересное, что эти нюансы в нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы описаны, так скажем, «в общем»: есть гипофункция, гиперфункция, дисфункция и полное отсутствие функции, хотя понятие дисфункции должно быть расшифровано и классифицировано. Тяжелая болезнь, стресс, беременность, аборт и, как ни странно, прием гормональных контрацептивов — все это можно отнести к триггерным факторам, способным вызвать нарушения в системе. Можно сравнить две группы женщин: тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе и тех, для которых один аборт становится причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин обычный стресс влияет столь сильно, что у них развивается аменорея — у других же и в более сложных жизненных ситуациях сохраняется регулярный менструальный цикл. Болезни и роды также помогают подразделить женщин на две группы. Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам собой: нормальная работа ГГЯС имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена, рано или поздно система даст сбой — и не важно, что к этому приведет: прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не играет круциального значения в гиперторможении ГГЯС, поскольку ГГЯС полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Можно ли заранее узнать о состоянии ГГЯС и о том, способен ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет. Различные гормональные исследования не в силах полноценно отражать истинное состояние ГГЯС и тем более прогнозировать вероятность нарушений. Исследования уровней гонадотропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), протоколы стимуляции и т. д.). Так как гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значения при однократном измерении в целом не информативны, поскольку вы не знаете, в какой момент импульса вы сделали исследование — на пике концентрации или в конце.

В будущем решение проблемы предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной конт­рацепции в послеродовом или послеабортовом периодах представляется возможным. Уже сегодня существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент гормональные контрацептивы можно назначать, если к их приему нет установленных противопоказаний. Проблема аменореи, если такая возникнет, решаема с использованием препаратов для индукции овуляции.

Схема «быстрый старт»

Суть схемы «быстрый старт» заключается в том, что начать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Появлению такой схемы способствовало исследование, показавшее, что в ожидании первого дня цикла для начала приема контрацепции часть женщин беременела либо меняла свое отношение к предлагаемой контрацепции. До недавнего времени считалось, будто гормональные контрацептивы могут иметь тератогенный эффект. Считалось также, что прием гормональной контрацепции в начале беременности может повысить угрозу прерывания беременности или сказаться на росте и развитии плода. Однако в результате исследований было показано, что гормональная контрацепция не обладает тератогенными свойствами и не влияет на риск прерывания беременности и развитие плода.

Появление этих данных существенно изменило отношение к проблеме беременности, возникшей на фоне приема гормональной контрацепции. Если беременность произошла на фоне используемой гормональной контрацепции, препарат просто отменяется и беременность не рассматривается как беременность повышенного риска.

Кроме этого, теперь не считается обязательным в плане обследования женщины перед началом использования гормональной контрацепции выполнять цитологическое исследование шейки матки. Оно, безусловно, необходимо с целью ежегодного скрининга на предмет патологии шейки матки, но не является определяющим фактором в вопросе начала использования гормональной контрацепции. Было убедительно показано, что гормональная контрацепция не влияет на риск развития новообразований шейки матки.

Таким образом, начинать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Другими словами, женщина может использовать гормональную контрацепцию в день назначения, не дожидаясь результатов цитологического анализа шейки матки и других исследований. В целом необходимо исключить наличие противопоказаний к использованию такого вида контрацепции и определиться с путем введения гормональных препаратов (таблетки, кольцо, пластырь, спираль и т. д.).

Несколько противоречивым может быть вопрос о возможности назначения гормональной контрацепции по схеме «быстрый старт», если у женщины в данном менструальном цикле были незащищенные половые контакты. Как уже отмечалось выше, прием гормональных контрацептивов в самом начале беременности безопасен, поэто­му назначение возможно — необходимо лишь выполнить тест на беременность и в случае ее наличия отменить препарат. Однако это представляется затруднительным: в таких ситуациях гораздо удобнее использовать классическую схему приема. Необходимо отметить, что при начале приема конт­рацепции по схеме «быстрый старт», как и при обычной схеме, в первые 10 дней нужно использовать барьерные методы контрацепции.

Насколько хорошо переносится гормональная контрацепция, начатая с любого дня менструального цикла? Согласно данным исследований, частота межменструальных кровянистых выделений в целом не отличается от таковой при обычном начале использования контрацепции с первого дня менструального цикла. На первый взгляд, отсрочка в начале приема гормональной контрацепции на несколько недель не может иметь существенного значения. Однако, как показали сравнительные исследования, женщины, начавшие принимать контрацептивные препараты сразу же после визита к врачу, оказались наиболее приверженными выбранному варианту контрацепции. По сравнению с женщинами, начавшими принимать контрацепцию отсроченно, женщины из группы «быстрый старт» достоверно реже прекращали прием препаратов при оценке через 3 мес и через 1 год.

Надо признать, что не все женщины с большим энтузиазмом относятся к гормональной контрацепции. Выслушав авторитетное мнение врача о преимуществах данного метода контрацепции, женщина принимает решение использовать его и еще некоторое время может ему следовать. Однако через несколько недель часть женщин может пропустить назначенные дни приема и перенести начало на следующий цикл, поддавшись чьему-либо влиянию: таким образом, беседа с врачом может фактически потерять свой эффект. Схема «быстрый старт» позволит нивелировать эти психологичекие нюансы и увеличить число женщин, использующих надежную контрацепцию.

Врачам и пациенткам необходимо также знать о протективных эффектах современной гормональной контрацепции. По данным Королевского Колледжа Врачей Общей Практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих ОК, значительно ниже (ОР = 0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших данный метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 больных с миомой матки показало, что у женщин, использующих ОК, риск развития миомы матки ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов риск еще больше снижается.

Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию миомы матки, связан, вероятнее всего, с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей III поколения гестагенов — дезогестрела — выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием ОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки они способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре. Назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

Кроме этого, при использовании КОК у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения миомы матки (нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, освободить от неприятных и болевых ощущений во время менструации). Часть женщин климактерического и перименопаузального возрастов при приеме КОК удается довести до менопаузы, а у более молодых — снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на довольно продолжительное время.

В современных условиях использование микродозированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста может являться также важнейшим профилактическим фактором возникновения миомы матки и ряда других распространенных гинекологических заболеваний, которые нарушают или лишают женщин репродуктивных возможностей.

Литература

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Д. М. Лубнин, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ЦКБ № 1 РЖД, Москва

Источник

Ярина : инструкция по применению

Состав

Каждая таблетка содержит:

Этинилэстрадиол 0,03 мг

Лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, повидон К25, магния стеарат, гипромеллоза, макрогол 6000, тальк, титана диоксид (Е 171), железа (II) оксид (Е 172)

Описание

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, круглые, двояковыпуклые, светло-желтого цвета, с одной стороны выгравирован шестиугольник, внутри которого буквы «DO».

Фармакотерапевтическая группа

Прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации).

Индекс Перля для ошибки метода: 0,09 (верхний двухсторонний 95% доверительный интервал: 0,32). Суммарный индекс Перля (верхний двухсторонний 95% доверительный интервал: 0,90).

Контрацептивный эффект лекарственного средства Ярина® основывается на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются подавление овуляции и изменения эндометрия.

Ярина® – комбинированный оральный контрацептивный препарат, содержащий этинилэстрадиол и прогестаген дроспиренон. В терапевтической дозе дроспиренон также обладает антиандрогенными и умеренными антиминералокортикоидными свойствами. Он не демонстрирует эстрогенных, глюкокортикоидных и антиглюкокортикоидных эффектов. Это обеспечивает дроспиренону фармакологический профиль, очень близкий к профилю естественного гормона прогестерона.

Клинические исследования показывают, что умеренные антиминералокортикоидные свойства лекарственного средства Ярина® приводят к умеренному антиминералокортикоидному эффекту.

При пероральном приеме дроспиренон быстро и почти полностью абсорбируется. После однократного приема внутрь максимальная концентрация дроспиренона в сыворотке, равная 38 нг/мл, достигается через 1-2 часа. Биодоступность колеблется от 76 до 85 %. Прием пищи не влияет на биодоступность дроспиренона.

После перорального приема уровни дроспиренона в сыворотке снижаются с конечным периодом полувыведения 31 час. Дроспиренон связывается с альбумином плазмы и не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), или кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ). В свободном виде находится только 3-5 % общей концентрации в сыворотке крови. Индуцированное этинилэстрадиолом повышение ГСПГ не влияет на связывание дроспиренона белками плазмы. Средний кажущийся объем распределения дроспиренона составляет 3,7 ± 1,2 л/кг.

После перорального приема дроспиренон полностью метаболизируется. Большинство метаболитов в плазме представлены кислотными формами дроспиренона, образующимися в результате открытия лактонового кольца, и 4,5-дигидро-дроспиренон-3-сульфатом, образующимся путем восстановления и последующего сульфатирования. Дроспиренон также является субстратом для окислительного метаболизма, катализируемого изоферментом CYP3A4.

In vitro дроспиренон способен слабо или умеренно ингибировать ферменты цитохрома Р450 CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4.

Почечный клиренс метаболитов дроспиренона в сыворотке крови составляет 1,5 ± 0,2 мл/мин/кг. Дроспиренон экскретируется в неизмененном виде только в следовых количествах. Метаболиты дроспиренона экскретируются почками и через кишечник в соотношении примерно 1,2:1,4. Период полувыведения для экскреции метаболитов почками и через кишечник составляет примерно 40 часов.

Во время циклового лечения максимальная равновесная концентрация дроспиренона в плазме (70 нг/мл) достигается после 8 дней лечения. Сывороточные концентрации дроспиренона увеличиваются примерно в 3 раза вследствие соотношения конечного периода полувыведения и интервала дозирования.

Дополнительная информация для особых категорий пациентов

Пациенты с нарушениями со стороны печени

У больных с умеренным нарушением функции печени отмечено снижение клиренса дроспиренона на 50 % по сравнению с женщинами с сохранной функцией печени, при этом не отмечено различий в концентрации калия в плазме крови в изучаемых группах. При выявлении сахарного диабета и сопутствующем применении спиронолактона (оба состояния расцениваются как факторы, предрасполагающие к развитию гиперкалиемии), повышения концентрации калия в плазме крови не установлено. Можно сделать вывод о том, что переносимость дроспиренона у женщин с легким и умеренным нарушением функции печени хорошая (класс B по шкале Чайлд-Пью).

Пациенты с нарушениями со стороны почек

Концентрация дроспиренона в плазме крови при достижении равновесного состояния была сопоставима у женщин с легким нарушением функции почек (клиренс креатинина (КК) – 50-80 мл/мин) и у женщин с сохранной функцией почек. Тем не менее у женщин с умеренным нарушением функции почек (КК – 30-50 мл/мин) средняя концентрация дроспиренона в плазме крови была на 37 % выше, чем у пациенток с сохранной функцией почек. Дроспиренон хорошо переносился всеми группами пациенток. Не отмечено изменения концентрации калия в плазме крови при применении дроспиренона.

Не выявлено клинически релевантных различий фармакокинетики дроспиренона или этинилэстрадиола у японских женщин и женщин европеоидной расы.

После приема внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью абсорбируется. После приема 30 мкг максимальная концентрация в плазме крови, равная примерно 100 пг/мл, достигается за 1-2 ч. Во время всасывания и «первого прохождения» через печень этинилэстрадиол метаболизируется, в результате чего его биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем около 45 %.

Кажущийся объем распределения этинилэстрадиола составляет около 5 л/кг. Связывание с белками крови – приблизительно 98 %. Этинилэстрадиол индуцирует синтез ГСПГ и КСГ. При ежедневном приеме 30 мкг этинилэстрадиола плазменная концентрация ГСПГ повышается с 70 нмоль/л до примерно 350 нмоль/л.

Этинилэстрадиол в небольших количествах попадает в грудное молоко (примерно 0,02 % от дозы).

Этинилэстрадиол подвергается значительному первичному метаболизму в кишечнике и печени. Этинилэстрадиол метаболизируется главным образом путем ароматического гидроксилирования, при этом образуется большое количество гидроксилированных и метилированных метаболитов, среди которых существуют как свободные метаболиты, так и конъюгаты с глюкуронидами и сульфатами. Скорость метаболического клиренса этинилэстрадиола составляет около 5 мл/мин/кг.

In vitro этинилэстрадиол является обратимым ингибитором CYP2C19, CYP1A1 и CYP1А2, а также необратимым ингибитором CYP3A4/5, CYP2C8 и CYP2J2.

Этинилэстрадиол практически не выводится в неизмененном виде. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся почками и через кишечник в соотношении 4:6. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 1 день. Элиминационный период полувыведения составляет 20 часов.

Равновесное состояние достигается во второй половине цикла приема лекарственного средства, при этом концентрация этинилэстрадиола в плазме крови увеличивается примерно в 1,4-2,1 раза.

Доклинические данные по безопасности

У лабораторных животных эффекты дроспиренона и этинилэстрадиола были ограничены теми, которые ассоциировались с известным фармакологическим действием. В частности, исследования по выявлению репродуктивной токсичности у животных показали наличие видоспецифического эмбриотоксического и фетотоксического воздействий. При экспозиции, превышающей таковую у принимающих лекарственное средство Ярина®, у крыс, в отличие от обезьян, наблюдалось влияние на половую дифференциацию плодов.

Показания к применению

Решение о назначении лекарственного средства Ярина® должно приниматься с учетом текущих индивидуальных факторов риска женщины, в том числе тех, которые связаны с риском развития ВТЭ. Также следует учитывать, насколько риск развития ВТЭ при приеме лекарственного средства Ярина® сопоставим с риском развития ВТЭ при приеме других комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания и меры предосторожности»).

Противопоказания

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) не должны применяться при наличии какого-либо из состояний/заболеваний, перечисленных ниже. Если какие-либо из этих состояний/заболеваний развиваются впервые на фоне приема, лекарственное средство должно быть немедленно отменено.

• Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
— Венозная тромбоэмболия в настоящее время или в анамнезе (в том числе, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии)
— Наследственные или приобретенные предрасположенности к венозному тромбозу, такие как резистентность к активированному протеину С (включая фактор V Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S
— Серьезное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией
— Высокий риск венозной тромбоэмболии в связи с множественными факторами риска
• Риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ)
— Артериальная тромбоэмболия в настоящее время или в анамнезе (например, инфаркт миокарда) или продромальные симптомы тромбоза (например, стенокардия)
— Цереброваскулярные нарушения – инсульт в настоящее время или в анамнезе (в том числе транзиторные ишемические атаки)
— Наследственные или приобретенные предрасположенности к артериальной тромбоэмболии, такие как гипергомоцистеинемии и антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)
— Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в настоящее время или в анамнезе
— Высокий риск артериальной тромбоэмболии в связи с множественными факторами риска, такими как
— сахарный диабет
— выраженная артериальная гипертензия
— выраженная дислипопротеинемия
• Тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации печеночных проб)
• Тяжелая или острая почечная недостаточность
• Прием противовирусных лекарственных средств прямого действия, содержащих омбитасвир, паритапревир или дасабувир и их комбинации (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
• Прием противовирусных лекарственных средств прямого действия, содержащих омбитасвир, паритапревир или дасабувир и их комбинации (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)
• Опухоли печени (доброкачественные или злокачественные) в настоящее время или в анамнезе
• Выявленные гормонозависимые злокачественные заболевания (в том числе половых органов или молочных желез) или подозрение на них
• Кровотечение из влагалища неясного генеза
• Повышенная чувствительность к любому из компонентов лекарственного средства Ярина®.
Противопоказано совместное применение лекарственного средства Ярина® с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания и меры предосторожности»).

Способ применения и дозировка

Когда и как принимать лекарственное средство Ярина®

Таблетки следует принимать внутрь по порядку, указанному на упаковке, каждый день примерно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Принимают по одной таблетке в день непрерывно в течение 21 дня. Прием таблеток из следующей упаковки следует начать после 7-дневного перерыва, во время которого обычно развивается менструальноподобное кровотечение (кровотечение отмены). Как правило, оно начинается на 2–3 день после приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема таблеток из новой упаковки.

Как начать прием лекарственного средства Ярина®

• При отсутствии приема каких-либо гормональных контрацептивов в предыдущем месяце

Прием лекарственного средства Ярина® начинается в первый день менструального цикла (т. е. в первый день менструального кровотечения).

• При переходе с других комбинированных оральных контрацептивов, вагинального кольца или контрацептивного пластыря

Предпочтительно начать прием лекарственного средства Ярина® на следующий день после приема последней активной таблетки из предыдущей упаковки КОК, но ни в коем случае не позднее следующего дня после обычного перерыва или после приема последней неактивной таблетки предыдущего КОК. Прием лекарственного средства Ярина® следует начинать в день удаления вагинального кольца или пластыря, но не позднее дня, когда должно быть введено новое кольцо или наклеен новый пластырь.

• При переходе с контрацептивов, содержащих только гестагены («мини-пили», инъекционные формы, имплант), или с высвобождающего гестаген внутриматочного контрацептива

Можно перейти с «мини-пили» на лекарственное средство Ярина® в любой день (без перерыва), с имплантата или внутриматочного контрацептива с гестагеном – в день его удаления, с инъекционной формы – со дня, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

• После аборта в первом триместре беременности

Можно начать прием лекарственного средства немедленно. При соблюдении этого условия женщина не нуждается в дополнительной контрацепции.

• После родов или аборта во втором триместре беременности

Начинать прием лекарственного средства следует не ранее 21–28 дня после родов или аборта во втором триместре беременности. Если прием начат позднее, необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Однако если женщина уже жила половой жизнью, до начала приема КОК должна быть исключена беременность или необходимо дождаться первой менструации.

Прием пропущенных таблеток

Если опоздание в приеме лекарственного средства составило менее 12 часов, контрацептивная защита не снижается. Женщина должна принять таблетку как можно скорее, а следующая таблетка принимается в обычное время.

Если опоздание в приеме таблетки составило более 12 часов, контрацептивная защита может снижаться. При этом можно руководствоваться следующими двумя основными правилами:

1. Прием лекарственного средства никогда не должен быть прерван более чем на 7 дней.

2. 7 дней непрерывного приема таблеток требуются для достижения адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции.

Соответственно, могут быть даны следующие рекомендации:

• Первая неделя приема лекарственного средства

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если для этого нужно принять две таблетки одновременно). Следующую таблетку следует принять в обычное время. Кроме того, в течение последующих 7 дней необходимо дополнительно использовать барьерный метод контрацепции (например, презерватив). Если половой контакт имел место в течение недели перед пропуском таблетки, необходимо учитывать вероятность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено, и чем ближе пропуск к 7-дневному перерыву в приеме таблеток, тем больше вероятность наступления беременности.

• Вторая неделя приема лекарственного средства

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если для этого нужно принять две таблетки одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. При условии, что женщина принимала таблетки правильно в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, нет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных мер. При пропуске двух и более таблеток необходимо дополнительно использовать барьерные методы контрацепции (например, презерватив) в течение 7 дней.

• Третья неделя приема лекарственного средства

Риск беременности повышается из-за предстоящего перерыва в приеме таблеток. Однако, корректируя расписание приема таблеток, можно предотвратить снижение контрацептивной защиты. Необходимо строго придерживаться одного из двух следующих вариантов. При этом если в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, все таблетки принимались правильно, нет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных методов. Если это не так, нужно следовать первому из двух способов и также использовать дополнительные меры контрацепции в течение следующих 7 дней.

1. Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже, если для этого нужно принять две таблетки одновременно). Следующие таблетки принимают в обычное время, пока не закончатся таблетки из текущей упаковки. Прием таблеток из следующей упаковки следует начать сразу же без перерыва. Кровотечение отмены маловероятно, пока не закончится вторая упаковка, но могут отмечаться мажущие выделения и прорывные кровотечения во время приема таблеток.

2. Можно прервать прием таблеток из текущей упаковки, начав, таким образом, 7-дневный перерыв (включая и день пропуска таблеток), а затем начать прием таблеток из новой упаковки.

Если женщина пропустила прием таблеток, и затем во время перерыва в приеме у нее нет кровотечения отмены, необходимо исключить беременность. Женщине следует обратиться к врачу, прежде чем продолжить прием таблеток из новой упаковки.

Для удобства данная информация может быть представлена в виде следующей схемы:

Рекомендации при желудочно-кишечных расстройствах

При тяжелых желудочно-кишечных расстройствах (например, рвота или диарея) всасывание лекарственного средства может быть неполным, поэтому следует использовать дополнительные методы контрацепции.

Если в течение 3-4 часов после приема таблетки отмечается рвота, то следует принять дополнительную таблетку как можно скорее. Дополнительная таблетка, по возможности, должна быть принята не позднее 12 часов, после обычного времени приема. Если прошло более 12 часов, необходимо следовать рекомендациям раздела «Прием пропущенных таблеток». Если женщина не хочет менять свою обычную схему приема и переносить начало менструации на другой день недели, дополнительную таблетку следует принять из другой упаковки.

Изменение дня начала менструальноподобного кровотечения

Для того чтобы отложить начало менструальноподобного кровотечения, необходимо продолжить дальнейший прием таблеток из новой упаковки лекарственного средства Ярина® без 7-дневного перерыва. Таблетки из новой упаковки могут приниматься так долго, как это необходимо, в том числе до тех пор, пока таблетки из упаковки не закончатся. На фоне приема лекарственного средства из второй упаковки возможны мажущие кровянистые выделения из влагалища или прорывные маточные кровотечения. Возобновить прием лекарственного средства Ярина® из очередной упаковки следует после обычного 7-дневного перерыва.

Для того чтобы перенести день начала менструальноподобного кровотечения на другой день недели, женщине следует сократить ближайший перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько она хочет. Чем короче интервал, тем выше риск, что у нее не будет кровотечения отмены, и в дальнейшем будут наблюдаться мажущие выделения и прорывные кровотечения во время приема таблеток из второй упаковки (так же, как в случае, когда она хотела бы отсрочить начало менструальноподобного кровотечения).

Дополнительная информация для особых категорий пациентов

Лекарственное средство Ярина® показано только после наступления менархе. На основе эпидемиологических данных, собранных более чем для 2000 подростков в возрасте до 18 лет, нет результатов, свидетельствующих о различии в безопасности и эффективности применения в этой группе пациенток по сравнению с женщинами в возрасте старше 18 лет.

Побочное действие

При применении лекарственного средства Ярина® были выявлены следующие побочные реакции: