Что значит эпилептический статус
Лечение эпилептического статуса
Эпилептическим статусом называется состояние, при котором эпилептические припадки имеют повторяющийся или непрерывный характер на протяжении достаточно длительного периода времени (около 30 минут). Больной не успевает выйти из предыдущего припадка, как его настигает последующий. Сознание больного неясное, дыхание затруднено, наблюдаются признаки коматозного состояния.
Причины эпилептического статуса
Действие медикаментозных препаратов, которые принимает больной эпилепсией, направлено на ингибирование приступов. Если пациент самостоятельно отказывается от прописанных для лечения лекарств, то данное действие может спровоцировать возникновение ЭС.
Эпистатус также может возникнуть, например, при патологиях головного мозга:
Эпилептический статус может появиться и у пациентов, болеющих сахарным диабетом. Диабет страшен своими осложнениями, в числе которых может наблюдаться ЭС.
Виды и стадии эпилептического статуса
Изменчивость и разнообразие видов эпилептических припадков является основной базой для формирования и выявления форм ЭС, характеризующихся общими признаками клинической картины течения болезни. Они подразделяются на две группы: бессудорожные и судорожные.
Классифицируя виды ЭС, можно выделить:
Эпилептические припадки характеризуются кратковременностью. Обычно припадок длится несколько секунд, или несколько десятков секунд, реже — минуту. После эпилептического статуса купирование происходит само собой, без вмешательства извне. Поэтому их называют самокупирующимися эпилептическими припадками. Нередко встречаются серийные приступы, следующие один за другим.
В медицине каждая стадия эпистатуса, являющегося осложнением эпилептического синдрома, носит своё название:
Эпистатус — это такое состояние человека, когда он не приходит в сознание при чередовании эпилептических припадков. Ещё не успел закончиться один приступ, как начинается следующий. Второй вариант эпистатуса не менее опасен, и представляет собой припадок, длящийся более 30 минут.
Симптомы эпилептического статуса
Симптоматика эпистатуса выражается в нарушении кровообращения, расстройстве сознания (человек «отключается»), нарушении деятельности системы дыхания. Симптомы эпилептического статуса являются следствием предыдущих припадков, из которых больной не выходит.
Эпистатус может характеризоваться частотой приступов до 20 в час. Больной не приходит в сознание к началу последующего припадка, его состояние можно описать как оцепенение, граничащее с комой.
Коматозное состояние усугубляется прямо пропорционально продолжительности. Тонические судороги поражают мышцы спины, рук и ног. Высокое давление неожиданно падает. Повышенная рефлексия также неожиданно сменяется полным отсутствием реакции.
Нарушение дыхания и кровообращения принимают очевидный характер. При исчезновении судорог наступает эпилептическая прострация.
Длительность эпистатуса составляет не менее 30 минут. Обычно, как и положено, мы проводим грань между таким состоянием и эпизодическими припадками с частичным восстановлением физиологии и сознания (полного или частичного).
Выделяют две фазы, характеризующие эпилептический судорожный статус следующими признаками:
Эпистатус, течение которого не сопровождается судорогами, характеризуется полной неподвижностью больного и чувством отрешённости. Обычно больной лежит с открытым ртом, отсутствующий взгляд ничего не выражает.
Неотложная помощь при эпилептическом статусе
Первая помощь при эпилептическом статусе, до прибытия врачей, заключается в необходимости обезопасить больного от получения травм механического характера. Не нужно толпиться вокруг больного, закрывая собой свободный доступ к чистому воздуху.
Не следует вкладывать между зубами острые, металлические и другие предметы, которые могут нанести травмы человеку, находящемуся в бессознательном состоянии.
Неотложная помощь при эпилептическом статусе должна оказываться очень аккуратно. Нельзя держать больного слишком крепко, чтобы не повредить ему кости (в таком состоянии вероятность переломов очень велика).
Осложнения эпилептического статуса
Если ЭС длится более часа, то больных ожидают тяжёлые последствия:
Эпистатус бессудорожный считается менее опасным по сравнению с генерализованным. Тем не менее осложнения эпилептического статуса зачастую находят своё выражение в нарушении восприятия, мироощущения, мышления, памяти, понимания.
Купирование эпилептического статуса. Препараты
Обычно купирование эпилептического статуса мы осуществляем с помощью ряда мероприятий. На самой первой стадии — обеспечиваем больному возможность свободно дышать. Затем следует лечение кислородом — оксигенотерапия.
Внутривенно мы вводим Диазепам, не превышая дневной нормы, которая составляет 40 мг. Серьёзным побочным действие, которым обладает данный медикамент, является недостаточность лёгочной вентиляции.
Дальнейшее лечение эпилептического статуса наши врачи проводят с применением «Депакина», «Диазепама», «Фенитона» и других препаратов, выбор которых зависит от стадии ЭС. Как и все медикаментозные препараты, лекарства, вводимые больному при ЭС, обладают побочными эффектами.
Самые распространённые из которых:
Если стадия имеет развёрнутый характер, то мы лечим ЭС, применяя препараты Фенобарбитал, Лоразепам и другие.
Мероприятия, проводимые нашими врачами при рефрактерной стадии эпистатуса, сводятся к интубации, искусственному вентилированию лёгких, коррекции водно-солевого баланса организма.
При критическом состоянии больного мы обеспечиваем барбитуровый наркоз. На протяжении 20 секунд врач вводит от 100 до 250 мг «Тиопентала натрия» в виде внутривенной инъекции. Длительность наркоза может составлять от 12 часов до целых суток.
«Дексаметазон» и «Маннитола» мы вводим в виде инъекций для того, чтобы предотвратить отёк мозга. Такие препараты, как «Магнезия» и другие, обладающие сходным действием, наши врачи применяют в целях восстановления обмена веществ и правильной циркуляции спинномозговой жидкости.
Эпилептический статус у взрослых и детей
Общая информация
Краткое описание
Рабочее определение ЭС (для практического применения) [6]
| Тип ЭС | Время (t1), когда требуется оказание по протоколу ЭС | Время (t2), после которого можно ожидать осложнения ЭС |
| ГТКЭП | 5 мин | 30 мин |
| Фокальный ЭП с нарушением сознания | 10 мин | >60 мин |
| Статус абсансов | 10-15 мин* | Неизвестно |
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| G41 | Эпилептический статус | 345.2 | Статус «малых» приступов |
| G41.0 | Эпилептический статус grand mal (судорожных приступов) | 345.3 | Статус «больших приступов» |
| G41.1 | Эпилептический статус petit mal (малых приступов) | — | — |
| G41.2 | Сложный парциальный эпилептический статус | — | — |
| G41.8 | Другой уточненный эпилептический статус | — | — |
| G41.9 | Эпилептический статус неуточненный | — | — |
Дата разработки протокола: 2016 год
Пользователи протокола: ВОП, психиатры (детские, взрослые), терапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, нейрохирурги (детские, взрослые), невропатологи (детские, взрослые).
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация эпилептического статуса по типу приступов [6]
A. С клиническими моторными проявлениями:
А.1. Судорожный ЭС;
А.1.а. Генерализованный судорожный;
A.1.b. Фокальный приступ с вторичной генерализацией;
A.1.c. Неуточненный как фокальный или генерализованный;
A.2. Миоклонический ЭС (с наличием эпилептических миоклонических вздрагиваний);
A.2.a. С комой;
A.2.b. Без комы;
A.3. Фокальный моторный ЭС;
A.3.a. Повторяющиеся фокальные моторные приступы (Джексоновские);
A.3.b. Продолжающийся эпилептический приступ (Epilepsia partialis continua (EPC);
A.3.c. Адверсивный статус;
A.3.d. Окулоклонический статус;
A.3.e. Иктальный парез;
A.4. Тонический ЭС;
A.5. Гиперкинетический ЭС;
B. Без клинических моторных проявлений;
B.1. Бессудорожный ЭС (в состоянии комы);
B.2. Бессудорожный ЭС (вне комы);
B.2.a. Генерализованный ЭС;
B.2.a.a. Статус типичных абсансов;
B.2.a.b. Статус атипичных абсансо;в
B.2.a.c. Статус миоклонических абсансов;
B.2.b. Фокальный ЭС;
B.2.b.a. Без нарушения сознания (продолженная аура, с вегетативными, сенсорными, зрительными, обонятельными, вкусовыми, слуховыми или эмоциональными симптомами);
B.2.b.b. Афазический статус;
B.2.b.c. С нарушением сознания;
B.2.c. Неуточненный фокальный или генерализованный;
B.2.c.a. ЭС с вегетативными симптомами.
Клиническая классификация эпилептического статуса в зависимости от возраста (Shorvon S., 1995) (с сокращениями) [7]
| ЭС новорожденных Неонатальный эпилептический статус Эпилептический статус при эпилептических синдромах новорожденных |
| ЭС детского возраста Инфантильные спазмы Фебрильный эпилептический статус Эпилептический статус у детей с миоклоническими синдромами Эпилептический статус при детских доброкачественных парциальных эпилептических синдромах Электрический статус во время медленно-волнового сна Синдром приобретенной эпилептической афазии |
| ЭС детского возраста и взрослых Тонико-клонический статус Абсансный статус Epilepsia partialis continua Миоклонический статус в коме Специфические формы ЭС при умственной задержке Миоклонический статус при других эпилептических синдромах Неконвульсивный статус простых парциальных приступов Эпилептический статус сложных парциальных приступов |
| Стадия | Название стадии | По времени |
| Стадия 1 | Ранний ЭС | 5-10 минут |
| Стадия 2 | Развернутый ЭС | 10-30 минут |
| Стадия 3 | Рефрактерный ЭС | 30-60 минут |
| Стадия 4 | Супер-рефрактерный ЭС | >24 часов |
| Истинный ЭС Эпилепсия: фокальная или генерализованная (идиопатическая, симптоматическая, в том числе ВПР, криптогенная) | Симптоматический ЭС |
| нарушение приема или отмена антиконвульсантов; | при черепно-мозговой травме; |
| особенности течения эпилепсии; | при опухоли мозга или другом его объемном образовании; |
| сопутствующие соматические и неврологические заболевания. | при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек; |
| при остром нарушении мозгового кровообращения; | |
| при рубцово-спаечных процессах, ведущих к нарушению церебральной ликвородинамики; | |
| при дисметаболических состояниях (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уремия, эклампсия, острая гипогликемия и др.); | |
| при острых отравлениях; | |
| при общих инфекциях, особенно протекающих с тяжелой интоксикацией и гипертермией (вирусные, в том числе ВИЧ и ВИЧ-ассоциированные, бактериальные, смешанные) |
| Иммунологические | Митохондриальные заболевания | Инфекцион-ные заболевания | Генетические заболевания | Другие причины |
| Энцефалит Расмуссена | Болезнь Альперса | Атипичные бактериальные инфекции (лихорадка Ку, нейросифилис, шигелллы, микоплазма, хламидии) | Хромосомные аберрации (с-м Ангельмана, хрупкая Х-хромосома и т.п.) | Ятрогенные (электроконвульсиная терапия, височная лобэктомия и другие нейрохирургические вмешательства, вентрикулоперитонеальное шунтирование, каротидная ангиопластика и стентирование) |
| Энцефалит Хашимото | Эпилепсия затылочной доли/митохондриальная спиноцеребелярная атаксия и эпилепсия (MSCAE) | Вирусные инфекции (ВИЧ-ассоццированные инфекции, прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия, парвовирус, подострый склерозирующий панэнцефалит, корь, краснуха | Врожденные нарушения метаболизма (порфирия, болезнь Вилсона и др) | Другие медицинские состояния (Рассеянный склероз, с-м Панайотопулоса, заболевания щитовидной железы, злокачественный нейролептический с-м, с-м Бехчета, дефицит кобаламина, фолиевой кислоты, ДЦП, ОНМК и др. |
| Анти-NMDA-энцефалит | Митохондриальная энцефалопатия/лактат-ацидоз/с инсультоподобными эпизодами (MELAS) | Прионные заболевания (болезнь Крейтцельда-Якоба | Мальформации коры головного мозга (ФКД, гемимегалэнцефалия, полимикрогирия гетеротопия, шизэнцефалия) | |
| Анти-GAD-энцефалит | Болезнь Лейя | Нейро-кожные синдромы (болезнь Штурге-Вебера, туберозный склероз) | ||
| Болезнь Стилла | Миоклоническая эпилепсия с равными мышечными волокнами (MERRF) | Другие состояния (синдром Ретта, с-м Драве, мигррирующие парциальные приступы младенчества, Дефицит пиридоксина, Семейная гемиплегическая мигрень, болезнь Лафора, с-м Дживонса и др) | ||
| Антитела-негативный лимбический энцефалит | Нейропатия, атаксия и пигментозный ретинин (NARP) | |||
| Паранеопластический энцефалит |
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерий на стационарном уровне:
Жалобы (собираются у свидетеля приступа и родственников больного):
· на пароксизмальные состояния (приступы) оцениваются ЧСС, дыхание, АД;
· длительность, частота и характер приступа (с утратой сознания, без утраты сознания, судорожные, бессудорожные), первый или повторный;
· возможные провоцирующие факторы (повышение температуры тела, депривация сна, гипервентиляция, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, фармакотерапия и отношение больного к приему противоэпилептических препаратов, возможные нарушения режима приема противосудорожных препаратов, режима труда и отдыха);
· возраст дебюта.
Анамнез: Оценивается наличие в анамнезе неонатальных и фебрильных приступов (особенно атипичных), наследственной отягощенности по эпилепсии в семье и ближайших родственников, наличие токсических, гипоксически-ишемических, травматических и инфекционных поражений мозга, включая внутриутробный период.
Физикальное обследование:
Оценивается состояние ЦНС. Выраженность сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений.
Определяют:
· уровень сознания, ориентацию в личности, времени и пространстве (при отсутствии сознания оценивается по шкале Глазго);
· характер приступов;
· позу больного, состояние мышечного тонуса и надкостничных рефлексов;
· ЧСС и АД (постоянный мониторинг даже у новорожденных)
· мониторинг температуры тела;
· частоту, глубину и ритм дыхания, экскурсию грудной клетки;
· цвет кожных покровов;
· признаки травмы (кровоподтеки, раны, отечность и признаки сепсиса (геморрагическая сыпь);
· наличие менингеальных знаков;
· размеры и реакции зрачков на свет;
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
· сахар крови;
· биохимический анализ крови: электролиты, креатинин, мочевина крови, РН крови и кислотно-щелочное состояние крови, билирубин, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза.
· коагулограмма;
· скрининг на токсические вещества (включая свинец) – при подозрении на интоксикацию;
· серологические исследования на токсаплазмоз, ЦМВ, ВПГ и другие инфекции;
· анализ спинно-мозговой жидкости при наличии симптомов нейроинфекции при отсутствии застойных явлений на глазном дне;
Диагностический алгоритм:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· сахар крови;
· биохимический анализ крови;
· коагулограмма;
· скрининг на токсические вещества (включая свинец);
· серологические исследования на токсаплазмоз, ЦМВ, ВПГ и другие инфекции;
· анализ спинно-мозговой жидкости при наличии симптомов нейроинфекции при отсутствии застойных явлений на глазном дне;
· Электроэнцефалография;
· Электрокардиография;
· МРТ головного мозга;
· КТ головного мозга;
· состояние дисков зрительного нерва и сетчатки глаз;
· Нейросонография.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.
Эпилептический статус
Эпилептический статус — это один эпиприступ, длительностью свыше 30 мин, или серия приступов такой же продолжительности, между которыми не наблюдается полное или почти полное восстановление сознания и нормализация состояния. Эпистатус может иметь судорожную и бессудорожную форму, возникать на фоне эпилепсии или носить симптоматический характер. Диагностика осуществляется на основании анамнеза и клиники состояния, дополняется данными ЭЭГ, лабораторных анализов, МРТ, СКТ или КТ головного мозга. Эпилептический статус любой этиологии требует неотложной медицинской помощи. Проводится седативная, антиконвульсантная, дегидратационная, симптоматическая терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Эпилептический статус — это состояние, которое может возникнуть не только у пациентов с эпилепсией, но и при других поражениях головного мозга (черепно-мозговых травмах, интоксикациях, внутричерепных объемных образованиях, ОНМК, инфекциях, гидроцефалии и др.). Случаи возникновения статуса без наличия в анамнезе указаний на эпилептические пароксизмы составляют примерно 50%. Частота встречаемости эпистатуса не превышает 20 случаев на 100 тыс. населения. Дети раннего возраста более склонны к его развитию, на них приходится половина всех случаев.
Среди пациентов с эпилепсией эпилептический статус чаще наблюдается у детей (10-25%), в то время как среди взрослых эпилептиков статус отмечается лишь у 5%. Эпилептический статус является ургентным состояниям, столкнуться с которым могут специалисты, работающие в различных областях медицины: неврологии, травматологии, онкологии, реаниматологии, наркологии, психиатрии, инфектологии.
Причины
В половине случаев эпилептический статус возникает на фоне уже имеющейся эпилепсии. В таких ситуациях причиной статуса, как правило, является резкая отмена или нерегулярность антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Причиной может выступать относительное снижение дозы применяемого антиконвульсанта при резком наборе веса или возникновении заболеваний с нарушением кишечного всасывания (мальабсорбцией). Предрасполагающими факторами бывают: нарушение режима, соматические заболевания, инфекции, беременность. Эпилептический статус может возникать как манифестация впервые возникшей эпилепсии.
Среди причин не связанного с эпилепсией симптоматического эпистатуса можно выделить:
Инициировать статус способна резкая отмена наркотических или седативных фармпрепаратов, которые длительно принимались пациентом. У детей раннего возраста эпистатус возможен как следствие пороков развития головного мозга.
Патогенез
Патогенетический субстрат эпилептического статуса составляет беспрерывная или быстро следующая друг за другом пароксизмальная биоэлектрическая активность церебральных нейронов. Она может охватывать различные участки мозга и иметь вариабельную степень генерализации. Эпистатус, особенно при его большой продолжительности, является крайне опасным состоянием, поскольку обуславливает целый ряд патологических процессов в организме:
Чем больше длительность статуса, тем выше вероятность развития необратимых церебральных изменений (гибели части нейронов) с формированием стойкого неврологического дефицита.
Классификация
Вариативность видов эпилептических пароксизмов обуславливает существование различных клинических форм эпистатуса. Все они классифицируются на 2 большие группы: судорожные и бессудорожные.
Симптомы эпилептического статуса
Об эпилептическом статусе говорят, когда эпиприступ длится более 30 мин. или дольше этого периода наблюдается несколько пароксизмов, в промежутках между которыми не происходит полного восстановления сознания. Следует отличать статус от серийных пароксизмов, в паузах между которыми отмечается полное или почти полное восстановление сознания и относительная нормализация общего состояния пациента.
В клиническом течении судорожного эпилептического статуса можно выделить 2 фазы. В первой происходят компенсаторные изменения, направленные на поддержание кровообращения и метаболизма, в виде усиления кровотока, повышения артериального давления, тахикардии. Наряду с судорогами наблюдается рвота, недержание мочи и кала. Вторая фаза наступает спустя 30-60 мин и знаменуется срывом компенсации. Отмечается артериальная гипотония, брадикардия, нарушения со стороны соматических органов: дыхательная недостаточность, ТЭЛА, сердечная недостаточность, аритмия, ОПН, острая печеночная недостаточность и пр. На фоне нарастающих дыхательных и сосудистых расстройств наступает эпилептическая прострация: судороги прекращаются, зрачки расширены, рот полуоткрыт, взгляд безучастен. В таком состоянии возможен летальный исход.
Осложнения
Судорожный эпилептический статус может привести к ушибам и переломам конечностей. Его осложнениями могут быть внутричерепная гипертензия, отек мозга, ишемический и геморрагический инсульт, тромбоз внутричерепных вен, аспирационная пневмония, ТЭЛА, отек легких, кардиогенный шок, почечная и печеночная недостаточность, интеркуррентные инфекции, тромбофлебит и др.
Диагностика
Поскольку эпилептический статус является ургентным состоянием, то на его диагностику должно быть потрачено минимум времени. Важное значение имеет выяснение эпилептического анамнеза с определением вида и доз ранее принимаемых пациентом антиконвульсантов. В основном диагноз устанавливается с учетом анамнеза (травма, интоксикация, эпилепсия и т. д.) и по клинической картине.
Дополнительные обследования необходимы для выяснения этиологии и оценки состояния соматических систем организма. Возможно срочное проведение биохимического анализа крови, анализа мочи, исследования газового состава крови; осуществление мониторинга ЭЭГ и артериального давления. Диагностике бессудорожных форм статуса производится по данным электроэнцефалографии. Точная диагностика причины симптоматического эпистатуса может быть осуществлена при помощи МРТ, МСКТ или КТ головного мозга.
Лечение эпилептического статуса
Терапия эпилептического статуса является неотложной и может проводиться эпилептологом, неврологом, травматологом, реаниматологом, нейрохирургом и др. специалистами. По возможности пациента следует разместить в реанимационном отделении. Чтобы обезопасить его, необходимо фиксировать конечности. Первоочередной задачей является восстановление проходимости дыхательных путей и купирование гипоксии вплоть до использования ИВЛ. Практически одновременно необходимо внутривенное введение диазепама. В большинстве случаев 1-2-х кратное введение позволяет, если не полностью купировать, то хотя бы прервать течение эпистатуса.
Отсутствие эффекта проводимого лечения является показанием к применению резервных методов: тиопенталового наркоза, краниоцеребральной гипотермии, внутривенного болюсного введения глюкокортикостероидов и др. Если эпилептический статус обусловлен объемным внутричерепным образованием, необходимо ургентное нейрохирургическое вмешательство: декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы, остановка внутричерепного кровотечения и т. п.
Прогноз и профилактика
Предупредить эпилептический статус у пациентов, страдающих эпилепсией, возможно путем адекватного подбора и соблюдения правил антиконвульсантной терапии. Профилактика симптоматического эпистатуса заключается в корректном и своевременном лечении ЧМТ, нейроинфекций и общих инфекционных заболеваний; проведении правильной антипиретической терапии (особенно у детей младшего возраста); коррекции дисметаболических расстройств; предупреждении интоксикаций; борьбе с алкоголизмом и наркоманией.