Что лучше при псориазе полисорб или энтеросгель

Эндотоксинемия в патогенезе псориаза

Разработана комплексная антиэндотоксиновая терапия, включающая энтеросорбенты, пробиотики, которая оказалась более эффективной у больных псориазом в прогрессирующей стадии с тяжелым течением по сравнению с пациентами среднетяжелым псориазом в стационарной

Complex anti-endotoxin therapy, which includes enterosorbents, probiotics was developed It turned out to be more effective in patients suffering from psoriasis in the progressive stage with severe clinical course in comparison with the patients suffering from moderately severe psoriasis in hospital stage of the disease.

Псориаз является наиболее распространенным хроническим дерматозом. По данным разных авторов, его распространенность в странах центральной Европы составляет от 0,1% до 10% [1–3]. Среди стационарных больных дерматологических отделений на его долю приходится от 6,5% до 30% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля до 5%. В последние годы наблюдается рост заболеваемости в молодом возрасте, преобладание в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус больных, резистентных к терапии форм [4–6]. В настоящее время в отношении псориаза сложилось представление как о системном, мультифакториальном, генетически детерминированном заболевании [7]. Установлено, что наряду с изменениями в эпидермисе [8], соединительной ткани, нарушениях в микроциркуляторном русле кожи [9, 6] наблюдаются характерные изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта и компонентов иммунной системы [6, 10].

В последние десятилетия активно изучаются и обсуждаются специ­фические нарушения желудочно-кишечного тракта, характерные именно для псориаза. Такое направление получило название «псориатической гастроинтестинопатии». Отмечено, что поражение верхних отделов пищеварительного тракта, состояние его микрофлоры и нарушение проницаемости кишечных стенок для углеводов и жиров достаточно четко коррелирует с прогрессирующей стадией псориаза и длительностью заболевания [2, 11, 12]. Концепции патогенеза псориаза, построенные на изучении состояния кишечника, не отвергаются и в настоящее время продолжают рассматриваться и активно обсуждаться. С учетом вышеизложенного целесообразно продолжение исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования было изучение уровня системной эндотоксинемии у больных псориазом.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 58 мужчин, в возрасте от 20 до 55 лет, с диагнозом «распространенный псориаз». Контрольную группу составили 56 здоровых волонтеров.

Клинико-лабораторный мониторинг, осуществляемый до, в процессе терапии и по ее окончании, а также все лечебные и реабилитационные мероприятия проводились на кафедре дерматовенерологии и косметологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в стационарном отделении № 1 Государственного автономного учреждения здравоохранения республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также на базе Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Республики Татарстан.

Клинико-лабораторное обследование пациентов выполнялось по общепринятым в дерматовенерологии правилам с осмотром, пальпаторным и инструментальным исследованиями. Для определения тяжести течения псориаза использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Лабораторные методы исследования, необходимые для оценки общесоматического состояния, включали анализы периферической крови и мочи, серологическое обследование на лямблии, гельминты, сифилис, ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу). Кроме того, для уточнения сопутствующей патологии внутренних органов был проведен ряд инструментальных исследований, таких как фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли в гель-тромб тесте с использованием реактива — Limulus Amebocyte Lysate, согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA).

Больные псориазом (58 человек) в соответствии с индексом тяжести течения псориаза PASI были распределены на две группы. В первую группу (39 пациентов) вошли пациенты с диагнозом «распространенный псориаз, прогрессирующая стадия», со средним индексом PASI 56, что соответствовало тяжелому течению псориаза. Вторую группу (16 пациентов) составили больные с диагнозом «распространенный псориаз, стационарная стадия», со средним значением индекса PASI 26, что характеризовало патологический кожный процесс в данной группе как среднетяжелый. В третью группу (контрольная группа) вошли здоровые доноры.

Терапию исследуемым больным проводили по двум направлениям: в первой группе 15 пациентов получали стандартную терапию, 14 человек комплексную; во второй группе 8 пациентов стандартную терапию, 8 человек комплексную.

Стандартная терапия проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями «Дермато­венерология-2007» и была представлена следующими препаратами: тиосульфат натрия 30% по 10 мл внутривенно ежедневно, на курс 10 инъекций; изотонический раствор (0,9%) по 400 мл внутривенно капельно 2 раза в неделю, на курс 3–5 вливаний; клемастин по 25 мг 2 раза в день 7 дней. Препараты для наружного применения: бетаметазон и 2% салициловый вазелин на пораженные участки 1–2 раза в сутки в течение 1–4 недель. Комплексная терапия была представлена основными терапевтическими элементами стандартной терапии, которую дополнили лекарственными препаратами, действие которых было направлено на снижение поступления эндотоксина в системный кровоток путем повышения резистентности слизистой кишечника, нормализации кишечной микрофлоры и детоксикационной функции печени. Комплексная терапия больных псориазом состояла из трех этапов.

1-й этап — санирующий, направлен на снижение уровня условно-патогенной кишечной микрофлоры. С этой целью использовались фаги, самоэлиминирующиеся антагонисты (Бактисубтил, Споробактерин, Флонивин БС), Энтерол, кишечные антисептики и в случае крайней необходимости — антибиотики.

Антибактериальные и противогрибковые препараты использовались в терапии дисбактериоза кишечника по следующим показаниям: выраженная дисфункция кишечника (гнилостная диспепсия, энтероколит, гемоколит, спастический колит с болевым синдромом); наличие внекишечных очагов фокальной инфекции (тонзиллит, хронический бронхит, пиелонефрит и др.); инфекционно-токсический синдром; синдром мальабсорбции. В качестве антимикотиков использовался Флюкостат в средней дозе 50 мг один раз в сутки 7 дней. Антибактериальные препараты подбирались индивидуально, учитывая чувствительность флоры. Чаще всего назначался цефтриаксон по 750 мг, три раза в сутки, 7–10 дней и гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг, 2 раза в сутки, 7–10 дней.

С целью повышения санирующего эффекта, а также для восстановления нормального микробиоценоза были использованы бактериофаги, которые обладали высокой специфичностью к определенным условно-патогенным микроорганизмам. В отличие от химио­терапевтических средств, бактериофаги действовали избирательно на определенные виды бактерий, не причиняя вреда нормальной микрофлоре.

2-й этап — энтеросорбция. Назначались препараты энтеросорбенты, которые удаляли из кишечника шлаки и вредные метаболиты, образовавшиеся в результате жизнедеятельности условно-патогенной флоры (в течение 10 дней: Полифепан, Смекта, Энтеросгель).

3-й этап — пробиотическая терапия, была направлена на воспитание нормальной микрофлоры и включала препараты физиологических кишечных симбиотов — пробиотики (Бифидум бактерин, Бифиформ, Лактобактерин).

Пробиотическая терапия заключалась в применении препаратов физиологических кишечных симбиотов?пробиотиков, назначаемых в соответствии с результатами бактериологических исследований. В основном больные получали Бифидумбактерин, Лактобактерин и лактулозу сироп в течение 3–4 недель.

В качестве заместительной терапии использовались ферменты. Фестал, Мезим форте или Мезим назначались по 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 14 дней.

Результаты исследования

Анализ данных интеркуррентной патологии 58 больных псориазом позволил выявить заболевания желудочно-кишечного тракта в 60,3% случаев, представленные такими нозологическими формами, как гастроэнтерит, энтерит, энтероколит.

По результатам нашего исследования содержание эндотоксина в сыворотке крови у всех больных до начала лечения значительно превышало средние показатели нормы. При этом, если у здоровых лиц уровень эндотоксина в среднем составлял 0,1 ± 0,026 EU/мл, являясь достаточно стабильным показателем, не превышающим 3 EU/мл, то у больных его концентрация достоверно коррелировала с тяжестью процесса. Так, у больных псориазом первой, обследуемой, группы уровень эндотоксина в сыворотке крови регистрировался в интервале от 35,8 ± 8,3 до 1014 ± 86,0 EU/мл (р

З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Источник

Псориаз: симптомы, лечение, профилактика

Болезнь «Псориаз» известна человечеству тысячи лет — ещё в Древней Греции так называли кожные заболевания, сопровождающиеся зудом, шелушением и сухостью кожи. В Средние века болезнь часто называли «розой дьявола» из-за кожных высыпаний, напоминающих бутоны роз. Людей, страдающих псориазом, считали заразными и заставляли носить на одежде колокольчики для предупреждения о своём приближении.

Лишь в 19 веке учёные доказали, что болезнь не заразна, а в 20 веке — получили данные о причинах возникновения псориаза. Однако на этом изучение многоликого заболевания не прекращается, научные исследования направлены на поиск методов и средств лечения болезни: псориаз можно и нужно лечить!

Что же нам известно об этом загадочном недуге?

Учёные доказали, что псориаз является наследственным воспалительным заболеванием. Если у матери псориаз, то риск появления этой болезни у ребёнка увеличивается до 20%. Если псориазом страдают оба родителя, то риск псориаза увеличивается до 30%. Также известно, что псориазом болеет от 3 до 4% населения планеты, причём чаще болеют городские жители.

Причины возникновения заболевания

Псориаз возникает из-за «агрессии» иммунитета к клеткам кожных покровов, в результате чего клетки эпителия начинают делиться с большой скоростью. Срок жизни клеток эпидермиса сокращается с трёх недель до трёх суток, и они превращаются в ороговевшие чешуйки.

Помимо иммунной, существует множество других теорий развития этого аутоиммунного заболевания — например, эндокринная теория, согласно которой болезнь возникает по причине нарушения работы желез внутренней секреции.

Интересный факт: в период беременности наступает ремиссия псориаза.

К причинам возникновения псориаза относятся: наследственная предрасположенность, стрессы, вирусные инфекции и нарушение обмена веществ. Способствуют обострению нездоровое питание, повреждения кожи, некоторые лекарства, гиповитаминоз, очаги хронической инфекции.

Люди, злоупотребляющие спиртным, в 6 целых раз чаще болеют псориазом!

«Как распускаются розы» (стадии псориаза)

Жизнь псориатической бляшки угасает, «розы вянут», но это не значит, что наступило долгожданное выздоровление. В любой момент всё может повториться вновь, был бы повод…

Тяжесть заболевания зависит от площади поражения. За 1% берётся площадь ладони взрослого человека. При лёгкой, начальной стадии поражается до 3% кожных покровов. При средней степени тяжести — от 3 до 8%, а при тяжёлой — более 10% кожи.

В отличие от начального псориаза, при тяжёлом поражении в процесс вовлекаются суставы и кровеносные сосуды. Возрастает риск инфарктов, инсультов, пролежней, воспаления лёгких. Иными словами, псориаз существенно снижает качество жизни.

«Феноменальные» проявления болезни

Помимо стадий, выделяются ещё и формы псориаза — зимняя и летняя. Для зимней формы характерно обострение в холодное время года, а летнее солнце и море оказывают лечебное действие. При летней форме псориаза всё работает с точностью наоборот. Любителям путешествий не стоит забывать, что резкая смена климата может спровоцировать симптомы заболевания.

Существуют и признаки, присущие только для болезни псориаз — феномены.

Изменения на коже при псориазе трудно спутать, увидев один раз. Бляшка псориаза на теле имеет чёткую границу со здоровой кожей. На их поверхности можно увидеть серебристые чешуйки — это мертвые клетки эпидермиса.

При расчёсывании псориатической бляшки чешуек образуется все больше. Это — так называемый феномен «стеаринового пятна». После полного соскабливания всех чешуек псориаза, на теле обнаруживается блестящая поверхность — «феномен плёнки». Если же продолжить соскабливать поверхность бляшки, травмируются капилляры и выступают капли крови. В медицине это известно, как феномен «красной росы».

В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается феномен Пильнова — красный ободок по краю псориатической бляшки. Ещё одни феномен: в месте повреждения кожи «вырастают розы дьявола» — появляется новые бляшки.

При псориазе волосистой части головы встречается «феномен короны» — сыпь располагается на коже лба, на самой границе начала роста волос. При псориазе на голове появляются высыпания и шелушение за ушными раковинами.

Эритродермия проявляется воспалением и покраснением всего кожного покрова, шелушением и зудом.

При тяжелом течении болезни встречается пустулёзный псориаз — на коже появляются гнойники.

Псориаз может охватывать всю поверхность кожи, но есть у болезни и «любимые места»:

Интересно, что при псориазе волосистой части головы волосы не выпадают никогда, поскольку воспаление не затрагивает волосяные луковицы!

В напёрстке не портной

При псориазе ногтей габлюдается утолщение ногтя и большое количество точечных углублений в нём. Внешне такой ноготь напоминает надетый на палец напёрсток. Иногда этот признак бывает единственной «визитной карточкой» болезни — феномен «напёрстка».

На поверхности ногтя иногда возникают жёлтые пятна — так называемый феномен «масляного пятна». Псориаз ногтей отмечается у 10% страдающих псориазом.

О пальцах-сосиках и не только…

Псориатический артрит врачи считают самостоятельным аутоиммунным заболеванием. Поражение суставов довольно часто сочетается с псориазом ногтей и классическим поражением кожи, например псориазом волосистой части головы, ладонно-подошвенным псориазом.

Часто псоритатический артрит «дает о себе знать» после травмы сустава. Чаще поражаются суставы пальцев кистей и стоп. Псориаз на руках и стопах проявляется покраснением кожи над суставом, болезненностью при активных движениях, отёчностью вокруг сустава (феномен «сосиски») и нарушением его подвижности.

Обострение артрита может сопровождаться лихорадкой, потливостью и ознобом. Могут беспокоить боли в области шеи, пяток и поясницы, ощущение скованности ночью и в утренние часы. Скованность уменьшается после разминки. Обострение артрита чаще происходит зимой и весной. Чтобы избежать инвалидности, больному необходимо постоянно принимать лекарства от псориаза, придерживаться диеты и избавиться от вредных привычек.

Псориаз у детей грудного возраста сильно отличается от проявлений у взрослого. Псориаз у детей проявляется сыпью в складках кожи и на половых органах. Локализуется псориаз на голове и в местах, которые постоянно соприкасаются с одеждой. Реже сыпь появляется на стопах и ладошках. Сыпь может напоминать пелёночный дерматит. Но, имеется главный феномен псориаза — шелушение. Нежная кожа ребёнка покрывается корочками-чешуйками. Зуд (от греческого «псора»), приносит малышу огромный дискомфорт.

В последние годы, по словам медиков, всё чаще встречается псориаз у детей дошкольного возраста.

Как лечить псориаз?

Учитывая вероятные причины возникновения болезни («сбои» иммунитета, эндокринные нарушения, стрессы, болезни внутренних органов и интоксикацию), терапия псориаза растягивается на многие годы.

Поскольку болезнь известна ещё с античных времён, в медицине накопилось достаточно методов лечения в домашних условиях и в больничных стенах. Например, доподлинно известно, что хорошим средством от псориаза являются. солнечные ванны. Большую роль в лечении играет диета при псориазе. Снижение уровня стрессовых ситуаций, отказ от курения и алкоголя, своевременное лечение инфекционных болезней облегчают состояние больного.

При лёгком течении болезни возможно лечение псориаза в домашних условиях. При тяжёлых проявлениях воспалительного процесса больной лечится в стационаре.

Медикаментозная терапия во время обострения длится около шести недель и начинается с наружных лекарственных средств от псориаза. Учёными разработаны многочисленные мази и кремы от псориаза, содержащие витаминные комплексы (А, Е, D).

Мази от псориаза с гормонами оказывают противозудное, противоаллергическое и противовоспалительное действие. При псориазе головы используются специальные гели, эмульсии и шампуни.

При тяжёлых формах болезни, поражении более 10% кожи и вовлечении в процесс суставов, врачи назначают иммуносупрессоры, цитостатики и гормональные лекарства от псориаза.

При поражении ногтя может проводиться оперативное лечение — удаление изменённой ногтевой пластины.

Диета при псориазе

Физиотерапевтическое лечение

Санаторное лечение

Тёплый морской климат благоприятно влияет на состояние больных: Пятигорск, Саки, Ессентуки и побережье Мёртвого моря издавна пользуются популярностью у больных псориазом именно по этой причине. При псориатическом артрите больному подходит грязелечение, а при кожных формах — термальные источники, сероводородные ванны и лечебные грязи.

Народное лечение псориаза

Для облегчения страданий больных лечение псориаза в домашних стенах состоит из примочек и мазей из лекарственных трав, берёзового дёгтя, солидола, прополиса. Кроме того, применяются ванны с травяными сборами. Хорошо очищает организм от различных токсинов отвар семян льна и систематический приём сорбента Энтеросгель.

Псориаз в домашних условиях лечится солевыми ваннами и компрессами из глины — например, при псориазе волосистой части головы используется маска из серой глины, однако терапевтический эффект таких процедур выражен довольно слабо. Поэтому фитотерапия используется в составе комплексного лечения заболевания.

Альтернативная медицина предлагает заменить фармакологические лекарства от псориаза прижиганием, иглоукалыванием и массажем. Как и при народном лечении псориаза, применяются травяные сборы, компрессы, ванны и мази от псориаза.

Источник

Энтеросгель: особенности применения

Интоксикация – это состояние, которое хотя бы однажды испытывает любой человек. Причем отравление бывает не только экзогенным – спровоцированным несвежей пищей, повышенной дозировкой лекарства или злоупотреблением спиртными напитками. Токсины могут вырабатываться и самими организмом. К таковым относятся избыточные количества мочевины, билирубина, холестерина, жиров и других продуктов метаболизма.

Признаки интоксикации часто наблюдаются при острых респираторных инфекциях, аллергических реакциях, беременности у женщин. Природа отравлений необычайно широка, но в современной медицине присутствуют универсальные способы решения проблемы. Одним из таковых является «Энтеросгель» – энтеросорбент нового поколения.

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

Особенности и показания к приему «Энтеросгеля»

Что эффективнее – «Полисорб» или «Энтеросгель»?

Как принимать «Энтеросгель»?

Паста «Энтеросгель» полностью готова к употреблению, поэтому данная форма является наиболее популярной среди потребителей. Нужное количество препарата проглатывается и запивается большим количеством воды. Гель смешивается в ¼ стакана теплой кипяченой воды и тщательно размешивается.

После приема лекарство запивают чистой водой.

«Энтеросгель» при поносе

«Энтеросгель» при ротавирусе

Поможет ли «Энтеросгель» при похмелье?

Похмелье – это следствие алкогольной интоксикации, которая является прямым показанием к приему «Энтеросгеля».

Использовать препарат можно как во время приема алкоголя (для нейтрализации токсичности продуктов распада этилового спирта), так и по факту наступившего постинтоксикационного состояния.

Источник

Энтеросорбенты при отравлении: какие выбрать?

Но их существует так много, что сделать свой выбор очень сложно.

Сорбенты могут быть изготовлены из:

Природных пищевых волокон:

На основе целюллозы:

На основе углерода:

На основе поливинилрирролидона:

На основе лигнина (природный полимер):

На основе хитина (оболочка ракообразных): Хитозан.

На основе бурых водорослей: Альгосорб.

Для того, чтобы сделать правильный выбор, важно понимать, в каких ситуациях вы планируете использовать энтеросорбенты.

Вы можете использовать любой сорбент, имеющийся под рукой, если ситуация требует немедленного применения, например:

Да, в таких ситуациях вы можете использовать любой сорбент, но эффективнее и быстрее будет действовать тот, у которого выше сорбционная, связывающая способность.

Сравнительных таблиц всего многообразия сорбентов нет, но есть рейтинг самых распространенных.

Эффективность разных энтеросорбентов

Самая низкая связывающая способность на 1 грамм у средств активированного угля, средняя у Смекты и Энтеросгеля, высокая у Атоксила и Полисорба (другие не сравнивались).

И это важно не только с точки зрения эффективности, но и количества, которое нужно будет принять.

Зависимость от массы тела

То есть: для достаточной эффективности, таблеток активированного угля или порошка Полифепана нужно принять очень много, что может быть дискомфортно, по сравнению с остальными средствами.

Обязательно читайте инструкцию, считайте дозировку исходя из массы тела, таблетированные средства лучше дробить и запивать водой.

БАД или лекарственный препарат

Очень важно обращать внимание, является ли сорбент БАДом, или зарегистрирован как лекарственный препарат.

Это не означает, что БАД изначально имеет качество хуже, но исследований по эффективности и безопасности у таких средств может быть меньше, чем у лекарственных препаратов.

Длительный прием энтеросорбентов

Если ваш врач рекомендовал длительный прием энтеросорбентов (более 4-5 дней), например, в составе комплексной антипаразитарной программы, стоит выбирать средства, не травмирующие слизистые ЖКТ, что особенно важно, если был или есть язвенный или воспалительный процесс.

В таких случаях применение активированного угля, хитина, грубых форм лигнина не рекомендованы, разрешены: Энтеросгель, Альгисорб, Полисорб.

Остальные средства могут обладать закрепляющими свойствами, при длительном применении это нужно учитывать, и употреблять больше воды.

Практически любой энтеросорбент при длительном применении ухудшает всасывание витаминов и полезных веществ, поэтому самостоятельное курсовое применение с желанием «почиститься» не просто бессмысленно, но и может навредить.

Проконсультируйтесь с вашим врачом, обязательно изучайте инструкцию и будьте здоровы!

Источник

Псориаз и современные методы его лечения

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма распространенное заболевание кожи, известное с давних времен. Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%. Однако эти цифры отражают лишь удельный

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма распространенное заболевание кожи, известное с давних времен. Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%. Однако эти цифры отражают лишь удельный вес псориаза у больных с другими дерматозами или частоту его встречаемости у пациентов с внутренними болезнями. Поскольку болезнь часто носит локализованный и неактивный характер, больные обычно не обращаются за помощью в медицинские учреждения, а следовательно, нигде не регистрируются.

Причина болезни остается неясной. Несмотря на огромное количество предлагаемых гипотез, ни одна не является общепризнанной. Четко установлена лишь роль генетических факторов — семейный показатель больных в несколько раз превышает популяционный. Есть указания на связь псориаза с антигенами HLA-cистемы — В13, В15, В16, В17, В27, В39, Dw11, DRW6, DR7, A1. Имеются данные о возможной патогенетической значимости генетических маркеров Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp.

Основным патогенетическим звеном, вызывающим появление кожных высыпаний, являются повышенная митотическая активность и ускоренная пролиферация клеток эпидермиса, приводящая к тому, что клетки нижних слоев «выталкивают» вышележащие клетки, не дав им ороговеть. Этот процесс носит название паракератоза и сопровождается обильным шелушением. Большое значение в развитии псориатических поражений в коже играют местные иммунопатологические процессы, связанные с взаимодействием различных цитокинов — фактора некроза опухоли, интерферонов, интерлейкинов, а также лимфоцитов различных субпопуляций.

Пусковым моментом возникновения болезни часто является сильный стресс — этот фактор присутствует в анамнезе большинства больных. К другим триггерным факторам можно отнести травмы кожи, применение медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекции.

Многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и во всех системах организма тесно связаны и не могут по отдельности объяснить механизм развития болезни.

Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно наряду с обычным (вульгарным) псориазом выделяют эритродермическую, артропатическую, пустулезную, экссудативную, каплевидную, ладонно-подошвенную формы.

Обычный псориаз клинически проявляется образованием плоских папул, четко отграниченных от здоровой кожи. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. С диагностической точки зрения интересна группа признаков, возникающих при поскабливании папул и называемых псориатической триадой. Сначала появляется феномен «стеаринового пятна», характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина. После удаления чешуек наблюдается феномен «терминальной пленки», проявляющийся в виде влажной блестящей поверхности элементов. Вслед за этим при дальнейшем поскабливании отмечается феномен «кровяной росы» — в виде точечных, несливающихся капелек крови.

Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но преимущественно локализуются на коже коленных и локтевых суставов и волосистой части головы, с поражения которой очень часто заболевание начинается. Для псориатических папул характерна склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.

При экссудативном псориазе меняется характер шелушения — чешуйки становятся желтовато-сероватыми, склеиваются с образованием корочек, плотно прилегающих к коже. Сами высыпания более яркие и отечные, чем при обычном псориазе.

Псориаз ладоней и подошв может наблюдаться в виде изолированного поражения или сочетаться с поражениями других локализаций. Проявляется он в виде типичных папуло-бляшечных элементов, а также гиперкератотических, мозолеподобных очагов с болезненными трещинами или пустулезных высыпаний.

Практически всегда при псориазе поражаются ногтевые пластинки. Наиболее патогномоничным считается появление на ногтевых пластинках точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.

Псориатическая эритродермия является одной из наиболее тяжелых форм псориаза. Она может развиваться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса и слияния бляшек, но чаще возникает под влиянием нерационального лечения. При эритродермии вся кожа приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, инфильтрированной, отмечается обильное шелушение. Больных беспокоит сильный зуд, ухудшается общее состояние.

Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата наблюдаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. К таким изменениям относят околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий до развития инвалидизирующего анкилозирующего артроза. Клинически обнаруживаются припухлость суставов, покраснение кожи в зоне пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, деформации суставов, анкилозы, мутиляции.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, локализованных преимущественно на коже ладоней и подошв. Хотя ведущим симптомом этой формы псориаза считается возникновение на коже пустул, считающихся в дерматологии проявлением гнойничковой инфекции, содержимое этих пузырьков обычно стерильно.

Каплевидный псориаз чаще развивается у детей и сопровождается внезапным высыпанием рассеянных по всему кожному покрову мелких папулезных элементов.

Псориаз наблюдается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У большинства пациентов заболевание начинает развиваться до 30 лет. У многих больных отмечается связь обострений с временем года: чаще заболевание обостряется в холодный период (зимняя форма), гораздо реже — летом (летняя форма). В дальнейшем эта зависимость может меняться.

В течении псориаза различают 3 стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны рост по периферии и появление новых высыпаний, особенно на местах прежних высыпаний (изоморфная реакция Кебнера). В регрессирующей стадии наблюдается уменьшение либо исчезновение инфильтрации по окружности или в центре бляшек.

Вульгарный псориаз дифференцируют от парапсориаза, вторичного сифилиса, красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки, себорейной экземы. Сложности возникают при дифференциальной диагностике ладонно-подошвенного и артропатического псориаза.

При вульгарном псориазе прогноз для жизни благоприятный. При эритродермии, артропатическом и генерализованном пустулезном псориазе возможны инвалидизация и даже летальный исход из-за истощения и развития тяжелых инфекций.

Неопределенным прогноз остается в отношении продолжительности заболевания, длительности ремиссии и обострений. Высыпания могут существовать длительно, многие годы, но чаще обострения чередуются с периодами улучшения и клинического выздоровления. У значительной части больных, в особенности не подвергавшихся интенсивному системному лечению, возможны многолетние, самопроизвольные периоды клинического выздоровления.

Нерациональное лечение, самолечение, обращение к «целителям» ухудшают течение болезни, приводят к обострению и распространению кожных высыпаний. Именно поэтому основная цель данной статьи — дать краткую характеристику современным методам лечения этой болезни.

Сегодня существует огромное количество методов лечения псориаза, в терапии этого заболевания используются тысячи различных препаратов. Ноэто лишь означает, что ни один из методов не дает гарантированного эффекта и не позволяет вылечить болезнь окончательно. Более того, вопрос об излечении и не ставится — современная терапия в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих неизвестных на сегодня патогенетических факторов.

Лечение псориаза проводится с учетом формы, стадии, степени распространенности высыпаний, общего состояния организма. Как правило, лечение комплексное, предусматривающее сочетание наружных и системных препаратов.

Большое значение при лечении имеют мотивация пациента, семейные обстоятельства, социальное положение, образ жизни, злоупотребление алкоголем.

Способы лечения можно разделить на следующие направления: наружная терапия, системная терапия, физиотерапия, климатотерапия, нетрадиционные и народные методы.

Наружная терапия

Терапия препаратами наружного действия имеет при псориазе важнейшее значение. В легких случаях лечение начинают с местных мероприятий и ими ограничиваются. Как правило, препараты для местного применения реже оказывают какие-либо побочные действия, но по эффективности уступают системной терапии.

В прогрессирующей стадии наружное лечение проводят с большой осторожностью, чтобы не вызвать ухудшения состояния кожи. Чем интенсивнее воспаление, тем меньшей должна быть концентрация мазей. Обычно на этой стадии при лечении псориаза ограничиваются кремом «Унна», 0,5–2% салициловой мазью, травяными ваннами.

На стационарной и регрессирующей стадии показаны более активные препараты — 5–10% нафталановая мазь, 2–10% мазь АСД, 2–5% салициловая мазь, 2–5% серно-дегтярная мазь, а также многие другие способы терапии.

В современных условиях при выборе способа терапии или конкретного препарата врач должен руководствоваться официальными протоколами и формулярами, разработанными руководящими органами здравоохранения. В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (выпуск IV) для местного лечения больных псориазом предлагаются стероидные лекарственные средства, салициловая мазь, препараты дегтя и кальципотриол.

Исходя из «Методических материалов по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи», разработанных ЦНИКВИ в 2001 г., в качестве наружной терапии используют 1–2% салициловую мазь, мази с содержанием дегтя 5–10%, нафталана 5–10%, витамина Д3, а также кортикостероидные мази (бетаметазон с салициловой кислотой, мометазон) и аэрозоль цинка пиритионата. В «Протоколах ведения больных», разработанных учеными ЦНИКВИ в 2003 г., рекомендуются те же препараты.

Остановимся в основном на указанных в руководствах препаратах.

Гидратитрующие средства. Смягчают шелушащуюся поверхность псориатических элементов, уменьшают стягивание кожи, улучшают эластичность. Используют кремы на основе ланолина с витаминами, крем «Унна». По данным литературы, даже после такого легкого воздействия клинические эффекты (снижение зуда, эритемы и шелушения) достигаются у трети больных.

Препараты салициловой кислоты. Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу и затем в кровь. Поэтому ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.

Дегтярные препараты. Применяются издавна в виде 5–15% мазей и паст, часто в сочетании с другими местными препаратами. В России используются мази с древесным дегтем (обычно березовым), в некоторых зарубежных странах — с каменноугольным. Последний более активен, но, как считают наши ученые, обладает канцерогенными свойствами, хотя многочисленные публикации и зарубежный опыт не подтверждают этого. Деготь превосходит салициловую кислоту по активности, обладает противовоспалительными, кератопластическими и антиэксфолиативными свойствами. Его применение при псориазе обусловлено, кроме того, влиянием на клеточную пролиферацию. Применение дегтярных препаратов ограничено из-за неприятного запаха, их нельзя накладывать на лицо. Комбинации дегтя с цинком или салициловой кислотой не обладают значительными преимуществами перед монокомпонентными препаратами дегтя. Способность дегтя повышать фоточувствительность используется для комбинированной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением. Не следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной концентрации, так как это может привести к всасыванию и системному действию (поражение почек, общая интоксикация, паралич). При назначении препаратов дегтя следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и риск ухудшения функции почек у лиц с нефрологическими болезнями.

Для мытья головы используют шампуни с дегтем (фридерм-тар, Т/гель).

Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза применяются 10–30% нафталановые мази и пасты. Часто нафталанская нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.

Местная терапия ретиноидами. Первый эффективный местно применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство для лечения псориаза, — тазаротен. В России этот препарат пока не зарегистрирован. Он представляет собой желе на водной основе и выпускается в концентрации 0,05 и 0,1%. По эффективности он сравним с сильнодействующими ГКС. Из побочных эффектов отмечаются зуд и раздражение кожи. Одним из преимуществ этого препарата является более продолжительная по сравнению с ГКС ремиссия. Так, по данным J. Koo, через 3 мес после лечения рецидив наблюдали только у 185 больных (после флуоцинонида — у 55%). В работе A. Marchetti показаны фармакоэкономические преимущества тазаротена в виде 0,1% геля в сравнении с мазью флуоцинонида (местный ГКС) и кальципотриена (разновидность витамина Д3 для местного использования).

Гидрантроны. В первой половине XX в. применялись мази со смесью естественных дериватов антрацена — хризаробином, который получали из стволов бразильского дерева Vonacopua araroba семейства бобовых.

В настоящее время в Европе и США используются синтетические гидроксиантроны — дитранол, антралин, цигнолин, антраробин.

Дитранол — аналог естественного хризаробина, оказывает цитотоксическое и цитостатическое действие, приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермисе. В результате уменьшаются количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз. К сожалению, дитранол обладает выраженным местно-раздражающим действием, и при попадании на здоровую кожу могут возникать ожоги. С другой стороны, дитранол очень эффективен и не вызывает системных побочных эффектов. Несколько лет назад в Европе появились препараты, которые высвобождают дитранол только при температуре кожи человека (миканол). В результате ослабляется окрашивание кожи. Сегодня дитранол применяют в достаточно высоких концентрациях (>1%), нанося его на 5–30 минут. Этот способ не уступает по эффективности применению препарата в низких концентрациях на ночь. По данным литературы, средняя ремиссия при лечении дитранолом составляет 4 – 6 мес.

Российские специалисты редко используют препараты этой группы, в России они не производятся и за рубежом не закупаются. Ранее предлагались несколько препаратов этой группы — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Они выпускаются в виде стержня, наподобие губной помады. Добавление парафина позволяет наносить препараты точно на область поражения, что особенно удобно при лечении ограниченных, застарелых очагов.

К препаратам этой группы можно отнести антралин, который применяется в европейских и американских лечебных центрах. Препарат тормозит синтез ДНК ядра и митохондрий, угнетает метаболизм в тканях, что приводит к снижению пролиферации. При использовании сильно окрашивает контактируемые поверхности, может вызывать раздражения и ожоги.

Производные иприта.

К ним относятся псориазин и антипсориатикум. В их состав входят вещества кожно-нарывного действия — иприт и трихлорэтиламин. Лечение этими препаратами проводят с большой осторожностью, применяя сначала мази с небольшой концентрацией на небольшие очаги поражения 1 раз в день. Затем при хорошей переносимости концентрацию, площадь и кратность при использовании увеличивают. Лечение осуществляют под тщательным врачебным контролем, проводя еженедельные тесты крови и мочи. Сейчас данные препараты практически не применяются, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни.

Цинка пиритионат. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов и шампуней под торговым названием «Скин-кап». Обладает противомикробным, противогрибковым, а также антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойство определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь, при поражениях кожи — аэрозоль и крем. Препарат наносят 2 раза в сутки, шампунь применяют 3 раза в неделю. В России начиная с 1995 г. проводилось изучение клинической эффективности и переносимости всех лекарственных форм цинка пиритионата. По заключению ведущих дерматологических центров — ЦНИКВИ, РГМУ, ММА, ВМА — эффективность препарата при лечении больных псориазом достигает 85–90%. Исходя из данных, опубликованных в периодической печати ведущими специалистами этих и других центров, клинического излечения удается добиться к концу 3–4 нед лечения. Эффект развивается постепенно, но очень важно, что результаты лечения очевидны уже к концу первой недели с момента начала применения препарата — резко снижается зуд, устраняется шелушение, бледнеет эритема. Такое быстрое достижение клинического эффекта приводит, соответственно, к быстрому улучшению качества жизни пациентов. Препарат хорошо переносится. Разрешен для применения с 3- летнего возраста.

Мази с витамином Д₃. С 1987 г. при местном лечении используется синтетический препарат витамина Д₃ — кальципотриол. Многочисленными экспериментальными исследованиями показано, что кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. На российском рынке представлены 3 препарата данной группы от различных производителей. Препараты наносят на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки. Эффективность мазей с Д₃ примерно соответствует эффекту кортикостероидных мазей I, II классов, а по данным J. Koo — даже III класса. При применении этих мазей выраженный клинический эффект наступает у большинства больных (до 95%). Однако для достижения хорошего эффекта может понадобиться достаточно много времени (от 1 мес до 1 г.), а площадь поражения не должна превышать 40%. И. В. Хамаганова сообщает о положительном опыте применения кальципотриола у детей. Препарат наносили 2 раза в день, выраженный эффект наблюдался к концу четвертой недели лечения. Побочных эффектов не выявлено. О таких же результатах лечения при использовании кальципотриола у взрослых сообщает В. А. Самсонов.

Иногда при использовании кальципотриола могут наблюдаться раздражение кожи, дерматит, фотосенсибилизация, обострение псориатического процесса, гиперкальциемия. Однако кальципотриол не вызывает побочных эффектов, характерных для стероидов, и иногда дает более стойкий эффект, чем мази с ГКС. Хотя, по данным того же J. Koo, рецидивы возникают у более 50% больных, при этом средняя продолжительность ремиссии не превышает 1,5 мес.

Более выраженных эффектов достигают при сочетанном применении кальципотриола с любыми формами фототерапии, а также с системной терапией.

Кортикостероидные препараты. Применяются в медицинской практике в качестве наружных средств с 1952 г., когда Sulzberger впервые показал эффективность наружного применения стероидов. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрированы около 50 глюкокортикостероидных средств для наружного применения. Это, несомненно, затрудняет выбор врача, который должен иметь информацию обо всех препаратах. Специальное анкетирование, проведенное Н. Г. Кочергиным среди дерматологов, показало, что при выборе средств для наружной терапии врачи исходят из следующих данных: активности кожного процесса, локализации высыпаний, возраста больного, эффективности рекламы и стоимости препарата в аптеке. К наиболее часто назначаемым при псориазе ГКС, по данным того же опроса, относятся комбинированные препараты (флуметазона пивалат с салициловой кислотой), мометазона фуроат или бетаметазона дипропионат.

Терапевтический эффект наружных ГКС обусловлен целым рядом потенциально благоприятных эффектов:

Изменение структуры ГКС отражалось на их свойствах, активности. Так появилась достаточно обширная группа препаратов, различающихся по своему химическому строению и активности. Гидрокортизона ацетат сегодня при псориазе практически не применяется, его используют в клинических исследованиях для сравнения со вновь получаемыми препаратами. Например, считается, что если активность гидрокортизона принять за единицу, то активность триамцинолона ацетонида составит 21 единицу, а бетаметазона — 24 единицы. Из препаратов второго класса при псориазе чаще используется флуметазона пивалат в комбинации с салициловой кислотой, а наиболее современными являются нефторированные ГКС. В связи с минимальным риском возникновения побочных явлений мази и кремы с аклометазоном разрешены для применения на чувствительных участках (лицо, кожные складки), лечения детей и пожилых людей, при нанесении на обширные участки кожи.

Среди препаратов третьего класса можно выделить группу фторированных ГКС — флуоцинолона ацетонид, триамцинолона ацетонид, бетаметазона валерат и дипропионат. Фармакоэкономический анализ применения этих препаратов (правда, не при псориазе), заключающийся в изучении соотношения «цена/безопасность/эффективность», по данным В. А. Аковбяна, выявил благоприятные показатели у бетаметазона валерата — быстрое развитие терапевтического эффекта, более низкая стоимость курса лечения.

При лечении псориаза начинать следует с более легких препаратов — гидрокортизона, преднизолона, аклометазона, а при повторных обострениях и неэффективности используемых препаратов давать более сильные. Однако среди американских дерматологов популярна следующая тактика: вначале применяется сильный ГКС для достижения быстрого эффекта, а потом пациента переводят на умеренный или слабый препарат для проведения поддерживающей терапии. В любом случае сильные препараты используют короткими курсами и лишь на ограниченные участки, так как при их назначении чаще развиваются побочные эффекты.

Помимо указанной классификации, препараты подразделяют на фторированные, дифторированные и нефторированные средства разных поколений. Нефторированные ГКС первого поколения (гидрокортизона ацетат) по сравнению с фторированными, как правило, менее эффективны, но более безопасны в отношении побочных реакций. Сейчас проблема низкой эффективности нефторированных ГКС уже решена — созданы нефторированные препараты четвертого поколения, сравнимые по силе с фторированными, а по безопасности — с гидрокортизона ацетатом. Это, в частности, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат. Проблема усиления действия препарата решается не путем галогенизации, а благодаря этерификации. Кроме усиления действия это позволяет использовать этерифицированные препараты 1 раз в сутки. К примеру, гидрокортизона бутират имеет следующие фармакодинамические свойства: торможение миграции лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления, угнетение протеолитической активности тканевых кининов, задержка роста фибробластов, предупреждение развития соединительной ткани в очаге воспаления. Именно нефторированные ГКС четвертого поколения являются сегодня предпочтительными для местного применения при псориазе.

Стандартные побочные эффекты при применении местных стероидов — это развитие атрофии кожи, гипертрихоза, телеангиэктазий, гнойничковых инфекций, системное действие с влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В современных нефторированных препаратах, упомянутых выше, эти побочные эффекты сведены к минимуму.

Фармацевтические компании стараются разнообразить спектр лекарственных форм и выпускают ГКС в виде мазей, кремов, лосьонов. Жирная мазь, создавая пленку на поверхности очага поражения, вызывает более эффективное рассасывание инфильтрации, чем другие лекарственные формы. Крем лучше купирует островоспалительные явления, увлажняет, охлаждает кожу. Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое распределение по поверхности волосистой части головы без склеивания волос.

По литературным данным, при использовании, например, мометазона в течение 3 нед положительного терапевтического эффекта (уменьшения количества высыпаний на 60–80%) удается добиться почти у 80% больных. По данным В. Ю. Уджуху, наиболее выгодного соотношения «эффективность/безопасность» можно достичь при использовании гидрокортизона бутирата. Выраженный клинический эффект при применении этого препарата сочетается с хорошей переносимостью — ни у одного из прошедших курс лечения больных авторы не наблюдали побочных реакций, даже при нанесении на лицо. При длительном использовании других ГКС приходилось останавливать лечение из-за развития побочных эффектов. По данным B. Bianchi и Н. Г. Кочергина, сравнение результатов клинического применения мометазона фуората и метилпреднизолона ацепоната показало одинаковую эффективность этих лекарственных средств при наружном применении. Ряд авторов (Е. Р. Аравийская, Е. В. Соколовский) предлагают этапную кортикостероидную терапию псориаза. Рекомендуется начинать наружную терапию с комбинированных препаратов, содержащих ГКС (например, бетаметазон и салициловую кислоту). Средняя продолжительность такого лечения — около 3 нед. В дальнейшем происходит переход на чистый ГКС, желательно третьего класса (например, гидрокортизона бутират или мометазона фуроат).

Больных привлекают простота использования стероидных препаратов, возможность достаточно быстро снять клиническую симптоматику заболевания, доступность, отсутствие запаха. Кроме того, эти лекарственные средства не оставляют жирных пятен на одежде. Однако их применение должно быть кратковременным, во избежание ухудшения течения болезни. При длительном применении стероидных мазей развивается привыкание. Резкая отмена кортикостероидов может вызвать обострение кожного процесса. В литературе указывается разная длительность ремиссии после местного лечения кортикостероидами. Большинство работ свидетельствует о непродолжительной ремиссии — от 1 до 6 мес. Исследования R. Seville установили, что ГКС в комбинации с другими методами (в частности, с дитранолом) повышают эффективность лечения, но уменьшают длительность ремиссии. Пациентам нужно рекомендовать как можно дольше обходиться без применения кортикостероидных мазей. Во многих зарубежных источниках мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, рекомендуют предпочтительно использовать на ограниченных открытых участках поверхности кожи — лицо, руки. Однако следует помнить об опасности развития на лице стероидного периорального дерматита или розацеа, особенно при применении фторированных ГКС.

При псориазе наиболее эффективны комбинации стероидных гормонов (чаще всего бетаметазона) с салициловой кислотой. Салициловая кислота благодаря своему кератолитическому и противомикробному действию дополняет дерматотропную активность стероидов.

На волосистую часть головы удобно наносить комбинированные лосьоны с кортикостероидами и салициловой кислотой. По данным отечественных авторов (Г. И. Суколин, В. А. Молочков, Н. С. Потекаев), эффективность комбинированных препаратов достигает 80 — 100%, при этом очищение кожи происходит очень быстро —в течение 3 нед.

Подводя итоги, следует сказать, что на практике врачу всегда необходимо решать, использовать ли только наружные методы лечения или назначать их в сочетании с какой-либо системной терапией в целях повышения эффективности лечения и удлинения ремиссии.

Ю. Н. Перламутров, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Источник