Что лучше цераксон или рекогнан или нейпилепт
Цитиколин в коррекции сосудистых когнитивных нарушений и профилактике сосудистой деменции после инсульта
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвали
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов. Инсульт вдвое увеличивает риск заболеваемости деменцией у пожилых больных. В ХХI веке отмечается тенденция к старению населения, в настоящее время примерно 12–15% населения составляют люди старше 65 лет, причем к 2020 году их численность возрастет, по меньшей мере, в два раза. Согласно критериям и классификации ВОЗ люди 60–75 лет считаются пожилыми, 75–89 старыми, старше 90 лет — долгожителями. В связи с неуклонной тенденцией населения к старению патогенез и коррекция когнитивных нарушений являются актуальными вопросами неврологической практики. Термин «сосудистые когнитивные нарушения» (СКН) обозначает нарушения высших мозговых функций вследствие цереброваскулярных заболеваний как острых (инсульт), так и хронических. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию (СД), так и нарушения когнитивных функций, обусловленные влиянием сосудистых поражений головного мозга на высшие психические функции [3–6]. Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологии разнообразны по выраженности и клиническим проявлениям [1–16]. Они могут варьировать от легких форм до наиболее тяжелого состояния — деменции. Легкие и умеренные когнитивные нарушения значимо не затрудняют профессиональную и социальную активность, но имеют преимущественно прогрессирующий характер. В 55–65% случаев в течение 5 лет наблюдается трансформация умеренных когнитивных нарушений в клинически очерченную деменцию, преимущественно альцгеймеровского типа [11–14]. СКН без деменции встречаются в два раза чаще, чем СД [7]. Через шесть месяцев после инсульта у 44–74% пациентов различных возрастных групп развиваются когнитивные нарушения той или иной степени выраженности [8–16]. По данным статистики, от 20% до 30% всех ишемических инсультов у пациентов в возрасте старше 65 лет приводят к СД [2]. В то же время существующие ранее у пациентов когнитивные нарушения не являются определяющим фактором для развития СКН после инсульта [17]. В первые месяцы или годы после инсульта (до 5 лет) снижение когнитивных способностей встречается чаще, чем повторный инсульт. СД после инсульта развивается у 30% выживших больных, заболеваемость СД увеличивается на 7% через 1 год после инсульта и на 48% через 25 лет после инсульта [2]. Результаты нейропатолого-анатомического исследования Baltimore Longitudinal Study of Aging проследили связь между числом микроскопических и макроскопических инфарктов головного мозга и развитием деменции в течение жизни [15]. Встречаемость СД в общей популяции по мере ее старения стабилизируется, а после 75–79 лет даже падает, что контрастирует со значительным нарастанием частоты дегенеративной деменции в этом возрастном периоде жизни [13–15]. При этом отмечается определенный парадокс: чем лучше обстоит дело с лечением инсульта и чем ниже летальность при инсультах, тем выше заболеваемость СД, которая возникает после острого нарушения мозгового кровообращения. Это обстоятельство подтверждает практическую значимость концепции изучения этиологии и патогенеза СКН с целью увеличения эффективности проведения терапевтических мероприятий по профилактике деменции. Раннее использование нейропротекторов после развития инсульта будет иметь решающее значение в профилактике развития СКН [17], при этом потенциальные эффективные препараты должны оказывать влияние на последствия ишемии головного мозга и стимулировать дифференцировку нервных клеток.
В последние годы на российском фармацевтическом рынке появились новые препараты, позиционируемые как нейропротекторы, но не все они имеют доказательную базу, поэтому особое предпочтение для коррекции когнитивных нарушений отдается лекарственным средствам, проверенным в многочисленных многоцентровых рандоминизированных исследованиях.
Цитиколин является безопасным препаратом, одобренным во многих странах для лечения острого ишемического инсульта. Согласно результатам метаанализа, включавшего 1372 пациента, которые участвовали в четырех клинических испытаниях, проведенных в США, пероральное применение цитиколина в течение 24 часов от начала инсульта приводит к улучшению неврологического дефицита и функционального восстановления [30–32]. По сравнению с плацебо у пациентов с оценкой по шкале NIH более 8 баллов в острый период ишемического инсульта, получавших цитиколин, чаще развивалось полное восстановление (индекс Бартел ≥ 95): плацебо — 21%, цитиколин — 33% (р = 0,05) [19]. Цитиколин хорошо переносится, в группе плацебо зарегистрировали больше побочных эффектов, чем в группе активного лечения [35, 36]. В Кокрейновском обзоре, включающем 14 исследований с участием 884 пожилых пациентов с разнообразными нарушениями — от нарушений памяти до умеренных СКН, СД или сенильной деменции, приведен анализ использования препарата [35]. Продолжительность исследований составляла от 20 до 30 дней: одно исследование продолжалось в течение 6 недель, четыре исследования продолжались 2–3 месяца, одно исследование длилось 12 месяцев. Использовались несколько дозировок препарата, различные критерии включения и показатели исходов. Полученные результаты продемонстрировали эффективность цитиколина в виде улучшения характеристик памяти и поведения, но не внимания. Было отмечено значительное улучшение когнитивных функций в целом по сравнению с группой плацебо. Анализируя клиническую эффективность применения препарата Цераксон, следует заметить, что выраженный регресс когнитивной дисфункции, вероятно, связан с уменьшением выраженности отсроченных ишемических повреждений, функционально значимых для возникновения деменции зонах, в частности, в области гиппокампа [19, 21]. У пациентов пожилого возраста прием цитиколина в течение 6 недель приводил к значительному увеличению содержания в лобной доле (передней части поясной извилины коры головного мозга) фосфокреатина (+17%), бета-нуклеозидтрифосфатов, в основном, АТФ в головном мозге (+14%), и увеличению отношения фосфокреатина к неорганическому фосфату (+32%), по данным фосфорной магнитно-резонансной спектроскопии [29]. Кроме того, было продемонстрировано значительное увеличение содержания фосфолипидов в мембранах клеток. В ряде исследований препарат назначали пациентам с болезнью Альцгеймера, зафиксировано аналогичное, но умеренное улучшение памяти и поведения [33]. Однако в плацебо-контролируемом исследовании с участием 30 пациентов с СД не обнаружили признаков улучшения когнитивных функций [34]. Авторы пришли к выводу, что влияние цитиколина на когнитивные функции отчетливо заметно на поведенческом уровне, его можно легко оценить клинически независимо от парадигмы, используемой для оценки.
До недавнего времени отсутствовали данные об эффективности и безопасности курса лечения цитиколином продолжительностью более 6 недель у пациентов с ишемическим инсультом или о потенциальной эффективности препарата в отношении профилактики развития СКН после инсульта. Результаты исследования, представленного в 2010 году Alvarez-Sabin J. и соавт., доказали, что применение цитиколина в течение 24 часов от момента появления симптомов инсульта с последующим непрерывным его приемом в течение 6 месяцев является безопасным и демонстрирует эффективность в отношении профилактики развития СКН после инсульта по сравнению с плацебо [39]. В этом исследовании зафиксировано улучшение ориентации во времени, внимания и исполнительской функции (рис.). Кроме того, длительное применение цитиколина в течение 12 месяцев пациентами, перенесшими инсульт, продемонстрировало отличную переносимость, безопасность и дальнейшее улучшение в отношении постинсультных СКН [40–43]. На сегодняшний день исследования препарата продолжаются, так, в Европе заканчивается многоцентровое рандоминизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ICTUS, с включением более 2600 пациентов с острым ишемическим инсультом. Результаты данного исследования планируют представить медицинской общественности во II квартале 2012 года.
Таким образом, многочисленные фундаментальные исследования доказывают эффективность цитиколина (Цераксона) в защите и восстановлении поврежденных нейронов головного мозга, что позволяет использовать данный препарат в качестве надежного средства для лечения острого инсульта, а также для предупреждения и коррекции СКН.
Рис. Результаты нейропсихологического обследования 172 пациентов, получавших цитиколин в течение 6 месяцев, и лиц контрольной группы (N = 175) [39]
Литература
М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва
Какой препарат лучше Рекогнан или Цераксон
Цераксон и Рекогнан – это препараты из группы ноотропов. Они благоприятно влияют на высшие интегративные функции мозга – улучшают умственную деятельность, внимание и память, повышают устойчивость клеток к гипоксии. Ноотропы назначаются в восстановительном периоде после перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы, используются в терапии сосудистой патологии головного мозга и при иных состояниях. Они хорошо переносятся и пользуются заслуженным признанием в неврологической практике.
Мы заглянули в инструкцию к применению и выяснили, что Цераксон и Рекогнан схожи по составу, показаниям и противопоказаниям. Анализ клинических исследований показал, что указанные препараты практически не отличаются по принципу влияния на организм человека. Они взаимозаменяемы, и в большинстве случаев пациент не заметит разницы. Выбранные препараты отличаются лишь ценой: Рекогнан дешевле Цераксона. Врачи-неврологи говорят о том, что в этой ситуации замена оправдана. Испытания показали, что дешевый Рекогнан не уступает в эффективности Цераксону.
Давайте выясним, когда назначаются препараты, какое средство лучше переносится и есть ли отличия в схеме применения.
Сравним состав: есть ли разница?
Эксперты нашего журнала изучили инструкцию к исследуемым ноотропам и выяснили: состав у них одинаковый. Действующее вещество Рекогнана и Цераксона – цитиколин натрия (1045 мг). Выпускаются препараты в двух формах:
раствор для приема внутрь;
раствор для инъекций.
Цераксон – это оригинальный препарат. Он производится в Испании, импортируется в различные страны мира, включая Россию. Стоимость препарата зависит от формы выпуска. За 5 ампул раствора для инъекций придется отдать 800-1000 рублей. Раствор для приема внутрь стоит 1500-1800 рублей за 10 штук.
Рекогнан – это дженерик. Он выпускается в России и содержит то же действующее вещество, что и оригинал, но отличается технологией производства. Рекогнан дешевле – 5 ампул раствора для инъекций обойдутся в 500-700 рублей. Цена средства для приема внутрь – 1200-1500 за 10 штук.
Как работают ноотропы?
Когда мы сравниваем оригинальный препарат и дженерик, то сразу ожидаем увидеть разницу. Известно, что оригинал прошел рандомизированные клинические испытания, доказал свою эффективность в определенных ситуациях. Мы знаем, как он переносится – это подтверждено фармакологическими исследованиями. Его высокая цена оправдана, ведь он действует эффективнее и лучше переносится, чем дженерик.
Рекогнан – это приятное исключение из правил. Проведенные исследования показывают, что отечественный препарат не уступает по эффективности зарубежному средству. Доказано практически одинаковое действие Рекогнана и Цераксона в терапии острых нарушений. Не выявлено статистически значимых различий и в скорости наступления лечебного эффекта.
Рекогнан и Цераксон одинаково влияют на состояние нервной системы:
Восстанавливают поврежденные мембраны нервных клеток.
Обладают антиоксидантным эффектом – предупреждают действие свободных радикалов, защищают ткани от повреждения.
Воздействуют на механизмы апоптоза и препятствуют гибели клеток.
Уменьшают объем поражения тканей головного мозга в остром периоде инсульта.
Снижают продолжительность комы при черепно-мозговой травме.
Уменьшают неврологические проявления при различном поражении головного мозга.
Укорачивают продолжительность восстановительного периода.
Препараты обладают хорошей биодоступностью – большая часть действующего вещества попадает в пораженные ткани и оказывает свое действие. Только 15% цитиколина натрия выводится из организма: 3% с почками и 12% с выдыхаемым углекислым газом через легкие.
Когда назначаются?
Цераксон и Рекогнан показаны при таких состояниях:
комплексная терапия в остром периоде ишемического инсульта;
восстановление после ишемического и геморрагического инсульта;
черепно-мозговая травма: в остром периоде и при реабилитации;
сосудистые заболевания головного мозга.
Длительность лечения – не менее 3 недель. Во многих медицинских источниках указывается, что для получения результата нужно принимать препарат не менее 6 недель. Дозировку определяет врач исходя из тяжести состояния пациента.
Есть ли эффект?
В ученой среде не смолкают споры об эффективности ноотропов в лечении заболеваний головного мозга. Эксперты нашего журнала проанализировали научные статьи и выяснили – мнения врачей расходятся. Представляем вашему вниманию самые известные работы.
Международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (ICTUS) показало, что цитиколин не эффективен в лечении острого ишемического инсульта средней и тяжелой степени. В тестировании участвовали 2298 пациентов из Германии, Португалии и Испании – и это довольно большая выборка.
В «Русском медицинском журнале» отечественные специалисты проанализировали результаты исследования ICTUS и пришли к выводу, что нельзя однозначно говорить о низкой эффективности цитиколина. Они подчеркнули, что негативный результат мог быть связан не только с действием лекарства, но и с завышенными ожиданиями ученых. Они особо отметили такие аспекты:
Около 67% испытуемых были старше 70 лет. В этом возрасте прогноз заболевания хуже, выше риск развития осложнений.
В исследование были включены пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением болезни. В других работах, где в выборку попали и легкие случаи инсульта, результат был лучше.
У 46% пациентов проводился системный тромболизис, что могло исказить результаты исследования.
Российские ученые пришли к выводу, что цитиколин может применяться у пациентов с ишемическим инсультом, не получающих тромболитическую терапию (препараты для разрушения тромба).
В журнале «Невроньюс» были представлены результаты сравнительного исследования Рекогнана и Цераксона. Испытания проводили специалисты Первого Санкт-Петербургского медицинского университета. Они выяснили, что оба препарата одинаково эффективны в лечении последствий черепно-мозговой травмы.
В журнале «Лечащий врач» была опубликована статья, показывающая эффективность препарата Цераксон в лечении хронической ишемии головного мозга и деменции.
Возможно, в ближайшие годы ученые предоставят новые разработки по этой теме, и тогда вопрос об эффективности цитиколина будет закрыт.
Как переносятся?
Клинические испытания показывают, что ноотропы переносятся хорошо и редко вызывают побочные эффекты. На фоне лечения могут быть такие нежелательные реакции:
Цитиколин: новые терапевтические возможности
Показана эффективность применения цитиколина в терапии и лечении хронической ишемии мозга, сопровождающейся когнитивными нарушениями, в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях.
Efficiency of citicoline application in treatment of chronic cerebral ischemia with concomitant cognitive disorders was shown, as well as in therapy of vascular dementia and dementia in neuro-degenerative diseases.
Образование цитиколина в мембранах нейронов и фосфолипидов макросом являются этапом, лимитирующим скорость в синтезе фосфатидилхолина (лецитина); в данном случае цитиколин служит донором холина для синтеза ацетилхолина и может ограничивать объем последнего; при окислении образуется бетаин — донор метильных групп [3]. Поскольку цитиколин является естественным метаболитом биохимических процессов в организме и сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Важнейшим из них является активация биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов мозга, в первую очередь фосфатидилхолина.
Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), которое во многом определяет тяжесть состояния больных. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Дальнейшее прогрессирование когнитивного дефекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции, при которой когнитивный дефицит приводит к ограничению повседневной активности и хотя бы частичной утрате бытовой независимости. Лечение пациентов с ДЭП, по сути, ограничено терапевтическим воздействием на проявления ДЭП I и II ст. Основными направлениями ведения данных больных являются купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности когнитивных расстройств, неврологического дефицита [4, 5].
В некоторых исследованиях, посвященных диагностике и принципам терапии когнитивных расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга, дано обоснование назначения цитиколина при умеренных когнитивных расстройствах (УКР) и деменции [6]. Авторами делается вывод, что положительные эффекты цитиколина воздействуют на все этапы «ишемического каскада», а сочетание нейропротективного и нейрометаболического действия препарата обуславливает его способность снижать отложение бета-амилоида в головном мозге. Цитиколин рассматривается как перспективный препарат в лечении сосудистых форм УКР, которые также формируются у больных, длительно принимающих этанол.
Клинические исследования последних лет показали нейропротективное действие цитиколина при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), в раннем восстановительном периоде, терапии КН. В обзорных статьях по препарату цитиколин приведены данные зарубежных исследований начиная с 1980-х гг. [3]. Анализ полученных данных, основанный на принципах доказательной медицины, показал эффективность цитиколина при остром мозговом инсульте. Цитиколин способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в т. ч. тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков. В связи с этим назначение цитиколина обосновано в комплексной терапии с другими препаратами, улучшающими нейрометаболизм, такими как Актовегин.
Проведено исследование по оценке эффективности комплексной терапии препаратами Цераксон и Актовегин с участием 104 пациентов в возрасте 55–80 лет в остром периоде ишемического инсульта [7]. Пациенты были разделены на 4 группы: пациенты 1-й группы (n = 25) получали стандартную базисную терапию; 2-й (n = 25) — в течение 10 дней дополнительно получали цитиколин (1000 мг/сут, внутривенно, капельно на 200 мл физраствора); 3-й (n = 26) — в течение 10 дней дополнительно получали Актовегин (250 мл 20-процентного раствора внутривенно, капельно на физрастворе); 4-й (n = 28) — комбинированную терапию цитиколином и Актовегином в течение 10 дней. Динамика состояния проведена на 2-е, 7-е, 10-е и 30-е сутки инсульта, оценены параметры компьютерной томографии головного мозга (на 5-е сутки), неврологический статус, показатели шкалы инсульта Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH), шкалы Рэнкина, индекса Бартел. Наиболее выраженный эффект от проводимой терапии был получен в 4-й группе больных, получавших комбинированную терапию цитиколином и Актовегином, по сравнению с контрольной группой: на 5-е сутки обнаружена тенденция к более значимому уменьшению объема ишемического повреждения головного мозга в динамике, на 10-е сутки отмечено достоверное ускорение регресса неврологической симптоматики по шкале NIH, к 30-м суткам — достоверно более значимое функциональное восстановление по шкале Рэнкина и индексу Бартел. Выяснено, что в 3-й группе больных, получавших цитиколин, динамика показателей была схожей с таковой в 4-й группе (восстановление по шкале Рэнкина и индексу Бартел). Таким образом, сочетанное применение цитиколина и Актовегина наиболее оптимально, т. к. приводит к более полному регрессу неврологического дефицита и большей функциональной независимости больного к концу острого периода инсульта.
В обзорных статьях [8, 9] акцент сделан на улучшение когнитивных функций под влиянием цитиколина (оптимальная доза — 1 г/сут) в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), при которых назначение цитиколина замедляет развитие когнитивного дефицита [3]. Отдельно выделяется, что при назначении цитиколина 600 мг/сут в течение 20 дней в качестве монотерапии у больных с болезнью Паркинсона наблюдается также и улучшение двигательной функции (уменьшение брадикинезии, ригидности, тремора). Применение цитиколина в комплексной терапии болезни Паркинсона позволяет вдвое снизить необходимую дозу L-DOPA и, соответственно, минимизировать побочные эффекты заместительной L-DOPA-терапии, а на ранних стадиях заболевания — существенно отсрочить назначение L-DOPA [8]. Подчеркивается также, что по результатам многочисленных исследований применение цитиколина 750–3000 мг/сут в первые сутки после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с последующим курсовым лечением в течение 14–20 дней существенно сокращает длительность коматозного периода.
При сосудистых заболеваниях головного мозга нередко встречается астенический синдром не изолированно, а в комплексе с другими синдромами. В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность инъекционной формы цитиколина, как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии острой и хронической ишемии мозга и связанных с ними астенических состояний [5]. В 2011 г. проведено исследование по оценке эффективности и безопасности цитиколина у 60 больных в возрасте 50–70 лет, имевших диагноз ОНМК с УКР [10]. В ходе исследования пациенты были разделены на 2 группы: основная (n = 30), получавшие цитиколин наряду с базовой терапией, и контрольная (n = 30), получавшие только базовую терапию. Цитиколин назначали ежедневно в дозе 3 мл 2 раза в сут на протяжении 6 месяцев. Проводили анализ динамики показателей: неврологического статуса и батарею тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов, вербальных ассоциаций, запоминание и воспроизведение 12 слов, исследование зрительной памяти), эмоционального статуса, оценки качества жизни, субъективной оценки эффективности лечения. К 3-му месяцу наблюдения у пациентов, принимавших цитиколин, отмечено нарастание силы в конечностях, через 6 месяцев получено достоверное улучшение показателей по шкалам, оценивающим неврологический дефицит (регресс КН, эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств) [10].
Проведено исследование по оценке эффективности цитиколина в восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с КН [11]. Обследованы 33 больных в возрасте 46–82 лет, перенесших ишемический инсульт. По данным нейропсихологического обследования у всех больных обнаружены легкие или умеренные КН в виде расстройства памяти, внимания и мышления. По степени тяжести КН больные были разделены на две группы: 1-я (n = 22) с умеренными КН, цитиколин назначали по 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней; 2-я (n = 11) с более легкими КН, цитиколин вводили по 500 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней. Под влиянием лечения цитиколином в дозе 500 или 1000 мг/сут в течение 10 дней отмечены положительные изменения нейродинамических характеристик когнитивных функций (улучшение памяти, мышления). Улучшение когнитивных функций было более значительным в группе цитиколина в дозе 1000 мг/сут. Нежелательные лекарственные реакции при назначении цитиколина не зафиксированы. Таким образом, исследование показало эффективность и безопасность применения цитиколина в восстановительном периоде у больных с постинсультными КН [11].
В обзорных статьях приведены данные оптимального режима дозирования по результатам клинических исследований препарата [12]: цитиколин, вводимый в дозе 1000 мг/сут на протяжении 8 недель, ускоряет регресс гемиплегии; внутривенное введение препарата в дозе 750 мг/сут в течение 10 дней, начиная с первых 48 часов после появления симптомов инсульта, способствовало восстановлению двигательных и когнитивных функций; при внутривенном введении 1 г в течение 14 дней отмечено более быстрое восстановление сознания, значительное улучшение общего состояния и функционального статуса. Отмечается, что относительно высокий функциональный статус достигается у 61,3%, принимавших цитиколин в дозе 500 мг/сут, 39,4%, принимавших цитиколин в дозе 1000 мг/сут, и 52,3%, принимавших цитиколин в дозе 2000 мг/сут. Степень улучшения в группах, принимавших цитиколин в дозе 500 и 2000 мг/сут, была примерно одинакова.
В ряде проведенных исследований показано, что цитиколин может корригировать КН уже на начальных этапах их проявлений у пациентов с ДЭП. Высокая эффективность цитиколина в профилактике и терапии умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза показана [4]. Его применение способствует регрессу КН, уменьшает сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства. Кроме того, цитиколин способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в том числе тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков [8]. Уже отработаны и активно используются схемы назначения цитиколина: по 1000 мг 10 дней внутримышечно или внутривенно один раз в день, затем внутрь раствор цитиколина 2 мл 3 раза в день в течение 3 месяцев [13], или ежедневно в дозе 3 мл 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев. Длительность нейропротекции может длиться до 12 месяцев [3].
Клинический опыт применения цитиколина при алкоголизме и наркомании не столь обширен, хотя есть некоторые свидетельства его эффективности при этих состояниях [2, 15]. Так, в рандомизированном, двойном слепом исследовании А. Chinchilla и соавт. (1995) [16] изучали эффекты цитиколина у 20 пациентов с абстинентным алкогольным синдромом. В группе пациентов, получавших цитиколин, в конце исследования (через 2 месяца) отмечалось значимое улучшение внимания и концентрации, а также ориентации во времени и пространстве. Как отметили авторы, данное наблюдение свидетельствует о том, что препарат может быть полезен в лечении хронического алкоголизма.
В другом исследовании E. S. Brown и соавт. (2007) [14] провели 12-недельное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое наблюдение по назначению цитиколина как дополнительного средства терапии у больных манией (гипоманией) и зависимостью к кокаину. Цель исследования заключалась в оценке изменения в декларативной памяти, настроении и тяги (зависимости) к кокаину. В исследование были включены 44 пациента, которым назначали цитиколин (n = 23; 42,1 ± 6,6 года) или плацебо (n = 21; 40,7 ± 8,0 года) по схеме: начиная с 1 табл. (500 мг/сут) с последующим увеличением до 2 табл. (1000 мг/сут) в течение двух недель, далее по 3 табл. (1500 мг/сут) в течение четырех недель и по 4 табл. (2000 мг/сут) в течение шести недель. Настроение, тягу к кокаину, НЛР оценивали каждые две недели, познавательные процессы — каждые четыре недели, в течение 12 недель. О НЛР пациентами не сообщалось. По результатам оценки теста Рея на запоминание «Rey Auditory Verbal Learning Test» авторы пришли к заключению, что цитиколин можно рассматривать как новый подход в лечении наркозависимости.
S. J. Yoon и соавт. (2010) [18] провели исследование методом лонгитудинальной протонной магнитно-резонансной спектроскопии с целью оценки изменения уровня нейрометаболитов после 4-недельной терапии цитиколином у пациентов с метамфитаминовой (МА) зависимостью. В исследовании принял участие 31 больной с МА-зависимостью, получавший цитиколин (n = 16; 38,6 ± 3,9 года) или плацебо (n = 15; 38,3 ± 3,5 года) в течение четырех недель. На основании уровней N-ацетиласпартата и холина в префронтальной зоне получено, что изменения данных маркеров выше в группе цитиколина, нежели плацебо. НЛР отмечены не были. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что результаты могут свидетельствовать о том, что терапия цитиколином может иметь непосредственное нейроактивное влияние на снижение дозировки употребляемого наркотика при МА-зависимости.
В последнее время проведено двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование по оценке эффектов влияния цитиколина на волонтерах с кокаиновой зависимостью [19]. Всего в исследовании приняли участие 43 человека (контрольная группа) и 29 участников с наркозависимостью (марихуана, алкоголь), из них методом рандомизации выделили группу цитиколина (n = 15; 38,4 ± 4,5 года) и плацебо (n = 14; 39,0 ± 5,3 года). Цитиколин назначали по 500 мг/сут 2 раза в день. Курс лечения составил 8 недель с последующим 4-недельным продолжением лечения в группе кокаинозависимых лиц. За период исследования отмечены НЛР (головная боль, ощущение холода/потение, мышечные спазмы, тошнота/расстройство желудка/диарея, дрожь/встряска), которые наблюдали в обеих группах и в т. ч. в контрольной. По результатам самоотчетов пациентов за весь период наблюдения отмечено улучшение концентрации внимания, аппетита, качества сна, преимущественно в группе цитиколина, а также снижение уровня раздражительности и физического дискомфорта после терапии. Однако не было никаких существенных изменений в эмоциональной сфере (настроение, беспокойство, напряженность) как во время периода лечения, так при последующем лечении, и также не получено существенных различий между группами цитиколина и плацебо. В каждой из групп (цитиколин, плацебо) наряду с употреблением марихуаны у пациентов был алкогольный анамнез и табакокурение. Данные исследования позволили авторам предположить, что цитиколин может быть использован как вспомогательное средство (уменьшение дозы употребления) в терапии алкогольной и марихуанозависимости. Результаты данного исследования должны интерпретироваться с осторожностью, потому что оно не было разработано, чтобы оценивать количество потребления алкоголя или марихуаны среди зависимых от кокаина лиц.
Благодаря стабилизирующему влиянию на мембрану, цитиколин оказывает противоотечный эффект и предупреждает развитие отека мозга, а путем подавления фосфолипаз А1, А2, С-D уменьшает образование свободных радикалов и усиливает антиоксидантные защитные системы. Вышеуказанные свойства препарата позволяют рекомендовать цитиколин для включения в схему стандартной терапии пациентов с головокружением центрального генеза сосудистой этиологии [20]. Хорошо известно, что отоневрологическая симптоматика является составной частью клинической картины ЦВБ и наблюдается как в симптомокомплексе асимптомного ишемического поражения головного мозга, так и при инсульте различной степени тяжести.
Актуальность и медико-социальная значимость оптимизации лечения головокружения сосудистого генеза определяются не только его широкой распространенностью, но и частой хронизацией этого состояния, что требует значительных усилий [21]. Головокружение — одна из наиболее частых жалоб; это вторая после головной боли причина обращения к врачу. Подсчитано, что головокружением может проявляться около 80 заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, офтальмологических, оториноларингологических и т. д. [22]. Распространенной причиной головокружения у лиц трудоспособного возраста являются остеохондроз шейного отдела позвоночника и вертебробазилярная дисциркуляция. Предпосылкой развития вертебробазилярной дисциркуляции могут быть деформации (патологическая извитость, перегибы) и аномалии (гипоплазия, аномалии отхождения, расположения и вхождения артерий и др.) позвоночных артерий, которые встречаются в 20–35% случаев у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга [21].
Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях обусловлено преходящим или стойким нарушением кровоснабжения центральных или периферических отделов вестибулярной системы [22]. Головокружение (vertigo или dizziness) — иллюзорное ощущение движения окружающих предметов относительно пациента или же движения пациента относительно предметов. В понятие головокружения также входят нарушения равновесия, «звон/шум в ушах»: все эти симптомы существенно снижают качество жизни и трудоспособность пациента. На первом этапе лечения острых и хронических заболеваний вестибулярного анализатора обычно назначается комбинация вазоактивных, ноотропных препаратов, дегидратирующих препаратов, средств от головокружения и нестероидных противовоспалительных препаратов [20, 22]. Часто такая комбинированная терапия оказывается недостаточно эффективной, что требует увеличения доз применяемых средств и, таким образом, увеличивает риск для пациентов.
Особый интерес представляет исследование по применению высоких доз цитиколина при головокружениях, проведенное в период с января по декабрь 2010 г. в двух крупнейших неврологических клиниках Софии, Болгария. В проведенном открытом исследовании дана сравнительная оценка кратковременной терапевтической эффективности цитиколина у пациентов с центральным головокружением сосудистой этиологии. Цитиколин назначался в дозировке 2000 мг/сут внутривенно и 1000 мг/сут внутривенно на фоне недостаточно эффективной стандартной терапии [20]. В исследование были включены 40 пациентов (средний возраст 55,5 ± 4,2 года), которые были разделены на две группы: группа 1 (n = 20) получала цитиколин в дозе 2000 мг/сут, группа 2 (n = 20) — цитиколин в дозе 1000 мг/сут. Схемы лечения: для группы 1 — доза цитиколина 2000 мг/сут в течение 5 дней, далее перорально по 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл) длительностью до 30 дней, для группы 2 — доза цитиколина 1000 мг/сут в течение 5 дней, далее перорально по 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл) длительностью до 30 дней. Курс лечения до 5 дней: цитиколин добавляли в 100 мл физраствора, вводили в/в капельно в течение 30–60 минут. Далее цитиколин в обеих группах назначали перорально, длительностью до 30 дней, в дозе 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл, в каждом миллилитре — 20 капель раствора, содержащего 100 мг цитиколина). Динамику состояния оценивали в определенных «точках» исследования: 1 — до начала лечения цитиколином, 2 — через 5 дней после курса парентерального лечения в виде внутривенной инфузии в ежедневной дозе 1000 мг/сут или 2000 мг/сут цитиколина и 3 — на 30-е сутки после перорального приема в дозе 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл). В течение исследования пациенты принимали только соответствующий препарат от головокружения (бетагистина гидрохлорид) и цитиколин в определенной дозе. Для оценки динамики состояния использовались: 1) анкета, содержащая подробный отоневрологический анамнез; 2) неврологический и отологический статус; 3) тональный порог аудиометрии; 4) исследование вестибулярного анализатора (спонтанные и вызванные ответы); 5) электроэнцефалография. Лечение цитиколином следует начинать с дозы 2000 мг/сут внутривенно, так как терапевтический эффект достигается быстрее, при этом не получено существенных отличий по переносимости, НЛР в сравнении с дозой в 1000 мг/сут. В ходе исследования получено: на 5-й день парентерального применения цитиколина 2000 мг/сут (группа 1) наиболее выраженный положительный эффект получен для вертиго, головокружения и субъективного ощущения «шума в ушах» (примерно в 1/2 случаев), тогда как в группе 2 (цитиколин 1000 мг/сут) — только в 1/3 случаев (вертиго: группа 1 — 20% vs группа 2 — 35%; головокружение 25% vs 40%; «шум в ушах» — 25% vs 35%). Значительный эффект проявился в отношении коррекции неустойчивости в обеих группах — около половины всех пациентов. На 30-е сутки лечения вертиго, головокружение, нарушение равновесия, «шум в ушах» сохранялись только у 1/3 больных, степень выраженности симптомов уменьшилась. Наибольшее влияние на спонтанный и, в частности, латентный нистагм отмечено на 5-е сутки приема цитиколина в дозе 2000 мг/сут. После пятых суток лечения цитиколином в дозе 2000 мг/сут улучшение в отношении асимметрии (по данным электронистагмографии) отмечено более чем у 20% пациентов в сравнении с группой пациентов, получавших цитиколин в дозе 1000 мг/сут. Улучшение субъективных результатов сопровождалось объективными изменениями параметров обследования вестибулярного анализатора, симметричности реакции, результатов координационных и статокинетических проб. Данный факт позволяет рекомендовать начало терапии цитиколином с дозы 2000 мг/сут, т. к. высокая доза приводит к значимому ускорению восстановления вестибулярной функции. Полученные результаты позволяют постулировать следующее: начало парентеральной терапии цитиколином в дозе 2000 мг/сут, длительностью как минимум 5 дней, затем переход на цитиколин 500 мг/сут перорально (2 мл + 2 мл + 1 мл) в сроки от 1 до 3 месяцев в рамках стандартного лечения для пациентов с головокружением центрального генеза сосудистой этиологии [20]. Таким образом, данное исследование расширяет показания к применению цитиколина в составе комплексной терапии у пациентов с головокружением.
Заключение
В ряде проведенных исследований показана эффективность применения препарата Цераксон в лечении хронической ишемии мозга, сопровождающейся КН, в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). Кроме того, применение Цераксона в комплексной терапии болезни Паркинсона позволяет вдвое снизить необходимую дозу L-DOPA. Показано нейропротективное действие цитиколина при ОНМК, в раннем восстановительном периоде, а также в комплексной терапии с Актовегином. Имеется опыт применения Цераксона у наркозависимых больных и лиц, страдающих алкогольной зависимостью. В последних исследованиях показана терапевтическая эффективность Цераксона у пациентов с центральным головокружением сосудистой этиологии парентеральной терапии Цераксоном в дозе 2000 мг/сут, длительностью как минимум 5 дней.
Литература
О. А. Шавловская, доктор медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва