что позволяют выявить данные диагностики высших корковых функций
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался параллельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:
· вскрывать их внутреннее различие;
· устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием (нарушениями) функционального состояния;
· выявлять неспецифические нейродинамические особенности мозговой деятельности — подвижность психических процессов, темп, работоспособность.
К основным задачам нейропсихологической диагностикиотносятся:
1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:
· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;
· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;
2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;
3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;
4. определение «зоны ближайшего развития» — потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;
5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;
6. изучение эффективности различных видов воздействия;
7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.
Благодаря системному нейропсихологическому анализу ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:
1. топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;
2. установление функционального диагноза — определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;
3. выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И. Ф. Марковская).
Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.
В зависимости от задач и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть:
· стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);
· сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;
· количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.
Интерпретация данных, полученных при помощи перечисленных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.
При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определенной психической функции, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения состояния ВПФ.
К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А. Р. Лурии,сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.
Схема А. Р. Лурии включает:
1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;
2. общее описание психического статуса испытуемого — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;
4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;
5. исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;
7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;
8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;
9. исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10. исследования письма — букв, слов, фраз;
11. исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;
12. исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;
13. исследования системы счета;
14. исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.
Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся методов:содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.
Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной готовности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на уровне мозга.
Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.
Нарушения развития, связанные с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (олигофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисграфии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.), сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти — функций, обеспечивающих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).
Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназванных модально-специфических функций отклонения в развитии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности,отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. В психической деятельности это может проявляться:
· в расстройствах общей нейродинамики — повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу;
· в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности — отсутствии или нестойкости установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудностях планирования заданной психической операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.
Высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем. Уточнение структуры нарушений познавательной деятельности чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.
Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВПФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от симптоматики при очаговых поражениях мозга: это негрубость расстройств и отсутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.
При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований — от описания поведения (проявлений симптомов) через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает решать диагностические задачи и — что для практики гораздо важнее — осуществлять помощь лицам с нарушениями высших психических функций, с различными отклонениями в развитии.
Методика нейропсихологического исследования детеймладшего школьного возраста с аномалией психического развития И. Ф. Марковской представляет собой модификацию методики А. Р. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуществление заданной психологической операции:
· нарушения высших форм регуляции;
· парциальные нарушения модально-специфических корковых функций.
Степень выраженности этих факторов неодинакова и оценивается по 5-балльной шкале.
Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. Интерпретация данных осуществляется на основании построения индивидуального «профиля» состояния психических функций.
Большинство заданий предъявляется ребенку в двух вариантах: вначале инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых, а при неправильном выполнении задания она дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возможностей ребенка.
Методика И. Ф. Марковской может быть также использована для сравнительного анализа характеристик ВПФ на различных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных мероприятий для оценки их эффективности, а также для прогнозирования возможностей психического развития ребенка в условиях специального обучения.
Программа нейропсихологической диагностики и коррекции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторамибазируется на классических разработках А. Р. Лурии, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизированных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:
· синдромы функциональной несформированности лобных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;
· синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;
· атипию психического развития.
Схему краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии, предлагает Т. В. Ахутина с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и контроля, кинестетической организации движений, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-предметного гнозиса, процессов переработки слухоречевой информации.
На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из блоков мозга — функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются рекомендации о направлениях коррекционно-развивающей работы (прил. 4).
Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Всероссийское общество неврологов
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва 2016)
на VII международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2015» г.Москва, 03.06.2015г
Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до специалистов определенных правил и стандартов, выполнение которых позволит обеспечить раннее восстановление пациента и защитит от неизбежных побочных эффектов, связанных с лечением и стационированием. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.
6. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents]
| Обязательная составляющая модели | Описание составляющей |
| Клиническая ситуация | Состояния после повреждения головного мозга различной этиологии |
| МКБ-10 | C69-C72; D32, D33; G00-G09; G20-G26; S00-S09; T36-T50 |
| Исключаются группы заболеваний согласно МКБ-10 | Нет |
| Домены МКФ, связанные с диагностикой сознания | |
| Этапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012) | 1,2,3 |
| Возраст пациента | От 18 лет |
МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Нарушения сознания подразделяют на следующие группы: 1) синдромы угнетения/выключения сознания (иногда обозначаемые как «количественные нарушения сознания»); 2) синдромы спутанности и помрачения сознания (иногда обозначаемые как «качественные нарушения сознания»; 3) посткоматозное бессознательное (вегетативное) состояние; 4) синдромы реинтеграции сознания после выхода из вегетативного состояния (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).
• ЭЭГ, характерное для бодрствования
• Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.
Цели клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями сознания:
• Обучение действиям или операциям 4 (в зависимости от поставленных реабилитационных целей).
1 Клинико-психологическое заключение и нейропсихологическое заключение, как правило, являются составными частями общего заключения медицинского психолога.
Диагностика
6) Шкала активации (0-3 балла)
— четкая локализация в зависимости от модальности (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) стимула (ориентировочные реакции).
• Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование
ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ ВЕРБАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ/С НИЗКИМ УРОВНЕМ ПРОИЗВОЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее нейропсихологическое обследование. Следует учесть, однако, что полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующих нарушений (первичные поражения анализаторных систем, двигательные расстройства различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту. Сохранным может быть лишь понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Таким образом, нейропсихологические методики первичного обследования должны быть:
Таким образом, основной задачей проведения нейропсихологического обследования является выявление первичных и вторичных нарушений высших психических функций.
Приводим пример адаптации материала для исследования нарушений высших психических функций детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Фуфаева Е. В., 2012):
• патологическая инертность психических процессов (выбор одного и того же предмета).
• патологическая инертность психических процессов;
По мере восстановления возможностей пациента пробы для нейропсихологической диагностики начинают подбираться все в большем соответствии с классической схемой проведения нейропсихологического исследования (см. Приложение 3).
Количественная оценка может осуществляться по разработанному H.S.Levin и соавт. (1979) опроснику Galveston Orientation and Amnesia Test (Белова А. Н., 2000) во взрослом возрасте и Children’s Orientation and Amnesia Test (Ewing-Cobbs L., 1990) в детском возрасте.
Медицинская реабилитация
• Соматическая терапия биосинтез (Д.Боаделла, 1987), бодинамический подход (Л.Марчер, 2010), элементы танатотерапии (В. Ю. Баскаков, 2007)
Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.
— двигательной (ощупывание, хватание предметов, находящихся в пределах кровати и т.д.).
Программа психостимулотерапии должна подбираться индивидуально для каждого пациента, проводиться в зависимости от состояния пациента и поставленных междисциплинарной командой реабилитационных целей.
Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов в сниженных состояниях сознания, является проблема длительности качественного перехода от одно стадии восстановления сознания к последующей. Для такой наиболее тяжелой категории пациентов расширение возможностей пациента, проявление минимальных изменений в рамках одной стадии восстановления сознания является одним из главных критериев эффективности проводимых мероприятий.
Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.
• Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких
Информация
Источники и литература
Информация
Данные рекомендации были изменены в соответствии с «Требованиями к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе» (письмо Первого заместителя Министра здравоохранения РФ Каграманяна И.Н. от 01.09.2016 №17-4/10/1-4939; письмо директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Камкина Е.Г. и директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Байбариной Е.М. от 08.09.2016 № 17-04-11541).
Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга.
ЧАСТЬ 3 глава 4 а) и б)
Для диагностики очаговых поражений коры головного мозга имеет огромное значение исследование слухомоторных координаций. В данной главе описываются пробы, направленные на исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и ритмических структур, а также описание больных с очаговыми поражениями коры головного мозга.
а) Исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений
Эти пробы направлены на изучение патологии височных и премоторных отделов коры головного мозга. Здесь подробно описывается характер проведения проб и специфике предъявления сигналов. Остановимся на краткой характеристике каждой:
· Простая проба: больному предъявляются два различных звука, его задача словесно определить, какой из тонов выше или ниже;
· а во втором варианте этой пробы предъявляются три тона, причем первый и третий – одинаковые. Задача больного: с помощью вращающейся ручки регулятора приблизительно подобрать второй предъявленный тон.
· Простая проба: предъявляется пара тонов. Испытуемый должен сказать, одинаковые и различные предъявленные тоны.
· Специальный вариант пробы: больному предъявляются группы звуков, на один из которых он должен произвести определенные двигательные реакции. Таким образом, эти двигательные реакции являются условными сигналами. Результаты этой пробы могут предоставить информацию о процессах звукового анализа и синтеза, которые могут нарушаться при поражении височных систем.
· Еще одна проба, направленная на исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений связана со сравнением групп из двух-трех последовательных тонов, отличающихся друг от друга обратной, симметричной последовательностью тонов. Больной с нарушениями анализа звуковысотных отношений может оценить предъявленные группы, как идентичные. Существенные нарушения в выполнении этой пробы могут указывать на нарушение корковых отделов слухового анализатора, а нарушение восприятия звуковысотных отношений наблюдаются при поражении как левой, так и правой височной области.
· Больному предлагается прослушать ряд тонов, даваемых в измененной (иногда «зеркальной»)последовательности, а затем пропеть их;
· либо пропеть знакомую мелодию вслед за исследующим или воспроизвести её по памяти.
· Нарушение голосового воспроизведения предъявляемых тонов может быть связано с:
· нарушением звукового анализа и синтеза в результате поражения височных отделов мозга дефектами, связанных с патологиями двигательного акта пропевания.
При нарушении звукового анализа и синтеза в результате поражения височных отделов мозга у больного возникают затруднения в правильной оценке звуковысотных отношений и в удержании предъявленной мелодии, а при сезомоторной амузии эти нарушения проявляются особенно четко.
При двусторонних поражениях передних отделов сензомоторной зоны и при поражениях базальных узлов мозга нарушается акт фонации, т.е. плавное пропевание звука становится невозможным, а становится толчкообразными голосовыми импульсами. При поражении нижних отделов премоторной зоны нарушается процесс переключенияс воспроизведения одного звука на другой. При нарушениях киенстетической основы фонации близкие по типу расстройства могут возникать и в воспроизведении звуковысотных отношений.
б) Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур
Это исследование недостаточно применяется в клинике, но оно имеет огромное значение для топической диагностики поражения мозга. Выполнение ритмов по слуховому образцу предполагает слуховой анализ предложенной ритмической структуры и «перешифровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных движений.
Проба начинается с анализа того, в какой степени больной может воспринимать и оценивать подаваемые ему группы звуковых сигналов. В целях сенсибилизации опыта ритмические группы могут предъявляться либо в быстром темпе (это затрудняет слуховой анализ), либо в медленном темпе (заставляет синтезировать звуковые следы; в этом случае опыт проводят при зажатом между зубами языке для предотвращения просчитывания или артикуляторного анализа).
Здоровые испытуемые без труда выполняют эту задачу. Больным с поражением коры височной доли, как левой, так и в некоторых случаях правой, при немного ускоренном предъявлении или при исключении вспомогательного пересчитыавния, кажется, что стуки предъявлялись чрезмерно быстро и он не успевают за ними, либо переоценивают количество ударов, входящих в ритмическую группу.
Также трудности возникают у этих больных при повторении ритмической группы несколько раз. Больной говорит о том, что ударов слишком много и он не успел усвоить ритм.
Еще нет данных о том, как нарушается восприятие ритма при поражении двигательных систем. Есть предположение, что поражение передних отделов мозга может отразиться на правильной оценке ритмических структур. При поражении лобных долей мозга оценка ритмических структур может существенно нарушаться, хотя это нарушение чаще всего носит характер недостаточного анализа ритмической структуры, вследствие чего группы быстро даваемых ритмов постоянно переоцениваются, а адекватная оценка последовательно изменяющихся ритмических структур нередко подменяется инертным стереотипным ответом.
Правда, у этой методики есть недостаток: анализ получаемых с ее помощью результатов затрудняется возможными дефектами замыкательной деятельности коры, при которых выработка дифференцированной системы реакций может представлять специальные трудности.
Исследование двигательного выполнения ритмических групп. Опыт делят на две части: сначала больной должен воспроизводить ритмы на слух; затем ему предлагают выполнять ритмы по соответствующей словесной инструкции. Первая проба исследует состояние слухомоторной координации и ее выполнение может нарушаться как из-за дефектов слухового анализа, так и из-за дефектов двигательной организации акта, то при второй пробе необходимость слухового анализа ритма устраняется, и больной должен программировать ритм с помощью данной ему словесной инструкции. Во второй пробе двигательные дефекты, затрудняющие выполнение ритма, выступают в более чистом виде.
Ритмы могут предлагаться в разном темпе и состоять из групп разной сложности.
Ритмические группы, которые больной должен воспроизводить, предлагают обычно в стандартном порядке; позволяющем учесть не только нарушения, связанные с трудностью анализа предложенных структур, но и нарушения, связанные с дефектами подвижности нервных процессов.
Больные с поражением височных отделов мозга, как правило, испытывают заметные затруднения в воспроизведении ритмов по слуховому образцу (особенно в тех случаях, когда ритмы даются быстро и больные не успевают просчитывать их). Нередко они не выстукивают правильное число раз, сливают отдельные «пачки» в один аморфный ряд или же ударяют хаотично, не выделяя отдельные, четко повторяющиеся ритмические группы.
Выполнение ритмов по словесной инструкции вызывает значительно меньше трудностей, особенно если им разрешается проговаривать выполняемые ритмы, отсчитывая соответствующие удары и диктуя себе их нужную последовательность. Запрещение такого проговаривания резко ухудшает выполнение ритмов, и больные, лишенные речевой опоры, начинают искать дополнительную опору в пространственной организации процесса, выстукивая по разным местам планшета. Подобные нарушения встречаются при поражениях как левой, так и правой височной области. Больные с поражением правой височной области хуже осознают неправильность выполнения задания.
При поражениях премоторной области нарушение системы высших автоматизмов делает невозможным выполнение плавных кинетических мелодий. Выполнение двигательных ритмов у больных этой группы осложняется тем, что при каждой попытке ускорить темп денервация ритмических ударов затрудняется, возникают лишние удары, ошибочность которых больной хорошо оценивает, но затормозить которые часто оказывается не в силах. Иногда нарушение подвижности нервных процессов в двигательном анализаторе приводит к резким затруднениям в выполнении акцентированных ритмов, вызывая их деформацию. Разница между выполнением ритмов по слуховому образцу и по словесной инструкции у больных с поражением премоторных отделов мозговой коры не отмечается.
Выполнение ритмов у больных с поражениями лобных отделов мозга. В результате нарушения регулирующей роли речи выполнение ритмов по словесной инструкции оказывается у них не лучше, а хуже, чем выполнение ритмов по наглядному слуховому образцу. Больные этой группы легко теряют обозначенный в инструкции ритм или удерживают его на протяжении очень короткого времени, легко поддаются влиянию инертности раз возникших импульсов и с очень большим трудом переключаются с одного, ранее выполнявшегося ритма на другой, новый ритм.
Характерной чертой этих больных является сличение требуемого и воспроизводимого ритма обычно не происходит, ошибка не осознается больным.
Основной дефект при выполнении ритмов у больных с лобным синдромом связан с нарушением избирательного характера двигательного акта и регулирующего влияния вызывающей его инструкции.
У больных с поражением лобно-височных отделов мозговой коры могут возникать трудности, характерные для обеих разобранных выше групп больных, поэтому нарушение выполнения слухомоторных ритмов может принимать у них наиболее выраженные формы.
Итак, данная книга предназначена для психологов, медицинских работников, т.к. большинство терминов будут трудны и не понятны для широкого круга участников.
Амузия – расстройство музыкальных способностей.
Слухомоторные координации – те простейшие по своему характеру двигательные акты, которые афферентируются со слуха, имеют четкую серийную организацию и представляют собой расчлененные во времени «двигательные мелодии».
Аннотацию выполнила студентка Миронова Н. О.
ЧАСТЬ 3 глава 5 Исследование высших кожно-кинестетических функций
Исследование осязательной чувствительности
Исследования кожной чувствительности начинается с изучения наиболее элементарных осязательных функций – ощущений прикосновений. Для этого обычно применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувствительности. На пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся прикосновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Снижение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов противоположного полушария или соответствующих проводящих путей.
Для изучения наиболее простых форм различительной осязательной чувствительности проводят следующий опыт: к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки, и ему предлагается оценить остроту прикосновения. Чередование острых и тупых прикосновений должно быть беспорядочно, так как стереотипное чередование может привести у некоторых больных к инертным стереотипным ответам. Показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного.
Существенной частью исследования осязательной чувствительности является исследование локализации прикосновения. Для этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают показать то место кож, до которого дотрагивался экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации может страдать, и показ нужной точки может заметно смещаться.
Для исследования пространственного различия кожных раздражении и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анализатору используется опыт, направленный на оценку количества одновременно предъявляемых больному раздражении кожи.
Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является проба на различение направления пассивно двигаемой кожи и проба на различение фигур.
Нарушение осязательных функций может иметь место при различной локализации поражения мозга, однако первичное нарушение этих функций указывает на поражение постцентральных, а иногда и заднетеменных отделов коры противоположного полушария.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛУБОКОЙ (КИНЕСТЕТИЧЕСКОЙ) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Исследование данного вида чувствительности дает неврологу важный материал, показывающий тесную связь этой формы чувствительности с состоянием заднецентральной и заднетеменной коры противоположного полушария. Именно при поражении этих отделов коры могут возникать выраженные расстройства мышечно-суставного чувства, проявляющиеся особенно отчетливо в дистальных отделах руки и ведущие к значительному нарастанию ошибочных оценок в следующих пробах:
· Руке, кисти или пальцам больного, сидящего с закрытыми глазами, придается определенное положение; больной должен сказать, движется ли его рука (палец, кисть) вверх, вниз или в сторону. Широко известным приемом является предложение активно воспроизвести приданное конечности положение или же перенести это положение на другую руку.
· К варианту данной пробы относится и более сложный опыт, при котором предплечье больного пассивно сгибают до определенного угла, причем такое пассивное сгибание производится дважды (например, до угла 40 и 20 градусов).
Больной должен повторить эти последовательные движения или же воспроизвести их на другой руке. Наконец, для более детального исследования.
Глубокой мышечно-суставной чувствительности можно придавать руке две различные позы(сгибать ее до угла в 40 или 20 градусов) и предлагать больному сказать, одинаковыми или различными были оба эти движения.
Как показали исследования (Л О. Корст и В. Л. Фанталова, 1959), патологическое состояние центральных отделов кинестетического анализатора может приводить к тому, что дифференцированные оценки положений руки страдают; вызывать на основе этих раздражении дифференцированные двигательные реакции становится труднее; в некоторых случаях появляются признаки инертности вызванных возбуждении, проявляющихся в ложных оценках и в возникновении ложных ощущений, принимающих форму инертных стереотипов.
Поражения затылочных и височных отделов мозга не приводят к нарушению глубокой чувствительности. Нарушение мышечно-суставного чувства проявляется преимущественно в контралатеральной руке и может служить надежным симптомом для оценки стороны поражения.
Нарушение глубокой чувствительности может проявляться также и в мышечном чувстве языка и губ; данный вид нарушения может возникнуть в результате поражения нижних отделов постцентральной области и приводить к нарушениям орального праксиса.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ ОСЯЗАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И СТЕРЕОГНОЗА
Нарушение осязательной и глубокой мышечной чувствительности может приводить к дефектам высших осязательных функций и, в частности, к явлениям астереогноза, который может возникать на фоне относительной сохранности элементарной осязательной и мышечно-суставной чувствительности, но которой на самом деле всегда в той или иной степени связан с дефектами кожно-кинестетического анализатора.
Исследование стереогноза входит неотъемлемой частью в неврологическое обследование больного; его начинают с того, что на ладонь больного сидящего с закрытыми глазами, помещают какой-нибудь предмет(коробка спичек, ключ, гребешок); затем ладонь больного пассивно сжимают и ему предлагают определить, какой предмет находится в руке. Затруднение правильно определить данный предмет еще не говорит о наличии астереогноза. Для того, чтобы убедиться в этом, переходят ко второй части исследования: больному предлагают активно ощупать находящийся в его руке предмет; при этом внимательно, следят за тонкостью движений пальцев больного, производящего движения ощупывания, и фиксируют неловкость движений, которая иногда выявляется при этой пробе.
Если больной затрудняется назвать предмет, находящийся в его руке, испытующий может предложить ему взглянуть на несколько лежащих на столе предметов и найти среди них тот, который только что был или еще и сейчас находится в его руке.
Для того, чтобы убедиться в том, что дефекты в оценке предмета на ощупь являются действительно признаком астереогноза, испытующий перемещает тот же предмет в другую руку больного, и если больной без труда узнает тот предмет, который он только что не мог узнать, ощупывая его другой рукой, можно говорить о наличии у него астереогноза.
Явления астереогноза выступают в том, что ощупывая помещенный в его руку предмет, больной оказывается в состоянии выделить только отдельные его признаки, но затрудняется синтезировать эти признаки и дать оценку формы предмета. Эти явления тесно связаны с нарушением динамики высших корковых процессов в центральных отделах кожно-кинестетического анализатора. При исследовании астереогноза необходимо обратить внимание на тонкие нарушения дифференцированности элементарной чувствительности, на изменение ее порогов, нарушение стойкости следов кожно-кинестетических раздражении, на которые указывали авторы, пытавшиеся подходить к данному явлению с физиологических позиций.
Явления астереогноза возникают обычно в результате поражения теменных отделов коры и проявляются в контр латеральной руке. Поэтому двусторонний астереогноз встречается крайне редко.
Аннотация на главу выполнила студентка Жердева Ю.Н.
ЧАСТЬ 3 глава 8 Исследование речевых функций. Импрессивная речь.
б) Исследование фонематического слуха
Исследование дифференцировки звуков речи или фонематического слуха, сохранность которого является основой как для речевого слуха, так и для возможности развития звуковой речи, следует предварить тщательным исследованием слуховых функций в целом. Поэтому наличие достаточной остроты слуха является одним из основных условий для дифференциации звуков речи. Ценные результаты могут быть получены при исследовании возможности дифференцировать звуки не только по их относительно простым признакам (высота, интенсивность, тембр), но и по сложным сигнальным признакам, характеризующим комплексы звуков (аккорды и особенно последовательность звуков). Нарушения фонематического слуха, составляющие основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи. Больные с массивными формами таких поражений не в состоянии достаточно четко дифференцировать даже резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы. У больных с явлениями «эфферентной» (кинетической) моторной афазии так же, как и у больных с грубыми поражениями премоторных систем, может не быть отчетливых первичных нарушений различения близких фонем; однако они легко могут проявить признаки нарушения подвижности нервных процессов в слухо-артикулярной сфере. Отчетливые затруднения, связанные с нарушением организации относительно длинного звукового ряда и признаками изменения последовательности воспроизводимой серии звуков, проявляются и у больных с нарушениями лобно-височных систем левого полушария.
в) Исследование понимания слов
Как правило, исследование начинается с того, что больному предлагают последовательно показывать называемые предметы; в одних случаях называются предметы, которые он непосредственно не видит и которые он сначала должен найти (таким является, например, предложение показать «глаз», «нос», «ухо» и т.д.), либо же показывать предметы, изображения которых положены перед ним («стакан», «карандаш», «ножик» и т.п.). В качестве «сенсибилизированного» приема, позволяющего проследить понимание слов в затрудненных условиях, применяется многократное повторение группы, состоящей из одних и тех же слов (например, «покажите глаз» — «ухо» — «нос» — «ухо» — «глаз» — «нос» или покажите «стакан» — «ножик» — «карандаш» — «ножик» — «стакан» и т.д.).
г) Исследование понимания простых предложений
Одним из осложнений для понимания предложения является увеличение его объема. Второе осложнение правильного понимания предложения связано с необходимостью затормозить те догадки о его смысле, которые возникают по поводу отдельных слов, включенных в предложение. Последним фактором, осложняющим адекватное понимание смысла целых высказываний, является сложность их логико-грамматической структуры.
д) Исследование понимания логико-грамматических структур.
На определенном этапе развития в языке появляются такие грамматические формы, которые отражают не изолированные предметы, действия или качества, но сложные отношения между ними. В развитом языке выражение таких отношений осуществляется с помощью известных средств, к которым относится система флексий, порядка слов в предложении и отдельных служебных слов (предлогов, союзов), являющихся специальными средствами передачи отношений. Все они образуют систему управления, которая лежит в основе синтаксиса языка.
Для того чтобы исследовать понимание таких логико-грамматических структур необходимо понять насколько больной сохраняет возможность понимать логико-грамматические отношения. Для этого ему предлагаются такие конструкции, которые состоят из минимального числа слов, выражающих известное отношение, причем значение этих конструкций может быть понято на основании хорошо закрепленных прежних связей.
Исследование понимания логико-грамматических структур начинается обычно с опыта на понимание простых флективных конструкций. Для этой цели больному, перед которым расположены три предмета (например, карандаш, ключ и гребешок), последовательно предлагают три варианта конструкций, оперирующих теми же словами, но включенными в различные логико-грамматические отношения.
а) Афлективная конструкция: предлагается показать два последовательно называемых предмета: «карандаш — ключ», «ключ — гребешок», «гребешок — карандаш» и т.п. Легко видеть, что эта конструкция составлена из двух изолированных слов и не имеет специального значения, выходящего за пределы называния изолированных предметов.
б) Затем дается инструкция, включающая те же слова, но поставленные с помощью флексий инструментального творительного падежа в специальные отношения. Больному предлагается: «покажите ключом карандаш», «карандашом — гребешок», «гребешком — ключ» и т.д. Эта конструкция уже выходит за пределы простой номинативной функции слова, и больной должен ориентироваться не только на предметы, обозначенные соответственными словами, но и на те отношения, которые выражены соответственными флексиями.
в) В третьем варианте этой же пробы инструкция осложняется необходимостью отвлечься от порядка слов и инвертировать действие. Для этой цели испытуемому предлагают, «покажите карандаш гребешком», «ключ — карандашом», «гребешок — ключом» и т.д. В этом случае, чтобы правильно выполнить инструкцию, испытуемый должен затормозить тенденцию выполнить действие в том порядке, в котором упоминаются предметы, и инвертировать порядок действий (начать с предмета, который в инструкции был упомянут вторым, а затем перейти к тому, который был упомянут первым).
Больные с различными поражениями мозга испытывают неодинаковые затруднения при выполнении только что описанных инструкций. Больные с поражением височных отделов левого полушария и явлениями акустической афазии часто оказываются не в состоянии выполнить уже первую из описанных инструкций. Больные с поражением теменно-затылочных систем левого полушария, не проявлявшие «отчуждения смысла слов», без труда справлялись с первой из описанных проб; но в силу тех дефектов симультанного синтеза и пространственных представлений, часто не могли справиться со вторым, флективным вариантом инструкции. Больные с поражением передних отделов мозга (или с общим гипертензионным синдромом и вторичной аспонтанностью), как правило, хорошо справлялись с первыми двумя вариантами инструкции, но нередко начинали испытывать затруднения.
Использование всех перечисленных выше проб имеет важное значение для обнаружения даже стертых явлений «импрессивного аграмматизма», истинные формы которого возникают при поражениях левой нижнетеменной и теменно-затылочной областей, приводящих к синдрому семантической афазии.
Аннотацию выполнил студент Коваль А. Г.
ЧАСТЬ 3 глава 12 Исследования процессов мышления
А) Предварительные замечания
Мышление особо сложная форма психической деятельности, возникающая в случаях, где задача требует предварительного анализа ситуации и нахождения способов, помогающих её разрешить. В результате анализа ситуации человек выделяет наиболее существенные элементы в условии поставленной задачи и создаёт основные пути её решения.
Нарушение процессов мышления может возникать при различных по локализации поражениях мозга, устраняющих факторы, необходимые для нормального протекания интеллектуального акты.
Схема протекания мыслительного акта
Цель → предварительная ориентировка в условиях задачи→избирательный характер ↓
гипотезы (или схема действия) → сличение результатов с исходными условиями задачи → торможение побочных связей и отсеивание неадекватных решений
Данный процесс формируется в длительном развитии ребенка. Изначально носит наглядно-действенный характер, затем выполняется в плане развёрнутой громкой речи и лишь на последней степени принимает характер сокращённого «умственного» действия.
Исследование мышления, применяющееся в нейропсихологии, может иметь характер анализа конструктивной деятельности больного. Исследующий мышление в первую очередь должен обращать внимание на протекание процесса мышления, а не на результат.
Б) Исследование понимания сюжетных картин и текстов
Исследование понимания сюжета, выраженного в наглядной или словесной форме, получило широкое распространение в патопсихологической практике.
В какой бы форме больному не предлагалось задание, он должен произвести процесс анализа сюжета, выделить существенные элементы и сложить их так, что бы получилось основное смысловое содержание картины или текста.
Содержание используемых сюжетных картин или текстов должно носить относительно сложный характер и становиться ясным лишь после специальной аналитико-синтетической деятельности.
Опыты с анализом смысла сложной картины можно проводить лишь при условии сохранности зрительного восприятия, а понимания текста лишь при понимании значений слов и грамматический основ.
Материалы, полученные при опытах исследования понимания сюжета картин, позволяют установить некоторые особенности нарушений высших корковых функций при локальных поражениях мозга.
Стёртые формы зрительной агнозии возникают при поражении затылочных отделов мозга и приводят к затруднению в понимании сюжетных картин при отсутствии подлинного общего интеллектуального снижения.
При поражении лобных долей мозга наступают грубые нарушения понимания смысла сюжетных картин. Источник нарушений – дефект активной избирательной деятельности, который не даёт систематизировать предварительную ориентировку в картине, последовательный анализ и синтез её деталей.
Особенность больных с поражением лобных долей мозга – не возможность правильно отразить эмоционально выразительные элементы картины. Больные выделяют из картины какую-либо деталь и по ней делают предположение о смысле картины, что не всегда приводит к верному результату. Отличительная черта данных больных – уверенность.
Больные с общими органическими поражениями мозга не в состоянии проделать работу по анализу связей в тексте.
Проблемы в понимании текста возникают и при семантической афазии. Трудности передачи и понимания текста осложняются дефектами в понимании слов или общим неудержанием длинной цепи фраз.
У больных с поражениями лобных долей мозга нарушаются основные условия для выполнения задания – устойчивая деятельность, направленная на анализ содержания текста, сопоставление деталей и проверку возникших гипотез.
Характерно, что больные с различными вариантами «лобного синдрома», которые легко начинают передавать смысл рассказа, оказываются не в состоянии составить план предложенного текста. Они легко начинают замещать составление плана прямым воспроизведением текста.
В) Исследование процесса формирования понятий
Исследование формирования отвлеченных понятий выдвигалось как основная часть экспериментально-психологического исследования мозговых поражений.
Исследователи считают, что именно в операциях логическими отношениями и отвлеченными понятия субъект переходит от уровня наглядно-действенного к уровню «абстрактного» или «категориального» поведения. Нарушение абстрактного мышления расценивается как один из основных признаков изменения психических процессов при патологических состояниях мозга.
Различные формы органического снижения психических процессов, обнаруживаются в опытах на формирование понятий, проявляются в нарушениях отвлеченных операций и в снижении мышления до наиболее простых форм. Определение понятий часто не выходит за пределы описания наглядных свойств вещи, воспроизведение к общему ограничивается нахождением конкретной ситуации, в которую включается названный объект.
Нарушения отвлеченного мышления при очаговых поражениях мозга представляются значительно более редкими. Чаще всего они могут рассматриваться как вторичные результаты первичных дефектов.
Больные с «семантической афазией» не могут уловить смысл сложных логико-грамматических отношений, производить элементарные операции классификации. Нарушение одновременных пространственных синтезов не лишает данных больных возможности воспринимать хорошо упрочненные в прежнем опыте логические отношения. Они испытывают затруднения там, где отношения начинают выражаться в сложных словесных формулировках или требуют специального сопоставления.
Нарушения отвлеченного речевого мышления при различных формах сенсорной и моторной афазии также являются вторичными и не могут сводиться к первичному распаду «абстрактной установки».
Своеобразные нарушения операций с абстрактными отношениями проявляются при поражении лобных долей мозга. Основными чертами нарушения мышления является легкая потеря избирательных связей и замена их побочными связями или инертными стереотипами.
Специфика особенностей мышления больных с поражение лобных долей мозга связана прежде всего с первичными нарушениями избирательной деятельности.
Г) Исследование дискурсивного мышления. Решение задач
Наиболее активный и развёрнутый процесс мышления выступает в отчётливом виде в других операциях – в дискурсивном мышлении и в решении задач.
Решающий задачу должен проанализировать составные элементы её условия, выделить в них существенные отношения, найти промежуточные цели и операции, с помощью которых она может быть достигнута. Только путём осуществления цепи таких промежуточных операций он может найти окончательное решение задачи.
Процесс рассуждения или дискурсии требует, чтобы все операции были подчинены конечной цели, без связи с которой они теряют всякий смысл. Он требует торможения всех побочных связей.
Наиболее типичным примером дискурсивной операции является решение арифметических задач. Этот процесс даёт возможность проследить операции дискурсионного мышление.
Задачи состоят из ряда ступеней, возрастающих по сложности, обычно используют лишь те, которые могут быть решены нормальным испытуемым со средней подготовкой.
Развёрнутый процесс решения задач даёт возможность наблюдать многообразные формы его нарушений, возникающих при различных по локализации поражениях мозга.
У больных с поражением задних отделов мозга, испытывающих затруднения в анализе логико-грамматические структуры, условия, основной вопрос, поставленный к задаче, как правило, сохраняется. Больные с лобным синдромом часто упускают основной вопрос, поставленный задачей, или замещают его воспроизведением элемента уже данного в условии.
Часто больные с нарушениями труднообучаемы.
Восстановительное обучение больных требует построения специальных программ, в которых обозначаются все последовательные действия, которые должен выполнять больной.
Общемозговые поражения могут вызвать заметные нарушения в процессе решения задач, протекание процесса решения задачи может существенно измениться в зависимости от общего состояния больного.
Аннотацию выполнила студентка Фалева М. А.
Предисловие
Идея издания основных трудов А.Р. Лурии по проблемам нейропсихологии, общей и исторической психологии, дефектологии, детской психологии, психофизиологии, нейролингвистики, восстановления высших психических функций вынашивалась давно, но лишь в настоящее время появилась возможность для ее реализации.
Книги А. Р. Лурии стали раритетом. Многих известных монографий нет в библиотеках даже крупных городов России, не говоря уже о профессиональных частных собраниях. Потребность в переиздании этих работ очень велика, и авторы проекта рассчитывают на большой читательский спрос.
Александр Романович Лурия (1902—1977) — крупнейший ученый с мировым именем, создатель нейропсихологии нового типа, не имеющей аналогов за рубежом. Ауриевская нейропсихология как одна из нейронаук последовательно разрабатывает проблему «мозг и психика», распространяя естественно-научный подход не только на элементарные психические явления, но и на высшие психические функции, понимаемые как сложные сознательные формы психической деятельности.
Первой в ряду других монографий публикуется книга А.Р. Лурии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга». Это одна из основных работ ученого, получивших широкую международную известность. На русском языке она была опубликована в 1962 году (1-е издание) и переиздана в 1969 году (2-е, дополненное издание). Эта монография была переведена на многие иностранные языки: английский, французский, испанский и др. На английском языке (в США) она выдержала несколько изданий. Книга «Высшие корковые функции человека. » популярна как у относительно узких специалистов в области нейронаук, так и у более широкого круга читателей — невропатологов, физиологов, психиатров, педагогов и других.
Монография «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» — основной труд А.Р. Лурии по нейропсихологии — новой научной дисциплине, сложившейся на стыке психологии, медицины, (неврологии, нейрохирургии) и физиологии. В этой работе впервые в систематическом виде изложены основные положения нейропсихологии, показана историческая преемственность нейропсихологии как науки о мозговых основах психики, определены основные нейропсихо-логические понятия (психическаяфункция, синдром, симптом, фактор и др.), дано новое понимание высших психических функций как единиц нейро-психологического анализа последствий локальных поражений мозга, сформулирована теория системной динамической локализации высших психических функций и описаны нейропсихологические методы их исследования. В этой монографии А.Р. Лурия впервые продемонстрировал синдромный (факторный) подход к изучению последствий локальных поражений головного мозга и дал характеристику основных неиропсихологи-ческих синдромов, возникающих при поражении различных корковых мозговых структур и «ближайшей подкорки». Иными словами, именно в этой работе А.Р. Лурия обозначил круг проблем, которыми занимаются клиническая и экспериментальная нейропсихология.
Со времени публикации книги прошло уже более 35 лет. Это солидный срок для любой научной работы, особенно посвященной такой быстро развивающейся области знания, как нейропсихология. Однако прошедшие годы не только не умалили значения этой работы, но, напротив, еще более отчетливо показали ее принципиальную важность для нейропсихологии.
Как известно, современная нейропсихология развивается разными путями. Тот путь, который предложил А.Р. Лурия, принципиально отличается от всех остальных. Это отличие состоит прежде всего в том, что луриевская нейропсихология по своей теоретической основе непосредственно связана с психологическими воззрениями школы Л.С. Выготского. В соответствии с концепцией этой школы высшие психические функции рассматриваются как сложные системные образования, состоящие из многих звеньев и объединенные едиными законами формирования и функционирования. Они формируются прижизненно, постепенно; по мере формирования их психологическая структура изменяется, что связано прежде всего с овладением ребенком речью и другими знаковыми системами. В разные возрастные периоды высшие психические функции различны по своей структуре, т. е. по составу входящих в них звеньев. В силу этого и закономерности их реализации (т. е. системные закономерности их осуществления) различны. Нейропсихологическая трактовка подобного рода понимания психологических механизмов высших психических функций означает, что и мозговые механизмы, реализующие высшие психические функции, имеют системный характер и что эти механизмы изменчивы, динамичны. Иными словами, в разные возрастные периоды высшие психические функции реализуются с помощью разных мозговых механизмов. Системные и динамические законы локализации (мозговой организации) высших психических функций проявляются и при компенсации дефектов, возникающих вследствие тех или иных поражений головного мозга. Восстановление нарушенных функций происходит за счет перестройки их первоначальной системной организации, т. е. за счет перестройки участвующих в их реализации мозговых механизмов. Однако и на разных этапах онтогенеза, и при разных периодах восстановления мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление любой высшей психической функции, представляют собой сложные системные образования, в которых — на разных ролях — участвуют различные мозговые структуры, расположенные на разных уровнях ЦНС (коры и подкорковых образований). Нет единых мозговых «центров», ответственных за осуществление той или иной функции.
Таким образом, нейропсихологические представления А.Р. Лурии о локализации (или мозговой организации) высших психических функций базируются на общепсихологических представлениях школы Л.С. Выготского о системном строении, изменчивости, опосредованности (речью и другими знаковыми системами) психических функций, их формировании под влиянием определенных культурно-исторических условий. В других нейропсихологических школах нет подобного альянса общепсихологических идей с нейропсихологи-ческими, т. е. с идеями, объясняющими соотношение мозга и психики.
Вторым весьма важным отличием луриевской нейропсихологи-ческой школы от других направлений в нейронауках о мозговых механизмах психических процессов являются представления А.Р. Лурии о высших психических функциях как о сложных формах психической деятельности. Это означает, что любая психическая функция (например, произвольное запоминание) реализуется по законам психической деятельности, т. е. включает в свой состав ряд этапов: этап мотивации, этап программирования деятельности, этап ее осуществления (с помощью соответствующих «умственных действий» или операций) и этап контроля за полученными результатами. Подобная психологическая структура психической деятельности с точки зрения нейропсихологии предполагает участие в ее реализации не только собственно исполнительных (операциональных) мозговых механизмов, но и тех, которые ответственны за мотивационные, программирующие и контролирующие аспекты психической деятельности. Ни одна из западных школ не учитывает подобного сложного психологического состава высших психических функций и, соответственно, не включает эти соображения в свои теоретические представления о мозговых основах психических процессов. Между тем именно эти представления объясняют существование различных форм нарушения одной и той же высшей психической функции при разных по локализации поражениях мозга и наличие нарушений многих функций при поражении одного участка мозга.
Существует и третье, не менее существенное отличие луриевской нейропсихологии от других нейропсихологических школ. Это идея о том, что с мозгом следует соотносить не функцию в целом и не отдельные «блоки» психической деятельности, а отдельные ее параметры, аспекты, такие, как динамический, регуляторный, операциональный, и другие. Именно за такие параметры, аспекты ответственны определенные структурно-функциональные единицы работы мозга — нейропсихологические факторы, поражение которых (вследствие патологического процесса) ведет к появлению целостного нейропсихологического синдрома. Поиск нарушений подобных радикалов, лежащих в основе нейропсихологического синдрома (т. е. поиск пораженного фактора), и составляет сущность синдромного анализа — того оригинального, луриевского подхода к анализу последствий локальных поражений головного мозга, который предопределяет высокую точность ней-ропсихологической топической диагностики. Фактор — новое понятие, введенное А.Р. Лурией в нейропсихологию. Это та морфо-физиологическая единица, которая отвечает за реализацию того или иного аспекта функции. Факторный (или синдромный) анализ нарушений высших психических функций — третье из наиболее существенных отличий луриевской нейропсихологии от других нейропсихологических школ.
Итак, идеи о системности и опосредованности высших психических функций, деятельностный подход к пониманию их сущности, представление о них как о сложных психологических системах, обладающих множеством психологических параметров, аспектов, за которые отвечают различные по своей морфо-функциональной природе факторы, составляют наиболее существенные достижения луриевской нейропсихологии.
Как известно, хорошая теория всегда практична, что постоянно демонстрирует и луриевская нейропсихологическая теория. Ее практические достижения в области диагностики состояния различных мозговых структур и восстановления высших психических функций широко известны. В настоящее время сфера практического применения луриевского понимания мозговой организации психических функций существенно расширилась. Происходит успешное внедрение луриевских идей в практику диагностики детской неуспеваемости, трудностей обучения различным предметам, готовности к обучению в целом. Нейропсихологические методы анализа состояния различных высших психических функций находят применение (помимо нейрохирургии) и в других областях медицинской практики — для оценки успешности фармаколечения, лечебного голодания, психотерапевтического воздействия и пр. С успехом используется луриевский нейропсихологичес-кий подход и для оценки воздействия различных экологически вредных факторов на психику человека. Безусловно, со временем появятся и другие области практического приложения нейропсихологических знаний.
По многим областям психологической науки работы А.Р. Лурии сейчас актуальны как никогда. Их публикация отвечает и острой потребности психологов различного профиля, студентов университетов, медицинских и психологических вузов ознакомиться с работами ученого по первоисточникам, а не через их изложение в статьях и руководствах.
Монография «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» входит в золотой фонд отечественной психологической науки. И редколлегия рада, что появилась возможность ее переиздания.
Профессор Е. Хомская
Мы не можем предоставить возможность скачать книгу в электронном виде.
Информируем Вас, что часть полнотекстовой литературы по психолого-педагогической тематике содержится в электронной библиотеке МГППУ по адресу http://psychlib.ru. В случае, если публикация находится в открытом доступе, то регистрация не требуется. Часть книг, статей, методических пособий, диссертаций будут доступны после регистрации на сайте библиотеки.
Электронные версии произведений предназначены для использования в образовательных и научных целях.