Что лучше после инсульта кардиомагнил или курантил

Препараты после инсульта

Ежегодно инсульт случается почти у полумиллиона человек. Более половины из них теряют бытовую независимость. Поэтому правильный подбор препаратов, борьба с последствиями и реабилитация становится важной задачей на многие годы.

Инсульт и реабилитация

Инсульт — острое заболевание, которое связано с нарушением кровообращения и проявляется такими симптомами со стороны нервной системы как:

Выделяют 2 основные формы инсульта:

Реабилитация после инсульта начинается как можно раньше. Комплексный подход в лечении сочетает в себе лекарственную терапию, физиопроцедуры, тренировки по восстановлению утраченных функций. В фармакотерапии выделяют 3 основных направления:

Профилактика повторного инсульта

Причины, приведшие к возникновению инсульта, чаще всего никуда не исчезают и продолжают действовать на человека. От их силы и сочетаний зависит риск повторного инсульта. Профилактика повторного инсульта называется вторичной. Список состояний, на которые обращают внимание в первую очередь:

Соответственно необходима коррекция этих состояний и приведение их в норму для снижения риска повторного инсульта. Лекарственная терапия только часть лечения. Важны диета, физкультура, отказ от вредных привычек.

Антигипертензивные препараты

Артериальное давление рекомендуется снижать, даже если оно повышено совсем незначительно или в пределах нормы: «верхнее» 120-139 мм.рт.ст, «нижнее» 80-89 мм.рт.ст. Так снижение на 5 мм.рт.ст. помогает снизить развитие инсульта на 30%.

В профилактике повторного инсульта важны диета, физкультура, а также отказ от вредных привычек.

Преимущество одних групп антигипертензивных препаратов над другими не доказано. Врачу при назначении приходится учитывать индивидуальные особенности пациента, сочетаемость с другими препаратами, минимизацию побочных эффектов. При этом для пациентов после инсульта важно не только снизить давление, но и максимально его стабилизировать, пусть даже чуть выше целевых значений. Для этого используют:

Препараты препятствующие тромбообразованию

При различных аритмиях повышается риск тромбообразования и возникновение инсультов до 4 раз. Для профилактики этих состояний могут использоваться антикоагулянты и антиагреганты:

Прием этой группы препаратов обычно длительный, можно сказать, что пожизненный.

Статины

Помогают не только бороться с атеросклерозом, высокими цифрами холестерина, но и стабилизируют поверхность уже сформировавшихся бляшек, снижают уровень воспаления в сосудистой стенке, что также уменьшит риск тромбоза:

Борьба с последствиями

Лечение гипертонуса мышц

Спастичность мышц проявляется при попытке пассивного движения в конечности. Цели полностью убрать спазм может и не быть, так как некоторые пациенты используют это мышечное напряжение как элемент стабильности при движении. Проблему это представляет у лежачих пациентов, когда спазмы вызывают боль, мешает реабилитации и уходу.

Спазмы у лежачих вызывают боль и мешают реабилитации

Для местного устранения спазма внутримышечно могут вводиться препараты нейротоксинов:

Прием начинается с минимальной дозы препарата и постепенно увеличивается до достижения эффекта или до первых побочных явлений. Лечение этих симптомов помогает в лечебной физкультуре и предотвращает развитие контрактур в суставах.

Коррекция мозговых функций

Слабоумие может развиваться у примерно половины перенесших инсульт. В течение первых 6 месяцев риск деменции самый высокий, также он может сохраняться в течение нескольких лет.

Используются ноотропные и нейропротекторные препараты:

Лечение постинсультной депрессии

С постинсультной депрессией разной степени выраженности сталкивается 2/3 пациентов. Требования к антидепрессантам сочетают в себе минимум побочных эффектов, так как обычно есть множество других сопутствующих заболеваний. Также нужен легкий стимулирующий эффект, так как у большинства пациентов развивается астения. Для этой цели могут подойти селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

Эффект обычно наступает через 2 недели. Отменять препараты необходимо постепенно.

Постинсультные боли

Ощущения по типу жжения от ледяной воды возникают после поражения участков мозга, отвечающих за болевую чувствительность. Для лечения используют комбинации перечисленных выше антидепрессантов с антиковульсантами:

В дополнение к лекарствам может использоваться метод транскраниальной электростимуляции.

Патогенетическое лечение

К препаратам, влияющим на механизмы развития неврологических проблем в постинсультном периоде, можно отнести нейропротекторы и антиоксиданты:

Вывод

Список препаратов, которые, как может показаться, могут быть показаны после инсульта огромен. Важны не сами препараты по отдельности, а комплекс мероприятий. Вводить новые препараты или отменять должен доктор, чтобы лечение было эффективным и безопасным. Также желательно узнать прогноз и ставить реалистичные цели по восстановлению, так как объем поражения мозга может накладывать значительные ограничения независимо от интенсивности реабилитации.

Источник

Наряду с пандемией, сердечно-сосудистые заболевания являются одной из самых распространенных причин смерти во всем мире. Большинство этих заболеваний являются следствием образования тромбов в сосудах. Кардиомагнил – препарат, способный предотвращать образование сгустков крови и предотвращать такие серьезные последствия, как инфаркт или стенокардия.

Показания к применению

Препарат используют в следующих случаях:

Фармакологическое действие

Основным действующим веществом препарата Кардиомагнил является ацетилсалициловая кислота, которая подавляет активность действия фермента Циклооксигеназа, синтезирующего тромбоксан (строительный материал для образования тромбозов). В результате подавляется объединение тромбоцитов в сгустки крови.

Помимо функции предупреждения образования тромбов, ацетилсалициловая кислота обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. В препарате также содержится магния гидроксид, который защищает слизистую оболочку желудка от воздействия ацетилсалициловой кислоты.

Во время приема препарата Кардиомагнил в организме человека происходят следующие процессы:

Формы препарата

Кардиомагнил выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой белого цвета. Форма таблеток может быть как круглая, с риской на одной из сторон, так и в форме сердца. В зависимости от формы, содержание веществ в таблетках различается.

Состав 1 круглой таблетки:

Состав 1 таблетки в виде сердца:

Оба вида фасуются по 30 или по 100 штук в картонные упаковки или в стеклянные флаконы коричневого цвета с белой крышкой. Под крышкой вмонтирована съемная капсула с кольцом из силикагеля, предназначенным для контроля первого вскрытия флакона.

Источник

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник

Лечение острого ишемического инсульта

В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: примерно 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Среди всех

В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: примерно 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга.

Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международным критериям TOAST, выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта: инсульт, связанный с поражением артерий крупного калибра и развивающийся по типу атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии; кардиоэмболический инсульт; микрососудистый (лакунарный) инсульт; редкие формы (синдром моя-моя, инсульт на фоне воспаления стенки сосуда (васкулит), расслоения (диссекция) стенки артерий и др.), а также недифференцированные формы. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта должны проводиться с учетом его патогенетического варианта.

В начале 1990-х гг. было показано, что развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток. Пусковым звеном является энергетический дефицит, который инициирует так называемый глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата — и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са₂+ — основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к смерти клетки.

Формирование ядерной зоны («сердцевины» инфаркта) завершается через 5–8 мин с момента острого нарушения мозгового кровообращения. Данная область мозга окружена потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени» (пенумбра), в которой снижен уровень кровотока, однако в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют функциональные, но не структурные изменения.

Формирование 50% всего объема инфаркта происходит в течение первых 90 мин с момента развития инсульта, 70–80% — в течение 360 мин, в связи с чем первые 3–6 ч заболевания получили название «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения зоны пенумбры.

В то же время процессы, начавшиеся в первые часы заболевания, сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие «отдаленные последствия ишемии»: реакцию генома с включением генетически запрограммированных молекулярных программ, дисфункцию астроцитарного и микроглиального клеточных пулов с развитием иммунных изменений и локального воспаления в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера. Время «доформирования» инфарктных изменений в каждом случае индивидуально и составляет от 3 до 7 сут с момента нарушения мозгового кровообращения.

Поэтому при инсульте очень важно оказание быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2–3 ч с момента его развития.

Современные представления о механизмах развития ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия.

При восстановлении адекватной перфузии ткани головного мозга клинического улучшения у больных можно ожидать даже в случае отсутствия у них при МРТ визуализируемой зоны диффузионно-перфузионного несоответствия.

Проведение терапевтической реперфузии целесообразно в пределах 3–6 ч, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение наступает почти у половины больных, тогда как у пациентов с отсутствием ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 ч не происходит. Более того, в отдаленном периоде, через 3 мес после перенесенного инсульта, достоверно более полное восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией окклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов.

Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) лизисе тромба. При этом скорость лизиса тромба варьирует при разных патогенетических вариантах инсульта. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и более полным функциональным восстановлением больного. Медленная реканализация чаще наблюдается при атеротромботическом поражении артерии и может не сопровождаться значимым улучшением клинической динамики.

Спонтанная реканализация окклюзированной артерии наблюдается примерно у 10% больных с ишемическим инсультом. Проведение раннего ультразвукового исследования (транскраниальной ультразвуковой допплерографии — аппараты Angiodin 3, Companion III, Sonovit SV-30, Биомед-2, Сономед-500) повышает частоту возможной реканализации до 20%.

При большинстве окклюзий артерий среднего и крупного калибра терапией выбора является тромболизис, обеспечивающий раннюю реканализацию в 30-40% случаев. В настоящее время разработаны пять поколений тромболитиков:

I поколение — системные тромболитики: природные активаторы плазминогена (стрептокиназа, урокиназа);

II поколение — фибриноселективные тромболитики: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA, альтеплаза, актилиза), рекомбинантная проурокиназа;

III поколение — усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: фибринспецифичная форма rt-PA — тенектеплаза, негликозилированная форма rt-PA — ретеплаза, rt-PA с длительным периодом полувыведения — ланотеплаза, ацилированный комплекс «стрептокиназа + плазминоген», обеспечивающий направленную доставку к тромбу, фибринактивированный человеческий плазминоген;

IV поколение — усовершенствованные активаторы плазминогена III поколения (биосинтетические);

V поколение — композиции тромболитиков (rt-PA + +конъюгат «урокиназа-плазминоген» и др.).

Тромболитики I поколения не применяются в клинических условиях из-за системного действия на гемостаз и высокой частоты геморрагических осложнений. Тромболитики III–V поколений проходят испытания пока еще в экспериментальных доклинических работах.

Основную роль в клинической практике играют тромболитики II поколения: rt-PA и рекомбинантная проурокиназа, обладающие малым системным тромболитическим эффектом, действующие преимущественно на свежий тромб и не активирующие факторы свертывания крови V и VII, что существенно снижает риск развития генерализованных геморрагических осложнений.

Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена рекомендован к применению в первые 180 мин после развития ишемического инсульта, обусловленного окклюзией артерии среднего и крупного диаметра, при отсутствии геморрагического компонента в очаге ишемии и зоны обширной гиподенсивности на КТ/МРТ головного мозга, превышающей 1/3 области средней мозговой артерии, при значениях системного артериального давления не выше 180/110 мм рт. ст. Следует использовать дозу 0,9 мкг/кг, максимально — 90 мг/сут; 10 % дозы вводится внутривенно струйно, оставшиеся 90% — внутривенно капельно в течение 60 мин.

Применение рекомбинантной проурокиназы сопровождается реканализацией сосуда в 40% случаев, но вызывает геморрагические осложнения у 10,2% больных. Использование препарата целесообразно при ангиографически подтвержденной окклюзии крупной артерии (внутренняя сонная, средняя мозговая, основная). Рекомбинантную проурокиназу применяют интраартериально, в сопровождении низких доз внутривенно вводимого гепарина. Улучшение исхода заболевания регистрируется в течение 3 мес наблюдения, даже при отсроченном на 6 ч от начала острого ишемического инсульта введении препарата. Это свидетельствует о том, что тромболитическая терапия может быть эффективна за пределами «трехчасового диапазона» в случае тщательного отбора пациентов.

Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба — эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci Retriever Study, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью технологий Concentric Medical Inc., показали, что быстрая (мгновенная) реканализация окклюзированного сосуда наступает в 48% случаев, а реканализация в течение первых суток — в 81% случаев. Каких-либо осложнений, возникающих в результате манипуляции, не выявлено.

Противопоказаниями к проведению ранней реканализации окклюзированной артерии являются: позднее поступление в стационар (за пределами «терапевтического окна»); отсутствие подтвержденной при транскраниальной допплерографии окклюзии среднего и крупного диаметра (гемодинамический, лакунарный и другие патогенетические варианты инсульта); геморрагический синдром любой локализации и этиологии, наблюдавшийся у больного за последние 3 мес перед инсультом; опухоли, травмы; операции, перенесенные в последние 6 нед до инсульта; резистентная к терапии артериальная гипертензия с артериальным давлением выше 180/110 мм рт. ст.

Теоретические данные позволяли полагать, что антикоагулянты, в частности гепарин, должны быть эффективными при ишемическом инсульте. Однако международные исследования (International Stroke Trial Collaborative Group) показали, что при лечении гепарином больных с ишемическим инсультом высокий риск развития раннего кровоизлияния превышает положительный эффект терапии. Лишь субгрупповой анализ post-hoc доказал целесообразность применения антикоагулянтной терапии гепарином в первые дни прогредиентного атеротромботического инсульта, а также при подтвержденной кардиогенной эмболии и проведении хирургических вмешательств на сосудах мозга. Гепарин назначают в течение первых 3–5 дней заболевания в суточной дозе до 10–15 тыс. ед. под контролем лабораторных показателей, прежде всего АЧТВ (которое не должно увеличиваться более чем в 2 раза). За 1–2 дня до окончания курса лечения гепарином целесообразно постепенное снижение его дозы с назначением антикоагулянтов непрямого действия (аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат), прием которых продолжается в последующие 2–3 нед. Наиболее эффективно применение варфарина в дозе 2–5 мг/сут, особенно при длительной предшествующей терапии гепарином, при наличии мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца или сопутствующем инфаркте миокарда. В случае отсутствия сопутствующей кардиальной патологии возможно назначение фенилина в суточной дозе 0,03–0,06 г. Следует помнить, что лечение антикоагулянтами непрямого действия также необходимо проводить под строгим лабораторным контролем показателей коагулограммы. Биологическая активность гепарина зависит от плазменного ингибитора протеаз — антитромбина-3. Поэтому при дефиците антитромбина-3 больным с нарастающим тромбозом основной или внутренней сонной артерии рекомендуется одновременно с гепарином вводить плазму крови (альбумин, декстран — 100 мл 1–2 раза в день).

Среди негеморрагических осложнений гепаринотерапии следует отметить преходящую тромбоцитопению (у 25% пациентов, причем у 5% — тяжелую), а также парадоксальную тромбоэмболию (Reilly et al., 2001), вследствие вызванной гепарином агрегации тромбоцитов. Тромбоэмболические осложнения, вызванные применением гепарина, лечатся прекращением его введения и назначением непрямых антикоагулянтов.

Таким образом, назначение гепарина в первые дни ишемического инсульта может быть рекомендовано лишь ограниченному контингенту больных. Вместе с тем в настоящее время показано, что, в отличие от обычного гепарина, низкомолекулярные гепарины (НМГ) с молекулярной массой 4000–5000 дальтон (эноксапарин (клексан), фраксипарин, фрагмин, кливарин и др.) обладают преимущественно анти-Ха-факторной активностью, причем ингибируют даже те молекулы фактора Xа, которые успели связаться с поверхностью тромбоцитов. Преимуществами НМГ являются также: меньшее связывание их с эндотелием сосудов и плазменными белками, что ведет к лучшей усвояемости этих препаратов и быстрой их всасываемости из подкожных жировых депо (после подкожного введения «усваивается» 90% НМГ и лишь 15–30% обычного гепарина); более длинный период полувыведения (возможно их подкожное введение 1–2 раза в сутки и более редкий лабораторный контроль); меньшая афиннность к фактору Виллебранда, что способствует уменьшению влияния этих гепаринов на клеточное звено гемостаза (тромбоциты) и значительному уменьшению риска развития «гепариновых тромбоцитопении/тромбоза», а также позволяет лучше прогнозировать антикоагулянтные эффекты даже при использовании высоких доз препаратов. Геморрагические осложнения при использовании НМГ, как правило, более редки и менее выражены, чем при лечении обычным гепарином. Важно, что эти препараты предотвращают риск развития тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии — одних из наиболее грозных осложнений острого периода инсульта.

Гемодилюция и антиагрегантная терапия, не оказывая радикального реперфузионного действия, несколько улучшают микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для традиционного их применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей.

Гемодилюцию проводят низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс, лонгастерил, реохем — по 250—500 мл внутривенно капельно). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30—35%.

Сравнительное сопоставление влияния различных антитромбоцитарных препаратов показало высокую эффективность ацетилсалициловой кислоты (тромбо АСС, аспирин кардио) в дозе 1 мг/кг/сут при отсутствии достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина. Установлена также эффективность пентоксифиллина (трентала, флекситала, пентилина), оказывающего комплексное реологическое действие, направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом. У больных молодого возраста с гиперкинетическим типом кровообращения (выраженная тахикардия, стойкое повышение систолического артериального давления) предпочтителен выбор малых доз β-адреноблокаторов (обзидан, анаприлин, индерал), обладающих антиагрегационными свойствами. У пожилых больных целесообразно назначение ангиопротекторов (ангинин, продектин, пармидин), также оказывающих антитромбоцитарное действие.

Позитивное влияние на состояние церебральной гемодинамики оказывают препараты комплексного сосудисто-метаболического действия, ярким представителем которых является кавинтон (винпоцетин). Анализ 25-летнего опыта применения препарата показал, что кавинтон улучшает мозговой кровоток и микроциркуляцию, оказывая избирательное вазодилатирующее и антивазоконстрикторное действие на церебральные сосуды, ингибируя агрегацию и адгезию форменных элементов крови, нормализуя деформируемость мембран эритроцитов. Наряду с этим препарат способствует улучшению энергетического метаболизма, оптимизируя окислительно-восстановительные процессы, активизируя транспорт кислорода и глюкозы, а также их утилизацию в ткани головного мозга. Кавинтон обладает антиоксидантными и антиэксайтотоксическими свойствами, нормализует ионный градиент клеточных мембран. При ишемическом инсульте в острой фазе эффективно назначение препарата в дозе 10–20 мг/сут внутривенно капельно (в разведении на 500 мл физиологического раствора) в течение 7–10 дней (в некоторых случаях до 21 дня) с дальнейшим переводом больного на прием таблетированных форм препарата: кавинтона форте — по 10 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 нед, затем — кавинтона — по 5 мг 3 раза в сутки в течение 1–3 мес.

Проведение активной реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетический вариант инсульта. Это оттеняет преимущества другого направления терапии — нейропротекции (цитопротекции, метаболической защиты мозга), которая может использоваться на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта даже при возможном геморрагическом его характере.

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток — реакций глутамат-кальциевого каскада. Применение этого вида нейропротекции следует начинать с первых минут ишемии и продолжать лечение на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 ч. Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности «отдаленных последствий ишемии», т. е. на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, временное торможение апоптоза. Она может быть начата спустя 3–6 ч после развития инсульта и должна продолжаться по меньшей мере 7 дней.

Следствием открытия феномена эксайтотоксичности явилось создание новых терапевтических стратегий — препаратов-антагонистов глутаматных NMDA- и AMPA-рецепторов и ингибиторов пресинаптического высвобождения глутамата. Несмотря на то что у препаратов этих групп в эксперименте были продемонстрированы выраженные нейропротективные эффекты, клинические испытания большинства из них были прекращены из-за широкого спектра серьезных побочных явлений (психических, локомоторных, общих токсических).

В настоящее время продолжаются исследования эффективности ремацемида — низкоаффинного неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, обладающего способностью ингибировать и потенциалзависимые кальциевые каналы. При клинических испытаниях внутривенных и оральных форм ремацемида в дозе до 400 мг каждые 12 ч значимых побочных эффектов не обнаружено.

Еще одним препаратом, блокирующим NMDA-зависимые каналы потенциалзависимым способом, является сульфат магния.

Внимание исследователей привлекает роль тормозного нейротрансмиттера глицина в механизмах острой церебральной ишемии. Была доказана роль глицина как тормозного нейротрансмиттера практически во всех отделах ЦНС. G. E. Fagg и A. C. Foster, F. Mayor и соавт. сделали вывод, что ГАМК и глицин являются равноценными нейротрансмиттерами, обеспечивающими защитное торможение в ЦНС, роль которого возрастает в условиях повышенного выброса глутамата. Ингибирующие свойства глицин проявляет посредством взаимодействия не только с собственными глициновыми рецепторами, но и с рецепторами ГАМК.

Вместе с тем J. W. Johnson и P. Ascher (1987) впервые экспериментально доказали, что глицин в субмикромолекулярных концентрациях необходим для нормального функционирования глутаматных NMDA-рецепторов. Потенцирующее действие глицина на NMDA-рецепторы проявляется в концентрациях ниже 0,1 мкмоль, а концентрации от 10 до 100 мкмоль полностью насыщают глициновый сайт. Введение высоких концентраций глицина (100 мкмоль и 1 млмоль) крысам в условиях недостатка кислорода не вызывало длительной модуляции активности NMDA-рецепторов в гиппокампе и не увеличивало эксайтотоксичность. Интересно, что введение животным высоких доз глицина или некоторых его агонистов (1-амино-1-карбоксициклопропана, являющегося почти полным агонистом, и D-циклосерина, обладающего 40–60% эффективности глицина) оказывает противосудорожное действие, а также усиливает эффекты противоэпилептических средств.

Наряду с нейротрансмиттерным глицин обладает также общеметаболическим действием, связывает низкомолекулярные токсичные продукты, в больших количествах образующиеся в процессе ишемии.

Являясь естественным метаболитом мозга, глицин не проявляет токсичности даже в дозах более 10 г/сут. Единственным побочным эффектом препарата может считаться легкая седация. Применение глицина в дозе 1–2 г/сут в течение 5 дней у пациентов с острым ишемическим инсультом (начиная с 6 ч после развития первых симптомов) позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга у больных с различной локализацией сосудистого поражения и разной тяжестью состояния — достоверно ускоряет регресс неврологической симптоматики (p 75; модифицированная шкала Рэнкина — 0–2) до 73,7 % от общего количества выживших больных.

Углубление знаний об ишемическом повреждении мозга и регенерации мозговой ткани позволяет нам все яснее представлять себе бесконечную сложность познания этих процессов. К счастью, работая в клинике, мы имеем возможность не отдаляться от реалий жизни и ежедневно оценивать применение научных гипотез на практике. Это помогает сохранять оптимизм и надежду.

В. И. Скворцова, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
РГМУ, Москва

Источник