что такое олигодендроглиома головного мозга
Что такое олигодендроглиома головного мозга
Глиобластома — это наиболее часто встречающаяся первичная опухоль ЦНС. Ее диагностика, в отличие от астроцитомы или анапластической астроцитомы, несложна. Это наиболее злокачественная опухоль, которая практически в 100% случаев приводит к летальному исходу. Опухоль обычно поражает людей на шестом десятилетии жизни. Неврологические симптомы наблюдаются не более 6 месяцев до установления диагноза.
Наиболее благоприятными прогностическими факторами являются высокая эффективность химиотерапии и так же, как и для больных анапластической астроцитомой, минимальный неврологический дефицит и возраст больного. Существенную роль также играют ранняя диагностика и раннее начало лечения. До сих пор не установлено влияние объема хирургического вмешательства на прогноз.
Лечение глиобластомы аналогично лечению анапластической астроцитомы. Больным, способным перенести хирургическую операцию, рекомендуют выполнение максимальной резекции опухоли с последующим облучением в высоких дозах — 6000 кГр и более. Химиотерапия кармустином (BCNU) назначается через две недели после окончания облучения. Длительность курса — 6—8 недель. Рецидивы лечат по схеме PCV или только прокарбазином в высоких дозах. Каждый курс состоит из 28-дневного приема 150 мг/м2/сут. с последующим 28-дневным перерывом.
Для решения вопроса о схеме химиотерапии необходима консультация нейроонколога. Перед каждым курсом химиотерапии проводится КТ-или МРТ-исследование.
Прогноз у больных глиобластомой плохой. Средняя выживаемость у больных, получивших только хирургическое лечение, составляет 14—26 недель; при дополнительном облучении этот срок удлиняется до 40 недель. Назначение химиотерапии производными нитрозомочевины, например, прокарбазином и кармустином, удлиняет жизнь больных до 50 недель, а в отдельных случаях до 18 месяцев. Однако даже при самых благоприятных прогностических факторах большинство больных живут менее 1 года, и только для 15% пациентов этот срок составляет два года.
Олигодендроглиома
Течение олигодендроглиомы. Олигодендроглиомы развиваются из клеток-предшественниц олигодендроглии и обычно поражают людей на четвертом—пятом десятилетии жизни. Частота локализации опухоли определяется объемом белого вещества, поэтому наиболее часто эти опухоли локализуются в лобной доле. Связь между гистологическим строением опухоли и ее злокачественностью непостоянна. Данных о частоте злокачественной трансформации олигодендроглиом немного, хотя известно, что в некоторых случаях эти опухоли перерождаются в глиобластомы.
К благоприятным прогностическим факторам относятся доброкачественное гистологическое строение опухоли, послеоперационная лучевая терапия, полное хирургическое иссечение опухоли и минимальный неврологический дефицит до и после операции. Очень важно дальнейшее диспансерное наблюдение больных.
Лечение олигодендроглиомы. Разработано несколько методов лечения олигодендроглиомы. Первым этапом является максимальное хирургическое иссечение опухоли. После операции рекомендована лучевая терапия по той же схеме, что и при анапластической астроцитоме или глиобластоме. Хотя строгой связи между гистологическими данными анаплазии и злокачественностью опухоли не обнаружено, большинство нейроонкологов рекомендуют комбинированную химиотерапию прокарбазином и винкристином для лечения больных с анапластическими олигодендроглиомами.
Пациентам с неанапластическими олигодендроглиомами химиотерапию обычно назначают только при рецидивах опухоли. МРТ- или КТ-исследование необходимо проводить перед началом химиотерапии и каждые 6—8 недель больным с анапластическими новообразованиями и каждые 3 месяца больным с неанапластическими опухолями в первый год заболевания. Если нет признаков рецидива, то в последующем МРТ проводится один раз в 6 месяцев.
Прогноз у больных с олигодендроглиомой лучше, чем при анапластической астроцитоме или глиобластоме. Большинство больных живут более 5 лет и 24% — более 10 лет. В отдельных случаях с благоприятными прогностическими факторами возможно более длительное выживание.
Анапластическая олигодендроглиома
Эпидемиология анапластической олигодендроглиомы
Этиология и факторы риска развития анапластических глиом
Диагностика анапластической олигодендроглиомы
ПЭТ при анапластической олигодендроглиоме
Несмотря на то, что МРТ является «золотым стандартом» диагностики анапластических глиом, в ряде случаев полученной с его помощью информации может быть недостаточно для принятия клинического решения. Вспомогательной и высокоинформативной методикой является позитронно-эмиссионная томография, позволяющая оценивать интенсивность накопления радиофармпрепарата и косвенно степень биологической активности (злокачественность) опухоли. С этой целью используются различные радиофармпрепараты (трейсеры). В настоящее время наиболее широко распространена методика ПЭТ-КТ с 11С-метионином.
Более подробно показания к исследованию и интерпретация результатов описаны в разделе ПЭТ-КТ.
Следует помнить, что олигодендроглиомы и анапластические олигодендроглиомы имеют более высокий индекс накопления радиофармпрепарата, чем другие опухоли идентичного grade.
Клиническая картина анапластической олигодендроглиомы
Морфогенетическая диагностика анапластической олигодендроглиомы
Лечение анапластической олигодендроглиомы
Для анапластических олигодендроглиом стандартом лечения является хирургия + лучевая терапия в суммарной общей дозе (СОД) 54-60 Гр, разбитая на фракции по 1,8-2 Гр.
Химиотерапия анапластических олигодендроглиом
АО являются высокочувствительными к химиотерапии опухолями.
Первые статьи, посвященные чувствительности АО к химиотерапии, посвящены результатам лечения пациентов по схеме PCV (прокарбазин, винкристин, нитрозомочевина) или с применением темозоломида.
Вопрос о том, какой режим химиотерапии более эффективен, пока остается без четкого ответа. К настоящему времени не проведено исследований, способных представить убедительные результаты сравнения химиотерапии в этих 2 режимах для рецидивов олигодендроглиальных опухолей. Явным преимуществом темозоломида является меньшая выраженность побочных эффектов, заключающихся в основном в умеренной миелосупрессии и легко контролируемой тошноте/рвоте. С этой точки зрения использование темозоломида более предпочтительно и потому вошло в рутинную практику большинства клиник.
«Вторая линия» химиотерапии другими агентами
Лишь несколько агентов использовались в качестве второй линии терапии для АО – паклитаксел, CPT-11, карбоплатин, этопозид+цисплатин. Последняя схема, этопозид+ цисплатин, показала низкую эффективность (с учетом очень небольшого числа пациентов в исследуемой группе) – 1/3 пациентов находились в безрецидивном периоде через 6 месяцев и все продемонстрировали прогрессию по истечении года. Недостатком некоторых из названных режимов (например, паклитаксел, CPT-11) является тот факт, что их метаболизм протекает с вовлечением цитохрома CYP3A4, активного которого может быть индуцирована противоэпилептическими препаратами.
Препарат иматиниб, ингибитор PGFR-рецептора тирозин-киназы, не продемонстрировал значимой эффективности в химиотерапии ОДГ или АО
Ингибиторы ангионеогенеза
Несколько исследований посвящено изучению эффективности бевацизумаба – моноклонального антитела против циркулирующего сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF)-A у пациентов с рецидивами АО. Причиной для проведения этих исследований были результаты аналогичных научных работ с вовлечением пациентов с глиобластомами, где был зарегистрирован достаточно высокий ответ на лечение; продолжительность жизни пациентов при этом была не столь впечатляющей. По-видимому, это можно объяснить снижением патологически высокой опухолевой сосудистой проницаемости на фоне лечения, что проявлялось уменьшением контрастирования и расценивалось как отсутствие рецидива.
Олигодендроглиома
Что такое олигодендроглиома?
Олигодендроглиома — это разновидность глиомы, то есть опухоль, развивающаяся из глиальных клеток, которые составляют поддерживающую ткань мозга. Олигодендроглиомы развиваются из олигодендроцитов — глиальных клеток, образующих защитное покрытие для нервов, расположенных в головном мозге. Олигодендроглиомы чаще всего развиваются в полушариях головного мозга, половина из них — в лобной доле.
В большинстве случаев олигодендроглиомы встречаются у взрослых, при этом незначительно чаще — у мужчин. Они чрезвычайно редко встречаются у детей и подростков, составляя менее 1% от опухолей головного мозга у детей в возрасте до 14 лет.
Олигодендроглиомы развиваются из олигодендроцитов — клеток, образующих защитное покрытие для нервов, расположенных в головном мозге.
Олигодендроглиомы могут быть высокодифференцированными (II степень злокачественности) или анапластическими (III степень злокачественности). Как правило, лечение предполагает проведение хирургической операции с целью удаления максимального количества опухолевых клеток. Для уничтожения оставшихся раковых клеток часто используется лучевая терапия с химиотерапией или без нее. Показатели выживаемости у детей с олигодендроглиомой зависят от степени злокачественности опухоли. Выживаемость пациентов с опухолями низкой степени злокачественности, полностью удаленными хирургическим путем, составляет более 90%.
Признаки и симптомы олигодендроглиомы
Олигодендроглиомы, как правило, растут медленно. Опухоль может развиваться годами, прежде чем начнет вызывать какие-либо проблемы. Выделяют несколько факторов, от которых зависят симптомы олигодендроглиомы:
Возможные симптомы олигодендроглиомы:
Примерно у половины пациентов были судороги до постановки диагноза. У большинства пациентов (около 80%) во время болезни возникают судороги, связанные с наличием опухоли.
Диагностика олигодендроглиомы
Врачи проверяют наличие опухоли несколькими способами.
Определение стадии развития и степени злокачественности олигодендроглиомы
Прогноз при лечении олигодендроглиомы
Долгосрочная выживаемость при наличии низкозлокачественной олигодендроглиомы составляет более 90%, если опухоль полностью удалена хирургическим путем. Если опухоль не может быть полностью удалена, выживаемость составляет около 80–85%.
На вероятность излечения влияет:
Лечение олигодендроглиомы
Лечение олигодендроглиомы зависит от типа опухоли и ее расположения. Учитывается также возраст пациента. При лечении очень маленьких детей лучевая терапия не используется из-за потенциальных побочных эффектов.
Основной метод лечения олигодендроглиомы — хирургическая операция для удаления максимального количества опухолевых клеток. В некоторых случаях операция может оказаться невозможной из-за расположения опухоли.
Лучевая терапия может использоваться после хирургической операции для того, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. Применение лучевой терапии зависит от типа опухоли, ее расположения и возраста ребенка.
Этот метод терапии позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить раковые клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.
Химиотерапия иногда используется в дополнение к хирургической операции и лучевой терапии, особенно при опухолях высокой степени злокачественности. Химиотерапия может использоваться у детей грудного и младшего возраста, чтобы отложить применение лучевой терапии.
Таргетная терапия представляет собой целенаправленное воздействие на специфические мишени (от англ. target — мишень) в опухоли, например гены и белки. Некоторые методы таргетной терапии олигодендроглиомы включают в себя применение ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов — препаратов, помогающих блокировать рост новых кровеносных сосудов.
Последующее врачебное наблюдение
После окончания лечения олигодендроглиомы пациентам назначается регулярное прохождение МРТ для мониторинга рецидива. Последующее врачебное наблюдение включает в себя необходимый курс реабилитации и консультации невролога. В течение некоторого времени может потребоваться применение стероидных и противосудорожных препаратов.
—
Дата изменения: июнь 2018 г.
Таргетная терапия
Таргетная терапия — это относительно новые виды препаратов, целенаправленно воздействующих на специфические мишени в опухолевых клетках.
Astrocytoma / Glioma
Astrocytomas and gliomas are a type of tumor of the brain and spinal cord that grow from cells called astrocytes. Astrocytes are a type of glial cell which make up the brains supportive tissue.
Learn about Astrocytoma / Glioma
Хирургическая операция
Хирургическое вмешательство играет важную роль в диагностике, лечении и поддерживающей терапии при многих онкологических заболеваниях у детей.
Лечение глиомы головного мозга
Содержание:
Глиома – опухоль головного мозга, которая берет начало из клеток нейроглии. Новообразования являются наиболее распространенным видом патогенеза злокачественного характера различной степени агрессивности. Симптомы глиомы у взрослых и детей будут зависеть от места ее образования. Основными методами диагностики являются КТ и МРТ, самый точный результат получают при проведении цитогистологического анализа отобранного материала (биопсия). Основной метод лечения глиомы головного мозга – хирургическое удаление патологического новообразования. Лечение всегда носит комплексный характер, кроме операции назначается химио- и радиотерапия. Восстановление и продолжительность жизни после удаления опухоли зависит от многих факторов: адекватности лечения, степени злокачественности новообразования головного мозга, стадии заболевания, общего состояния больного и многих других факторов. Наилучший прогноз имеют доброкачественные глиомы, наихудший – глиомы 3 и 4 степени злокачественности. Например, при глиобластоме продолжительность жизни, как правило, не более двух лет.
Происхождение глиом головного мозга и характеристика
До сих пор нет единого мнения насчет того, какие именно клетки дают начало глиальным опухолям. Классическое мнение основано на том, что глиомы развиваются из зрелых клеток глии (олигодендроцитов и астроцитов). В последнее время больше склоняются к тому, что они образуются в так называемых «промежутках злокачественности». Это значит, что опухоли головного мозга данного типа формируются из незрелых медленно пролиферирующих клеток, которые постепенно малигнизируются (перерождаются в рак). Как именно будет развиваться новообразование зависит от трансформаций в геноме, например, астроцитомы (разновидность глиомы) формируются при мутациях в гене TP53,
Доля глиом в общей популяции опухолей головного мозга составляют около 60%. Чаще всего новообразования формируются в головном мозге, имеют первичный характер. Глиома ствола головного мозга диагностируется сравнительно редко. Цвет неоплазий от темно-красного до нежного розового, форма в большинстве случаев напоминает круг или веретено, но может иметь и неправильные очертания. Величина зависит от стадии болезни: от нескольких миллиметров до 10-14 см.
Наиболее частым местом локации опухоли является зона хиазм или мозговых желудочков. Доброкачественная глиома, как правило, не распространяется на костные структуры черепа и не прорастает в оболочки головного мозга, однако, этого нельзя исключать. Злокачественная глиома растет сначала медленно, но по мере прогрессирования канцерогенеза, ее рост ускоряется. Характерен инфильтративный рост, т. е. способность врастать в соседние ткани, что при диагностике не позволяет определить четкие границы патогенного очага.
Обратите внимание. Для глиом головного мозга не характерно метастазирование, однако, они приводят к вырождению соседних тканей.
Причины возникновения и факторы риска
Рак и доброкачественные дисплазии могут формироваться в головном мозге в любом возрасте, однако вероятность развития патологии увеличивается по мере взросления. Общий пик заболеваемости приходится на седьмой десяток лет. Опухолевый процесс чаще развивается у мужчин, нежели у женщин.
Основные причины возникновения глиомы головного мозга, следующие:
Важно. Специфической профилактики против рака головного мозга нет. Уменьшает вероятность развития опухолевого процесса минимизация факторов риска, здоровый образ жизни, качественное питание, регулярные занятия спортом и спокойный эмоциональный фон.
Классификация
Зависимо от вида клеток головного мозга, которые переродились и дали начало патогенезу, различают следующие виды опухолей:
По классификации ВОЗ (которая является общепринятой) неоплазии ранжируют зависимо от степени злокачественности.
Доброкачественные глиомы
Это опухоли первой степени злокачественности, например, астроцитомы: гигантоклеточная, пилоцитарная, ювенильная субэпендимальная. Они являются доброкачественными, потому что медленно растут, не имеют признаков рака, легко поддаются лечению. Прогноз жизни при доброкачественной глиоме благоприятный. После удаления новообразования пациенты живут 10 лет и дольше.
Глиома низкой степени злокачественности
Вторая степень злокачественности. Ее также относят к доброкачественным новообразованиям, но уже с пограничной степенью злокачественности. Рост патологической ткани медленный (low-grade), они хорошо дифференцированы, как правило, есть только один признак рака (атипия клеток). Опухоли данного вида могут перерождаться в рак и легко переходить на третью и четвертую степень злокачественности. К ним относятся диффузная и фибриллярная астроцитомы. Лечение комплексное: операция по удалению атипичных тканей, дополнительно радио- и химиотерапия.
Злокачественные глиомы
Сюда относят глиомы 3 и 4 степени злокачественности:
Неоплазии делят на два вида, зависимо от особенностей роста:
Симптоматика
Клинические проявления подразделяют на общие и очаговые. Последние проявляются зависимо от того, в каком отделе мозга формируется патологическое образование.
Общие симптомы
Общие признаки рака головного мозга (или доброкачественной опухоли) возникают по причине увеличения давления внутри черепа, сдавливания телом опухоли соседних тканей и негативного влияния ее метаболитов. К общим симптомам относят:
Важно понимать. Что общие симптомы не являются специфичными. Если они беспокоят регулярно, нужно срочно посетить врача.
Патологический процесс на ранних стадиях, как правило, протекает латентно или признаки его слабы. Часто новообразования находят случайно, при обследовании пациента на предмет другой болезни или в профилактических целях.
Очаговые симптомы
Это специфические признаки, возникающие в результате поражения церебральных структур ЦНС. Клиническая картина зависит от места локации патологического очага:
Диагностика
После устной беседы и физикального осмотра (изучается координация, состояние психики, работа анализаторов и другие внешние признаки) больной обследуется при помощи:
Наиболее достоверный метод – биопсия (забор ткани выполняется при удалении рака или стереотаксической биопсии). Гистологический анализ образцов ткани дает полное представление о виде новообразования и всех его особенностях.
Лечение глиомы головного мозга
Хирургическое удаление глиомы головного мозга – является основным методом выбора. Лечение всегда носит комплексный характер. Результаты операции подкрепляются назначением радио и химиотерапии (до и после операции). Как правило, операция по удалению глиом дает хороший результат только в случае неоплазий доброкачественного характера, находящихся на первой стадии патогенеза. В это время удается произвести полное удаление аномальных тканей.
В других случаях это сделать трудно или невозможно. Патологические ткани прорастают в соседние, их границы четко неразличимы, поэтому контур опухоли не поддаётся идентификации, например, при диффузных типах рака. Вне зависимости от метода выполнения операции: радикального (трепанация или резекция черепа) или малоинвазивного (стереотаксические методики и другие), их смысл остается неизменным – важно постараться удалить всю патологическую ткань (тотальное удаление) или ее большую часть (субтотальное).
Чаще данные опухоли обнаруживаются на прогрессирующем этапе развития, что не дает возможности выполнить тотальное удаление. В таком случае основным методом лечения становится радиотерапия, например, так осуществляется лечение диффузной глиомы ствола мозга. Противопоказаниями к проведению операции может быть наличие других видов рака, слабое здоровье пациента или его преклонный возраст, близость рака к жизненно важным структурам, прорастание неоплазии в оба полушария, локация с трудным доступом.
Период восстановления и прогноз жизни
Период восстановления после удаления глиомы головного мозга будет зависеть от многих факторов. Самые главные из них: качество новообразования, стадийность, успех оперативного лечения и общее состояние больного. Если говорить в целом, то прогноз жизни при глиоме неблагоприятный. При субтотальном удалении опухоли существуют высокие риски рецидива, поэтому продолжительность жизни после операции на глиоме головного мозга при частичном ее удалении невысока. Полное удаление возможно на первой стадии доброкачественной опухоли. Около 80% больных проживают дольше пяти лет при условии тотального иссечения опухоли первой степени злокачественности. При рецидиве глиомы 3 или 4 степени злокачественности прогноз не превышает двух лет.
Что такое олигодендроглиома головного мозга
Поиск
Олигодендроглиома с летальным исходом
С.С. ЯШИН, Ю.Р. ЮНУСОВА, А.Д. ИБРАГИМОВА, А.Д. ДУДКО
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара
Контактная информация:
Яшин Сергей Сергеевич — ассистент кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии, патологической физиологии
Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел.: +7-927-739-42-10, e—mail: [email protected]
Опухоли головного мозга занимают всего 2% от всех первичных опухолей, однако именно они приводят к губительным, иной раз даже фатальным последствиям. У больных наблюдаются прогрессирующие расстройства жизнедеятельности, что при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу. Важно отметить, что опухоли головного мозга не только трудно диагностируются, но также нелегко подвергаются лечению.
Цель исследования — выделение этиологических и патоморфогенетических особенностей олигодендроглиомы, ознакомление читателей с проблемой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов в практической медицине.
Материал и методы. Работа включает в себя рассмотрение клинического случая пациента с олигодендроглиомой, приведшей к летальному исходу, статистические данные по данному заболеванию.
Результаты. При сопоставлении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза определено расхождение II категории ввиду трудности диагностики заболевания: в медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако возникшая диагностическая ошибка в целом не повлияла на исход заболевания.
Несмотря на применение высокоточных методов медицинской визуализации, установить истинную природу возникновения неврологической симптоматики у пациента в тяжелом состоянии оказывается невозможно. При рутинном подходе как клиницисты, так и патологоанатомы не смогли заподозрить опухоль у пациента до проведения гистологического исследования, что лишний раз подтверждает актуальность описания сложных клинических случаев.
Ключевые слова: доброкачественная опухоль, олигодендроглиома, глиальные новообразования.
S.S. YASHIN, YU.R. YUNUSOVA, A.D. IBRAGIMOVA, A.D. DUDKO
Samara State Medical University, Samara
Oligodendroglioma with lethal exposure. Clinical case
Contact details:
Yashin S.S. — Assistant Lecturer of the Department of General and Clinical Pathology: Pathological Anatomy, Pathological Physiology
Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7-927-739-42-10, e-mail: [email protected]
Tumors of the brain constitute only 2% of all primary tumors, but it is they that lead to disastrous, sometimes even fatal consequences. Patients have progressive disorders of vital activity, which in the absence of timely treatment can lead to death. It is important to note that brain tumors are not only difficult to diagnose, but also difficult to treat.
The purpose — to determine the etiological and pathomorphogenetic features of oligodendroglioma, familiarizing readers with the problem of discrepancy between clinical and pathological diagnoses in practical medicine.
Material and methods. The work presents a clinical case of a patient with fatal oligodendroglioma and statistical data on the disease.
Results. When comparing the final clinical diagnosis and the pathological anatomical diagnosis, a discrepancy of the II category was determined due to the difficulty of diagnosing the disease: in a medical institution, the correct diagnosis was possible, but the occurring diagnostic error did not generally affect the outcome of the disease.
Despite the use of high-precision medical imaging methods, it is impossible to establish the true nature of the onset of neurological symptoms in a patient in serious condition. With a routine approach, both clinicians and pathologists were unable to suspect a tumor in a patient prior to histological examination, which once again confirms the relevance of describing complex clinical cases.
Key words: benign tumor, oligodendroglioma, glial neoplasms.
В контексте опухолей головного мозга можно сказать, что даже доброкачественные по своей природе опухоли по клиническому течению являются злокачественными. У больных наблюдаются прогрессирующие расстройства жизнедеятельности, что при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу. Важно отметить, что опухоли головного мозга не только трудно диагностируются, но также нелегко подвергаются лечению [1].
Достаточно часто встречаются новообразования оболочечно-сосудистого и нейроэктедермального происхождений. Однако превалирующее их количество относят именно ко второй группе опухолей, которые классифицируют следующим образом: медуллобластома — опухоль заднечерепной ямки, которая развивается из эмбриональных клеток и составляет около 7% от всех опухолей нервной системы; мультиформная спонгиобластома — злокачественное новообразование, чаще локализующееся в больших полушариях и встречающееся у пожилых людей (13%); астроцитома — доброкачественная, наиболее часто встречающаяся опухоль (20%), возникает в любом возрасте, в любом отделе головного и спинного мозга; олигодендроглиома — доброкачественная опухоль, возникает в среднем возрасте, локализуется в больших полушариях, наблюдается в 4% случаев; эпендимома — доброкачественная опухоль стенок желудочков и центрального канала спинного мозга [2].
Оболочечно-сосудистые опухоли происходят из мезодермальной ткани и составляют около 19% всех опухолей. Наиболее часто в этой группе встречаются менингиомы — доброкачественные опухоли, чаще встречающиеся у взрослых людей. Значительно реже выявляются ангиоретикуломы, наблюдающиеся у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин [3, 4].
Еще реже регистрируются первичные меланобластомы, которые образуются из пигментных клеток пиальных оболочек, сосудистые опухоли (ангиомы). Среди метастатических опухолей наблюдаются меланомы, саркомы, и, чаще всего, раки. Метастазирование последних главным образом идет из легких, молочной железы, реже из щитовидной и предстательной желез, почек [5].
Отдельно стоит выделить глиальные опухоли, которые занимают второе место, уступая по частоте встречаемости лишь метастатическим новообразованиям. Источником роста глиом являются клетки нейроглии, такие как астроциты и олигодендроциты. Они представляют собой структуры, обеспечивающие жизнедеятельность нервных клеток головного мозга, а также их структурных каркас.
В данной статье освещаются этиологические и патоморфогенетические особенности такой разновидности опухоли, как олигодендроглиома. Кроме того, рассмотрен достаточно сложный случай, при котором наблюдается несовпадение патологанатомического и клинического диагнозов.
Обзор
Олигодендроглиома (ОДГ) — редкая, диффузно инфильтрирующая опухоль, возникающая в белом веществе полушарий головного мозга и проявляющая лучшую чувствительность к лечению и прогнозу, чем другие глиомы. Данная разновидность новообразований нервной ткани является относительно доброкачественной, источником ее выступают олигодендроглиальные клетки. Как правило, ОДГ характеризуются медленно-прогрессирующим течением, что объясняется их менее агрессивным биологическим поведением и хорошим ответом на химиотерапию.
Большинство олигодендроглиом диагностируются у взрослых людей в возрасте от 25 до 45 лет, однако в редких случаях заболевание поражает подростков и лиц старше 65 лет. Олигодендроглиальные опухоли составляют примерно 5% всех нейроэпителиальных опухолей центральной нервной системы. Они диагностируются с частотой 1/10 от встречаемости глиобластом, что соответствует заболеваемости 0,3 случая на 100 тыс. населения в год. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:0,67 [6].
По мере развития глиомы симптомы ее меняются в зависимости от локализации, размера и скорости роста. Основными проявлениями олигодендроглиом являются головные боли, тошнота, рвота, среди неспецифических — генерализованные и парциальные припадки [7]. Большая часть олигодендроглиомных опухолей возникает в белом веществе полушарий головного мозга, преимущественно в лобных долях, редко метастазируют за пределы центральной нервной системы [8].
Выделяют 3 разновидности ОДГ в зависимости от их поведения и агрессивности в течение определенного времени.
Олигодендроглиома 2 степени злокачественности, имеющая наиболее благоприятный прогноз в отличие от других видов опухолей, характеризуется низкой агрессивностью и митотической активностью. Данная опухоль головного мозга диагностируется в десятки раз чаще, чем другие виды глиом.
Анапластическая олигодендроглиома 3 степени злокачественности встречается крайне редко: на ее долю приходится всего 1% от числа всех злокачественных новообразований головного мозга [9]. Она характеризуется достаточно высокой агрессивностью, быстрым ростом клеток, а также их распространением на соседние ткани. Располагается данная глиома чаще в лобной доле, из-за чего и возникают такие симптомы опухоли, как эпилептические припадки. Для гистологической картины анапластической ОДГ характерен высокий уровень митотической активности, выраженный клеточный атипизм. Стоит отметить, что за редким случаем возможно развитие некроза, разрастание мелких кровеносных сосудов в очаге, что может осложнить лечение опухоли хирургическим методом [10].
Смешанная олигоастроцитома отличается быстрым ростом опухолевых клеток, поражением близкорасположенных тканей головного мозга, а также образованием метастазов. Способность олигоастроцитомы перерождаться в глиобластому, опасный вид опухоли нейроэктодермального происхождения, является важной характерной особенностью данной разновидности глиомы.
Важно отметить существование весомых различий в патоморфологии и диагностике между ОДГ и иными глиальными новообразованиями, так как это играет немаловажную роль в прогнозировании и дальнейшем лечении опухоли. Согласно современной классификации опухолей, ОДГ включают в себя лишь те диффузные глиомы, которые имеют мутацию IDH1\IDH2, а также коделяцию 1p19q [11]. В большинстве случаев обнаруживается мутация IDH1, однако при отсутствии данной мутации выявляются аналогичные изменения родственного гена IDH2. Гены IDH1 и IDH2 обеспечивают кодирование ферментов дегидрогеназ, участвующих в клеточном преобразовании глюкозы и контроле окислительного повреждения [12]. Разновидности IDH способствуют развитию глиом и составляют клинически и биологически особенную подгруппу злокачественных образований головного мозга.
Частота встречаемости генетических изменений в различных типах ОДГ совершенно различна: коделеция 1p19q чаще встречается в олигодендроглиомах и анапластических олигодендроглиомах; потеря участков генов CDKN2A, PTEN и увеличение числа копий гена EGFR встречаются преимущественно в опухолях 3 степени злокачественности [13]. Больные, имеющие ОДГ третьей степени злокачественности, у которых выявлена коделеция 1p19q, имеют наиболее благоприятный прогноз. При наличии в опухоли делеции генов CDKN2A, PTEN, амплификации гена EGFR или их комбинаций прогноз неблагоприятен.
Золотым стандартом в диагностике различных видов ОДГ являются методы компьютерной и магнитно-резонансной томографий с применением контрастного вещества [14]. Кроме этого, могут быть назначены биопсия, электроэнцефалография, аудиография, ультразвуковое исследование мозговых сосудов, а также другие методы по показаниям.
Основой терапевтической лечебной тактики в случае олигодендроглиом является радикальное удаление опухоли, после которого назначается радио- и химиотерапия [15]. В последнее время широкое применение приобретают стереотаксические системы оперирования под контролем МРТ-системы, что представляет собой менее инвазивный способ удаления опухоли.
Классическая гистопатологическая картина ОДГ представлена клетками умеренной плотности с типичными изоморфными круглыми ядрами, окруженными прозрачной цитоплазмой (вид «жареного яйца», «пчелиные соты», «яичница») [16].
Ультраструктурными органоспецифическими признаками олигодендроглиомы различной степени злокачественности являются плотное расположение темных и светлых клеток, наличие тонких ворсиноподобных клеточных отростков, внутрицитоплазматических концентрических мембранных структур, синаптоподобных образований между телами клеток и их отростками.
Рост ОДГ инфильтративный, чаще с неглубоким прорастанием прилежащей нервной ткани (0,1–0,5 мм), реже на значительную глубину [17]. Внутрижелудочковые олигодендроглиомы, врастая в просвет желудочка, могут расти в виде узла либо стелиться по стенкам желудочков. Диффузные ОДГ встречаются крайне редко. Также редко наблюдается метастазирование по ликворным путям в пределах центральной нервной системы.
Клинический случай
В лечебное учреждение был госпитализирован пациент 71 года, в отношении которого проведено обследование в полном объеме. Выполнена компьютерная томография головного мозга: определены зоны энцефаломаляции в теменно-затылочной области справа и теменной области слева. С учетом наличия неврологической симптоматики и анамнестического указания на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения был поставлен клинический диагноз.
Основной: генерализованный атеросклероз с поражением церебральных, коронарных, почечных артерий. ОНМК — мультифокальный ишемический инсульт в теменной области слева, теменно-затылочной области справа. Левосторонняя гемиплегия.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь III степени, 3 степень артериальной гипертензии, риск 4. Эрозивный гастрит. МКБ. Камень левой почки. Хронический пиелонефрит с исходом в нефросклероз. ХБП 3.
При патологоанатомическом исследовании головного мозга обнаружены располагающиеся перивентрикулярно образования, четко отграниченные от вещества мозга, серо-бурого цвета, дряблой консистенции с очаговыми кровоизлияниями, в теменной области слева и теменно-затылочной области справа. Ввиду сложности макроскопической картины данных образований в предварительном патологоанатомическом диагнозе они были интерпретированы как ишемические инфаркты головного мозга с вторичной геморрагической трансформацией.
При гистологическом исследовании ткани головного мозга в области образований выявлена высокодифференцированная олигодендроглиома (G2) с выраженной васкуляризацией капиллярными сосудами, обширными фокусами некроза опухоли и окружающей нервной ткани, пылевидными кальцинатами, наличием опухолевых клеток периваскулярно, умеренный перицеллюлярный и периваскулярный отек, в отдельных полях зрения — лимфоидная инфильтрация.
Непосредственной причиной смерти явился отек головного мозга с дислокацией его ствола.
При сопоставлении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза определено расхождение II категории ввиду трудности диагностики заболевания: в медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако возникшая диагностическая ошибка в целом не повлияла на исход заболевания.
Обсуждение
Вышеописанный клинический случай действительно является достаточно сложным. Несмотря на применение высокоточных методов медицинской визуализации, установить истинную природу возникновения неврологической симптоматики у пациента в тяжелом состоянии оказывается невозможно. При рутинном подходе как клиницисты, так и патологоанатомы не смогли заподозрить опухоль у пациента до проведения гистологического исследования, что лишний раз подтверждает актуальность описания сложных клинических случаев.
Рисунок 1. Гистопатологическая картина олигодендроглиомы П2. Клетки умеренной плотности с типичными изоморфными круглыми ядрами, окруженными прозрачной цитоплазмой. Окраска: гематоксилин, эозин. х 120
Figure 1. Histopathological image of oligodendroglioma P2. Cells of moderate density with typical isomorphic round nuclei surrounded by transparent cytoplasm. Coloring: hematoxylin, eosin. х 120
Рисунок 2. Гистопатологическая картина олигодендроглиомы G2. Клетки умеренной плотности с типичными изоморфными круглыми ядрами, окруженными прозрачной цитоплазмой. Обилие опухолевых клеток периваскулрно. Окраска: гематоксилин, эозин. х 120
Figure 2. Histopathological image of oligodendroglioma G2. Cells of moderate density with typical isomorphic round nuclei surrounded by transparent cytoplasm. Multiple tumor cells in perovascular areas. Coloring: hematoxylin, eosin. х 120