Что лучше прилы или сартаны

Ингибиторы АПФ: их безопасность и соотношение польза-риск в клинической практике. Интервью «Лечащего врача».

Мы встретились с С.Ю.Марцевичем, профессором кафедры доказательной медицины ФДПОП Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, чтобы выяснить, насколько обоснованно беспокойство по поводу безопасности ингибиторов АПФ и должно ли это повлиять на клиническую практику.

ЛВ: Существуют основные классы препаратов, которые давно известны и хорошо изучены. Как на их фоне можно охарактеризовать профиль безопасности ингибиторов АПФ?

С.Ю.Марцевич: Такие препараты, как бета-блокаторы, статины, иАПФ – огромное достижение современной кардиологии. Они появились где-то в середине-конце 20 века, и они впервые позволили не просто улучшить симптомы болезни, но и повлиять на ее исход, продлить жизнь пациента. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний очень высоки, и эти препараты доказали свое влияние не только в исследованиях, но и в общей популяции. Например, в США был проведен анализ, который показал, что за несколько десятилетий применение таких препаратов внесло существенный вклад в снижение смертности населения. Широкое использование этих препаратов – это стратегическое решение, и принципиально иной подход.

Естественно, как и у любых других препаратов, у них есть побочные эффекты. Вопрос в том, какие они, насколько они полно и грамотно выявлены. Чем больше развивается наука оценки побочных действий лекарств, тем менее вероятным становится их серьезный побочный эффект. Все последние группы лекарств очень тщательно тестируются.

Ингибиторы АПФ имеют огромный опыт применения, он исчисляется десятилетиями. Их безопасность доказана как рандомизированными контролируемыми исследованиями, которые легли в основу их внедрения в практику, так и этой самой практикой. Ожидать от них необычных побочных действий достаточно наивно.

ЛВ: А что касается недавнего исследования, опубликованного в журнале BMJ, согласно которому применение ингибиторов АПФ связано с увеличением риска развития рака легких?

С.Ю.: Эта статья, к сожалению, имеет невысокий уровень доказательности. Это чисто наблюдательное исследование. Самым высоким классом наблюдательного исследования считается исследование, основанное на регистре, но это исследование проводилось с использованием базы данных. В отличие от базы данных, регистр имеет заранее поставленную цель: например, изучить побочное действие ингибиторов АПФ. И если бы мы хотели действительно изучить этот вопрос, надо было бы использовать уже имеющийся или создать новый регистр, способный решить поставленную задачу. А база данных, поскольку не создается под конкретную цель, не дает такой точности данных. Если исследование заранее не планирует что-то оценивать, то оно всегда будет ущербным в плане доказанности сделанных выводов.

Если бы эту базу данных планировали использовать для выявления онкологии, то и способы выявления заболеваний и связи с лекарственными препаратами были бы более адекватными. Там же все решается с помощью сложных статистических методов. Но статистические методы никогда не заменят клинических исследований.

Когда с помощью наблюдательных исследований пытаются решить вопросы, не решенные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), нужно получить две группы больных: те, кто получал препарат и те, кто его не получал. Чтобы снизить вероятность ошибок, эти группы должны быть абсолютно одинаковыми. Авторы утверждают, что им удалось получить сопоставимые группы, но это не так, и это четко видно в таблице 1 из их статьи.

Табл. 1. (фрагмент). По Hicks Blánaid M, Filion Kristian B, Yin Hui, Sakr Lama, Udell Jacob A, Azoulay Laurent et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study BMJ 2018; 363: k4209.

В группе, получавшей ингибиторы АПФ, статины назначались вдвое чаще. Получается, что в этой группе были более тяжелые больные, получавшие более интенсивное лечение.

Представляется некорректной и сама постановка вопроса. В этой статье показано, что вероятность рака легких увеличивается через 10 лет после начала приема иАПФ. Но ведь речь идет о больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых прогноз жизни очень плохой. Сколько они проживут без лечения?

Полученные данные можно трактовать совершенно по-другому. Те больные, которые получали ингибиторы АПФ, были, возможно, спасены от сердечно-сосудистых осложнений за счет применения ингибиторов АПФ, поэтому они прожили дополнительные 10 лет, а после этого умерли. Каждый человек от чего-то рано или поздно умрет, с этим нельзя спорить.

Почему умирали именно от рака легких? Сами авторы анализа дают подсказку: в основном, в этой группе были курильщики. Тогда все становится еще проще: от рака легких умерли те, кто курил.

Почему-то никто не упоминает о том, что в этом же номере BMJ есть 11 комментариев к этой статье. Большинство комментаторов, в том числе, члены редколлегии, пишут, что побочное действие всегда надо соотносить с пользой препарата. А в этой статье о соотношении пользы и риска нет ни слова, авторы сконцентрировались на раке легких, и больше их ничего не интересовало.

ЛВ: А авторы дают какой-то ответ на эти комментарии?

С.Ю.: Нет, может быть, он появится со временем, но пока что авторы ничего не ответили. Они провели дополнительный анализ, и указали, что вывод о раке легких касается только курящих. Это единственное, в чем они сделали какую-то уступку, но сути дела это не меняет.

ЛВ: Вы считаете, что эта информация недостаточно достоверна, чтобы принимать решения о терапевтической стратегии на ее основании?

С.Ю.: Да, именно так. Неграмотность постановки вопроса и дефекты анализа этому мешают. Никаких изменений в лечебной практике быть не должно.

На данном этапе из этой статьи можно сделать только один вывод: авторы сформировали гипотезу, но ничего более.

ЛВ: Бывали ли противоположные ситуации, когда новые данные о каких-то классических препаратах заставляли отказаться от их употребления?

С.Ю.: Это сложный вопрос. Случаи отзыва препаратов бывали, и даже тех, которые применялись достаточно долго. Недавно в юбилейном номере журнала NEJM вышла статья, авторы которой анализируют, как оценивался риск применения лекарств на протяжении двух веков. Раньше на побочные действия тоже обращали внимание, но на первый план выходила эффективность лекарств, и еще в начале XX века применялись препараты на основе мышьяка, ртути. Но они сошли на нет, потому что их токсичность была очевидна и безо всяких исследований.

Более свежий пример – один из первых антибиотиков, стрептомицин. Хотя он и спас большое количество жизней, он оказался весьма токсичным, и в некоторых случаях приводил к глухоте. Это стало ясно без проведения каких-то дополнительных исследований.

Есть и другие примеры: церивастатин, который несколько уступал другим статинам по частоте развития побочных эффектов, или антидиабетические препараты из группы глитазонов.

Система обеспечения безопасности лекарств постоянно совершенствуется. При такой постановке вопроса искать какие-то неизведанные побочные эффекты достаточно наивно.

ЛВ: Ингибиторы АПФ – безопасный класс препаратов?

С.Ю.: Да, их побочные эффекты были выявлены еще до того, как они попали в клиническую практику. Единственное серьезное осложнение – ангионевротический отек. Он опасен, не всегда предсказуем, но крайне редок, и не ограничил применения препарата. Врачам были даны рекомендации, у каких больных можно ожидать развития этого побочного эффекта.

Частый побочный эффект – кашель, но он не опасен. Согласно рекомендациям, врач должен поинтересоваться у больного, насколько ему мешает кашель. Как правило, когда пациенты узнают, что средство продлевает жизнь, они соглашаются, что кашель не так уж и страшен.

ЛВ: Есть ли какие-то индивидуальные метаболические или генетические особенности, влияющие на эффективность ингибиторов АПФ?

С.Ю.: Это неизведанный вопрос. Подбор лекарств по генетическим особенностям звучит привлекательно, но реальные успехи в этом деле минимальны. Как правило, за этим не стоит никаких клинических доказательств, а подкреплены доводы лишь формальной логикой.

На метаболизм многих лекарств могут влиять как внутренние, так и внешние факторы. Классический пример – грейпфрутовый сок, который, как считается, теоретически может повлиять на действие лекарств. Но это доказано только in vitro, не в клинических исследованиях.

Когда только был разработан клопидогрел, который позиционировался как замена аспирина, были опубликованы статьи о том, что у некоторых пациентов может быть генетическая невосприимчивость к аспирину. Сейчас, много лет спустя, когда появились более современные, чем клопидогрел, препараты, стали говорить о генетической невосприимчивости уже у этому препарату. А о невосприимчивости к аспирину как-то подзабыли. Возможно, какой-то генетический фактор и есть, но мы не можем его определить при помощи наших методов – и тем более не могли тогда.

ЛВ: Как бы вы сравнили ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина?

С.Ю.: Это близкие группы препаратов, хотя между ними и есть свои различия. Чисто хронологически сложилось так, что иАПФ появились раньше, и все принципиальные вещи в отношении снижения смертности были доказаны именно на них. Сартаны пытались преподнести как более эффективные и безопасные препараты. Эта гипотеза на протяжении какого-то времени работала, но как только начали проводиться рандомизированные клинические исследования, стало ясно, что иАПФ обладают явными преимуществами. Я не знаю ни одного исследования, в котором было бы показано превосходство сартанов над иАПФ, а есть и крупные исследования, которые показывают обратное.

Никто не говорит, что сартаны – плохие препараты, но они уступают ингибиторам АПФ, если речь идет о пациентах высокого риска. Преимущество сартанов только одно – они реже вызывают кашель. Но если перед врачом пациент высокого риска, пациент с плохим прогнозом, то ему показаны ингибиторы АПФ. Назначение сартанов в такой ситуации будет грубейшей ошибкой. Они должны назначаться тогда и только тогда, когда пациент не переносит лечение ингибиторами АПФ.

Источник

Артериальная гипертензия: обзор препаратов

Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны

Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

Переносимость сартанов

БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.

О чем предупредить клиента?

В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Место блокаторов рецепторов к ангиотензину в лечении артериальной гипертензии. Ответы на вопросы.

– Уважаемые коллеги! Мы сегодня начинали с кардиологии, и мы снова переходим в эту очень интересную сферу. Продолжит нашу программу профессор Максимов Максим Леонидович, «Место блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии». Пожалуйста, Максим Леонидович.

Максим Леонидович Максимов, профессор:

– Добрый вечер, уважаемые коллеги! Я думаю, сегодня свою тему «Место блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии» не стоит в столь высоком обществе начинать с актуальности лечения артериальной гипертензии, в общем. Нам всех хорошо известна и актуальность проблемы лечения артериальной гипертензии, известна и опасность этого заболевания, и риски. Поэтому мне хотелось бы сделать акценты именно на тех препаратах, которые сегодня наиболее современно и наиболее актуально применять у данной категории пациентов.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II относятся к основной группе антигипертензивных препаратов наравне с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, наравне с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, с антогонистами кальция. Но мне хотелось бы отметить, что самое главное – то, что блокаторы рецепторов ангиотензина входят в тройку наиболее актуальных препаратов, которые способны не только привлечь пациента к хорошим результатам лечения, но продлить жизнь пациента, улучшить прогноз пациента с артериальной гипертензией, и не только с артериальной гипертензией.

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы сегодня применяются практически при любом сердечно-сосудистом заболевании.

Если мы обратим внимание на рекомендации (российские и европейские) по диагностике и лечению артериальной гипертензии, мы увидим, что преимущественные показания к назначению блокаторов рецепторов ангиотензина находятся практически в лидирующей позиции наравне с часто применимыми ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Показания гораздо превалируют по сравнению с β-блокаторами и с антагонистами кальция.

Конечно, мы начинали наше знакомство с блокаторами рецепторов ангиотензина с единственного показания – кашля при приеме ингибиторов АПФ. Сегодня у сартанов есть собственные преимущества, собственные доказательные величины, собственные данные клинических исследований, показывающих, что у этой группы лекарственных препаратов есть свои незаменимые акценты на каждой из патологий. Взять хотя бы метаболический синдром (сахарный диабет), обратить внимание на диабетическую и недиабетическую нефропатию и другие заболевания.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с артериальной гипертензией. Когда мы рассматриваем данную таблицу, мы можем обратить внимание на то, что блокаторы рецепторов ангиотензина – практически в большинстве клинических случаев сопутствующих артериальной гипертензии заболеваний мы можем начинать терапию именно с этой группы препаратов наравне с ингибиторами АПФ, наравне с β-блокаторами и в некоторой степени с тиазидными диуретиками.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II сегодня – это мировые лидеры среди антигипертензивных препаратов. Много лет на лидирующей позиции были такие препараты, как антагонисты кальция, как ингибиторы АПФ. Но сегодня на мировом рынке все-таки лидирующими становятся наиболее безопасные и достаточно эффективные препараты для лечения артериальной гипертензии, которые славятся не только своим основным гипотензивным эффектом, но и так называемыми сайд-эффектами. Это кардиопротективный, вазопротективный, церебропротективный, нефропротективный эффекты, которые могут быть полезны в достаточно широкой группе различных пациентов.

Механизм действия сартанов принципиально отличается от ингибиторов АПФ, хотя, на первый взгляд, мы можем сказать, что эти препараты достаточно похожи между собой. В чем же различие сартанов и ингибиторов АПФ? В том, что ингибиторы АПФ влияют на переход ангиотензина I в ангиотензин II посредством ангиотензин-превращающего фермента. Тем самым снижается содержание ангиотензина II в плазме крове и в тканях. Но сартаны блокируют рецепторы ангиотензина первого типа, тем самым, не снижая уровня ангиотензина II, блокируют его поступление на этот тип рецепторов.

Обращаю ваше внимание, что наряду с ингибиторами АПФ, которые могут быть не совсем компетентны в снижении концентрации ангиотензина II, который появляется альтернативными тканевыми путями. Это первое отличие. С другой стороны, сартаны не снижают количества ангиотензина II, который попадает на другие типы рецепторов ангиотензина, в частности, ангиотензиновые рецепторы второго, третьего и других типов.

С другой стороны, β-блокаторы открывают путь возбуждения рецепторов ангиотензина второго типа, где ангиотензин II полностью раскрывается в таких эффектах, как предотвращение активации симпатоадреналовой системы, уменьшение инсулинорезистентности, блокируется синтез альдостерона, предотвращается гипертрофия и фиброз. В сосудистом русле отмечается вазодилатация и улучшение функции эндотелия, предотвращается развитие атерогенеза. Немаловажно в нефропротективной функции – мы видим уменьшение альбуминурии, снижение давления в почечном клубочке, усиление натрийуреза и также снижение новых случаев сахарного диабета второго типа.

«Валсартан» – один из лидирующих препаратов группы блокаторов рецепторов ангиотензина. Сегодня это мировой лидер среди сартанов. «Валсартан» – это препарат, который имеет достаточно серьезную историю и по времени своего открытия и синтеза, и по тем исследованиям, которые во всем мире проходили и проходят по данному препарату. Сегодня «Валсартан» – это самый изученный блокатор рецепторов ангиотензина, опережающий «Телмисартан» и сильно опережающий другие группы сартанов, как то «Лазортан», «Кандесартан» и другие сартаны.

Сегодня «Валсартан» отметил свое позитивное присутствие более чем в 150 клинических исследованиях, почти 100 тысяч пациентов – это участники международных клинических рандомизированных исследований. Поэтому можно сказать абсолютно точно, что «Валсартан» представляет значительный интерес для современной кардиологии и терапии. В отличие от других сартанов и, в частности, ингибиторов АПФ, «Валсартан» блокирует эффекты АТ1 рецепторов наиболее выражено, в 20 тысяч раз больше, чем он блокирует рецепторы АТ2. То есть это высокоселективный блокатор рецепторов ангиотензина первого типа. Это неконкурентный препарат, соответственно, он не изменяет своего действия в зависимости от уровня ангиотензина II. И также его действие обуславливает двухчасовое присутствие эффектов блокады рецепторов ангитензина, в отличие от ингибиторов АПФ, которые не могут блокировать все пути образования АТ2. Этот эффект еще называется «эффектом ускользания ингибиторов АПФ». Мы можем отметить однозначно, что сартаны – это их класс, эффект, но «Валсартан» здесь, на сегодняшний день, имеет наибольшую доказательную базу и наибольшие точки для контроля эффективности.

Таким образом, я хотел бы подчеркнуть, что «Валсартан» сегодня и блокаторы рецепторов ангиотензина – это не только эффективные и безопасные препараты в монотерапии, но, безусловно, эти препараты важно и нужно принимать в комбинации с другими гипертензивными препаратами, такими, как тиазидные диуретики. И мы знаем не только комбинацию, но и фиксированные комбинации таких препаратов – это препараты, скомбинированные с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, в частности, с «Амлодипином». Нам прекрасно известны препараты фиксированной комбинации «Валсартан» плюс «Амлодипин», «Валсартан» плюс недигидропиридиновые антагонисты кальция. Зелеными стрелочками на данной схеме обозначены рациональные, полноценные комбинации, которые обладают не только способностью существенно снизить артериальную гипертензию. Также эти комбинации характеризуются небольшим количеством побочных эффектов и, что самое главное, способных существенно снизить риск и сердечно-сосудистых событий, и защитить органы-мишени от достаточно серьезных поражений, которыми и опасно развитие артериальной гипертензии.

В качестве заключительного слайда… Я немножечко пролистаю. Я хотел бы подчеркнуть необходимость комбинации даже такого эффективного класса препаратов, как сартаны, с другими гипотензивными препаратами. Например, гидрохлортиазид. Однозначно доказано, что, во-первых, комбинации наиболее приемлемы у пациентов с высоким риском второй, третьей степени артериальной гипертензии. С другой стороны, наличие наиболее комбинируемого класса препаратов, коими являются тиазидные диуретики, мы можем сказать, что фиксированная комбинация «Валсартана» плюс гидрохлортиазид, фиксированная комбинация сартанов, в принципе, с тиазидными диуретиками сегодня показала и удобность применения, как для пациента, что определяет комплаенс. И, конечно же, удобность титрования дозы, что определяет удобство и для врача, в том числе.

– Смотрите, что пишут. «Ужасная комбинация, комбинация ингибитора АПФ и сартана – это ужасно». Мы и не говорим, что хорошо.

Максимов М.Л.:

– Мы и не говорили. Я готов показать слайд, там была комбинация с тиазидными диуретиками, с антагонистами кальция и с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда. С ингибиторами АПФ – это не рационально комбинировать сартаны. Были статьи по поводу комбинации ингибиторов АПФ с сартанами в лечении хронической сердечной недостаточности. Ни в лечении ИБС, ни в лечении артериальной гипертензии такая комбинация, конечно же, не показана. Абсолютно с вами согласен.

– Я хочу сказать, тоже добавлю, на эту тему немножко поговорим. Действительно, тестировались гипотезы, например, в исследовании ONTARGET, что же лучше? Казалось бы, если заблокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему на всех уровнях, где только можно, то мы получим много бенефитов, нет. Не получаем мы особых бенефитов, хотя комбинация блокаторов альдостерона, например, сперонолактона и ингибиторов АПФ или сартанов важна, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Посмотрите, насколько все-таки какие-то сенсационные явления интересны. Вот опять вопросы. Скажите, что вы скажете о повышенном онкориске сартанов?

Максимов М.Л.:

– Повышенный онкориск сартанов – это, скорее, какие-то пережитки маркетинговых войн, чем это научные данные. Онкорисков у сартанов на сегодняшний день не доказано, не подтверждено никаким исследованием.

– Снова разные слушатели и зрители пишут. Ваше отношение к одновременному назначению ингибиторов АПФ и сартана?

Максимов М.Л.:

– Одновременно ингибиторы АПФ и сартаны при артериальной гипертензии назначать нецелесообразно.

– Из Бишкека нам пришло сообщение от Исмаил-ала. Большое спасибо, замечательная программа, особенно сартаны и современное воззрение на нефропротекцию.

Источник