Что лучше симвастатин или аторвастатин или розувастатин
Статины: плюсы и минусы
«Высокий холестерин» не болит, но именно он может приводить к развитию атеросклероза. Атеросклероз поражает сердечно-сосудистую систему, приводит к образованию атеросклеротических бляшек и нарушениям кровоснабжения. Нередко это заканчивается инфарктами, инсультами.
Сегодня существует немало препаратов из группы статинов. Доказана их эффективность в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но продолжаются споры об их безопасности. Для достижения и удержания нужных показателей липидного обмена требуется длительный прием препаратов, но многие пациенты не выполняют рекомендации, отчего эффективность лечения резко снижается. Что говорить о пациентах, когда врачи имеют разные мнения на этот счет.
Что такое статины
Статины — это группа гиполипидемических препаратов. Они замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени.
Снижение синтеза холестерина в гепатоцитах увеличивает количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ХС ЛПНП) и последующему захвату их из кровотока. Кроме того, возможно, некоторое снижение образования ЛПНП за счет угнетения синтеза в печени их предшественника — липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Так статины способствуют снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в плазме крови. Одновременно препараты этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень «хорошего холестерина» (липопротеидов высокой плотности). Эффективность снижения уровня холестерина в крови зависит от дозы препарата. Для получения нужного уровня снижения требуются достаточно высокие дозы.
Вклад в пользу статинов вносят и их многочисленные дополнительные свойства:
Статины полезны не только своей способностью снижать холестерин в крови.
Виды статинов
В группе статинов препараты отличаются путями, по которому идет их обмен, силой подавления образования холестерина, лекарственными взаимодействиями. Лекарства отличаются не только названиями, но и действующим веществом:
Показания
Препараты этой группы назначает только врач и он подбирает какое действующее вещество подойдет, его дозировку. Обычно для этого определяют риск сердечно-сосудистых событий по специальной шкале, опроснику, сдаются анализы для определения липидного спектра и биохимических показателей крови. Сегодня статины назначают не только после инфарктов, инсультов как вторичную профилактику. При определенных условиях, высоком риске, врач может использовать статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Минусы
Но есть и нерешенные вопросы в лечении статинами. Так от 40 до 75% пациентов прекращают прием статинов в течение 1-2 лет после начала лечения. Причинами этого пациенты называют: опасение развития нежелательных эффектов из инструкции к препарату (46%), неверие в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%), прием большого количества других таблеток (27,6%), забывчивость (26,5%), плохой контроль уровня ХС крови на фоне приема лекарства (18,8%), отмену препарата нелечащим врачом (13,5%). При этом реальное развитие нежелательных эффектов на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.
Мышечные симптомы
Частота развития симптомов поражения мышц составляет 7-29% по разным данным. К ним относят:
Причины этого изучены недостаточно. По одной версии происходит снижение коэнзима Q10 в мышечной ткани и снижение уровня витамина D. Затрагивается работа митохондрий.
Мышечные симптомы встречаются в 7-29%.
Симптомы, как правило, появляются в обеих руках или ногах. Срок появления около 4-6 недель после начала приема статинов. Иногда при болезнях суставов, связок происходит усиление боли. Возможно, этому способствует мышечная слабость. Необычно, но физически активные люди чаще страдают от мышечных симптомов.Так в одном из исследований указывалось, что спортсмены хуже переносят липидснижающую терапию.
По данным исследований, эти симптомы встречаются редко. Но в сами исследования часто не допускаются пациенты старшего возраста, с нарушениями функции печени и почек, принимающие определенные лекарственные препараты, то есть нельзя сказать, что это обычный пожилой человек с «букетом болезней».
Сахарный диабет и инсулинорезистентность
Установлено, что длительный прием статинов при определенных факторах может способствовать развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета. Об этом говорят не только данные исследований, но и национальные рекомендации некоторых стран.
Факторами риска развития СД при приеме липидоснижающих препаратов могут стать:
Воздействие на печень
При приеме статинов для снижения негативного влияния на печень необходимо исключить прием:
Статины могут негативно влиять на поврежденную печень.
Не следует их назначать при активном вирусном гепатите, пока показатели печени не вернутся к норме.
Взаимодействие с лекарствами
Статины обладают множественным эффектом. Это происходит из-за того, что они действуют не изолированно, а затрагивают многие химические реакции в организме. Особенно это важно у пациентов принимающих множество лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
Что делать?
Задумавшись о приеме статинов стоит понимать, что это не «волшебная таблетка». И даже длительная терапия на многие годы для увеличения продолжительности жизни будет эффективной только в комплексном подходе, так как развитие атеросклероза зависит не только от приема препаратов. Схемы терапии меняются, но никто не отменял собственных усилий, которые должен делать человек. Нужно поменять образ жизни, который десятилетиями приводил к накоплению проблем.
Диета. Оптимальной диетой для профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета. Рекомендуется высокое содержание овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, фруктов, рыбы и ненасыщенных ЖК (особенно оливкового масла). Возможно умеренное потребление алкоголя (в основном красного вина, преимущественно с пищей). Держать в рационе низкий процент красного мяса, молочных продуктов и насыщенных жиров.
Отказ от курения. Курение одна из причин развития атеросклероза. Риск смерти или развития острого инфаркта миокарда у продолжающих курить, после успешной операции по восстановлению проходимости коронарных сосудов, почти в 2 раза выше, чем у некурящих. Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта уравнивается с некурящими.
Курение — одна из причин развития атеросклероза.
Физическая активность. Установлено, что сокращение сидения перед телевизором до 2 ч в день увеличивает продолжительность жизни на 1,4 года. Лучшее начало увеличения физической активности это ходьба, особенно в возрасте от 60 лет. Основной принцип плавное повышение интенсивности и объема в течение нескольких недель.
Так обсудив с врачом все плюсы и возможные риски приема статинов нужно придерживаться выбранного пути многие годы для достижения результата.
Сравнительный анализ клинической эффективности современных статинов
Основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых
Основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых проявлений коронарной недостаточности, как инфаркт миокарда и внезапная «коронарная смерть»
Cреди фармакологических препаратов, обеспечивающих нормализацию липидного состава крови, сегодня уверенно лидируют так называемые статины. Являясь селективными ингибиторами фермента — HMG-CoA-редуктазы, статины оказывают выраженное антигиперлипидемическое действие: существенно снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, в разной степени повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (обладающих антиатерогенными свойствами) и достоверно уменьшают концентрацию триглицеридов. Воздействие на уровень липидов, как правило, зависит от дозы. Статины относительно малотоксичны, превосходно переносятся и хорошо сочетаются с другими антигиперлипидемическими препаратами (секвестрантами желчных кислот, никотиновой кислотой и фибратами). Все это позволяет считать статины наиболее универсальными и перспективными лекарственными средствами лечения атеросклероза.
На сегодня группа статинов представлена несколькими препаратами — продуктами ведущих фармацевтических компаний мирового уровня. Можно с уверенностью сказать, что все современные статины являются высококачественными препаратами, полностью отвечающими всем клинико-фармакологическим требованиям. При этом различия между ними в основном касаются их фармакологических характеристик и способов производства (полностью синтетические или имеющие отчасти биологическую природу). Кроме того, статины отличаются друг от друга сроком их пребывания на фармацевтическом рынке и, следовательно, мы имеем различный объем информации об их качествах при широком клиническом использовании. Производители статиновых препаратов постоянно находятся в состоянии ожесточенной конкурентной борьбы, стремясь к максимальному продвижению своих продуктов на мировой фармацевтический рынок. Эта борьба не ограничивается сферой производства и маркетинга. Конкуренция между препаратами неизбежно влияет на отношение медицинской общественности к группе статинов в целом и к отдельным ее представителям. Основными аргументами в пользу той или иной точки зрения являются результаты все новых и новых многоцентровых рандомизированных исследований, осуществляемых при поддержке заинтересованных фармацевтических компаний.
Любое сравнение клинической эффективности различных статинов — это не что иное, как сравнительный мета-анализ результатов больших рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Можно ли пытаться сравнивать препараты, опираясь на показатели их клинической эффективности, полученные в разных исследованиях? Напрямую, безусловно, нет. Ведь исследования отличаются друг от друга и по форме протокола (дозовый режим и продолжительность приема препаратов; сопутствующее лечение, включая диетотерапию) и, что самое главное, по основным критериям включения больных, а именно по их клиническому статусу и исходному уровню липидов крови. Чем тяжелее контингент больных, тем меньше вероятность хорошего клинического эффекта от проводимого лечения. Нельзя, например, рассчитывать на то, что при тяжелых клинико-лабораторных проявлениях мультифокального атеросклероза препарат будет так же эффективен, как и при появлении первых симптомов умеренно выраженной коронарной недостаточности. Эффективность статинов зависит также и от липидного состава плазмы: чем выше, например, уровень атерогенного холестерина ЛПНП, тем слабее результат применения стандартных доз препаратов.
Другими словами, нельзя не учитывать основные клинические характеристики больных, получающих статины: одно дело 30%-ное снижение летальности в группе больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих тяжелой гиперхолестеринемией (общий холестерин > 7 ммоль/л), другое дело — то же 30%-ное снижение летальности в группе больных, не перенесших инфаркт миокарда и не страдающих столь выраженной гиперхолестеринемией (общий холестерин В статье использованы материалы оригинальных сообщений, представленных на 71-м конгрессе Европейского общества борьбы с атеросклерозом, проходившем в Афинах с 25 по 29 мая 1999 года.
См. Atherosclerosis, 1999, v. 144 (Suppl. 1): 1-221.
Выбор статина для гиполипидемической терапии с позиций клинической фармакологии и доказательной медицины
С.В. Недогода
Волгоградский государственный медицинский университет
Statin choice for lipid-lowering therapy: clinical pharmacology and evidence-based medicine position
Проанализированы особенности применения различных статинов с учетом их клинико-фармакологических характеристик. Особое внимание уделяется имеющейся доказательной базе применения аторвастатина и розувастатина. Отдельно предпринята попытка сравнить способность различных статинов уменьшать размеры атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования. Сделан вывод о существенных преимуществах гиполипидемической монотерапии с использованием «новых» статинов перед «старыми».
Ключевые слова: статины, аторвастатин, розувастатин, снижение риска осложнений, внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
The features of various statins’ use are analysed taking into consideration their clinical and pharmacological parameters. The present evidence base on atorvastatin and rosuvastatin is emphasised. The author compares various statins in regard to their potential in atherosclerotic plaque reduction, according to intravascular ultrasound data. Substantial benefits of lipid-lowering monotherapy by «new» vs «old» statins are demonstrated.
Key words: Statins, atorvastatin, rosuvastatin, complication risk reduction, intravascular ultrasound examination.
Статины являются одной из наиболее часто назначаемых групп гиполипидемических средств. В настоящее время в России широко используются пять из них: флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и несколько реже розувастатин. Поэтому у практического врача существует проблема выбора статина. Несомненно, что алгоритм выбора должен быть максимально объективным и учитывать следующие характеристики препаратов:
Для генерических препаратов необходимо принимать во внимание результаты российских исследований об их клинической эффективности и соотношении цена/эффективность в сравнении с другими генериками.
Сравнительная эффективность статинов.
Рис. 2 GREACE Study: влияние характера терапии на конечные точки [4].
По выражению Graham Jackson, мир подошел вплотную к порогу «великой войны между статинами». В качестве критериев предпочтительности того или иного статина, как правило, аппелируют либо к лабораторно-биохимической эффективности, либо к способности снижать общую и сердечно-сосудистую летальность. И по первой и по второй позиции признается бесспорное лидерство аторвастатина.
Особый интерес у клиницистов вызывает возможность статинов не только предотвращать или замедлять развитие, но и уменьшать размер уже существующей атеросклеротической бляшки (АБ). Аторвастатин первым доказал возможность замедления и регресса АБ как минимум в двух крупных работах с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования (УЗИ): REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering [5] и ESTABLISH (Early Statin Treatment in Patients With Acute Coronary Syndrom Demonstration of the Beneficial Effect on Atherosclerotic Lesions by Serial a Gear Arter Coronary Event) [6].
Интересно сравнение результатов исследований ESTABLISH (аторвастатин) и ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) (розувастатин), поскольку в обоих испытаниях регресс коронарного атеросклероза оценивался по данным внутрисосудистого УЗИ [7]. В исследовании ESTABLISH аторвастатин в дозе 20 мг показал достоверное уменьшение объема АБ на 13,1 % у пациентов с ОКС уже через 6 месяцев лечения.
В исследовании ASTEROID розувастатин в дозе 40 мг/сут. через 2 года лечения продемонстрировал уменьшение объема АБ на 6,7 %.
Можно заключить, что аторвастатин позволяет не только добиться выраженного и стойкого снижения атерогенных фракций липидов и улучшить ЛП в целом, но и, как следствие, существенно замедлить и даже остановить прогрессирование атеросклероза. При этом именно аторвастатин в наибольшей степени соответствует принципу лечения атеросклероза: лечим не высокий ОХС, а пациента с высоким риском развития ССО.
Если проанализировать количество исследований по статинам с «твердыми» конечными точками: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, ИМ, инсульт, и по количеству включенных в них пациентов, то аторвастатин уверенно находится в тройке «лидеров», наряду с симвастатином и правастатином, несмотря на то, что появился на рынке значительно позже. Розувастатин и питавастатин находятся в стадии накопления доказательной базы.
Безопасность статинов
В крупных испытаниях изучалась не только эффективность аторвастатина, но и безопасность лечения на разных дозах, включая максимальные. Анализ 44 клинических исследований (n=16495 больных) показал, что препарат был отменен только у 3 % больных из 9416, принимавших аторвастатин, vs 1 % больных из 1789, получавших плацебо, и 4 % больных из 5290, лечившихся другими статинами [8]. При этом, случаи развития миопатии и рабдомиолиза не зарегистрированы.
Фармакоэкономика статинов
Большой практический интерес представляет соотношение эффективность/стоимость при гиполипидемической терапии. В масштабном исследовании CURVES было показано, что высокая эффективность аторвастатина по влиянию на уровень ХС ЛНП предопределяет его лучшие фармакоэкономические показатели по сравнению с другими статинами. Снижение содержания ХС ЛНП на 1 % с использованием аторвастатина в дозе 10 мг/сут. обходится в 17,96 долл. США в год. К этой ценовой отметке (20 долл. США в год) приближается только флувастатин в дозе 40 мг/сут. Стоимость использования других статинов существенно выше.
Высокая цена оригинальных препаратов и необходимость применения статинов в высоких дозах для достижения целевых уровней липидов делают необходимым широкое использование их генерических препаратов в условиях реальной клинической практики.
Более широкое назначение высококачественных генериков поощряется и поддерживается Всемирной Организацией Здравоохранения (программа «Основные лекарственные средства»). Стоимость генерических препаратов всегда значительно ниже, в т.ч. в экономически развитых странах. Доля генериков в США и Канаде составляет
30 %, в Великобритании, Германии, Дании и Голландии она доходит до 50 %.
В настоящее время на российском рынке присутствует восемь генериков аторвастатина, что делает возможным их назначение практически всем пациентам, нуждающимся в нем. В этой связи важно быть уверенным в фармакокинетической и терапевтической эквивалентности воспроизведенных препаратов аторвастатина оригинальному.
Клиническая эффективность и безопасность препарата Торвакард (ЗЕНТИВА, Чешская Республика) подтверждена клиническими исследованиями, проведенными в Чехии. Имеется достаточно большое количество российских научных публикаций, которые не ставят под сомнение высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата.
Литература
1. Jones P, Kafonek S, Laurora I, et al. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (The Curves study). Am J Cardiol 1998; 81: 582-7.
2. Nawrocki JW, Weiss SR, Davidson MH, et al. Reduction of LDL cholesterol by 25 % to 60 % in patients with primary hypercholesterolemia by atorvastatin a new HMS-CoA reductase inhibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 678-82.
3. Smith DG, Leslie SJ, Szucs TD, et al. Cost of treating to a modified European Atherosclerosis Society LDL-C target. Comparison of atorvastatin with fluvastatin, pravastatin and simvastatin. (Treat-to-Target Study). Clin Drug Invest 1999; 17: 185-93.
4. Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, et al. Treatment with atorvastatin to the National cholesterol educational program goal versus «usual» care in secondary coronary heart disease prevention: The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation Study (GREACE). Cur Med Res Opin 2002; 18: 220-8.
5 Nissen S, Tuzcu M, Schoenhagen P. Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis. JAMA 2004; 291: 1071-80.
6. Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K Early Statin Treatment in Patients With Acute Coronary Syndrome. Demonstration of the Beneficial Effect on Atherosclerotic Lesions by Serial Volumetric Intravascular Ultrasound Analysis During Half a Year After Coronary Event: The ESTABLISH Study. Circulation 2004; 110: 1061-8.
7. Nissen S, Nicholls S, Sipahi I. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTERIOD trial. JAMA 2006; 295: 1556-65.
8. Newman BC, Palmary G, Sielbershats H, Szarek M. Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trail in 9,416 patients. Am J Cardiol 2003; 92: 670-6.
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!