Что лучше при срк тримедат или колофорт

Оценка эффективности оригинального комплексного препарата с патогенетическим действием при функциональной диарее и синдроме раздраженного кишечника с

Обследовано 30 пациентов с функциональной диареей и диареей при синдроме раздраженной кишки в возрасте от 19 до 57 лет. Все больные на этапе скрининга имели клинические симптомы, характерные для функциональной диареи или диареи при синдроме раздраженной к

30 patients at the age from 19 to 57 with Functional Diarrhea and Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea were examined. All the patients under screening had clinical symptoms, associated with Functional Diarrhea and Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea. Following 12 week therapy 86% patients have achieved defecation recovery, also 73% (n = 22) have noted type 4 in Bristol stool scale, type 5 — 13% (n = 4) patients. The quantity of defecation was reduced up to 1,97 ± 0,28 times per day. The reduction of clinical symptoms was accompanied by improvement of visceral sensitivity and quality of life of patients.

Функциональные расстройства кишечника — достаточно частая причина обращения к врачу, поскольку они характеризуются упорным, рецидивирующим течением. Их частота в популяции при оценке соответствия Римским диагностическим критериям III (2006 г.) составляет более 42% [1].

К распространенным в клинической практике формам функциональных расстройств кишечника относятся функциональная диарея (ФД) и диарея на фоне синдрома раздраженного кишечника (СРК-Д). Распространенность СРК в мире составляют от 10% до 25% и около 1/3 из них — пациенты с СРК-Д [2, 3]. Причем популяционные исследования показали, что частота встречаемости ФД сопоставима с частотой СРК-Д [4]. А в 27,6% случаев наблюдается клинический перекрест («overlap») ФД с СРК-Д [1]. Стоит также отметить, что до 40% пациентов с СРК находятся в активном, трудоспособном возрасте — от 35 до 50 лет [5].

Согласно Римским критериям III, ФД — это постоянный или периодический синдром, характеризующийся пассажем кашицеобразного (тип 6 по Бристольской шкале) или водянистого стула (тип 7 по Бристольской шкале) без абдоминальной боли или дискомфорта. Такой стул проявляется по крайней мере в 75% случаев опорожнений кишечника [6]. Стоит заметить, что в рутинной практике ФД — чрезвычайно сложное для диагностики функциональное расстройство кишечника, требующее глубокого и зачастую длительного дифференциально-диагностического поиска для постановки данного диагноза. В то же время пациенты с ФД встречаются довольно часто. Клинические признаки, позволяющие предположить функциональный характер диареи: отсутствие диареи в ночное время, утренний стул, императивный позыв на дефекацию [7].

СРК определяют как функциональное расстройство, при котором периодическая боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменением частоты и характера стула при отсутствии органических причин. При СРК-Д стул типа 6, 7 (по Бристольской шкале кала) должен быть в 25% случаев дефекации, оформленный стул менее чем в 25%. Дополнительные критерии: частота стула более 3 раз в сутки, императивные позывы на дефекацию и отсутствие твердого стула [6].

Согласно Римскому консенсусу III, диагностические критерии для ФД и СРК должны присутствовать не менее 3 месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев перед диагностикой [6].

Отличительной особенностью функциональных расстройств кишечника является многообразие жалоб, наличие психосоматического компонента и длительность заболевания. Не представляя собой непосредственную угрозу для жизни, данная группа расстройств требует серьезного внимания в силу значительного влияния на качество жизни (КЖ) пациентов, обусловливая их поведение, соответствующее тяжелому органическому заболеванию [8, 9]. Так, например, известно, что пациенты с СРК-Д имеют более низкое КЖ по сравнению с пациентами с СРК с запорами [10]. При этом тяжесть течения СРК зачастую клинически недооценивается, хотя по данным исследований рабочей группы по Римским критериям его легкое течение наблюдается лишь у примерно 40%, умеренное — в 35% случаев, а почти 25% пациентов имеют тяжелое течение заболевания [11].

Вышеизложенное диктует необходимость использовать для лечения пациентов с ФД и СРК-Д не только традиционные лекарственные препараты (селективные спазмолитики, противодиарейные средства, кишечные анти- и эубиотики, препараты для коррекции психоэмоциональных нарушений), но и другие, принципиально новые препараты, оказывающие комплексное влияние на разные звенья патогенеза, в том числе воспалительный процесс [12]. Одним из таких препаратов является отечественный препарат Колофорт. Данный препарат представляет собой комбинацию действующих веществ в релиз-активной форме:

Колофорт оказывает регулирующее влияние на взаимодействия белка S-100 и гистамина с серотониновыми, сигма-1 рецепторами, Н₄-гистаминовыми рецепторами, а также модифицирует (регулирует) функциональную активность ФНО-α. Регулирующее влияние препарата на уровне центральной и вегетативной нервных систем и иммунной системы проявляется спазмолитическим, противовоспалительным, успокаивающим действием, что в комплексе эффективно нормализует моторику желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, Колофорт — препарат, который оказывает патогенетически обоснованное при функциональных расстройствах кишечника спазмолитическое, противовоспалительное и анксиолитическое действие [13].

Целью нашего исследования стала оценка эффективности препарата Колофорт в купировании диареи у пациентов с ФД и СРК-Д с анализом его влияния на паттерн стула, динамику висцеральной чувствительности и качество жизни пациентов.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 30 пациентов от 19 до 57 лет (средний возраст 34,5 ± 10,87 года), из которых 23% (n = 7) составили пациенты с ФД и 77% (n = 23) — с СРК-Д. Среди включенных в исследование было 34% мужчин (n = 10) и 66% женщин (n = 20). На момент включения в исследование длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 15 лет.

На этапе скрининга проводился сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование. Оценка выраженности симптомов (диарея, метеоризм, абдоминальная боль, рвота/тошнота) проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 10 баллов.

Формулировка диагноза, клинико-функциональная интерпретация проводились в соответствии с Римскими критериями III.

Критериями невключения пациентов в исследование стали следующие: дебют симптомов после 50 лет, наличие другой патологии кишечника, включая целиакию и лактазную недостаточность, тяжелой соматической патологии и онкологических заболеваний, вирусных гепатитов, ВИЧ и туберкулеза в анамнезе, перенесенные оперативные вмешательства на брюшной полости, беременность и период кормления грудью, прием ряда лекарственных препаратов (слабительные, в т. ч. растительного происхождения, прокинетики, спазмолитики, агонисты опиатных рецепторов, ветрогонные, антибиотики, нестероидные противовоспалительные, психотропные и пробиотики).

После включения в исследование все пациенты получали Колофорт по схеме: 2 таблетки 3 раза в день сублингвально в течение первых 2 недель, затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 10 недель. Общая продолжительность терапии составила 12 недель.

Весь период приема препарата Колофорт пациенты вели дневники, в которых ежедневно отмечали частоту и форму кала по Бристольской шкале.

В течение 12 недель лечения пациенты совершили 4 визита к врачу (на 2-й, 4-й, 8-й и 12-й неделях), в ходе которых оценивалось состояние, проводилось объективное обследование, анкетирование и тестирование, регистрировались возникшие нежелательные явления и оценивалась приверженность пациента к лечению.

Степень душевного благополучия и влияния симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта на повседневную жизнь оценивалась по визуальной аналоговой шкале ВАШ (Visual Analog Scale — Irritable Bowel Syndrome — VAS-IBS). С целью оценки индекса висцеральной чувствительности использовался опросник VSI (Visceral Sensitivity Index). Для оценки КЖ — опросник IBS-QoL (Irritable Bowel Syndrome — Quality of Life).

Статистическая обработка результатов проводилась по методам, описанным С. Глянц (1998). Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (X ± σ). Количественные различия представлены парным t-критерием Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при p 0,05) (табл. 1).

На визите 2 пациенты также оценивали удовлетворенность лечением — в среднем данный показатель составил 6,2 ± 1,42 балла по шкале ВАШ, что свидетельствовало о положительной оценке эффективности приема Колофорта.

Выявленная на визите 2 положительная динамика продолжилась и в дальнейшем. Так, через 4 недели частота стула до трех раз в сутки уменьшилась у 37% (n = 11), а к 8-й неделе — у 63% (n = 19) пациентов. К концу исследования (12-й неделе) нормализация частоты стула была достигнута у 77% (n = 23) пациентов, что статистически достоверно отразилось на итоговых средних значениях оценки выраженности диареи по ВАШ, составивших 1,97 ± 1,52 балла (табл. 1, рис. 1).

Также к визиту 3, через 4 недели терапии, отмечено существенное влияние Колофорта на абдоминальную боль с уменьшением ее выраженности в 2 раза при оценке по ВАШ. К окончанию терапии полное купирование абдоминальной боли на фоне приема Колофорта отметили 50% (n = 15) пациентов, а снижение боли до 1 балла отметили еще 27% (n = 8) (табл. 1, рис. 2).

На визите 5, к 12-й неделе терапии, достоверно снизился показатель метеоризма — в среднем с 6,4 ± 2,08 до 1,77 ± 1,74 (p

* НУЗ ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД», Барнаул
** КГБУЗ ГП № 11, Барнаул

Источник

Разумное обследование. Синдром раздраженного кишечника: бесконечное обследование или ранний диагноз?

Кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей в своей статье для Нового терапевтического журнала рассказал о синдроме раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — удивительное заболевание, оно не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего, диагностического) — настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть — врача общей практики. Это заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию. При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.

Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления, но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе.

Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником. Треть пациентов жалуются на мигрень, треть — на расстройства мочеиспускания и еще треть — на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.

Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции). Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?

Римское руководство, главный в данный момент международный «путеводитель» по диагностике и лечению функциональных заболеваний, предлагает сперва убедиться, что перед нами пациент с типичными проявлениями СРК. Для этого у пациента достаточно давно и достаточно часто должен болеть живот. Эта боль должна усиливаться до или уменьшаться после опорожнения кишечника, а с самим стулом должны присутствовать проблемы: он может быть непривычной консистенции или непривычной частоты. Несмотря на то, что эти критерии (Римские критерии IV) выглядят простецкими, они являются исключительно удобным инструментом в диагностике. Дело в том, что при таких симптомах мы можем быть почти уверены в том, что перед нами именно пациент с функциональным, а не органическим заболеванием кишечника.

Конечно, только по Римским критериям диагноз СРК мы еще не ставим. Сперва мы проверяем, нет ли у нашего пациента «симптомов тревоги». Например, боль в животе и запор у пациента старшего возраста должна заставить врача сперва предположить рак, а уж после колоноскопии — СРК. Выделение крови со стулом у такого же пациента молодого возраста может оказаться не проявлением СРК и геморроидальным кровотечением, а, например, язвенным проктитом. Однако, если у пациента присутствуют типичные проявления СРК, но нет симптомов тревоги, мы можем воздержаться от подробного обследования: как ни удивительно, дорогостоящие исследования в такой ситуации почти гарантированно не выявят органическую патологию.

Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов, мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение. Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты — это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника — и нужно будет обсудить это с пациентом. Но, скорее всего, ничего этого не потребуется.

Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.

Короче говоря, встретив пациента с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, нам остается выполнить минимум лабораторных исследований (крови и кала), задать вопросы о симптомах «тревоги» и сразу (сразу!) поставить диагноз и назначить лечение. Так мы сразу начнем эффективное лечение и точно избавим большинство наших пациентов от недешевых, бессмысленных и изматывающих исследований.

Источник

Что лучше при срк тримедат или колофорт

Синдром раздраженного кишечника (СРК) в соответствии с Римскими критериями III является функциональным заболеванием, которое проявляется абдоминальным дискомфортом или болью в брюшной полости, ассоциированными с изменениями дефекации или частоты и характера стула [1]. Распространенность СРК колеблется в различных странах мира от 10 до 20% [2]. Патогенез этой патологии является сложным и недостаточно изученным. В последнее время большое значение придается вялотекущему воспалению, которое приводит к нарушению иммунных реакций в кишечной стенке, что может обусловливать нарушения моторики и висцеральной чувствительности [3]. Эту идею подтверждает ряд современных обзоров и метаанализов, демонстрирующих ассоциацию про- и противовоспалительных цитокинов с СРК [4, 5]. Учитывая мультифакторный патогенез (рис. 1) [1], следует считать рациональным предложения отечественных авторов о применении комбинированной терапии для лечения пациентов с СРК [6]. В этой связи оценка эффективности нового лекарственного препарата Колофорт, который благодаря включению нескольких компонентов действует на различные звенья патогенеза СРК, представляется безусловно перспективным.

Рис. 1. Схема патогенеза СРК.

Материалы и методы

Обследовали 52 пациента (16 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 26 до 59 лет (средний возраст 40,2 года). Диагноз СРК устанавливали на основании Римских критериев III [1]. Перед постановкой диагноза пациентов наблюдали не менее 4 мес, в течение которых систематически регистрировали клиническую симптоматику, исключали сигнальные симптомы, позволяющие предположить наличие органической патологии, 2-3 раза осуществляли лабораторное исследование крови, включавшее развернутый и биохимический анализ крови, определяли антиглиадиновые антитела и антитела к тканевой трансглутаминазе, осуществляли бактериологическое исследование кала, выполняли ультразвуковое исследование кишечника, ирригоскопию, колоноскопию. Из 52 больных у 7 диагностирован СРК с преобладанием запора, у 3 – СРК с преобладанием диареи, у 42 – СРК смешанного типа.

Критериями включения в исследование являлись диагноз СРК, установленный в результате тщательного клинического, лабораторного и инструментально обследования; подписание формы информированного согласия.

Пациентов обследовали после подписания ими добровольных информированных согласий в соответствии с Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ НИИ МПС.

Статистическую обработку полученных данных осуществили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистическую значимость различий анализировали с помощью критерия t Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p Таблица 1. Динамика симптомов при лечении СРК Колофортом Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде M±m.

Одним из ведущих патогенетических звеньев СРК является изменение висцеральной чувствительности. Выраженная позитивная динамика ИВЧ наблюдалась через 1 мес терапии с дальнейшим значительным улучшением к концу лечения (рис. 2, а).

Рис. 2. Динамика ИВЧ (а) и содержания ФНО-α и ИЛ (б) при лечении СРК Колофортом.

Субъективная оценка выраженности проблем, беспокоящих пациентов в связи с нарушениями стула, изменялась быстрее, чем форма стула, во время лечения Колофортом. Статистически значимая позитивная динамика формы стула регистрировалась только через 2 мес лечения, тогда как динамика беспокойства, связанного с нарушением стула, оказалась значительной через 2 нед лечения (см. табл. 1).

Большое значение при ведении пациентов с СРК имеет психологический статус. Мы использовали оценку душевного благополучия и влияние симптомов СРК на повседневную жизнь по ВАШ, а также оценку психического благополучия по опроснику IBS-QoL для определения динамики психологических параметров при лечении Колофортом. Субъективная оценка динамики данных параметров демонстрировала очевидные положительные изменения, которые достигали статистической значимости через 1 мес терапии, и в дальнейшем эта динамика нарастала (табл. 2).

Таблица 2. Динамика психологических параметров и суммарного балла КЖ при лечении СРК Колофортом

С нашей точки зрения, особенного внимания заслуживают данные, полученные при изучении динамики содержания цитокинов в крови: ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-10 до начала лечения и через 3 мес терапии. Уровень ФНО-α в результате применения Колофорта в течение 3 мес статистически значимо снизился. Подобных закономерностей не отмечалось для содержания ИЛ-1β и ИЛ-10 (см. рис. 2, б). Возможность влияния воспалительных механизмов на висцеральную гиперчувствительность, нейроэндокринные взаимодействия и моторику пищеварительного тракта у пациентов с СРК активно обсуждается в современных работах [7]. Результаты мета-анализа, опубликованного в 2014 г., свидетельствуют о тенденции (р=0,09) к повышению содержания ФНО-α у пациентов с СРК по равнению со здоровыми лицами [4].

Возникает резонный вопрос: каким образом один лекарственный препарат позволил получить многонаправленный положительный эффект при лечении пациентов с СРК. В этой связи необходимо обратить внимание на состав Колофорта, который включает релиз-активные антитела к белку S-100 (устраняют внутреннее напряжение, тревогу, нормализуют висцеральные функции, в том числе толстой кишки), релиз-активные антитела к гистамину (обеспечивают спазмолитическое, противовоспалительное, противоотечное действие), релиз-активные антитела к ФНО-α (оказывают выраженное противовоспалительное действие) [8, 9]. Эффективность Колофорта достигается благодаря сочетанному комплексному воздействию на основные звенья патогенеза СРК. Колофорт влияет на лиганд-рецепторные взаимодействия мозгоспецифического белка S-100 с серотониновыми и σ₁-рецепторами в центральной нервной системе (ЦНС), гистамина с локализованными в ЖКТ гистаминовыми рецепторами Н₄ и регулирует (модифицирует) функциональную активность ФНО-α. Регулирующее влияние препарата на уровне ЦНС, вегетативной нервной и иммунной систем проявляется успокаивающим, спазмолитическим, противовоспалительным действием, что в комплексе эффективно нормализует моторику ЖКТ.

Состав и механизм действия Колофорта схематически отражены на рис. 3. Таким образом, патологически обоснованная разнонаправленность полученных эффектов Колофорта объясняется 3 компонентами, входящими в его состав, что принципиально важно при мультифакторной природе СРК.

Рис. 3. Состав и механизм действия Колофорта.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время уделяется большое внимание развитию подходов к лечению больных СРК. Новые систематические обзоры и руководства по лечению СРК появились в последние годы в США [10], Европе [11] и Азии [12]. Это подчеркивает чрезвычайную актуальность появления новых лекарственных препаратов с инновационным составом и возможностью действия на различные патогенетические звенья СРК.

Заключение

При оценке эффективности препарата Колофорт у 52 пациентов с СРК (42 с СРК смешанного типа, 7 – с преобладанием запора и 3 – с преобладанием диареи) в течение 3 мес получен отчетливый положительный клинический эффект, который проявлялся в уменьшении болевого синдрома, снижении проявлений висцеральной гиперчувствительности, улучшении субъективных ощущений, связанных с нарушениями стула, его формы, улучшении показателей, характеризующих психологический статус больных, и снижении содержания ФНО-α в крови к окончанию курса терапии. Нами не зарегистрировано клинически значимых побочных эффектов при курсовом лечении СРК препаратом Колофорт.

Источник

Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами. Согласно современным представлениям СРК является психосоциальным расстройством с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или снижением порога восприятия боли, или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия [1].

В то же время практически при всех органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит и др. и несколько реже других органов и систем отмечаются симптомы, свойственные СРК. Этот факт позволил ряду авторов высказать предположение о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить их как СРК-подобные расстройства или симптомы. Важно отметить, что принципы лечения СРК и СРК-подобных расстройств однотипны [2].

СРК считается самым распространенным заболеванием внутренних органов. Во всем мире приблизительно 10–20% взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК. По данным большинства исследований женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст: 24–41 год. Симптомы СРК продолжаются в течение долгого времени, могут накладываться на другие функциональные расстройства и порой серьезно ухудшают качество жизни.

В патогенезе СРК рассматриваются следующие факторы: измененная моторика ЖКТ, висцеральная гиперчувствительность, расстройство взаимодействия в системе «головной мозг–кишка», вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциальные расстройства.

Диагностические критерии СРК

Для установления диагноза СРК используются критерии диагностики Римского консенсуса III (2006 г.), которые включают: наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, с началом симптомов не менее 6 месяцев, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

1) улучшение после дефекации;
2) начало связано с изменением частоты стула;
3) начало связано с изменением формы стула.

Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают:

1) нарушение частоты стула: стул менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день;
2) нарушение формы кала: твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый;
3) натуживание на протяжении акта дефекации, или императивный позыв, или чувство неполного опорожнения;
4) выделение слизи;
5) наличие метеоризма.

Рис. Бристольская шкала формы кала

По Римским критериям III, опираясь на Бристольскую шкалу формы кала (рис.), предлагается классифицировать пациентов с СРК на следующие группы:

1. СРК с преобладанием запора при наличии твердого или бобовидного кала при более 25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при менее 25% из общего числа опорожнений.
2. СРК с преобладанием диареи, для которого характерно наличие кашицеобразного или водянистого кала при более 25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при менее 25% из общего числа опорожнений кишечника.
3. Смешанный тип СРК, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашице­образного или водянистого кала при 25% и более из общего числа опорожнений кишечника.
4. Неклассифицированный тип СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции кала для вышеуказанных типов.

Необходимо отметить, что у одного и того же больного различные подтипы СРК могут варьировать на протяжении болезни [3].

Диагноз СРК — диагноз исключения, поэтому при его установлении обязательно выявление так называемых симптомов тревоги, указывающих на более серьезную патологию (табл. 1).

Ведущий симптом СРК — абдоминальная боль

При любом из вариантов ведущим симптомом СРК является абдоминальная боль. Клинические варианты болевого абдоминального синдрома при СРК отличаются вариабельностью и многообразием. Боли в животе могут быть: тупыми, ноющими, распирающими, неопределенными, острыми, режущими, кинжальными, схватко­образными, жгучими, различной локализации и интенсивности. Наиболее частой локализацией болей является нижняя часть живота, реже прямая кишка. При выраженной интенсивности болей возможна иррадиация их в спину. Нередко боли усиливаются в вертикальном положении или появляются в левом подреберье или левой половине грудной клетки, что связано с подъемом и накоплением кишечных газов в самом высоко расположенном отделе толстой кишки — селезеночном углу. Купирование или снижение интенсивности данного типа болей наблюдается при отхождении газов, которое облегчается в положении больного лежа на животе с поднятыми вверх ягодицами, что обозначается термином «синдром селезеночного изгиба». Наличие последнего позволяет исключить кардиальную, васкулярную и легочную патологию как причину болевого синдрома. Если наблюдается связь болей с приемом пищи, то ее появление или усиление провоцируется не столько ее составными компонентами, сколько самим актом еды [4].

Лечение больных с СРК

Программа лечения СРК состоит из двух этапов — первичного курса и последующей базовой терапии. Целью первичного курса лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, что исключает необходимость дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. Продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6–8 недель, базовой терапии — 1–3 месяцев. Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.

Больному назначают диету исключения, которая не содержит: кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование.

Лечение больных СРК с преобладанием абдоминальной боли

Главные механизмы развития абдоминальной боли обусловлены нарушением моторики кишечника и висцеральной гиперчувствительностью. В зависимости от состояния тонуса и перистальтической активности циркулярного и продольного слоев гладкой мускулатуры формируются два типа моторных нарушений: 1) ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя кишки с развитием диареи; 2) замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с формированием запора. Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли при СРК, то препаратами выбора для снятия спазма любого генеза и купирования боли, особенно при функциональных нарушениях ЖКТ, считаются миотропные спазмолитики. Они воздействуют на конечный этап формирования гиперкинезии, независимо от ее причины и механизма.

Двигательная функция кишечника находится под контролем многочисленных регулирующих влияний (центральной, периферической, энтеральной нервных систем и желудочно-кишечных пептидов), которые определяют нормальный тонус и сократительную активность гладких мышц кишечной стенки. В связи с этим воздействовать на гладкомышечную клетку можно различным способом.

В зависимости от основного механизма воздействия на этапы сокращения мышечного волокна выделяют следующие группы мышечных релаксантов (табл. 2). Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. Довольно низкая эффективность, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, сосуды и др., а также на секреторные железы) и в связи с этим широкий спектр побочных эффектов, а также опасность развития гиперрелаксации мышечного волокна ограничивают применение антихолинергических препаратов для курсового лечения при купировании болевого синдрома у значительной части больных СРК.

Блокаторы фосфодиэстеразы — миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин) способствуют накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов либо их комбинацией. При использовании вышеуказанной группы спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности, развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до недели) для купирования спазма, но не для курсового лечения, направленного на купирование и профилактику рецидива заболевания.

В регуляции моторики ЖКТ существенную роль играет серотонин. Выделяют несколько подтипов серотониновых рецепторов (5-NТ_1-4), однако наиболее изучены 5-NТ₃ и 5-NТ₄.Связывание серотонина с 5-NТ₃ способствует расслаблению, а с 5-NТ₄ — сокращению мышечного волокна. В то же время точные механизмы действия серотонина на мышечные волокна ЖКТ не установлены. В настоящее время из препаратов этой группы известны антагонист 5-NТ₃ алосетрон, полный агонист 5-NТ₄ — прукалоприд и частичный агонист 5-NТ₄ — тегасерод (в России препараты не используются).

Определенное значение в регуляции моторной функции органов ЖКТ отводится эндогенным опиатам. При связывании их с µ- (Мю) и δ- (Дельта) опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ- (Каппа) — замедление моторики. В настоящее время в лечении больных СРК используется агонист опиатных рецепторов — тримебутин (Тримедат) — регулятор моторики ЖКТ.

Однако при лечении пациентов с СРК предпочтение отдается миотропным спазмолитикам с селективным действием на гладкие мышечные клетки ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид). К группе блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита относится препарат мебеверин (Дюспаталин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате нарушается фосфорилирование миозина и прекращается сокращение мышечного волокна. Кроме того, препарат блокирует пополнение внутриклеточных депо ионами кальция, что, в конечном итоге, приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации, что предупреждает развитие длительной релаксации миоцита. Препарат назначается по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды.

На конечном этапе сбалансированная работа гладкомышечного аппарата зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме миоцита. Ионы кальция поступают в миоцит через специализированные мембранные каналы. Открытие кальциевых каналов приводит к увеличению концентрации кальция, образованию комплекса актин–миозин и сокращению гладких мышц, а блокирование каналов сопровождается, соответственно, уменьшением концентрации кальция в миоците и его расслаблением. Ранее было обращено внимание на то, что антагонисты кальция, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (нифедипин и верапамил), оказывали релаксирующее влияние на гладкие мыщцы ЖКТ. Это послужило поводом для создания группы современных эффективных миотропных спазмолитиков — селективных блокаторов кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ. Классическим представителем этой группы является пинаверия бромид. Пинаверия бромид впервые был зарегистрирован в 1975 году и с тех пор во всем мире препарат ежегодно назначается примерно трем миллионам пациентов. В настоящее время он реализуется более чем в 60 странах. В России препарат зарегистрирован под названием Дицетел.

Дицетел является антагонистом кальция с высокоселективным спазмолитическим действием в отношении гладких мышц кишечника. Это определяет его терапевтическое применение при боли в животе, кишечной дисфункции и кишечном дискомфорте, обусловленных СРК. В настоящее время благодаря результатам электрофизиологических и фармакологических исследований идентифицировано по крайней мере четыре типа кальциевых каналов: L, T, P, N. Каналы L-типа находятся на поверхности цитоплазматической мембраны гладкомышечных клеток и состоят из нескольких субъединиц, из которых наиболее важной является альфа1-субъединица. Альфа1-субъединица канала L-типа может открываться за счет разности потенциалов на поверхности клеточной мембраны (нейрональный контроль) или опосредованно в присутствии пищеварительных гормонов и медиаторов. Исследованиями с использованием методик клонирования ДНК и полимеразной цепной реакции было продемонстрировано, что структура альфа1-субъединицы кальциевого канала клеток кишечника отличается от таковой альфа1-субъединицы кальциевых каналов в клетках других тканей. Дицетел имеет высокое сродство к изоформе альфа1-субъединицы кальциевого канала, преимущественно локализованной в клетках кишечника, что подчеркивает высокую селективность препарата в отношении данного органа мишени [5]. Таким образом, Дицетел обладает уникальным двойным терапевтическим эффектом: не только спазмолитическим действием, но и способностью снижать висцеральную чувствительность. Эти эффекты реализуются как за счет блокады потенциалзависимых и рецептор-управляемых кальциевых каналов гладкомышечных клеток толстой кишки, так и за счет снижения чувствительности рецепторов кишечной мускулатуры к гастроинтестинальным гормонам и медиаторам, таким как холецистокинин и субстанция P [6].

Фармакодинамика пинаверия бромида, терапевтические эффекты:

На протяжении последних 20 лет эффективность Дицетела по купированию симптомов СРК при всех подтипах оценена в многочисленных многоцентровых, открытых, сравнительных и плацебо-контролируемых исследованиях как в России, так и за рубежом. Оценка эффективности Дицетела как со стороны исследователей, так и пациентов продемонстрировала высокую частоту хороших и очень хороших результатов по купированию основных симптомов СРК: абдоминальной боли, запора, диареи, вздутия живота. Препарат эффективно и быстро купирует боль, вызванную спастическими сокращениями кишечной стенки, и восстанавливает кишечный транзит.

Отмечена хорошая переносимость препарата, с минимальным количеством побочных эффектов. Метаанализ 26/23 исследований сгруппировал различные спазмолитики по наличию у них побочных реакций в сравнении с плацебо. Дицетел был признан средством, обладающим лучшей переносимостью, чем гиосцин, тримебутин, циметропия бромид, отилония бромид, эфирное масло перечной мяты, дицикломина бромид [7]. Дицетел не взаимодействует с вегетативной нервной системой и поэтому не обладает антихолинергическими побочными эффектами, тем более при использовании терапевтических доз. В связи с этим препарат может применяться у пациентов с СРК, имеющих сопутствующую гипертрофию предстательной железы, задержку мочи или глаукому. В отличие от стандартных антагонистов кальция, Дицетел в терапевтических дозах не обладает сердечно-сосудистыми эффектами. Это обусловлено очень низким уровнем его системной абсорбции, преимущественно гепатобилиарной экскрецией и высокой специфичностью в отношении как гладкомышечной ткани кишечника, так и подтипов кальциевых каналов. Дицетел назначается по 100 мг × 3 раза в день во время еды. Дицетел можно комбинировать с объемными слабительными (лактулоза, полиэтиленгликоль, псилиум) при лечении больных СРК с запорами. При СРК с преобладанием диареи эффективность Дицетела может быть увеличена комбинацией с обволакивающими препаратами и адсорбентами.

При наличии метеоризма к Дицетелу могут присоединяться препараты симетикона — диметикона, что увеличит эффективность лечения пациентов с СРК.

Лечение больных СРК с преобладанием запоров

При СРК с запорами, если отсутствует эффект диеты (увеличение потребления диетических волокон до 25 г/сут) и миотропных спазмолитиков, в схему лечения включают осмотические слабительные препараты, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, Псиликон-Псилиум, Макрогол 4000 и др. Раздражающие слабительные для лечения СРК с запорами противопоказаны, поскольку могут провоцировать спастические сокращения кишки и усиливать болевой синдром [8].

Лечение больных СРК с преобладанием диареи

Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако необходимо учитывать, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней. При неэффективности комбинированного назначения спазмолитиков и адсорбентов и значительном увеличении частоты стула может быть назначен Лоперамид. Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность в подавлении быстрых пропульсивных сокращений кишечника и ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, вследствие чего повышается реабсорбция жидкости и электролитов в кишечнике. Начальная доза Лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых — 16 мг (8 капсул).

Лечение больных СРК с преобладанием метеоризма

Неотъемлемыми и тягостными для пациента симптомами СРК являются вздутие или ощущение абдоминального растяжения, а также отрыжка и избыточное отделение газа через прямую кишку. Данные симптомы имеют минимальную интенсивность в утренние часы и усиливаются в вечернее время. В основе их формирования лежит не столько увеличение объема внутрипросветного газа, сколько снижение толерантности к растяжению кишечной стенки. Основными причинами избыточного содержания газа в кишке является увеличение его продукции кишечной микрофлорой, замедление транзита в результате спастической дискинезии, а также нарушение всасывания кишечной стенкой в кровь, в частности, при быстром транзите в период диареи.

Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких симптоматических препаратов для уменьшения газов в кишечнике является симетикон. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки. Одновременное назначение спазмолитиков улучшает транзит газа по кишке. Следует учитывать, что в патогенезе избыточного газообразования существенную роль играет нарушение микрофлоры кишечника.

Коррекция кишечной микрофлоры

В последнее время накопилось большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушения кишечной микрофлоры в формировании СРК и СРК-подобных нарушений [9]. Особенно это актуально для больных с постинфекционным СРК, у которых симптомы развились после перенесенных острых кишечных инфекций [10, 11].

Результаты экспериментальных и клини­ческих исследований показали, что изменение состава и мест обитания кишечной микрофлоры сопровождается нарушениями двигательной активности и сенсорной чувствительности кишечника, что лежит в основе формирования симптоматики кишечной диспепсии, включающей абдоминальные боли, нарушения стула, метеоризм и др. [12, 13]. При СРК с диареей ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя, сопровождается нарушением процессов гидролиза и всасывания за счет кратковременного контакта ингредиентов пищи с ферментами. Это создает условия для развития избыточного бактериального роста, повышения продукции и снижения абсорбции кишечного газа в кровь. Замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с развитием запора сопровождается повышением внутрипросветного давления не только в толстой, но и в тонкой кишке и двенадцатиперстной кишке, а также в желудке. Длительный стаз кишечного содержимого приводит к нарушению количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

При наличии избыточного бактериального роста в кишечнике, выраженном метеоризме, при выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого лекарственную терапию, независимо от типа СРК, рекомендуется дополнить назначением одного или двух семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (Альфа-нормикс (рифаксимин), фуразолидон, нифуроксазид, Сульгин (сульфагуанидин) и др. в общепринятых дозах), со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующим использованием пробиотиков (Бифиформ, Линекс и др.).

Психологическое лечение

Психологическое лечение должно использоваться тогда, когда симптомы СРК рефрактерны к медикаментозному лечению или имеются свидетельства, что стрессовые и психологические факторы способствуют обострению желудочно-кишечных симптомов. Понимание больным необходимости такого лечения является важным фактором успешности терапии. Лечение подбирается с участием психотерапевта. При СРК обычно назначаются трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы захвата серотонина. Целью назначения таких препаратов являются: 1) лечение психической коморбидности [14]; 2) изменение физиологии ЖКТ (висцеральной чувствительности, моторики и секреции) [15]; 3) снижение центральной перцепции боли [16]. Важно понимать, что антидепрессанты назначаются при СРК как препараты, непосредственно снижающие висцеральную гиперчувствительность, и лишь во вторую очередь для купирования депрессивных симптомов, вызываемых болью. Такая терапия должна продолжаться 6–12 месяцев до момента снижения и определения поддерживающей дозы [17].

При СРК также используются разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебная физкультура, физиотерапия, гипнотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и групповое межличностное лечение.

Литература

Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, доцент
Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук, доцент
А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук, доцент
А. Н. Иванов, кандидат медицинских наук, доцент

РГМУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: natana_1612@mail. ru

Источник

• ← Тест твитеров в авто музыка
• тренировка с резинкой для фитнеса на все тело для девушек →