что принимать при нейропатической боли

Невропатическая боль: причины и лечение

Боль — это защитный механизм, который предупреждает нас о реальном или потенциальном вреде. Однако, когда боль затягивается во времени, она становится хронической или сама становится болезнью. Хроническая боль затрагивает от 19% до 31% населения в целом, из этого процента предполагается, что 20% имеют невропатическое происхождение.

Невропатическая боль возникает из-за травмы или изменения функционирования центральной или периферической нервной системы. Это вызывает болезненные ощущения даже при отсутствии внешней угрозы, в отличие от ноцицептивной боли. Ноцицептивная боль: неприятное восприятие и ощущение, которое мы испытываем при столкновении с болезненным раздражителем. Например, уколовшись иглой.

На что похожа невропатическая боль?

Нейропатическая боль возникает у людей по-разному, от легкой до чрезвычайно сильной. Боль появляется спустя время после травмы нервной системы и редко проходит самопроизвольно. Хотя все пациенты снимают боль, ощущения могут радикально отличаться у людей, страдающих одним и тем же заболеванием, или наоборот. Этот сорт зависит от причинных, наследственных и экологических факторов. Однако невропатическая боль включает как отрицательные, так и положительные симптомы.

Отрицательные симптомы, такие как потеря чувствительности к болевым раздражителям, температуре, обычно являются первыми индикаторами. С другой стороны, положительные симптомы, возникающие в результате повреждения нервов, могут быть спонтанными или вызванными.

К спонтанным симптомам относятся:

Что касается вызванных симптомов, это может быть:

Помимо этих симптомов, у людей с невропатической болью часто развиваются нарушения сна и психологические расстройства из-за боли, которую они испытывают.

Причины

Как упоминалось выше, невропатическая боль возникает из-за повреждения путей, передающих информацию о боли, из-за перенесенного ранее заболевания или травмы.

Поэтому причины настолько разнообразны, что их обычно классифицируют на четыре группы в зависимости от их местоположения:

В случае не хронической боли поврежденные ткани воспаляются, вызывая временную сенсибилизацию области, которая позволяет тканям заживать. Однако, когда боль и сенсибилизация сохраняются, рецептивные нейроны начинают действовать неадаптивным образом. Это приведет к тому, что определенные раздражители будут вызывать боль, которую они не вызывали раньше или которая воспринимается более интенсивно.

Лечение невропатической боли

Чтобы найти правильное лечение, необходим хороший диагноз. Поскольку невропатическая боль имеет очень разные симптомы, необходимо найти оптимальную комбинацию, адаптированную к пациенту и его патологии.

Три группы процедур

В наиболее рекомендуемой первой линии лекарств включают антидепрессанты и нейромодуляторы, а также местные анестетики.

Лекарства второго ряда включают опиоиды. Противосудорожные препараты и антидепрессанты являются группой третьей линии.

Немедикаментозные методы лечения

В дополнение к этим методам лечения в некоторых случаях также рекомендуется пройти курс мануальной терапии, акупунктуры, физиотерапии и т. д. Точно так же психологическая терапия может помочь облегчить психологические расстройства и улучшить качество жизни.

Однако наиболее важным при лечении нейропатической боли является ее обновление и переоценка, чтобы увидеть, насколько она эффективна для пациента.

Источник

Лечение пациентов с хронической нейропатической болью в общей медицинской практике

Резюме. Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие прямого повреждения нервной ткани, включая периферические нервы или центральную нервную систему. Нейропатическая боль обычно хроническая и может беспокоить пациентов на протяжении месяцев и лет. Это состояние значительно снижает качество жизни пациентов и накладывает ограничения на социальную, трудовую и другие важные сферы функционирования. Cуществуют различные виды нейропатической боли, включая постинсультную боль, постгерпетическую невралгию, фибромиалгию, боль при диабетической невропатии. Препараты, эффективные при ноцицептивной боли, возникающей при повреждении тканей, например травмы вследствие падения или повреждения суставов при артрите, не помогают при нейропатической боли. В данной работе представлены обзор наиболее часто применяемых препаратов при этом состоянии и анализ существующей доказательной базы в этой сфере.

Актуальность проблемы

Хронический болевой синдром является актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено, прежде всего, его высокой распространенностью и сложностями в лечении. Первое подтверждено результатами масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в различных развитых странах. При этом распространенность хронической боли одинакова высока по всему земному шару. Так, в рамках опроса, посвященного этой проблеме, проведенного в Австралии на выборке в более 500 взрослых лиц, распространенность хронической боли составила 17,1% среди мужчин и 20% — среди женщин (Blyth F.M. et al., 2001). Подобное исследование, но уже на выборке в 46 394 добровольцев, жителей Европы, продемонстрировало схожие цифры. Распространенность хронической боли колебалась в пределах 12–30%. Причем наибольшей доля лиц с хронической болью была в Норвегии, Италии и ближайшего соседа Украины — Польше. Важно отметить, что боль ограничивала практически все виды повседневной деятельности обследуемых. В большей степени это касалось сна, физических упражнений, работы по дому и ходьбы, в меньшей степени — поддержания семейных отношений, социальной активности, а также сексуальных отношений (Breivik H. et al., 2006) (рисунок).

Проблема успешного менеджмента боли неразрывно связана с ее генезом. Всемирная организация здравоохранения в своих рекомендациях для клинических руководств отмечает, что в рамках классификации боли следует указывать такие диагностические особенности (WHO, 2008):

Ноцицептическая боль связана с повреждением тканей, развитием воспаления, активацией ноцицептивных рецепторов и прямой реакцией специфических центров в головном мозгу, например в таламусе и гипоталамусе (Hsieh J.-C. et al., 1995). Одной из наиболее частых причин ноцицептивной боли является остеоартрит. Механизм нейропатической боли иной. В нем главную роль играет первичное повреждение нервной ткани. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain), «нейропатическая боль инициируется или является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы» (Merskey H. et al., 2002). В зависимости от локализации изменений выделяют периферическую и центральную нейропатическую боль. К первому типу можно отнести болевую диабетическую нейропатию, являющуюся сравнительно частым осложнением основного заболевания вследствие повреждения периферических нервов (в основном нижних конечностей), постгерпетическую невралгию и многие другие виды повреждений. К нейропатической боли центрального генеза следует относить, например, пост­инсультную боль или боль, связанную с рассеянным склерозом, то есть те виды боли, которые связаны с прямым повреждением или дисфункцией нервной ткани в центральной нервной системе.

Современные рекомендации

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence) относится к числу наиболее авторитетных организаций, разрабатывающих клинические руководства для различных соматических и психических проблем со здоровьем. Это касается и менеджмента пациентов с хронической нейропатической болью (ХНБ). Наиболее свежие рекомендации, содержащие глубокий анализ всех опубликованных на момент выпуска исследований, опубликованы в 2013 г. и обновлены в 2014 г.

Среди ключевых принципов помощи в контексте создания плана лечения авторы руководства рекомендуют обсуждать и учитывать ряд факторов. Ниже представлены основные моменты, указанные в руководстве NICE (2014), и их объяснение.

Отметим, что все эти пункты касаются неспециализированной помощи, то есть лечения пациентов в первичной медицинской сети (например семейными врачами). Лишь последняя из перечисленных рекомендаций включает лечение в рамках хирургического стационара или специалистом-психотерапевтом. Собственно, выпущенное NICE руководство имеет соответствующее название: «Фармакологический менеджмент нейропатической боли у взрослых в неспециализированных условиях».

Для ХНБ, кроме тригеминальной невралгии, в качестве терапии первой линии авторы руководства рекомендуют применять следующие препараты на выбор: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин. В случае если один из препаратов неэффективен или плохо переносится, рекомендуется назначить один из троих в списке. При этом отмечено, что габапентин имеет лицензию (в Великобритании) для применения только при периферической (но не центральной) нейропатии, а дулоксетин — периферической диабетической нейропатии. Таким образом, их применение при других состояниях следует считать «off-label» (то есть не по показаниям). Опиоиды рекомендованы в качестве терапии второй линии, если вышеперечисленные препараты оказались неэффективны.

Схожие рекомендации содержатся и в руководствах других организаций. Так, Канадское сообщество по боли в своих рекомендациях от 2014 г. в качестве фармакологического лечения предлагает применять те же препараты (Moulin D.E. et al., 2014). Рекомендованная терапия первой линии включает:

Еще одним актуальным клиническим руководством, которое следует отметить, является «Neuropathic Pain Guideline», разработанное специалистами из Манчестера, Великобритания, представляющими Национальную службу здоровья (National Health Service). Эти рекомендации, также составленные в 2014 г., по сути мало отличаются от предыдущих, однако имеются и различия. Например, при составлении лечебного плана авторы рекомендуют, помимо определения тяжести боли, обсуждения фармакологического и нефармакологического лечения и оказания помощи в выработке копинг-стратегий, также обсуждать с пациентом возможные исходы лечения. Так, следует придерживаться реалистических целей. Часто не удается достичь полного исчезновения боли, однако снижение ее интенсивности на ≥50% уже принято считать клинически значимым. Кроме того, в рамках клинических исследований именно этот показатель использовали для оценки эффективности лечения (Greater Manchester Medicines Management Group, 2014).

В 2016 г. в журнале «BMC Anesthesio­logy» група ученых из Китая опубликовала систематический обзор рекомендаций по лечению пациентов с нейропатической болью. Особенностью этой работы является то, что сравнивали как европейское и американское руководства, так и те, которые составляли в странах Азии. Как показал проведенный анализ, практически во всех руководствах присутствуют антиконвульсанты и ТЦА (таблица).

Новые данные

Большинство современных руководств опубликованы до 2014 г., таким образом, исследования, проведенные в период 2015–2016 гг., в них не освещены. При подборе адекватной терапии необходимо учитывать все имеющиеся на сегодняшний день данные. Особенно много исследований посвящены оценке эффективности и безопасности антиконвульсантов. Далее рассмотрим наиболее релевантные из этих работ.

В 2016 г. опубликованы обновленный Кокрановский систематический обзор и результаты метаанализа по применению прегабалина при фибромиалгии. Отметим, что Кокрановские систематические обзоры являются наиболее объективными, что обусловлено рядом причин. Их проводят независимые группы ведущих экспертов на добровольной основе, не имея какой-­либо финансовой заинтересованности от результатов анализа, то есть не получая финансовой поддержки от фармацевтических компаний. Кокрановские систематические обзоры имеют достаточную статистическую мощь, поскольку используют специальную современную методологию.

Фибромиалгия — патология, при которой возникает распространенная мышечная боль или повышенная чувствительность. Заболевание диагностируют при возникновении боли как минимум в 11 определенных участках при их пальпации. При лечении пациентов с этой патологией часто не удается достичь клинически значимых улучшений. Прежде всего это обусловлено тем, что этиология фибромиалгии еще не выяснена и подбор эффективного лечения остается затруднительным.

В рамках систематического обзора и метаанализа всех доступных на сегодняшний день исследований по этой проб­леме авторы пришли к выводу, что прегабалин является эффективным при фибромиалгии, однако этот вид лечения все же не является идеальным. В среднем при приеме прегабалина редукции боли на ≥30% удается достичь у 40% пациентов, в то время как при приеме плацебо — у 20% пациентов. При этом исследователи оценили уровень доказательной базы по прегабалину как высокий. Это означает, что будущие исследования вряд ли смогут повлиять на эти результаты, если их включить в анализ. Риск возникновения побочных эффектов у препарата на 30% выше, чем у плацебо, что свидетельствует о сравнительно хорошей переносимости лечения (Derry S. et al., 2016). Эти данные по безопасности нашли свое отображение и в другом систематическом обзоре, опубликованном уже после указанного анализа (Gerardi M.C. et al., 2016).

Одним из важных моментов было дополнительное улучшение сна, уменьшение выраженности симптомов депрессии, улучшение качества жизни и повышение трудоспособности при применении прегабалина (Derry S. et al., 2016).

На основе новых данных E.P. Calandre и соавторы (2016) опубликовали обзор известных фармакологических свойств антиконвульсантов, применяемых при ХНБ. Авторы указывают такие особенности механизма действия прегабалина и габапентина, как отсутствие связывания с белками плазмы крови, практически отсутствие метаболизма в печени. Соответственно, они не будут конкурировать за связывание с белками с другими препаратами, принимаемыми пациентом, таким образом взаимодействие с другими препаратами очень маловероятно. Это является важным моментом, поскольку ХНБ часто возникает на фоне соматических заболеваний, а также часто коморбидна с депрессией и тревогой (Calandre E.P. et al., 2016).

В последний год продемонстрированы данные об успешном применении прегабалина при:

Кроме этого, также следует отметить ряд других Кокрановских систематических обзоров, опубликованных в период 2015–2016 гг., то есть уже после выпуска большинства руководств. Так, в прошлом году опубликован метаанализ, посвященный оценке действенности психологических интервенций при нейропатической боли. Авторы пришли к выводу, что на данный момент не существует убедительных доказательств в пользу их эффективности. Опубликованы лишь результаты двух исследований, которые имеют высокий риск сис­темных ошибок (то есть возможных ошибок методологического характера, например в процедуре рандомизации) (Eccleston C. et al., 2015). В подобном Кокрановском обзоре, но посвященном применению нестероидных противовоспалительных препаратов, авторы пришли к выводу об отсутствии доказательств их эффективности в отношении нейропатической боли (Moore R. A. et al., 2015).

Кокрановский систематический обзор по венлафаксину также не подтвердил его эффективность. Согласно заключению авторов, в нескольких исследованиях, включенных в анализ, эффективность плацебо выше, чем препарата. Хотя переносимость венлафаксина была хорошей, исследователи не нашли достаточных оснований для включения его в новые рекомендации по лечению нейропатической боли (Gallagher H.C. et al., 2015).

В прошлом году также опубликован Кокрановский обзор по нортриптилину. Всего в анализ включили 6 исследований, однако лишь в двух из них использовали показатель 50% редукции боли в качестве оценки клинической эффективности. Выборка в исследованиях была небольшой, а риск системной ошибки — сравнительно высокий. Таким образом, по заключению исследователей, качество полученных доказательств в пользу нортриптилина является очень низким. Также они отметили, что на данный момент существуют препараты с намного большей доказательной базой относительно лечения при нейропатической боли, в частности дулоксетин и прегабалин (Derry S. et al., 2015). Схожие данные получены и в отношении оксикодона (полусинтетический опиоид): препарат обладает малой доказательной базой с очень низким качеством исследований в отношении диабетической нейропатии или постгерпетической невралгии. Доказательств по другим видам нейропатической боли, полученных в рамках рандомизированных контролируемых клинических исследований, не выявлено (Gaskell H. et al., 2016).

Выводы

Таким образом, на сегодняшний день, согласно ведущим руководствам и результатам проведенных метаанализов, наибольшей доказательной базой в лечении пациентов с ХНБ обладают препараты группы СИОЗСН и антиконвульсанты, в частности дулоксетин, прегабалин, габапентин. Такие препараты, как нортриптилин, венлафаксин (другой представитель группы СИОЗСН), указанные в отдельных руководствах в качестве терапии первой линии, находятся там, скорее, по инерции, поскольку наиболее свежие Кокрановские обзоры не подтверждают их эффективность.

Если брать во внимание результаты исследований, прегабалин можно применять в качестве терапии первой линии при различных видах ХНБ, включая диабетическую нейропатию, постгерпетическую невралгию, боль, ассоциированную с повреждением спинного мозга, фибромиалгию. Опреденную эффективность препарат также демонстрирует при пост­операционной боли, ишиасе и центральной нейропатической боли после инсульта. В целом, с учетом доказательной базы, применение такой терапии способно снизить интенсивность боли и улучшить качество жизни у значительной доли пациентов.

Список использованной литературы

Адрес для переписки:
Безшейко Виталий Григорьевич
01030, Киев,
ул. Михаила Коцюбинского, 8А
Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии

Источник

Лечение болевой формы диабетической полинейропатии

Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (ДПН) — самый частый вариант диабетической нейропатии, который выявляется более чем у 50% больных с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа.

Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (ДПН) — самый частый вариант диабетической нейропатии, который выявляется более чем у 50% больных с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа [1]. ДПН является второй по частоте встречаемости причиной нейропатической боли (НБ). Распространенность ДПН варьирует в зависимости от используемых диагностических критериев. Частота нейропатии, диагностируемой на основании симптомов, составляет около 25%, а при проведении электронейромиографического исследования — 100% у больных СД [2].

Диагноз ДПН основывается на тщательно собранном анамнезе, неврологическом обследовании, электрофизиологическом исследовании. Типичными симптомами являются ощущение «бегания мурашек», жжения, боли в голенях и стопах, ночные судороги мышц. При неврологическом обследовании выявляются ослабление ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток», снижение проприоцептивной чувствительности. При несвоевременно начатом лечении и неэффективности терапии развиваются такие осложнения ДПН, как язвы стоп, которые могут приводить к некрозу, гангрене (диабетическая стопа) и часто к ампутациям. Пациенты с СД нуждаются в ежегодном неврологическом и клиническом обследовании стопы [3].

Общепризнано, что основной причиной развития ДПН является повышенный уровень глюкозы [4]. Соответственно, единственным подтвержденным методом лечения, способным замедлять и даже в некоторой степени обращать прогрессирование ДПН, является хороший контроль уровня гликемии у больных с инсулинзависимым СД. У пациентов с интенсивной терапией СД (3 или более инъекции инсулина в день либо выполнение непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью дозатора инсулина (уровень HbA_1c в диапазоне 6,5–7,5)) наблюдалось достоверное снижение риска развития микрососудистых осложнений и нейропатии [5]. Интенсивное лечение сульфонилмочевинами пациентов с инсулинонезависимым типом СД также приводило к снижению частоты и прогрессирования нейропатии [6]. Однако только достижение нормогликемии не способно быстро ликвидировать клинические проявления ДПН. В связи с этим требуется дополнительное патогенетическое и симптоматическое лечение, особенно для купирования болевого синдрома.

К препаратам патогенетического действия относится альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (Эспа-липон, Тиоктацид, Тиогамма, Тиолепта). Эти препараты являются золотым стандартом патогенетического лечения ДПН. Альфа-липоевая кислота является мощным липофильным антиоксидантом. Тиоктовая кислота, накапливаясь в нервных волокнах, снижает содержание свободных радикалов; увеличивает эндоневральный кровоток; нормализует содержание NO, регулятора расслабления сосудистой стенки (если его много, как при СД, то он начинает действовать как свободный радикал); улучшает эндотелиальную функцию; снижает уровень общего холестерина, увеличивает уровень антиатерогенной фракции липопротеинов высокой плотности. В ряде исследований показано, что применение альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг/день в/в или перорально в течение от трех недель до шести месяцев уменьшает в клинически значимой степени главные симптомы ДПН, включая боль, парестезии и онемение [7, 8]. Оптимальным считается назначение в начале лечения внутривенного капельного введения альфа-липоевой кислоты (600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 3 недель (15 капельниц) с последующим приемом 600 мг препарата в виде таблеток (один раз в день за 30–40 минут до еды) в течение 1–2 месяцев.

К препаратам, которые улучшают метаболизм пораженных нервных структур, традиционно относятся витамины группы B, что обусловлено их нейротропными свойствами. Витамин B₁ участвует в синтезе ацетилхолина, а В₆ — в синтезе нейромедиаторов, передаче возбуждения. Витамин В₁₂ улучшает трофику периферических нервов. Показана высокая эффективность препарата Мильгамма драже в комплексном лечении ДПН. В его состав входят 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Препарат назначается по одному драже 2–3 раза в сутки в течение 3–5 недель. Важно, что Мильгамма содержит бенфотиамин, липидорастворимость которого является причиной достижения высокой концентрации тиамина в крови и тканях.

Данные об эффективности и профиле безопасности позволяют рассматривать альфа-липоевую кислоту и бенфотиамин как препараты первой линии патогенетически ориентированной терапии диабетической полинейропатии [9].

В двух мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях 1335 пациентов с ДПН показано, что прием ацетил-L-карнитина в дозе 1000 мг 3 раза в день в течение 6 и 12 месяцев значительно уменьшал симптоматику ДПН [10].

Направление патогенетической терапии является чрезвычайно важным и во многом предопределяет прогноз. Однако лечение проводится длительными курсами и не всегда сопровождается быстрым очевидным клиническим улучшением. В то же время даже при негрубой ДПН может иметь место выраженный болевой синдром, приводя к нарушениям сна, депрессии, тревоге и социальной дезадаптации. Именно поэтому параллельно с патогенетической терапией чрезвычайно важно проводить своевременную симптоматическую терапию НБ.

Хочется сразу подчеркнуть, что простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болей при ДПН не рекомендуются из-за их неэффективности [11]. К сожалению, в мире более 60% больных с НБ по-прежнему получают эти препараты, что недопустимо и чрезвычайно опасно при длительном применении (осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и крови). Основными группами препаратов для лечения НБ при ДПН являются: антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды, антиаритмические средства, средства местного действия.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) стали одними из первых препаратов, которые продемонстрировали свою эффективность в лечении пациентов с НБ [12]. Тем не менее в России зарегистрирован только один ТЦА — амитриптилин, который используется для лечения НБ (постгерпетическая невралгия, ДПН). Считается, что обезболивающее действие ТЦА связано с ингибированием ими обратного захвата серотонина и норадреналина, следствием чего является усиление нисходящей активности норадренергических и серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в ЦНС.

Помимо блокирования обратного захвата серотонина и норадреналина ТЦА блокируют альфа₁-адренергические, Н₁-гистаминовые, М-холинергические рецепторы, что обусловливает целый ряд противопоказаний и побочных эффектов, ограничивающих их применение. Среди побочных эффектов наблюдаются нарушение зрения, сухость во рту, синусовая тахикардия, запор, задержка мочи, спутанность сознания и/или нарушение памяти (антихолинергические эффекты); седативный эффект, сонливость, увеличение веса (Н1-гистаминовые эффекты); ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия (альфа₁-адренергические эффекты) [13]. ТЦА противопоказаны больным с острым и подострым инфарктом миокарда, с нарушением внутрижелудочковой проводимости, с закрытоугольной глаукомой, принимающими ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Эти препараты следует применять с осторожностью пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), аритмией, артериальной гипертонией, после инсульта, а также с задержкой мочи или вегетативной недостаточностью. Данное обстоятельство существенно ограничивает применение ТЦА в общемедицинской практике.

Эффективность применения ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин) при лечении болевой формы ДПН показана в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [14]. Наиболее распространенными препаратами этой группы, применяемыми для лечения болевых полинейропатий, являются амитриптилин и имипрамин [15]. Наиболее широко используется амитриптилин. Начальная доза препарата составляет 10–12,5 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10–25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на ночь или дробят на 2–3 приема. При сопутствующей депрессии обычно требуется назначение более высоких доз препарата. При непереносимости амитриптилина возможно назначение других ТЦА, например имипрамина или кломипрамина. Пробное лечение антидепрессантами должно продолжаться как минимум 6–8 недель, при этом максимально переносимую дозу пациент должен принимать не менее 1–2 недель. Хотя амитриптилин эффективен примерно у 70% больных с НБ, выраженные побочные эффекты ограничивают его применение. Перед назначением любого ТЦА обязательно предварительное проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет.

При плохой переносимости ТЦА возможно применение тетрациклических антидепрессантов (например, мапротилина, 25–100 мг/сут) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксина, 150–225 мг/сут, или дулоксетина, 60–120 мг/сут) [16]. Эффективность венлафаксина неоднократно доказана в ходе исследований, включавших пациентов с ДПН [17, 18], при этом у него отсутствуют постсинаптические эффекты, свойственные для ТЦА (действие на М-холинорецепторы, альфа-адренергические и гистаминовые рецепторы). Это делает препарат более безопасным, чем ТЦА. Наступление противоболевого эффекта отмечено уже на второй неделе терапии [19].

Таким образом, венлафаксин является эффективным, безопасным, хорошо переносимым лекарственным средством при лечении ДПН. В трех мультицентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях длительностью от 12 до 13 недель показана эффективность применения дулоксетина в дозе от 60 до 120 мг/сут у больных с болевой ДПН. В результате исследований обнаружено 50% снижение интенсивности боли при лечении дулоксетином (вне зависимости от применяемой дозы) у 41% больных, по сравнению с 24% пациентов, принимавших плацебо [20].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчетливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Они показаны, главным образом, в тех случаях, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит другие антидепрессанты [16].

Поскольку НБ часто сопровождается депрессией, актуальным является выбор препарата, эффективно воздействующего на это психопатологическое состояние и обладающего хорошим профилем безопасности. Одним из таких препаратов является пипофезин (Азафен) [21]. Механизм антидепрессивного действия основан на неизбирательном ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. В связи с отсутствием холинолитического действия Азафен можно назначать больным глаукомой и другими заболеваниями, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина. Отсутствие выраженных побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста, прежде всего, в амбулаторной практике.

Среди антиконвульсантов, применяемых при лечении болевой ДПН, наиболее эффективными являются габапентин (Нейронтин) и прегабалин (Лирика) [22, 23]. Механизм действия габапентина и прегабалина, по-видимому, основан на способности связываться с альфа-2-дельта-субъединицами потенциалзависимых кальциевых каналов периферических сенсорных нейронов. Это приводит к снижению входа кальция в пресинаптический нейрон, в результате чего уменьшается высвобождение главных медиаторов боли (глутамата, норадреналина и субстанции Р) перевозбужденными нейронами, что сопровождается редукцией болевого синдрома. Оба препарата обладают хорошей переносимостью и высокой эффективностью, наблюдаемой уже на 1-й неделе лечения. Наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение и сонливость. Начальная доза габапентина — 100–300 мг на ночь. Затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 3–5 дней на 100–300 мг, переходя на трехкратный прием.

Средняя эффективная доза составляет 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день), максимальная — 3600 мг/сут. На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать 1–2 недели. По показателям эффективности и безопасности прегабалин примерно соответствует габапентину, но в отличие от габапентина обладает линейной фармакокинетикой, что обеспечивает предсказуемость изменений концентрации препарата в плазме крови при изменении дозы. Диапазон суточных доз преагабалина — 150–600 мг/сут в 2 приема.

При лечении болевой ДПН стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через 7-дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата, при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин быстрее всасывается в кровь и обладает более высокой биодоступностью (90%) по сравнению с габапентином (33–66%). Вследствие этого препарат эффективен в меньших дозах и обладает меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов, в особенности седации [22, 23].

Использование опиоидов для лечения болевых синдромов возможно только при отсутствии эффекта от других препаратов. Среди опиоидов наиболее эффективными при лечении болевой ДПН оказались оксикодон в дозе 37–60 мг/сут [24] и трамадол (препарат, обладающий низкой аффинностью к опиоидным μ-рецепторам и одновременно являющийся ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина). Лечение трамадолом начинают с дозы 50 мг на ночь (или 25 мг 2 раза в день), спустя 5–7 дней дозу увеличивают до 100 мг/сут. При необходимости дозу повышают до 100 мг 2–4 раза в день. Пробное лечение трамадолом должно продолжаться не менее 4 недель [25]. Опиоиды ценятся за их болеутоляющие свойства, но препараты этого класса вызывают в организме и чрезвычайно выраженные и опасные побочные эффекты.

Комбинация трамадола с парацетамолом (Залдиар) позволяет снизить дозу трамадола и тем самым риск побочного действия, не жертвуя анальгетическим эффектом [26]. При комбинации двух указанных препаратов, обладающих разным механизмом действия (механизм анальгетического эффекта парацетамола может быть связан с ингибирующим эффектом на центральный синтез простагландинов, возможно, за счет торможения ЦОГ-3), возникает эффект синергизма. Адекватное обез­боливание при приеме комплекса препаратов наблюдается в 1,5–3 раза чаще, чем при применении каждого из соединений в соответствующих дозах.

Кроме того, для парацетамола и трамадола характерен взаимодополняющий фармакокинетический профиль, благодаря которому препарат быстро начинает действие — уже через 15–20 минут (за счет парацетамола) и длительное время поддерживает анальгетический эффект (за счет трамадола) [26]. В состав Залдиара входит низкая доза трамадола (в одной таблетке содержится 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола), поэтому побочные эффекты при его применении возникают реже, чем при применении трамадола. Назначение препарата не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы 1–2 таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки.

Пероральный антиаритмический препарат мексилетин также относится к анестетикам. Считается, что мексилетин блокирует натриевые каналы, таким образом стабилизируя мембрану нейронов и блокируя передачу болевых импульсов. Испытания по применению мексилетина при НБ дают противоречивые результаты. В ряде случаев мексилетин значительно уменьшает боль, особенно при его применении в высоких дозах. Однако при этом чаще возникают побочные эффекты, в частности со стороны ЖКТ. Препарат следует применять с осторожностью при наличии в анамнезе сердечной патологии или выявлении нарушений при ЭКГ-исследовании [27].

В ряде исследований было показано, что применение местных анестетиков (кремов, гелей и пластыря (Версатис) с 5-процентным содержанием лидокаина или препаратов на основе экстрактов жгучего перца — капсаицина) было эффективным при лечении болевой формы ДПН [27, 28]. Эффект лидокаина основан на блокировании транспорта ионов натрия через мембрану периферических нейронов, в результате чего происходит стабилизация клеточной мембраны, замедляется распространение потенциала действия, а следовательно, уменьшается боль. Из побочных эффектов может наблюдаться местное раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего незначительно и быстро проходит. Действие препаратов капсаицина основано на истощении запасов субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Жжение, покраснение и зуд в месте нанесения являются наиболее частыми побочными эффектами, часто отмечается усиление боли при первом нанесении препарата.

Тем не менее ни одно лекарственное средство нельзя рассматривать в качестве единственного препарата для лечения боли при ДПН [29]. Нередки случаи, когда применение любого из перечисленных выше средств оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации препаратов. Поэтому хотя число одновременно принимаемых пациентом лекарственных средств по общему правилу следует стараться ограничивать, но в большинстве случаев НБ при ДПН удается адекватно контролировать лишь с помощью комбинации двух и более препаратов. Нерационально сразу же назначать комбинацию нескольких средств: первоначально следует испробовать один препарат, и лишь убедившись, что в переносимых данным пациентом дозах он оказывает лишь частичный эффект, к нему следует присоединить следующее средство, которое, как правило, обладает иным механизмом действия.

В клинической практике часто комбинируют антидепрессант с антиконвульсантом, антиконвульсант с трамадолом или Залдиаром. Рекомендуется избегать сочетания трамадола (особенно больших доз) с ИМАО, СИОЗС и СИОЗСН, так как подобная комбинация может спровоцировать серотониновый синдром. С осторожностью трамадол следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами (учитывая риск серотонинового синдрома) [30].

Нефармакологические методы лечения ДПН включают в себя психотерапию, бальнеотерапию, гипербарическую оксигенацию (1,2–2 атм.), фототерапию, магнитотерапию, электрофорез, диадинамические токи, электростимуляцию паретичных мышц, чрескожную электронейростимуляцию, иглорефлексотерапию. Противопоказанием к их применению является тяжелое состояние больного, обусловленное соматической патологией и/или тяжелая декомпенсация метаболизма. Рядом авторов показана высокая эффективность электростимуляции спинного мозга, используемой для лечения болевой диабетической нейропатии [31]. Как правило, имплантацию стимуляторов производят у пациентов с рефрактерными к фармакотерапии болевыми синдромами.

В заключение следует заметить, что лечение каждого пациента должно быть индивидуальным с учетом клинических особенностей, а также наличия коморбидных заболеваний (тревоги, депрессии, заболеваний внутренних органов и т. д.). При выборе лекарственных препаратов, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (уменьшение уровней тревоги, депрессии, улучшение сна и настроения), а также его переносимость и возможность развития серьезных осложнений.

Ряд авторов в качестве препаратов первого ряда при лечении болевых форм полинейропатий рекомендуют ТЦА и габапентин или прегабалин. К препаратам второго ряда относят СИОЗСН — венлафаксин и дулоксетин. Они обладают меньшей эффективностью, но более безопасны, имеют меньше противопоказаний по сравнению с ТЦА, и им должно быть отдано предпочтение при лечении больных с сердечно-сосудистыми факторами риска. Препараты третьей линии включают в себя опиоиды. К препаратам с более слабым эффектом относятся капсаицин, мексилетин, окскарбазепин, СИОЗС, топиромат, мемантин, миансерин [32].

Литература

*Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, **МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник