что применять при полиартрите
Полиартрит причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Полиартрит — заболевание воспалительного характера, поражающее несколько суставов одновременно. Развивается при физическом повреждении или проникновении инфекционного возбудителя, провоцируется скопление и гнойной массы. Болезнь не проходит самостоятельно и требует консультации врача.
Симптомы полиартрита
Признаки зависят от разновидности заболевания. Бруцеллезный полиартрит имеет следующую симптоматику:
Гонорейный полиартрит коленного сустава характеризуется:
Дизентерийный полиартрит характеризуется повышением температуры тела и болями в нескольких суставных тканях. Сифилитический вид болезни сопровождается:
Ревматоидный полиартрит сопровождается следующими симптомами:
Кристаллический полиартрит сопровождается отёчностью и болями суставных тканей. Псориатический характеризуется усилением болезненных ощущений в утренние часы, деформацией сустава, воспалительным процессом связок и сухожилий, малокровием, отслоением ногтя, быстрой утомляемостью.
Посттравматический полиартрит сопровождается болезненными ощущениями в пораженных суставах, хрустом при движении, скованностью. Реактивная форма полиартрита характеризуется следующими признаками:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 24 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Чаще полиартрит — вторичное заболевание, развивающееся как осложнение другой болезни в течение 7 дней.Выделяют факторы, увеличивающие вероятность прогрессирования недуга:
Стадии развития полиартрита
Врачи выделяют несколько стадий прогрессирования заболевания:
Разновидности
В зависимости от причины развития недуга выделяют несколько видов заболевания, каждая имеет особенности в клинической картине и требует индивидуального курса лечения:
Инфекционный полиартрит. Прогрессирует на фоне инфекционных заболеваний, например, сифилис или гонорея.
Ревматоидный полиартрит. Характеризуется симметричным поражением суставных тканей, развивается при артрите ревматоидного характера.
Кристаллический полиартрит.Прогрессирует при нарушении обмена веществ, характеризуется развитием подагры. Сопровождается скоплением в организме большого количества солей и кристаллов мочевой кислоты.
Аллергический полиартрит. Развивается из-за аллергической реакции, чаще прогрессирует из-за инъекций или лекарств.
Псориатический полиартрит. Данная разновидность — вторичное заболевание псориаза.
Диагностика
Заболевание имеет схожую симптоматику с другими недугами, например с артрозом. Пациенту следует описать обнаруженные симптомы. Врач собирает анамнез, изучает историю болезней, назначает диагностические исследования: общие анализы кровеносных телец и урины, пробу ревматоидного типа, рентгенографию, МРТ, компьютерную томографию. Проводят анализ синовиальной жидкости.
МРТ (магнитно-резонансная томография)
УЗИ (ультразвуковое исследование)
Дуплексное сканирование
Компьютерная топография позвоночника Diers
Компьютерная электроэнцефалография
Чек-ап (комплексное обследование организма)
К какому врачу обратиться
Лечением и диагностикой полиартритов занимаются ортопеды. В зависимости от причины может понадобиться помощь эндокринолога или ревматолога.
Лечение полиартрита
Массаж
Лечебный массаж при полиартрите прописывают в большинстве случаев — массажные техники способны полностью снять или уменьшить боль, разработать суставы и мышцы, восстановить кровообращение и снизить отёчность. Массаж включает такие движения:
Препараты и мази для лечения полиартрита
Медикаментозное лечение полиартрита даёт хорошие результаты, если следовать рекомендациям лечащего врача. Чаще всего назначают мази и препараты для приёма внутрь. Все средства нужно принимать от 1 до 4 недель, в зависимости от стадии развития заболевания. Какие таблетки помогают от полиартрита:
Лекарства от полиартрита в виде мазей действуют быстрее таблеток. Бывают в форме геля. Главный действующий компонент — диклофенак, который обезболивает, уменьшает воспаления и отёки. Обычно выписывают диклофенак, вольтарен, траумель, дип релиф. Некоторые мази имеют согревающий эффект, что помогает быстрее уходить воспалениям.
Инъекционные методы лечения
Уколы от полиартрита обычно содержат НПВП, гормональные глюкокортикостероиды или миорелаксанты. Инъекции назначают внутрисуставно (если у больного начальная стадия болезни) или внутримышечно (если сустав сильно распух или имеется острая инфекция). Для уколов применяют дипроспан, целестон, преднизолон и другие. Чтобы лечение дало необходимые результаты, нельзя прерывать курс — срок лечения составляет обычно от 2 до 4 недель.
Осложнения
При отсутствии лечения увеличивается вероятность возникновения осложнений:
Профилактика полиартрита
Чтобы избежать осложнений и снизить риск прогрессирования заболевания требуется придерживаться следующих рекомендаций:
Диета
Особое внимание стоит уделить питанию при полиартрите — здоровый рацион должен содержать все необходимые витамины и минералы для быстрого восстановления хрящей. Врачи назначают диету при полиартрите, чтобы восполнить организм полезными питательными веществами. В меню нужно включить:
Следует сократить количество потребления соли, сахара, белков. На время лечения исключите из меню наваристые бульоны, маринады, копчёности, жареное и острое, газированные напитки с красителями. Принимайте пищу 4-5 раз в день небольшими порциями, чтобы не нагружать желудок. В запущенных случаях можно перетирать еду до консистенции пюре.
Лечебная гимнастика при полиартрите
ЛФК — один из самых щадящих, но эффективных методов лечения суставов. Правильно подобранные упражнения укрепляют костно-мышечный аппарат, тренируют мышцы и суставы, повышают общий иммунитет и заживляют хрящевые ткани.
Чем отличается полиартрит от артрита?
Артрит поражает одну группу суставов, например, коленный или локтевой. Полиартрит обычно начинает развиваться с кистей или стоп и переходит на крупные суставы рук и ног.
Источники
«Комплексное лечение и реабилитация пациентов с системными заболеваниями», АВ Щипский, ИИ Билозецкий, Пародонтология 20 (1), 10-20, 2015
Статью проверил
Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ
Новое в лечении ревматоидного артрита
В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.
Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.
Ревматоидный артрит в цифрах
По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.
Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.
Новейшие принципы лечения РА
В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.
Принцип первый – ранее выявление
Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.
Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:
ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.
Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.
Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии
Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:
Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.
Принцип третий – сокращение симптоматической терапии
Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.
Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.
Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.
Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.
В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).
Принцип четвертый – двигательная активность
Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.
Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.
Препараты для медикаментозного лечения
Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.
Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.
НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.
Глюкокортикоидные гормоны
Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.
Синтетические базисные противовоспалительные препараты
Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.
Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Что такое полиартрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Полиартрит (Polyarthritis) — это воспаление нескольких суставов. В отличие от олигоартрита, при котором поражается 2–4 сустава, диагноз полиартрита ставится при воспалении четырёх и более суставов. Они могут воспаляться одновременно или последовательно.
Основными симптомами полиартрита является боль, припухлость и ограничение движений в нескольких суставах. Сначала движения ограничиваются из-за боли. Если болезнь прогрессирует, то суставы постепенно деформируются, возможны их разнонаправленные подвывихи, остеолиз суставной поверхности (рассасывание костной ткани) и костные анкилозы (неподвижность суставов из-за сращения костей).
Хронический артрит вызывает атрофию (уменьшение размеров) мышц в области воспалённого сустава, из-за этого снижается мышечная сила.
Причины полиартрита
Полиартрит — не самостоятельное заболевание. Иногда это проявление болезней суставов, таких как ревматоидный или псориатический артрит. В других случаях полиартрит является одним из симптомов других заболеваний, как ревматических, так и не ревматических [1]
Можно выделить следующие причины полиартрита:
Распространённость
Симптомы полиартрита
Для всех полиартритов характерна триада симптомов: боль, отёчность и ограничение движений в четырёх и более суставах. При длительном течении полиартрита атрофируются мышцы, из-за чего снижается их сила.
В патологический процесс суставы могут вовлекаться постепенно, или воспаление возникает в нескольких суставах одновременно.
Второй важный признак полиартрита — припухлость суставов. Отёчность связана с воспалительными изменениями синовиальной оболочки и скоплением воспалительной жидкости в полости сустава. Синовиальная оболочка — это внутренняя поверхность суставной полости, которая вырабатывает синовиальную жидкость. При хроническом полиартрите она разрастается и грубая рубцовая ткань проникает в мягкие ткани, окружающие суставы. Из-за этого меняется форма сустава. При дальнейшем прогрессировании артрита суставы деформируются из-за разрушения суставной поверхности костей, костных разрастаний, подвывихов и костных анкилозов (сращений).
Ещё одним симптомом, сопровождающим полиартрит, является ограничение движения в суставах. Этот симптом встречается почти при всех вариантах полиартрита. Исключение составляют некоторые нейропатические артропатии (например, сифилитическая), при которых суставы сохраняют свою подвижность, несмотря на выраженные костные поражения. Это связано с тем, что пациенты с сифилисом не чувствуют боль из-за повреждения болевых рецепторов.
Для ряда заболеваний с полиартритом характерны кожные проявления: симптом «бабочки» при системной красной волчанке, псориатические бляшки и др. Кроме того, полиартриты могут сопровождаться общесоматическими проявлениями: лихорадкой, общей слабостью, симптомами интоксикации (снижением аппетита, лёгкой тошнотой, учащением сердцебиения и дыхания, апатией и др.).
Патогенез полиартрита
В развитии воспаления суставов при полиартрите основную роль играют иммунные механизмы.
Накопление провоспалительных ферментов и продуктов распада фагоцитов приводит к разрушению хрящевой и костной ткани. Из-за этого суставы деформируются и появляется костный анкилоз (сращение).
Классификация и стадии развития полиартрита
Полиартрит — это одна из разновидностей большой группы воспалительных заболеваний суставов — артритов. В эту группу также входит моноартрит (поражение одного сустава) и олигоартрит (поражение 2–4 суставов).
Классификация полиартритов по течению:
Классификация полиартритов по причине развития:
Классификация полиартритов, принятая на первом Всесоюзном съезде ревматологов в 1971 году:
К самостоятельным нозологическим формам полиартритов относятся:
К полиартритам при других заболеваниях относят:
В особую группу выделяют травматические полиартриты в связи с особенностями их возникновения, течения и лечения. Такие полиартриты возникают после травмы. Для их лечения необходимо устранить травматические повреждения, например вправить вывих, ушить связки и т. д., а также исключить травмирующий агент при хронической травме. Если не восстановить целостность сустава после травмы, лечение полиартрита не будет эффетивным.
Осложнения полиартрита
Внутрисуставные осложнения
Разрушение суставов — одно из частых осложнений полиартритов. Оно более характерно для таких заболеваний, как ревматоидный и псориатический полиартрит, но в той или иной степени встречается при любом типе артрита. Разрушается суставной хрящ с развитием остеоартроза. При остеоартрозе суставной хрящ постепенно разрушается и истончается, суставная щель сужается, а по краям суставов появляются патологические наросты.
В кости под суставным хрящом могут наблюдаться кистовидные изменения, остеопороз, единичные или множественные эрозии суставных поверхностей, остеонекроз и разрушение эпифизов (концевых отделов) костей. Это приводит к суставным осложнениям полиартритов — подвывихам и вывихам суставов, разнонаправленным костным деформациям, костным сращениям. В результате функциональная способность суставов резко снижается: на 60–90 % уменьшается амплитуда движения в суставах (т. е. их невозможно согнуть или разогнуть), в кистях рук снижается мышечная сила, нарушается их хватательная функция, страдает опорная функция стопы.
Внесуставные проявления
Полиартрит из-за тяжёлого дезадаптирующего характера является значимым психотравмирующим фактором и провоцирует развитие различных психических расстройств, преимущественно депрессивных. Причиной становится длительный хронический стресс. Нарушенный в результате хронического стресса механизм обратной связи между надпочечниками и гипоталамо-гипофизарной системы приводит к хронизации воспаления, возникновению хронической боли, усталости, тревожных и депрессивных расстройств.
Диагностика полиартрита
При подозрении на полиартрит необходимо обратиться к ревматологу или терапевту. Диагностика полиартрита основывается на клинической картине заболевания, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.
Жалобы и осмотр
Пациент жалуется на боль, припухлость и ограничение движения в четырёх и более суставах.
Лабораторная диагностика
Методы лабораторной диагностики широко используются как для дифференциального диагноза полиартрита (чтобы отличить его от других болезней), так и для определения степени его активности.
Анализ крови чаще всего используется в клинической практике для диагностики артритов. Существуют специфические маркеры аутоиммунного поражения суставов:
При инфекционных и инфекционно-аллергических полиартритах в анализах крови иногда выявляются антитела к возбудителям инфекции. Для выявления антител выполняется специальный иммунологический анализ крови.
Для определения активности процесса используют показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Лейкоцитарная формула необходима как диагностический критерий: лейкопения и тромбоцитопения (снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов) наблюдаются при системной красной волчанке, тромбоцитоз и небольшой лейкоцитоз (увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов) — при ревматоидном артрите.
Инструментальная диагностика
При использовании методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование суставов (УЗИ), рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ), могут быть видны признаки дегенерации и разрушения хряща, остеопороза, эрозий суставных поверхностей костей, костных разрастаний, синовитов (воспаления синовиальной оболочки) и поражения сухожильно-связочного аппарата. Для некоторых заболеваний характерна типичная рентгенологическая картина, например изменения по типу «карандаш в стакане» при мутилирующем псориатическом артрите.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики полиартрита важное значение имеет локализация патологического процесса, особенно вначале заболевания. Например, ревматоидный артрит чаще всего начинается с проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев кисти и характеризуется их симметричным поражением. Исключение — суставы мизинца: они никогда не поражаются при ревматоидном артрите. При дистальной форме псориатического артрита обычно сначала поражаются дистальные (т. е. самые удалённые) межфаланговые суставы кистей и стоп.
Лечение полиартрита
Большинство полиартритов (ревматоидный, псориатический, полиартриты при системных заболеваниях соединительной ткани и др.) требует многолетней или пожизненной терапии. Лечение полиартритов можно условно разделить на «симптом-модифицирующее» и «болезнь-модифицирующее».
Симптом-модифицирующее лечение
Направлено на уменьшение симптомов (боли и скованности суставов) и улучшение качества жизни пациентов. Оно включает в себя:
2. Глюкокортикоиды (ГК), например Метипред, Преднизолон. Эти сильные противовоспалительные препараты применяются в качестве терапии первого ряда при активных формах системной красной волчанки, ревматоидном артрите с системными проявлениями, системных васкулитах и др. При реактивных артритах назначаются в случае неэффективности НПВП.
Болезнь-модифицирующее лечение
Влияет на механизмы развития болезней, а в ряде случаев (при инфекционных или реактивных полиартритах) — и на причину заболевания.
1. Цитостатики (иммуносупрессоры) являются базисными препаратами при ревматоидном и псориатическом полиартритах. К ним относятся Метотрексат, Азатиоприн, Циклоспорин, Арава (Лефлуномид) и др. Эти препараты избирательно снижают активность некоторых иммунных клеток. Также цитостатики подавляют рост клеток синовиальной оболочки и фибробластов. В результате улучшаются лабораторные показатели, уменьшаются симптомы и задерживается развитие эрозий.
Однако у цитостатиков много побочных эффектов. Очень часто возникает тошнота и рвота, иногда развивается стоматит. Цитостатики могут влиять на кроветворение и приводить к развитию анемии, снижению уровня тромбоцитов и лейкоцитов. Иногда они нарушают работу печени: возможно повышение уровня печёночных трансаминаз (АЛТ и АСТ) более чем в три раза. Это может привести к развитию нефропатии и почечной недостаточности.
Препаратом выбора является Метотрексат из-за менее выраженных побочных действий. Клинически значимый эффект от применения цитостатиков развивается относительно медленно (1 – 3 месяца), поэтому в начале лечения возможно их применение в сочетании с НПВП или глюкортикоидами. Т. е. ГК назначают на 1 – 2 месяца, пока не начнут «работать» болезнь-модифицирующие препараты: Метотрексат, Арава и др.
Методы физического модулирования
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры могут применяться для уменьшения боли и воспаления. Может использоваться электро- или фонофорез с лекарственными препаратами, воздействие токами различной частоты, магнитами и магнитолазером.
Прогноз. Профилактика
Профилактика полиартритов
Для полиартритов с иммунным механизмом развития (ревматоидного, псориатического и др.) мер первичной профилактики не существует, так как неизвестны их точные причины.
Первичная профилактика возможна для инфекционных и инфекционно-аллергических артритов. Чтобы не допустить их развития, рекомендуется:
Пациентам с избыточным весом, особенно в сочетании с артериальной гипертонией и нарушением углеводного обмена, необходимо проводить первичную профилактику подагрического артрита. Она заключается в нормализации обмена мочевой кислоты за счёт снижения массы тела и низкопуриновой диеты. При необходимости применяются лекарственные средства, которые уменьшают образование мочевой кислоты или увеличивают её выведение с мочой.