что помогает при рассеянном склерозе
Общие рекомендации для пациентов, страдающих рассеянным склерозом
Когда ставиться диагноз «рассеянный склероз», никто не знает, как будет протекать заболевание. Высока вероятность, что болезнь будет протекать легко, а современные методы лечения позволят предотвратить прогрессирование.
Жизнь поставила перед Вами сложную задачу – болезнь, с которой необходимо справиться. Не жалейте себя и не способствуйте тому, чтобы вас жалели другие. Сильные душевные переживания и особенно страх негативно отражаются на течении болезни. Старайтесь расти духовно. Стремитесь наполнить радостью каждый день. Гордитесь собой и своими новыми достижениями.
По-возможности продолжайте прежнюю работу. Однако противопоказана работа, связанная с сильными физическими нагрузками, в условиях высокой температуры, холода и сырости, сдельная и посменная работа, работа, требующая повышенного внимания и напряжения.
Рационально распределяйте свои обязанность и нагрузки, соблюдайте режим дня. Каждые 2-3 часа устраивайте небольшие перерывы. Не переутомляйтесь, учитывайте своё физическое самочувствие. Из-за слабости вы часто не сможете выполнять свою работу так быстро и спорно, как раньше. Гордитесь собой, если, несмотря на недуг, успешно справляетесь с возложенными на Вас обязанностями, потому что для их выполнения Вы затрачиваете гораздо больше усилий и времени, чем здоровый человек.
Вредно долго напрягать зрение, сидя перед телевизором или компьютером.
Жильё должно быть светлым, не жарким, не сырым.
Необходим полноценный сон. В спальне не должно быть жарко. Перед сном можно принять расслабляющую, но не горячую, ванну.
Избегайте парной бани, сауны, горячей ванны, сквозняков.
Противопоказано соблюдение строгих диет. Диета, которая могла бы излечить рассеянный склероз, не существует. Рацион должен включать себя большое количество овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов. Необходимо ограничить продукты, богатые холестерином (свинина, субпродукты, жирные колбаса и сыр, взбитые сливки, сливочное масло, икра, яйца, жирная рыба, какао, шоколад). Полезны растительное масло, орехи, цельнозерновые крупы. Предпочтительнее быстрозамороженные продукты, чем консервы.
Ежедневно выпивайте не менее 1,5 л жидкости. Можно пить кофе по утрам. Алкоголь противопоказан. Иногда можно позволить себе пиво, вино, шампанское.
Половая жизнь полезна. При обострении болезни возможны временная импотенция, снижение либидо. Важно научиться открыто разговаривать со своим партнёром о проблемах, связанных с половой жизнью.
Необходимо предохраняться от нежелательной беременности надёжными контрацептивами.
Не рекомендуется беременеть в первые 1-2 года после первого обострения болезни, чтобы стало ясно, в какой форме протекает болезнь и при необходимости провести длительный курс лечения в начале болезни. Беременность чаще всего не становиться причиной обострения. Опасность обострения велика в первые недели после родов. Во время родов предпочтительнее кесарево сечение. Кормить грудью не противопоказано, если это не вызывает физического переутомления.
Полезно заниматься спортом без переутомления. Полезно плавание в воде при температуре 22-26 градусов, езда на велосипеде, верховая езда, теннис. В период обострения нужно прекратить занятия на 3-4 недели. Начинать с лечебной физкультуры.
Не рекомендуется ездить в жаркие страны в тёплое время года. Лучше лететь на самолёте, чем ехать на поезде или в автобусе.
При простудных заболеваниях рекомендуется приём аспирина. Инфекции необходимо лечить вовремя, обычным путём. Бактериальные и особенно вирусные инфекции могут спровоцировать обострение. Иногда при повышении температуры может быть нарастание неврологических расстройств, которые уменьшаются при нормализации температуры.
Не следует применять средства, стимулирующие иммунитет (препараты вилочковой железы, гамма интерферон и т.д.), проводить аутогемотерапию.
Лечение рассеянного склероза
Механизм развития рассеянного склероза
Рассеянный склероз часто путают с нарушениями памяти у пожилых людей, но в действительности заболевание чаще всего возникает у молодых людей 20—40 лет. Термин «рассеянный склероз» можно перевести как «множественные рубцы». При этом заболевании иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют оболочки нервных волокон в головном и спинном мозге, содержащие миелин. Без этого вещества нервные клетки начинают хуже проводить сигналы из-за чего у человека возникают разнообразные неврологические симптомы от легкого онемения конечностей до паралича и потери зрения.
Наш центр предлагает медицинскую программу реабилитации при рассеянном склерозе. Узнайте подробности по ссылке
На месте очагов демиелинизации (разрушения миелиновой оболочки ) образуются рубцы или бляшки, которые врач может увидеть при МРТ-исследовании. Рубец может иметь размер от пары миллиметров до нескольких сантиметров, кроме того бляшки могут сливаться в крупные очаги.
Причины возникновения заболевания
Внешние неблагоприятные факторы:
Главный внутренний фактор — генетическая предрасположенность к заболеванию. Рассеянный склероз не относится к наследственным болезням, тем не менее нарушения работы иммунной системы, которые делают человека уязвимым к заболеванию, могут быть семейными.
Неврологическая реабилитация при полиневропатии и других поражениях нервной системы
8500 рублей/сутки
Симптомы рассеянного склероза
РС имеет множество форм, но самой распространенной является цереброспинальная. При ней очаги заболевания чаще всего располагаются в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе, ножках мозжечка. РС в данной форме проявляется:
До 60% пациентов отмечают нарушения чувствительности, а также отмечают появление ощущений покалывания, давления, жжения в конечностях.
Широко распространены нарушения функции тазовых органов:
Распространены нарушения зрения: снижения зрительной остроты, появление слепых участков и пятен, потеря четкости, яркости, изменение контрастности изображения и нарушения цветовосприятия.
Типы течения заболевания
Рассеянный склероз обычно классифицируют по локализации клинических проявлений или типу течения.
По локализации симптомов:
Диагностика
Для определения рассеянного склероза врачи используют методы опроса и неврологического осмотра, а затем подтверждают диагноз МРТ-исследованием и анализами. На МРТ изучают головной и спинной мозг на наличие старых и новых очагов поражения. Для лучшей визуализации свежих бляшек применяют контраст. Диагноз ставится, если у пациента обнаружили 4 и более очага демиелинизации размером не меньше 3 мм, либо 3 очага рядом с боковыми желудочками, в стволе мозга, мозжечке или спинном мозге.
Кроме МРТ при рассеянном склерозе могут назначать:
Как остановить рассеянный склероз: лечение разных форм заболевания
К сожалению, несмотря на прогресс в терапии РС, окончательно победить болезнь пока не представляется возможным. Тем не менее, если у человека рассеянный склероз, лечение может помочь уменьшить проявление симптомов и снизить число рецидивов. Терапия назначается в зависимости от тяжести болезни.
При прогрессирующих формах РС лечение может помочь снизить тяжесть заболевания. Специалисты могут назначать:
Для предотвращения рецидивов могут использоваться В-интерфероны, а для снижения интенсивности симптоматики применяют:
Реабилитация при рассеянном склерозе
Также реабилитация при рассеянном склерозе включает психотерапию, которая поможет пациенту справиться с негативными мыслями, а также консультации диетолога.
Прогноз заболевания
Рассеянный склероз не относят к смертельным заболеваниям, неприятные симптомы РС можно достаточно успешно купировать. Ученые выяснили, что благодаря современному лечению, продолжительность жизни пациентов сегодня значительно выросла по сравнению с теми, кто заболел даже несколько десятилетий назад.
В целом люди с рассеянным склерозом живут в среднем на 7 лет меньше, чем в общей популяции. Часто снижение продолжительности жизни связано с осложнением других патологий: онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. У многих пациентов благодаря качественному лечению удается предотвратить снижение качества жизни и продуктивности. По данным Национального общества рассеянного склероза ⅔ людей с РС обходятся без инвалидного кресла даже спустя 20 лет после диагностирования болезни.
Инвалидность при рассеянном склерозе
| Если рассеянный склероз стал причиной нетрудоспособности на 5 месяцев и более в течение года, то пациент может обратиться для оформления инвалидности. |
После рассмотрения документов комиссия вынесет решение о нетрудоспособности, что дает право на получение пенсии и льготных условий труда. На установление группы инвалидности влияют:
Инвалидность назначается на год, после чего необходимо пройти комиссию снова. Инвалидность I и II групп при РС дает право на сокращенный рабочий день — 35 часов в неделю. При этом заработная плата выплачивается в полном объеме.
Профилактика при РС
Важным фактором купирования обострений заболевания является его профилактика, которая также направлена на предотвращение появления новых очагов демиелинизации. Пациентам с рассеянным склерозом рекомендуют ограничить физические нагрузки, избегать контактов с возбудителями инфекционных заболеваний, исключить горячие и холодные раздражители. Беременность при РС ведет к ухудшению течения заболевания, растет число очагов демиелинизации при невозможности использовать многие препараты для лечения болезни.
Для продления ремиссии и восстановления пациента рекомендуется полная неврологическая разгрузка, которую обеспечивают в санаториях.
| Подавленное состояние, депрессия ухудшают течение заболевания, поэтому пациентам с РС необходима психологическая помощь и поддержка близких. |
Новейшие исследования рассеянного склероза
Хотя лекарства, которое раз и навсегда избавило бы от рассеянного склероза, не существует, ученые не прекращают изучать заболевание, его природу и симптомы. За последние годы удалось выяснить:
Агеева Дарья Сергеевна, врач-невролог
Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза — ПИТРС. Базовая терапия
ПИТРС (препараты, изменяющее течение рассеянного склероза) получают все большее распространение и клиническое обоснование при лечении рассеянного склероза. В каждом конкретном случае ПИТРС подбираются индивидуально, с учетом характера течения заболевания, уже имеющейся симптоматики и ранее назначенной терапии. На сегодняшний день врачи выработали алгоритм применения ПИТРС при рассеянном склерозе. Он предусматривает повод для назначения, коррекции и отмены препарата, а также схему перевода пациента на другой препарат этой группы. Как правило, препараты ПИТРС назначаются сразу, как только диагноз установлен, чтобы предельно сдержать развитие рассеянного склероза.
ПИТРС воздействуют на патологический процесс демиелинизации. Применение ПИТРС может позволить снизить частоту или полностью предотвратить возникновение обострений, делая их менее выраженными, а также замедлить нарастание инвалидизации.
Продолжительный период времени лечение рассеянного склероза сводилось к гормонотерапии и сопутствующей терапии, направленными на снижение выраженности симптомов, улучшения обмена веществ нервной ткани, укрепление сосудов и реабилитации. Все эти способы лечения приносили пациенту лишь временное облегчение, подчас очень значимое, но существенно не влияющее на развитие рассеянного склероза.
Применение ПИТРС позволяет пациенту:
Но клинический эффект ПИТРС при рассеянном склерозе развивается не сразу, пациент может перестать принимать препарат, рассудив, что не испытывает никакого улучшения. Стоит помнить, что прогресс становится заметен лишь в период от 1 до 6 месяцев от начала приема препарата.
Комментарий врача
Комментарий о принципах лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС) и о целях терапии дает ведущий специалист в области рассеянного склероза, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Тотолян Наталья Агафоновна
Различают ПИТРС первой и второй линии.
ПИТРС первой линии назначаются, как только диагноз рассеянный склероз подтвердился. Они замедляют прогрессирование болезни и уменьшают проявления симптомов.
ПИТРС второй линии применяются, когда течение рассеянного склероза становится активным. А препараты первой линии — недостаточно эффективны.
ПИТРС первой линии
Бетаферон ® («Байер АГ»)
Инфибета ® (АО «ГЕНЕРИУМ»)
(п/к введение)
Ребиф ® («Мерк Сероно С.п.А»)
Генфаксон ® («Лаборатория Тютор С.А.С.И.Ф.И.А.»)
(в/м введение)
Тимексон ® 40 мг (ЗАО «БИОКАД»)
Копаксон ® («Тева Фармацевтические Предприятия Лтд»)
Копаксон 40 ® («Тева Фармацевтические Предприятия Лтд»)
Глатират ® (АО «Р-Фарм»)
Аксоглатиран Ф ® (ООО «Натива»)
Терифлуномид (ЗАО «БИОКАД»)
ТЕРИФЛУНОМИД-ХИМРАР (АО «ИИХР»)
Феморикс ® (ООО «Технология лекарств»)
интерферон бета-1а
ПИТРС второй линии
Гилениа ® («Новартис Фарма АГ»)
Несклер ® (ООО «БиоИнтегратор»)
Модена ® (АО «Фармасинтез»)
Финголимод Натив ® (ООО «Натива»)
Лифеспан (АО «Новосибхимфарм»)
Лемтрада ® («Джензайм Европа Б.В.»)
Основные эффекты ПИТРС:
В настоящее время разработаны:
К ним относятся:
В любом случае, решение о назначении или отмене ПИТРС принимается лечащим врачом и зависит от состояния пациента.
Международным медицинским сообществом принято, что ПИТРС являются первоочередными и наиболее эффективными препаратами для лечения рассеянного склероза.
Комментарий врача Е. В. Поповой о ПИТРС
Екатерина Валерьевна расскажет о том, какие виды ПИТРС существуют, чем отличаются различные ПИТРС и о том, что влияет на выбор врача в назначении того или иного препарата при терапии рассеянного склероза. Рассмотрим показания для назначения ПИТРС при различных видах течения РС
Роль ПИТРС
Клинический эффект ПИТРС при рассеянном склерозе развивается, как правило, от 1 месяца до полугода от начала приема. Для оценки эффективности препарата результаты лечения рассматриваются в период от 6 месяцев до 1 года.
Пациенты, которым впервые были назначены ПИТРС часто задают следующие вопросы:
Зачем принимать препарат, если я не чувствую улучшения?
Механизмы действия ПИТРС таковы, что ощутимый эффект от терапии, как правило, наступает в течение 1-6 месяцев. Продолжительность этого периода индивидуальна и зависит от ряда факторов, таких как характер течения болезни, состояние пациента до назначения препаратов, прием сопутствующей терапии, индивидуальные реакции на препарат и т.д. Кроме того, стоит помнить, что эффект от лечения ПИТРС проявляется не какими-либо специфическими ощущениями, а длительным отсутствием обострений.
А нужны ли мне ПИТРС, если у меня ни разу не было обострения?
Бывают случаи, когда диагноз рассеянный склероз ставят пациенту, у которого никогда не было проявлений заболевания. Чаще всего это происходит, когда очаги обнаруживаются по результатам МРТ еще до появления симптоматики. Тогда пациенту ставится диагноз радиологически изолированный синдром (РИС). С другой стороны, у пациента мог произойти лишь один клинический эпизод — клинически изолированный синдром (КИС). И, поскольку симптомы РС неспецифичны и могут проявляться при различных неврологических заболеваниях, пациент может не понять, что у него произошло обострение. И в том и в другом случае, по решению лечащего врача, пациенту может быть назначена терапия ПИТРС. Такой подход обоснован.
Может ли стать хуже на фоне приема ПИТРС?
Как правило, терапия ПИТРС останавливает развитие обострений РС. Чаще на фоне лечения могут проявиться различные побочные эффекты препарата. Субъективно эти ощущения могут расцениваться пациентом как ухудшение состояния. Со временем эти реакции могут становиться менее выраженными и уже не приносят столь выраженного беспокойства пациенту. В каждом случае необходимо обсуждать возникновение побочных эффектов препарата и варианты их коррекции с лечащим врачом.
Я почувствовал эффект от терапии/мне стало лучше, когда можно отменять препарат?
Если получен хороший результат на назначенную терапию и обострения не возникают, лечение ПИТРС прекращать не стоит. Некоторые пациенты прекращают лечение ПИТРС самостоятельно, при этом, как правило, у большинства из них симптомы РС возобновляются в течение двух лет после отмены терапии или ранее. Долгосрочное лечение препаратами часто вызывает беспокойство у пациентов. Можно сравнить ПИТРС с препаратами для снижения артериального давления или нормализующими сахар крови, которые также принимаются в течение длительного времени. Расценивать это лечение стоит как помощь организму в том, с чем он не может справиться самостоятельно. В любом случае необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Каковы риски при длительном приеме ПИТРС?
При длительном приеме назначенных препаратов группы ПИТРС проводится обязательный мониторинг клинических показателей крови, оценивается функция печени, почек и других жизненно важных органов. Если определяются серьезные отклонения в каком-либо из показателей, препарат может быть на время отменен или заменен лечащим врачом. Если при регулярном мониторинге изменения не выявляются, риск для организма отсутствует.
Побочные эффекты мешают мне в повседневной жизни, можно ли отменить препарат?
Критериями смены лечения ПИТРС являются:
Перечисленные ситуации достаточно редки, за исключением возможной беременности и побочных реакций. Как правило, нежелательные реакции чаще беспокоят пациента в начале терапии. Со временем они становятся менее выраженными или проходят совсем. В случае, если лечащий врач подтверждает тяжесть побочных явлений, а терапия, назначаемая для снижения их выраженности, не помогает, препарат следует заменить.
Какова тактика лечения ПИТРС при планируемой беременности?
При беременности и родах, а также во время грудного вскармливания принимать препараты ПИТРС не рекомендуется. Продолжение терапии обязательно следует обсудить с лечащим врачом, который оценит пользу и возможные риски терапии. После окончания грудного вскармливания пациентка, как правило, возвращается к прежней терапии. Препарат для каждого пациента должен подбираться индивидуально, с учетом формы рассеянного склероза и особенностей течения заболевания. Выбор должен зависеть также от наличия определенных симптомов и переносимости тех или иных лекарств. ПИТРС способны сохранить здоровье больного и продлить период трудоспособности и активности пациентов с рассеянным склерозом
Лекция доктора медицинских наук Н. В. Хачановой о беременности при РС
Наталья Валерьевна расскажет о самых важных вещах, которые следует знать при планировании и течении беременности. Врач объясняет, как рассеянный склероз влияет на репродуктивное здоровье у женщин и мужчин, дает общую характеристику ПИТРС при планировании беременности и рассказывает об особенностях течения рассеянного склероза во время беременности и после родов.
Контроль. Правила терапии рассеянного склероза
У каждого пациента с рассеянным склерозом со временем вырабатываются свои, индивидуальные правила, помогающие наиболее эффективно справляться с заболеванием.
В настоящее время постоянно разрабатываются новые подходы в терапии рассеянного склероза, совершенствуются и развиваются уже существующие модели лечения. Какой бы вид терапии не выбрали вы и ваш доктор, необходимо помнить об общих правилах, помогающих контролировать течение болезни. Обязательно своевременно посещать врача и проходить обследования. Немаловажно для больного сохранять активную жизненную позицию и оптимистично смотреть вперед.
Чего мы хотим достичь?
Терапия рассеянного склероза ставит перед собой следующие цели:
Как это сделать?
Правило №1. Регулярные обследования.
На карте медицинских учреждений вы найдете центры рассеянного склероза, работающий именно в вашем городе.
Критерии эффективности лечения РС включают в себя уменьшение частоты и степени тяжести обострений, отсутствие нарастания инвалидизации по шкале EDSS (расширенная шкала инвалидизации), позитивная динамика данных МРТ (отсутствие появления новых и активных очагов, а также нарастания выраженности атрофии мозга).
На сегодняшний день важнейшим методом в диагностике РС является МРТ. Благодаря МРТ можно наглядно увидеть очаги демиелинизации, их размер и распространение в головном и спинном мозге. Заключение МРТ необходимо как для первичного назначения лечения, так и для последующей коррекции терапии. Рекомендуется выполнять МРТ головного и/или спинного мозга 1 раз в год, а при высокой активности болезни 1 раз в 6 месяцев. Важно помнить, что для обнаружения новых очагов или выявления активности в уже существующих, обязателен контроль томограмм в динамике. Поэтому необходимо рассматривать результаты нескольких МРТ.
Также в отдельных случаях могут быть назначены:
Метод вызванных потенциалов используется для записи электрических сигналов, производимых нервной системой в ответ на раздражитель. Для оценки ВП могут использоваться различные визуальные стимуляции, при которых обследуемый наблюдает за движущимся визуальным шаблоном и ощущает воздействие электрических раздражителей (короткие электрические импульсы, которые направляются по нервам в руках и ногах). Датчики измеряют как быстро импульсы перемещаются по нервным путям.
Поскольку из-за рассеянного склероза увеличивается пропускная способность гематоэнцефалического барьера (физиологический барьер между кровеносной системой и тканью головного мозга), в головной мозг вместе с кровью начинает поступать большее число иммунных клеток (Т-и В-лимфоциты), и запускается воспалительный процесс.
ПЭТ — метод, основанный на введении специальных радиофармпрепаратов, которые визуализируются на томографии и позволяют создать объемную трехмерную реконструкцию процессов, происходящих в организме.
Правило №2. Раннее начало терапии.
Установлено, что раннее начало терапии рассеянного склероза позволяет существенно снизить риск прогрессирования заболевания и развитие осложнений. Препараты ПИТРС должны назначаться сразу после поставки диагноза РС (после проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями).
Правило №3. Своевременное посещение врача. Контроль обострений
Как правило, в первый раз пациент обращается к врачу с жалобами, которые тревожат его и вызывают множество вопросов.
Действия врача при первичном обращении пациента с подозрением на рассеянный склероз, складываются из следующих мероприятий:
Выбор препарата ПИТРС зависит от:
Бывают случаи, когда выбранный препарат в последующем приходится заменить. Это может быть связано с индивидуальной непереносимостью того или иного лекарства, недостаточной эффективностью, возможными противопоказаниями и т. д.
В лечении ПИТРС важнейшим условием является непрерывность и длительность, поэтому врачи стараются без промедления переводить пациента с одного препарата группы ПИТРС на другой.
Регулярные визиты к врачу.
Успех в лечении рассеянного склероза во многом зависит от эффективного взаимодействия с врачом. Регулярные посещения доктора необходимы не только в период обострений или при возникновении новых жалоб — важно обговорить с врачом частоту ваших рутинных встреч (обычно один раз в 3 месяца), и ни в коем случае не пропускать их. Плановые осмотры помогут специалисту наблюдать течение заболевания в динамике, оценивать эффективность терапии, принимать решения о назначении средств реабилитации и т.д.
Симптомы рассеянного склероза столь обширны и многообразны, что пациент не всегда способен самостоятельно понять, — есть обострение или нет. Поэтому ему следует сообщать лечащему врачу обо всех новых или необычных ощущениях, возникающих в организме, обо всех случаях ухудшения состояния, а также запоминать или фиксировать в дневнике, что предшествовало этому (переохлаждение, перегрев, стресс и т.д.).
Важно помнить, что заниматься самолечением в случае рассеянного склероза опасно, как и недопустимо затягивать визит к врачу в период обострения. Чтобы облегчить рецидив и снять симптомы, доктор может сам назначить дополнительную терапию.
Мобильное приложение BETALIFE. А чтобы было легче наблюдать за изменениями симптомов, вы можете воспользоваться мобильным приложением, которое создано специально для контроля рассеянного склероза. Скачайте приложение BETALIFE на смартфон или планшет. В нем вы можете вести дневник симптомов, добавлять информацию о приеме лекарств, отмечать показатели настроения, активности и указывать продукты, которые вы ели. А благодаря удобной статистике можно наблюдать за развитием симптомов и их связью с внешними факторами. А еще мы добавили в приложение чат, где можно открыто общаться с другими пользователями.
Правило №4. Здоровая критика к своему состоянию.
Многие пациенты и врачи называют рассеянный склероз болезнью “образа жизни”. Это действительно так. Изменения, связанные с рассеянным склерозом затрагивают по большей части социально-бытовые аспекты жизни, усложняя некогда привычные вещи. В этой ситуации важно понимать, что, как и любое заболевание, рассеянный склероз ставит перед пациентом некоторые ограничения. К этим ограничениям стоит относится разумно, постепенно вводя их в свою жизнь.
Есть несколько рекомендованных практических приемов, позволяющих снизить вероятность обострений:
В конечном счете у каждого пациента с рассеянным склерозом со временем вырабатываются свои, индивидуальные правила, помогающие наиболее эффективно справляться с заболеванием.
Врач рассказывает об особенностях терапии рассеянного склероза
Ведущий специалист по лечению рассеянного склероза Екатерина Валериевна объясняет концепции современной терапии РС и видах препаратов, влияющих на течение рассеянного склероза.