что принимать при остеопорозе женщинам в 50 лет

Профилактика остеопороза

Остеопороз – заболевание, при котором костная ткань становится пористой и хрупкой. Подробно причины его возникновения описаны в нашей статье «Что такое остеопороз?». Здесь мы сделаем упор на описание действенных способов профилактики остеопороза.

Содержание статьи:

Группы риска: кому угрожает остеопороз

Принимать меры по предупреждению остеопороза нужно практически каждому человеку. Все мы испытываем на себе влияние хотя бы нескольких предрасполагающих факторов: малоподвижный образ жизни, обедненный рацион, плохая наследственность, беременность и роды, кормление ребенка грудью, разнообразные системные заболевания, самые частые из которых – нарушения в работе щитовидной железы.

Коротко о группах и факторах риска:

Способы профилактики: упражнения для предотвращения остеопороза, таблетки, диета

Физическая активность

Начнем с рекомендаций по гимнастике для предотвращения остеопороза, приведем основные упражнения.

Важно! Все тренировки нужно начинать с малой нагрузки, постепенно ее повышая, но не доводя до избыточной.

Упражнения с нагрузкой укрепляют кости, потому что стимулируют клетки, отвечающие за минерализацию и выработку костной ткани. Они называются остеобласты. Вариантов нагрузок очень много – это игровые виды спорта, бег, ходьба, аэробика, плавание, занятия на тренажерах, езда на велосипеде, упражнения с эластичными лентами и гантелями, скандинавская ходьба, плавание. Если подобные виды активности вам не подходят, можно делать гимнастику дома, выбрав несколько упражнений из описанных ниже. Самое важное – это регулярность, выполнять упражнения нужно каждый день.

Одна нога лежит на полу, вытянута. Вторую согнуть и подтянуть к груди. Удерживать 5-10 секунд, затем повторить с другой ногой.

Лежа на животе, руки параллельно полу, согнуты в локтях

Напрячься всем телом, немного поднять верх торса и руки, медленно двигаться корпусом налево и направо, расслабиться.

Наклониться грудью к полу как можно ниже, руки вытянуты, удерживать такое положение 5-10 секунд.

Лежа на спине, поясница прижата к полу, ноги прямые

Поднять одну ногу на 15 см от пола, подтягивая носок к себе, удерживать положение 10-15 секунд.

Лежа на спине с согнутыми ногами на ширине плеч

Медленно приподнять таз и бедра, напрячь ягодицы и живот.

Поднять лопатки на вдохе, удерживать 5-7 секунд, на выдохе – возврат в исходное положение.

3-8 с перерывом 10 секунд

Стоя левым боком к спинке стула, левая рука лежит на спинке, правая – вытянута вперед, правая нога отведена назад и поставлена на носок

Махи свободной ногой.

3-8 для каждого бока

Подтянуть колени к животу, прижать и обхватить руками, сохранять такое положение 10-15 секунд.

2-5 раз с интервалом 10 секунд

Стоя на четвереньках

Голову поднять, спину прогнуть, удерживать до 10 секунд, потом выгнуть спину и опустить голову, удерживая то же время.

Поднять поочередно ноги, затем – обе ноги и задержаться на 5 секунд.

Круговые махи ногой, согнутой в колене.

5-10 для каждой ноги

На вдохе отвести руки назад, прогнуться, соединив лопатки, на выдохе вернуться в положение сидя.

На вдохе потянуться руками вверх, на выдохе – опустить руки.

Продукты и витамины для профилактики остеопороза и общие принципы питания

Нужно потреблять достаточно кальция и витамина D, который позволяет ему лучше усваиваться. Для костей важны также фосфор, магний, медь, бор.

Самые полезные продукты – это свиная, говяжья, тресковая печень, молочные и кисломолочные продукты, домашние сыры, жирные сорта рыбы, любая зелень, пророщенные злаки. Для женщин важна соя, потому что она содержит фитоэстроген – растительный аналог эстрогена.

Главные источники кальция – лосось, зеленые овощи и фрукты, белокочанная капуста, обезжиренное молоко и йогурт. Вдвойне полезен обогащенный кальцием апельсиновый сок, который богат также витамином С.

Важно! Соль, алкоголь и кофеин приводят к вымыванию кальция и ряда других важных веществ. Их нужно свести к абсолютному минимуму.

Уровень витамина D можно поддерживать, каждый день по 30 минут гуляя под неярким солнцем. Однако в наших широтах это не всегда возможно. Поэтому нужно употреблять продукты, богатые этим витамином и/или включать добавки в виде таблеток. Это может быть «Кальций D₃ Никомед», «Ультра-D» и др. Пищевые источники витамина D – это яичные желтки, печень трески, жирная рыба, обогащенное молоко.

Необходимо включить в рацион источники витаминов А, С, К, а также группы В, и фолиевую кислоту.

Нельзя злоупотреблять белком, потому что он нарушает функцию всасывания в ЖКТ, провоцирует процессы брожения. Суточная норма – 100-150 г.

Нужно исключить или свести к минимуму сладкие и/или газированные напитки, пакетированные соки, уксус, кислые овощи, фрукты, ягоды, щавель, ревень, шпинат, сахар и соль, зерновой и растворимый кофе. Важно соблюдать баланс витамина С, потому что его избыток тоже вреден.

Препараты и витамины для профилактики

Препараты и витаминные комплексы должен назначать врач. Самостоятельная профилактика может даже навредить, потому что, принимая одно, можно нарушить баланс другого.

Для профилактики назначают витамин D (рекомендуемая суточная доза – 400 МЕ), препараты кальция, тиазиды, бисфосфонаты, ГЗТ. При назначении любых препаратов важна дозировка, потому что избыток чего-либо так же вреден, как и недостаток.

Если был долгий курс глюкокортикостероидов, могут назначить «Ризедронат», который также показан женщинам в менопаузе. Это бисфосфонат, который замедляет или полностью останавливает потерю костной массы, повышая плотность костей. В постменопаузальном периоде врач может назначить «Ралоксифен». Это профилактический препарат нового поколения, благотворно влияющий на метаболизм кальция и костную массу.

Профилактические медицинские обследования

Нужно регулярно, раз в год, делать ультразвуковую или рентгеновскую денситометрию. Это самое информативное, быстрое и комфортное исследование. Рентгеновская методика показана для обследования шейки бедра, позвоночника, лучевой кости. Она выявляет скрытые переломы в режиме сканирования всего тела.

Необходимо раз в год сдавать кровь на кальций, особенно на фоне терапии гормонами и глюкокортикостероидами.

Общие рекомендации по здоровому образу жизни

Нужно соблюдать адекватный уровень физической активности, делать гимнастику, больше ходить. Очень полезна скандинавская ходьба. Самый лучший вид профилактики – плавание.

От курения следует отказаться или сократить число выкуриваемых сигарет как минимум вдвое. Алкоголь потреблять можно, но мало. Максимум – бокал вина в день или 50 мл крепкого напитка. Ограничивают также кофе – до 1 или 2 чашек в день. При этом на фоне других кофеинсодержащих напитков, включая черный чай, от кофе нужно отказаться совсем.

Важно поддерживать нормальный вес, съедать не менее 500 г свежих овощей и фруктов в день, делая упор на те, которые богаты кальцием, витамином D, А, С, К.

Пожилым людям обязательно надо профилактировать падения. С этой целью стоит даже обсудить с врачом возможность отмены препаратов, вызывающих головокружения.

Заключение

Задуматься о профилактике никогда не поздно. Особенно с учетом того, к каким тяжелым последствиям приводит остеопороз. Он способен значительно снизить качество жизни, поменять социальную роль и свести на нет жизненный настрой. Если вовремя начать профилактику, то риск переломов снизится больше чем на 50%. И главное правило профилактики – постоянство. Даже 5 минут упражнений ежедневно, к примеру, будут полезнее одного часа в спортзале раз в неделю. Умеренная физическая активность и здоровый образ жизни в целом не только положительно скажутся на состоянии скелета, но и укрепят организм в целом, повысят жизненный тонус и даже продолжительность жизни.

Источник

Лечение остеопороза у женщин после 50 лет

Остеопороз является заболеванием, которое сопровождается разрушительными процессами. Кости становятся хрупкими, минералы вымываются, хрящи истончаются. В результате возрастает опасность переломов. Чаще всего страдают крупные кости, например, шейка бедра. Очень важно не игнорировать первые признаки болезни и вовремя обращаться к врачу. Только правильно подобранная терапия поможет остановить дальнейшее прогрессирование заболевания, уменьшит скорость развития патологических процессов. Пройти комплексное лечение остеопороза в Москве можно в АртроМедЦентре.

Что такое остеопороз

Во время развития остеопороза происходит утрата плотности костной массы скелета человека. В результате она становится слишком хрупкой и возникает риск переломов.

У людей, у которых присутствует этот патологический процесс, часто возникают риски перелома одной или нескольких групп костей при незначительных травмах, к примеру, падение даже с небольшой высоты. Это очень распространенный диагноз среди людей преклонного возраста. Его диагностируют чаще у мужчин. У женщин он зачастую появляется в постменструальный период, когда происходят кардинальные гормональные перестройки в организме.

Эта болезнь коварна медленным и малозаметным развитием. Симптомы начинают появляться на этапе необратимых изменений в костных структурах. Масса костной ткани существенно уменьшается, снижается плотность и прочность костей. Они становятся хрупкими и легко ломаются. Уменьшение костной массы происходит постепенно. Эти дегенеративные процессы начинаются примерно с 35-летнего возраста. Спустя время они прогрессируют. У людей после 50 лет эти процессы ярко выражены.

Остеопороз является хроническим прогрессирующим системным заболеванием. Сопровождается уменьшением плотности костной массы. Также нарушается микроархитектоника костных структур, уменьшается прочность кости, возрастает опасность переломов. Согласно проведенных исследований, после 60 лет у каждой третьей женщины диагностирован остеопороз. После 70 лет практически у каждой женщины есть это заболевание.

Основную роль в механизме развития болезни отводят несогласованности процессов минерализации молодых костных тканей и разрушения старых тканей. Организм не может сформировать необходимое количество этих структур в течение определенного промежутка времени, а разрушение старых тканей происходит активно. Поэтому очень важно проводить профилактику патологических процессов.

Причины остеопороза у пожилых женщин

Есть определенные предрасполагающие факторы, при которых может развиваться остеопороз:

Спровоцировать развитие заболевания может также низкое количество кальция и витамина D в пище, различные нарушения в пищевом поведении, к примеру, анорексия, булимия. Перечисленные провоцирующие обстоятельства можно разделить на два вида:

Особым риском для развития болезни у женщин является период менопаузы. Это явление называют постменопаузальным остеопорозом. Уже с 50 лет у женщин происходит утончение костей, деминерализация. Процессы восполнения кальция происходят медленно. Это обусловлено постепенным уменьшением продуцирования гормонов в яичниках. Когда они прекращают свою функцию, костные массы утрачиваются на 3% уже в течение первого года наступления климакса. В дальнейшем с каждым годом теряется плотность костей примерно на 2% в год.

Характерной чертой остеопороза после наступления менопаузы у женщин является формирование кифоза, так называемого вдовьего горба. В результате рост женщины уменьшается, формируются различные деформации позвоночного столба. Повышается опасность перелома костей запястья, шейки бедра, позвоночника. Поставить такой диагноз на ранних стадиях проблематично, поскольку дегенеративные процессы развиваются медленно, выраженные симптомы отсутствуют.

Признаки остеопороза у женщин после 50 лет

Основной коварностью этой патологии является то, что она длительное время может протекать бессимптомно. В большинстве случаев такой диагноз ставится только после того, как уже случился перелом одной или нескольких костей. Заподозрить развитие остеопороза можно по таким признакам:

Клиническая картина у женщин и мужчин практически одинаковая. Однако у женщин более высокий риск развития патологических процессов в опорно-двигательной системе.

Современные методы диагностики

С помощью ранней диагностики можно не допустить развитие опасных для здоровья последствий остеопороза. К диагностическим мероприятиям относят:

Лечение остеопороза у пожилых женщин

Очень важно как можно раньше начать лечение заболевания. Это позволит не допустить развитие различных осложнений и инвалидности.

Диета

Немаловажное значение имеет правильно составленное питание в лечении остеопороза. Лечебная диета предполагает соблюдение таких правил:

ЛФК и гимнастика

Очень важную роль в восстановлении пациентов после перелома играет правильно составленная лечебная гимнастика. В составе реабилитационной терапии также должен обязательно присутствовать массаж, лечебная физкультура.

Лечебная гимнастика предполагает упражнения на сопротивления и растяжение – эспандер, турник. Чтобы равномерно распределять нагрузку на позвоночник, рекомендуется ношение ортезов или корсетов.

Лекарственные препараты

Для терапии врачи назначают прием регуляторов фосфорно-кальциевого метаболизма. К таким препаратам относят:

При наличии выраженной симптоматики заболевания составляется схема лечения, аналогичная терапии артроза и артрита:

Благодаря перечисленным лекарственным средствам происходит образование новой костной массы, не допускается разрушение и истончение костей.

Физиотерапия

Главными методами физиотерапии являются:

В АртроМедЦентре используются такие эффективные процедуры для лечения остеопороза:

Народные методы лечения

Самыми эффективными народными средствами в лечении заболевания являются:

Профилактика болезни

Чтобы не допустить развитие раннего остеопороза, рекомендуется соблюдать такие профилактические меры:

Важно вовремя обращаться к врачу при появлении первых подозрительных симптомов. Не стоит игнорировать признаки, которые могут свидетельствовать о развитии разрушительных процессов в опорно-двигательной системе.

Источник

Признаки и лечение остеопороза у пожилых женщин после 50 лет

Что такое остеопороз

Остеопороз – это болезнь, характерной особенностью которой является изменение структуры костной ткани. Кроме того, кости становятся хрупкими, склонными к переломам.

Структура костей зависит от содержания кальция и фосфора в них. Плотность костей достигает своего максимума в возрасте 25-30 лет. В ходе болезни из организма вымываются полезные микроэлементы. Структура костей становится пористой.

Наиболее подвержены заболеванию женщины старше 55 лет в период менопаузы. Даже незначительные нагрузки у таких пациентов приводят к переломам костей. Поэтому своевременное выявление специалистами болезни и назначение лечения остеопороза у пожилых женщин позволяет предупредить необратимые процессы.

Причины остеопороза у пожилых женщин

Основная причина возникновения заболевания у женщин после 50 лет – смена гормонального фона. В это время снижается уровень эстрогена. Этот гормон регулирует как эластичность кожи и репродуктивную функцию, так и ускоряет усвоение кальция организмом. С началом менопаузы плотность костей снижается на 10% и с течением времени продолжает падать. Чем взрослее становится женщина, тем выше риск появления заболевания.

Характерные признаки остеопороза у женщин после 50 лет:

Признаки остеопороза у женщин после 50 лет

Опасность недуга состоит в том, что на ранних стадиях он протекает без симптомов. На каких сигналах организма следует акцентировать внимание при подозрении на остеопороз? Специалист при назначении препаратов от остеопороза у женщин после 50 лет обратит внимание на такие жалобы:

Современные методы диагностики

К современным способам диагностики относят:

Денситометрия – информативный способ получения информации. Позволяет выявить изменение структуры костей. Обработанные результаты сравниваются с нормами плотности костной ткани.

Рентгенография – исследование, позволяющее выявить степень тяжести заболевания на основе полученных снимков.

Лечение остеопороза у пожилых женщин

Более молодым женщинам назначают прием эстрогенов или препаратов кальция. Лечение остеопороза у более пожилых женщин включает прием определенных препаратов, в том числе бисфосфонатов.

Женщинам в период менопаузы специалисты назначают гормональную терапию. Для этого применяются таблетки или специальные пластыри. Курс терапии также включает прием гестагенов.

Если прохождение гормонотерапии не представляется возможным, то предотвратить развитие болезни у женщин можно при помощи Ралоксифена. Он действует на костную ткань так же, как и эстрогены. Не способствует развитию злокачественных новообразований молочных желез. Еще одно лекарство, которое поможет сохранить костную массу – Тамоксифен.

Кроме того, назначается прием кальция и витамина D. В качестве мер профилактики прием этих средств способствует накоплению костной массы и сводит к минимуму развитие заболевания.

Диета

Для лечения остеопороза у женщин после 50 лет назначается специальная диета:

ЛФК и гимнастика

Помимо назначения некоторых препаратов при остеопорозе у пожилых женщин, пациентам определяют прохождение комплекса гимнастических упражнений:

Лекарственные препараты

Бисфосфонаты – это лекарственные средства, которые по структуре соответствуют элементам человеческого организма. Особенность их состоит в том, что они тормозят активность клеток, которые вызывают вымывание кальция. При переломах специалисты также назначают:

Народные методы лечения

При первых симптомах недуга рекомендуется обратиться к специалисту. Использовать народные средства без консультации с врачом не рекомендуется. К народным рецептам допустимо обращаться лишь как к дополнению к основному курсу терапии:

Профилактика болезни

Если человек не получает в необходимом количестве кальций в молодости, то присутствуют риски развития у него остеопороза в будущем. В рационе должны присутствовать: молочные продукты, овощи, миндаль, соевые продукты. Рекомендуется пить кальцийсодержащие витамины.

Для всасывания кальция требуется витамин D. Образование его зависит от воздействия ультрафиолета. У пожилых людей синтез этого вещества снижен, им требуются пищевые добавки.

Профилактика остеопороза для женщин после 50 лет крайне важна и должна начинаться еще в молодом возрасте. Нужно регулярно посещать гинеколога и поддерживать нормальный уровень витамина D. Женщина должна контролировать вес тела, так как в противном случае это отрицательно.

Источник

Современные возможности медикаментозного лечения постменопаузального остеопороза и пути решения проблем комплаентности

Описаны подходы к лечению остеопороза с применением бисфосфонатов, стронция ранелата, деносумаба. Обязательной составной частью любой схемы лечения остеопороза является адекватный прием кальция и витамина D. Указана роль заместительной гормональной терапи

Approaches to osteoporosis treatment, using bisphosphonates, strontium ranelate, denosumab were described. Adequate dose of calcium and D vitamin is a necessary element of any scheme of osteoporosis treatment. The meaning of substitution hormone therapy for osteoporosis prevention was underlined.

Остеопороз — распространенное хроническое системное заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани. Эти изменения приводят к хрупкости кости, а следовательно, к склонности к переломам. Для остеопороза наиболее характерны компрессионные переломы позвонков и следующие переломы периферического скелета: дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра (шейки либо чрезвертельной области), а также шейки плеча.

В докладе ВОЗ (2007) приводятся данные, свидетельствующие о высокой распространенности этого заболевания в различных популяциях. Так, остеопороз является причиной 8,9 млн переломов, происходящих в мире ежегодно. Риск в течение жизни сломать предплечье, бедро или позвоночник составляет 30–40%, что соответствует риску ишемической болезни сердца. Важно также, что остеопороз занимает одно из ведущих мест среди заболеваний, приводящих к обездвиженности, инвалидности и смерти [1]. Подавляющее большинство случаев остеопороза касается женщин, находящихся в периоде постменопаузы (постменопаузальный остеопороз).

Согласно подсчетам, в Российской Федерации 14 млн человек (10% населения страны) страдают остеопорозом, еще 20 млн имеют остеопению. Таким образом, в России в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит 24% (34 млн) жителей. При этом каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут — перелом шейки бедра [2].

Диагностика постменопаузального остеопороза и последующее назначение лечения базируются на клинических проявлениях и оценке риска перелома. Постменопаузальный остео­пороз можно диагностировать клинически, на основании перенесенного пациенткой малотравматичного перелома. Сам факт наличия такого перелома в анамнезе является свидетельством того, что риск последующих переломов очень высок. Кроме этого, оценить риск перелома можно при денситометрическом исследовании костной ткани (рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия), а также при подсчете 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX) на сайте http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Калькулятор FRAX определяет вероятность остеопоротических переломов костей на основе наличия у больного клинических факторов риска остеопороза и переломов, причем подсчет возможен даже без проведения денситометрического исследования.

Главной причиной потери костной ткани у женщин в постменопаузе является дефицит эстрогенов. Уже в первые 5 лет постменопаузы ежегодная убыль костной массы в позвоночнике составляет около 3%. Постменопаузальный остеопороз развивается из-за существенного увеличения скорости ремоделирования костной ткани, обусловленного тем, что дефицит эстрогенов приводит к повышению числа и активности остеокластов. Связанная с этим повышенная резорбция, не компенсируемая адекватным костеобразованием, приводит к необратимой потере кости. Высокая активность остеокластов вызывает перфорацию трабекул в месте резорбции, что ведет к нарушениям микроархитектоники кости и снижению ее плотности. Таким образом, фармакологическая коррекция данных патогенетических механизмов должна быть направлена на подавление чрезмерной костной резорбции остеокластами и стимулирование костеобразования остеобластами.

Лечение постменопаузального остеопороза

Основной целью лечения остеопороза является предупреждение переломов. Исходя из сущности самого заболевания, эта цель достигается увеличением минеральной плотности кости и улучшением ее качества. Кроме того, пациентку с болевым синдромом необходимо адекватно обезболить, особенно это касается больных с поражением позвоночника. Одной из важнейших задач лечения является также предупреждение падений.

Эффективность лекарственного средства в лечении остеопороза должна быть доказана в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых первичной конечной точкой является снижение числа переломов характерных для остеопороза локализаций. Также должно быть продемонстрировано снижение маркеров костной резорбции и повышение костной минеральной плотности на фоне продолжительного лечения (3–5 лет). Согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу [3], препаратами первой линии лечения остеопороза являются азотсодержащие бисфосфонаты и стронция ранелат. В последнее время к ним присоединился новый препарат деносумаб.

Бисфосфонаты являются стабильными аналогами естественно образующихся пирофосфатов. Они встраиваются в костный матрикс, надолго там сохраняются и подавляют костную резорбцию за счет снижения активности остеокластов. В настоящее время бисфосфонаты являются признанным методом профилактики и лечения остеопороза у мужчин и у женщин. Исследования, успешно проведенные на десятках тысяч пациентов, показали, что бисфосфонаты безопасны, хорошо переносятся, имеют мало побочных эффектов, подавляют костную резорбцию, способствуют повышению минеральной плотности кости (МПК) и снижают риск переломов.

В настоящее время в клинической практике используется несколько бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота) с различными путями и режимами введения. Наиболее известным и хорошо изученным бисфосфонатом является алендронат. Его клиническая эффективность доказана в качественных исследованиях у больных остеопорозом, в частности, при наличии переломов позвонков (уровень рекомендаций А). Кроме того, он эффективен при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А). В среднем алендронат снижает риск переломов различной локализации на 50%, а риск множественных переломов позвонков на 90%. Препарат назначается в дозе 70 мг (1 табл.) раз в неделю. При постменопаузальном остеопорозе также применяется ризедронат в дозе 35 мг в неделю.

Бисфосфонаты имеют низкую биодоступность, а также обладают рядом побочных действий, в частности, могут вызывать воспалительные поражения и эрозии нижнего отдела пищевода. Для профилактики этого побочного эффекта и повышения биодоступности таблетку бисфосфоната необходимо принимать утром натощак, запив 1–1,5 стаканом воды, после чего в течение 40–60 минут не принимать горизонтальное положение и не есть. Столь сложный режим приема, к сожалению, приводит к низкой приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций. Известно, что через год продолжают лечение только 30% тех больных, кто принимает бисфосфонаты ежедневно, и около 45% тех, кто принимает их раз в неделю.

В последнее время появились новые бисфосфонаты, показавшие высокую эффективность и хорошую переносимость при более редком приеме, что повышает комплаентность и приверженность пациентов лечению. Это ибандронат, который принимается внутрь в виде таблетки 150 мг раз в месяц или внутривенно в дозе 3 мг раз в 3 мес, показан при постменопаузальном остеопорозе; и золедроновая кислота, которая назначается один раз в год (5 мг).

Стронция ранелат — первый анти­остеопоротический препарат, который обладает двойным механизмом действия: он одновременно стимулирует образование костной ткани и подавляет костную резорбцию. Стронция ранелат восстанавливает баланс костного обмена в пользу образования новой и прочной костной ткани, что обеспечивает раннюю и продолжительную эффективность в профилактике переломов позвоночника и периферического скелета при постменопаузальном остеопорозе. Препарат принимается в порошке (саше 2 г) один раз в сутки, желательно на ночь, предварительно его растворяют в стакане воды. Лечение стронция ранелатом, как и другими средствами от остеопороза, необходимо сочетать с приемом кальция и витамина D, но принимать не ранее чем через 2 часа после кальция.

Деносумаб представляет собой новый самостоятельный класс лекарственных препаратов. Это биологический препарат, представляющий собой моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора фактора каппа-В (RANKL). Сам рецептор (RANK) является важнейшим звеном в активации остеокластов, однако без присутствия лиганда (RANKL) его активация не происходит. Показано, что избыточная продукция остеобластами RANKL лежит в основе развития постменопаузального остеопороза. Она приводит к образованию большого количества и чрезмерной активности остеокластов, что проявляется в усилении костной резорбции. Блокада RANKL соответствующим моноклональным антителом, каковым является деносумаб, приводит к быстрому снижению в сыворотке крови концентрации маркеров костной резорбции и увеличению минеральной плотности костной ткани во всех отделах скелета. Эти процессы сопровождаются снижением риска переломов, включая переломы позвоночника, проксимального бедра и других внепозвоночных переломов. Деносумаб вводится подкожно через уже заполненный препаратом шприц-тюбик раз в 6 месяцев.

Перед назначением антиостеопоротических препаратов необходимо исследовать кальций сыворотки крови и клиренс креатинина. Низкая концентрация кальция сыворотки чаще всего бывает вызвана дефицитом витамина D и при его назначении полностью корректируется при условии адекватного поступления кальция с пищей и/или лекарственными препаратами. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин бисфосфонаты и стронция ранелат не назначаются. Вместе с тем деносумаб может назначаться при хронической почечной недостаточности, при этом коррекции его дозы не требуется.

Лечение остеопороза любым из указанных препаратов должно быть длительным — не менее 3–5 лет. Обязательной составной частью любой схемы лечения остеопороза является адекватный прием кальция и витамина D, хотя самостоятельного значения в лечении заболевания они не имеют за исключением предупреждения перелома шейки бедра у пожилых больных с дефицитом витамина D.

Суточная потребность кальция зависит от возраста пациента и колеблется от 800 до 1500 мг ионизированного кальция [3]. Основным источником кальция являются молочные продукты. Кроме того, кальций содержится в зеленых листовых овощах, злаках и мягких костях рыб, однако в существенно меньших количествах, чем в молочных продуктах. Для покрытия суточной потребности в кальции достаточно принять в пищу 6 стаканов нежирного молока или кисломолочных продуктов, либо 200 г твердого сыра, либо 1,5 кг нежирного творога. В случае низкого поступления кальция с пищей, что чаще всего бывает при непереносимости молочных продуктов либо нежелании включать их в рацион питания, с целью профилактики остеопороза (или при уже развившемся заболевании) необходимо добавлять к еде кальций в виде лекарственных препаратов. Более 70% жителей России потребляют менее половины требуемого по возрасту кальция с продуктами питания, что нуждается в коррекции [8].

Витамин D — это группа стероидных гормонов, которые образуются в организме на основе поступающих с пищей витаминов D2 и D3 и синтезирующегося в коже под действием ультрафиолетовых лучей (UVB) витамина D3. Витамин D — важный регулятор костного обмена. Он усиливает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте, снижает экскрецию кальция в почках, улучшает качество кости и усиливает ее репарацию. Очень важным эффектом витамина D является увеличение мышечной силы и координации движений. Было показано, что совместное назначение витамина D3 с кальцием приводит к достоверному снижению риска падений, а у пожилых женщин — к снижению частоты перелома шейки бедра. В последнее время появились данные о том, что дефицит витамина D может ассоциироваться с развитием других заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, рассеянный склероз, опухоли различных локализаций и др.

Люди, живущие севернее 40-й широты, в течение 3–4 зимних месяцев (а в некоторых местностях и до 6 мес) не подвергаются воздействию солнечных лучей, а значит, в течение этого времени витамин D у них в коже не синтезируется. Считается, что для жителей северных широт солнечного света недостаточно без приема витамина D с пищей. Однако витамин D содержит лишь ограниченное число пищевых продуктов. Это — жирная рыба (сельдь, скумбрия, лосось), рыбий жир, печень и жир водных млекопитающих.

Известно, что у пожилых людей снижается способность кожи продуцировать D3. Есть данные, что его абсорбция в кишечнике с возрастом также снижается. Кроме того, много людей старших возрастных групп не выходят из дома из-за хронических заболеваний, вызывающих одышку или боли в суставах, что ограничивает у них инсоляцию. Все это делает чрезвычайно важным дополнительное введение витамина D. Нелишне напомнить, что прием витамина D должен обязательно сопровождать патогенетическое лечение остеопороза антирезорбтивными агентами или стронция ранелатом. Дополнительным преимуществом является снижение риска падений на фоне приема препаратов витамина D, что играет позитивную роль при профилактике переломов. Суточная доза витамина D должна составлять не менее 800 МЕ. Витамин D желательно добавлять к препаратам кальция, поскольку он увеличивает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте на 50–80%. Следует отметить, что адекватное поступление кальция и витамина D важно в любом периоде жизни женщины и не должно ограничиваться постменопаузой. При недостатке в рационе молочных продуктов, а также в конце зимы — начале лета полезно дополнительно принимать препараты кальция и витамина D.

Помимо указанных выше средств первой линии лечения остеопороза в отдельных случаях может использоваться кальцитонин лосося — синтетический аналог гормона щитовидной железы кальцитонина, участвующего в регуляции кальциевого гомеостаза. Особенностью препарата Миакальцик, содержащего кальцитонин лосося, является то, что он снижает риск переломов при отсутствии выраженной динамики МПК, что объясняется его позитивным влиянием на качество костной ткани (ее микроархитектонику). Риск новых переломов позвонков при лечении Миакальциком снижается на 36%. При этом препарат обладает еще одним свойством, которое широко используется в клинической практике: Миакальцик оказывает выраженный анальгезирующий эффект при болях, вызванных переломами.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) в профилактике остеопороза и переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра (уровень рекомендаций А). Вместе с тем известно, что риск от ее применения может превышать преимущества. Так, показано, что длительный прием (больше 5 лет) ассоциируется с риском развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца и инсульта (уровень рекомендаций А). Кроме того, одним из серьезных побочных эффектов заместительной гормональной терапии является венозный тромбоз (А). Поэтому при назначении этого лечения пациентку следует предупредить и о возможных осложнениях.

Вместе с тем ЗГТ является профилактической терапией первого ряда у женщин с менопаузой до 45 лет (уровень рекомендаций D), а также средством, эффективно снимающим клинические вегетативные симптомы, свойственные менопаузе. В любом случае вопрос о назначении пациентке ЗГТ требует тщательного гинекологического и маммологического обследования и мониторинга.

С целью мониторирования эффективности лечения остеопороза с интервалом 1–2 года проводится оценка минеральной плотности костной ткани. При этом прирост минеральной плотности или даже отсутствие отрицательной динамики трактуются как проявление того, что лечение эффективно. При наличии возможности полезным оказывается исследование в динамике маркеров костной резорбции (например, продукты деградации коллагена I типа — N-телопептид (NTX) в моче или С-телопептид (CTX) в сыворотке крови): до начала терапии и через 3 месяца. Снижение их уровня на 30% свидетельствует об эффективности проводимого лечения, а также о том, что пациентка правильно его принимает. Если на фоне приема рекомендованного лечения у пациентки не наблюдается снижения уровня маркеров резорбции, либо снижается минеральная плотность кости, либо происходит малотравматичный перелом, прежде чем сделать вывод о неэффективности лечения, врач должен оценить следующие факторы. Во-первых, проверить, принимает ли пациентка лечение, если да, то насколько постоянно и не делает ли перерывы. Во-вторых, правильно ли она его принимает (соблюдая режим и кратность приема) и сопровождает ли лечение антиостеопоротическими препаратами приемом витамина D и кальция. Как показывает опыт, именно в этих простых вещах чаще всего кроется причина неэффективности.

В целом низкая комплаентность представляет собой серьезную проблему в лечении остеопороза. Они проявляются в невыполнении или неполном выполнении врачебных рекомендаций по диете и физической активности, полном отказе от лечения, в прерывании начатой терапии. Даже создание удобных для приема лекарственных форм (назначающихся один раз в неделю, раз в год, выпуск препаратов с меньшим количеством побочных эффектов и т. д.) не ведет к значительному улучшению показателей комплаентности. Одна из возможных причин — неправильные или неполные представления пациентов об остеопорозе, непонимание целей и способов его лечения. Так, по результатам проведенного нами исследования, из 128 опрошенных пациентов с остеопорозом 54 чел. (42%) не знали о том, что пропуск приема назначенного препарата повышает риск переломов; 118 опрошенных (92%) считали, что для предотвращения переломов достаточно только приема витамина D и кальция в терапевтических дозах; 55 чел. (43%) были уверены, что фармакотерапия позволяет отказаться от выполнения физических упражнений. При этом подавляющее большинство (> 90%) врачей, осуществлявших лечение этих больных, отмечали, что на каждой или почти на каждой консультации сообщают пациентам информацию по этим вопросам. Низкая информированность приводила к снижению мотивации больных: пациенты не видели преимуществ от лечения остеопороза, и каждый третий из них не принимал антиостеопоротических препаратов.

Кроме того, комплаентность ухудшают и другие факторы: тяжелое физическое состояние пациента; финансовые сложности; отсутствие поддержки в семье; негативный опыт (произошедшие переломы на фоне назначенной терапии); отрицание пациентом личной ответственности за свое здоровье. Особое место в ряду этих факторов занимают психосоциальные составляющие, прежде всего наличие у больного депрессивного расстройства. По данным популяционных исследований, депрессивные симптомы, превышающие пороговый уровень, имеют около 42% населения, а в старших возрастных группах этот показатель возрастает до 76% [4].

Взаимосвязи остеопороза и депрессивных расстройств носят сложный и многоуровневый характер. Имеется ряд общих факторов риска и патогенетических составляющих, ассоциированных с обоими заболеваниями: женский пол, преклонный возраст, хроническая боль, хронические инвалидизирующие заболевания, нарушения питания (низкий вес или, наоборот, абдоминальное ожирение), длительная иммобилизация, нарушения сна, склонность к падениям из-за немощности, гиперкортизолемия, дефицит витамина D и т. д. Специфические для пожилых людей факторы риска депрессии, имеющие отношение и к остеопорозу, падениям и переломам — ухудшение зрения и слуха, нарушения сна, недавнее выявление нового заболевания, курение и злоупотребление алкоголем [5]. Последние два — доказанные факторы риска остеопороза. Доказано, что депрессивные расстройства ведут к снижению минеральной плотности кости и увеличению риска переломов. В свою очередь, депрессия ухудшает течение остеопороза, замедляя реабилитацию и снижая приверженность лечению.

Затрудняют диагностику депрессии особенности клинической картины этой патологии в пожилом возрасте. Это отсутствие или минимальная выраженность печали, тоски, жалоб на плохое настроение и манифестация только (или преимущественно) соматическими нарушениями: упорными болями разной локализации, вегетативной дисфункцией, ухудшением физической работоспособности, изменениями сна, аппетита, веса [6]. Все вышеназванное диктует необходимость своевременного целенаправленного выявления и лечения депрессии у больных с остеопорозом, равно как и выявление и лечение остеопороза у пациентов с депрессий в общемедицинской сети, что согласуется с рекомендациями ВОЗ, но пока не является повседневной практикой.

С другой стороны, низкая комплаентность при остеопорозе может быть связана с отсутствием у врачей навыков консультирования пациента с этой патологией. Распространенными ошибками являются злоупотребление медицинскими терминами, директивный (патерналистский) подход к назначению рекомендаций, игнорирование психологических особенностей и обстоятельств жизни больного, чрезмерные попытки «подтолкнуть» пациента к принятию единственно правильного (с точки зрения врача) решения, культурные, языковые барьеры и т. д. Поэтому на сегодняшний день существует необходимость приобретения врачами навыков поведенческого консультирования. Такое консультирование направлено на модификацию образа жизни и систематический прием лекарств у пациента, еще не имеющего симптомов заболевания (и проблем, связанных с ним), однако имеющего высокий риск осложнений. Ключевыми особенностями поведенческого консультирования при остеопорозе являются умение врача определить уровень знаний пациента о его болезни и индивидуальном риске переломов, умения оценить готовность больного к лечению, найти индивидуальные источники мотивации пациента и грамотное побуждение больного к изменению поведения (диете, физическим упражнениям, приему медикаментов).

В целом возможные пути повышения комплаентности при остеопорозе просматриваются по следующим направлениям. Во-первых, это — улучшение качества взаимодействия врача и пациента. Так, ряд исследований свидетельствует об эффективности образовательных программ для врачей (по выявлению и лечению депрессии, тренингов по проведению профилактического мотивационного интервью и т. д.), хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения [7]. Во-вторых, хорошо зарекомендовали себя образовательные программы — так называемые «Школы здоровья для больных остеопорозом». Кроме того, желательно долгосрочное ведение пациента с остеопорозом одним врачом, что позволяет проводить мониторинг факторов риска, наблюдать и консультировать его в динамике, осуществлять коррекцию терапии с учетом сопутствующей патологии, психологическую поддержку и работу с семьей. Оптимальным образом проводить такую работу позволяют компетенции врача общей практики, однако любой квалифицированный специалист может взять на себя функции «врача-менеджера» и проводить качественное лечение больного с остеопорозом.

Литература

О. М. Лесняк, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Закроева, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, Екатеринбург

Источник