чутко л с психовегетативные расстройства в клинической практике
Соматоформное расстройство в практике гастроэнтеролога
Ряд функциональных нарушений в работе органов пищеварения следует рассматривать с позиции соматоформного расстройства. В статье представлены классификация и патогенез данного заболевания, проанализированы особенности личности данной категории больных, а также функциональные гастроэнтерологические симптомы с позиции нарушений в соматосенсорной системе.
Ряд функциональных нарушений в работе органов пищеварения следует рассматривать с позиции соматоформного расстройства. В статье представлены классификация и патогенез данного заболевания, проанализированы особенности личности данной категории больных, а также функциональные гастроэнтерологические симптомы с позиции нарушений в соматосенсорной системе.
Соматоформное расстройство – патологическое состояние, проявляющееся симптомами нарушения деятельности различных органов и систем при отсутствии в них органических изменений, которые могли бы вызвать подобную симптоматику [1].
Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в конце прошлого века, соматоформное расстройство выявляется у 10–26% больных общесоматической сети [2]. Более поздние клинические наблюдения (в частности, проведенные сотрудниками лаборатории клинической психологии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова) свидетельствуют о неуклонном росте частоты симптомов, обусловленных соматоформным расстройством, и патоморфозе клинических проявлений заболевания.
Говоря о сути заболевания, следует иметь в виду, что соматоформное расстройство – нарушение в соматосенсорной системе, отвечающей за восприятие импульсов, идущих от тела. Нарушения могут возникать как в ее периферических (на уровне рецепторов), так и центральных отделах, взаимно усиливая друг друга. Первичные дистрофические изменения рецепторов на периферии обусловлены разными причинами (например, изменение рецепторов пищевода как результат воздействия патологически кислого рефлюктата из желудка). При этом неадекватные (ошибочные) сигналы о болевых ощущениях активизируют центральные механизмы поддержания боли. Их гиперактивность вызывает ретроградное усиление возбуждения периферических рецепторов и развитие сенсибилизации в отношении боли. Возможно и первичное напряжение центральных механизмов регуляции на фоне стресса или психического конфликта, что сопровождается снижением порога восприятия физического дискомфорта (аналогично порогу болевой чувствительности) с последующей передачей патологического возбуждения на периферические рецепторы соматосенсорной системы.
Внешние проявления отличаются многообразием и изменчивостью соматических симптомов. Поэтому пациенты обращаются за помощью к врачам различных специальностей, в том числе гастроэнтерологам. Постоянное ощущение неблагополучия отражается и на эмоциональном состоянии. Разнообразные реакции тревожного спектра врачи общей практики часто трактуют как «придумывание» симптомов, «зацикливание» на болезни. Это ошибочная трактовка: пациенты с соматоформным расстройством не придумывают, а действительно испытывают необычные ощущения.
На начальной стадии болезни новые телесные ощущения отличаются от проявлений нормального функционирования организма лишь некоторым усилением интенсивности (усиление урчания в животе или ощущение вздутия живота, дискомфорт в правом подреберье, эпизодическое незначительное нарушение глотания, необычное ощущение жжения в какой-либо части тела и др.). Физиологической основой подобных ощущений может быть транзиторная вегетативная дисфункция при избыточных пищевых нагрузках, хроническом эмоциональном переутомлении, остром стрессе. Пристальное внимание к какой-либо части тела может быть спровоцировано также тревожными мыслями после смерти близкого человека. Это особенно характерно в случае онкологического заболевания, когда диагноз установлен слишком поздно. Впервые зафиксированные эпизоды физического дискомфорта могут повторяться, что со временем вызывает тревожную реакцию на необычные ощущения в теле.
Дальнейшее развитие событий зависит от особенностей личности: чем более выражена склонность к длительным переживаниям, тем более вероятно, что все последующие ощущения «раскрашиваются» тревогой и воспринимаются острее. Длительно существующему тревожному состоянию всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Не случайно они называются вегетативными коррелятами тревоги. Достигнув устойчивости, вегетативный дисбаланс выражается в функциональных нарушениях в работе различных органов и систем. В отличие от начальных симптомов заболевания нарушения на этой стадии можно подтвердить инструментальными методами обследования.
Сбои в работе пищеварительного тракта связаны с нарушением моторной функции и интероцептивной чувствительности. Чаще подтверждаются нарушения моторной функции пищеварительного тракта [3]. В этом случае велика роль рентгенологического исследования, позволяющего установить дискинезию пищевода, функциональный перегиб желудка, гипертонус или гипокинезию разных отделов кишечника. Наглядным примером более точных методов диагностики моторных нарушений служит манометрия пищевода [4, 5].
Сложнее дела обстоят с инструментальным подтверждением нарушений интероцептивной чувствительности, проявляющихся усилением или искажением восприятия импульсов, идущих от внутренних органов [6]. При анализе клинической картины и ее сопоставлении с результатами инструментальных исследований часто удается лишь предположить наличие таких нарушений. Примером гиперестезии (патологического усиления реакции рецепторов на раздражение обычной силы) служит гиперчувствительность пищевода. Это заключение специалисты выносят при несоответствии клинической картины (интенсивная мучительная изжога) данным суточной рН-метрии, свидетельствующим о наличии гастроэзофагеального рефлюкса в пределах физиологических значений. В подобной ситуации отсутствует эффект кислотоснижающих препаратов. Это говорит о том, что механизм развития симптомов связан не с агрессивностью желудочного рефлюктата, а с повреждением рецепторов соматосенсорной системы [7, 8].
Нарушения в соматосенсорной системе подтверждаются наличием так называемых сенсорных феноменов (сенсопатий), то есть качественного изменения восприятия импульсов. Наиболее распространенным вариантом сенсопатии являются парестезии – необычные ощущения жжения, горения, сверления, покалывания и т.п. При парестезии больные четко указывают на беспокоящий их орган, например «жжение в желудке». Характерна эмоциональная окраска с описанием ощущения как «огонь», «кипяток», «пожар». В случае, когда ощущение характеризуется пациентом как боль, правомочен термин «сенесталгия». Сенесталгии различной локализации обозначаются соответствующими терминами: стомалгия (жжение слизистой оболочки ротовой полости), глоссалгия (жжение языка) и т.п. Если необычное, часто тягостное, с трудом поддающееся описанию ощущение не связано с каким-либо органом, оно обозначается термином «сенестопатия».
Сенсопатии возможны не только в сфере восприятия боли, но и в других отделах, в частности вкусовой сенсорной системе. Патологическое возбуждение вкусовых рецепторов (луковиц) проявляется расстройством вкуса – дисгевзией. Наиболее характерное нарушение – парагевзия (появление вкусовых ощущений в отсутствие соответствующих раздражителей). В гастроэнтерологии особенно актуальна парагевзия в виде изнуряющего ощущения кислоты во рту, которую в ряде случаев ошибочно относят к внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Другие варианты нарушений вкусовой чувствительности у гастроэнтерологических больных встречаются реже. Относительно редким симптомом считается изменение обоняния, или дизосмия.
Нарушение висцерального восприятия может возникнуть в любом отделе пищеварительного тракта и проявиться абдоминальными болевыми расстройствами (эпигастральный болевой синдром, билиарная боль, прокталгия) или иными функциональными нарушениями (функциональная диспепсия, функциональное расстройство дефекации).
Многочисленные нарушения наблюдаются и в других системах и органах, полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой (сердечно-сосудистая, дыхательная, урогенитальная). Типичными считаются следующие жалобы:
Как видим, симптомы во многом напоминают признаки органических поражений данных органов и систем. Характерным отличием является их многообразие, переменчивость и расплывчатость.
Пациенты с соматоформным расстройством нередко предъявляют жалобы неспецифического характера – быстротечная боль по всему телу, приливы жара или озноба, ощущение тяжести, усталости, вялости, хроническая головная боль, головокружение, ощущение внутренней дрожи, подрагивание рук и ног.
В целом жалобы настолько разнообразны, что представить их полный перечень не представляется возможным. Считается, что для диагностики соматоформного расстройства необходимо наличие не менее четырех соматических жалоб у мужчин и шести у женщин.
Соматические жалобы на этой стадии заболевания сочетаются с выраженными тревожными (реже депрессивными) реакциями, природу которых больные однозначно объясняют реакцией на длительно существующую и не поддающуюся лечению симптоматику болезни. Поэтому они крайне редко жалуются на нарушение настроения, стараясь направить беседу с врачом в русло детального описания и обсуждения соматических симптомов. Как правило, пациенты отказываются от психофармакологического лечения, но даже если начинают принимать назначенные врачом психофармакологические препараты, вскоре самостоятельно отменяют их, опасаясь побочных эффектов.
В силу описанных обстоятельств пациенты с соматоформным расстройством считаются трудными пациентами, требующими особого внимания и индивидуального подхода. Прежде всего это касается тех, кто полностью «погрузился в болезнь». Такое состояние неизменно сопровождается нарушением межличностных отношений и социальных связей.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, заболевание поименовано в разделе психических расстройств и имеет код F45 [9]. При этом выделяется несколько вариантов соматоформного расстройства в зависимости от клинических проявлений [10]:
Первые три варианта имеют схожую симптоматику. Ее основу составляют многочисленные и разнообразные жалобы, часто меняющиеся в зависимости от проявлений и локализации. Вегетативные симптомы малозаметны, поскольку минимальны и нестойки.
При наличии выраженной соматической симптоматики на протяжении двух и более лет, сопровождающейся стойким изменением эмоционального фона и социальной дезадаптацией, правомочен диагноз «соматизированное расстройство» (F45.0). При более коротком (но не менее шести месяцев) анамнезе и достаточно расплывчатой, нетипичной клинической картине диагностируется недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1). В случае, когда болезнь напоминает о себе постоянно и в течение длительного периода времени (не менее шести месяцев) доминирует устойчивое беспокойство по поводу соматических жалоб, сформулированное как тяжелая, прогрессирующая болезнь, ставят диагноз ипохондрического расстройства (F45.2).
Особый интерес для гастроэнтерологов представляет соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Кроме нарушений гастроинтестинального функционирования (связь жалоб с определенным органом – распирание в кишечнике, жжение в пищеводе, тяжесть в желудке и т.п.) у больных имеют место описанные выше выраженные вегетативные симптомы общего характера и функциональные нарушения в других органах и системах. При объективном осмотре определяются симптомы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения: потливость, покраснение кожи, дермографизм, учащенное сердцебиение, невербальные признаки тревоги – выраженный страх и беспокойство на лице, тремор конечностей.
Соматоформное болевое расстройство (F45.4) диагностируют в том случае, если центральным звеном клинической картины является тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, не связанная с нарушением функционирования органа, на котором сфокусировано внимание пациента. При постановке диагноза необходимо учитывать временной фактор: боль должна присутствовать большинство дней не менее чем шестимесячного периода.
Несмотря на различия, соматоформные расстройства имеют много общего:
Итак, в гастроэнтерологической практике целесообразно рассматривать проявления соматоформного расстройства прежде всего с позиций патологии соматосенсорной системы. При этом необходимо учитывать, что данное заболевание развивается у лиц определенного склада, склонных к тревожным реакциям и длительным переживаниям.
Пациенты с соматоформным расстройством нуждаются в комплексном лечении, включающем прием гастроэнтерологических препаратов с учетом выявленных функциональных нарушений и психофармакологических препаратов с подбором индивидуальной дозы и продолжительности курсового лечения на основании особенностей психического статуса и степени выраженности вегетативных нарушений.
Лечение психовегетативных расстройств
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
Научно-исследовательский центр системных психотехнологий, Москва
Т ермин «психовегетативные расстройства» объединяет множество симптомов, самыми распространенными из которых являются тревога, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, раздражительность, неадекватные и разные по модальности эмоциональные реакции. Нередко встречаются и так называемые пароксизмальные психовегетативные расстройства – фобии, панические атаки.
Описание подобных нарушений неоднократно встречается в художественной и медицинской литературе в течение многих столетий. Так, уже в 1894 году З. Фрейд в работе «Оправдание отделения от неврастении определенных синдромов: тревожные неврозы» указывал на специфические клинические проявления психовегетативных расстройств, в частности, указывая, что тревога и паника, как максимальная степень ее выраженности, могут быть ассоциированы с нарушением одной или нескольких функций организма. При этом пациент может ощущать сердцебиение, сжатие горла, ощущение нехватки воздуха, боли в области сердца и так далее. В настоящее время можно наблюдать значительную распространенность в популяции указанных нарушений, что может быть связано с напряженным ритмом современной жизни, а также снижением стрессоустойчивости в условиях дефицита времени, избытка информации как следствие стремительной урбанизации. Частота этих нарушений достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 10–20% в популяции [7]. Следует отметить, что адекватная терапия указанных нарушений имеет большую социальную значимость. Так, в ряде исследований было показано, что пациенты, страдающие перманентными или пароксизмальными психовегетативными расстройствами, имеют более высокий уровень холестерина, вдвое возрастает риск развития инсульта, значительно – риск возникновения гипертонической болезни, инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией [5,12]. Сравнительный анализ риска развития суицида показал, что он составляет 20% для лиц с психовегетативными расстройствами и около 6% для пациентов с другой психической патологией [7]. Особенно часто суицидальные тенденции прослеживаются у пациентов, у которых чувство раздражения и тревоги сочетается с эпизодическими паническими атаками и у пациентов с длительно существующими психовегетативными расстройствами, в частности, при трансформации в тревожную депрессию.
Другим не менее важным социальным фактором является возрастание риска использования алкоголя и бензодиазепинов, а также злоупотребления этими веществами при синдроме психовегетативных расстройств. Так, постоянное употребление алкоголя у таких пациентов составляет 24,3%, зависимость возникает у 8,7% пациентов, злоупотребление бензодиазепинами отмечается примерно у 26% пациентов, другими наркотическими препаратами – у 17% пациентов [10].
Факторы, приводящие к развитию психовегетативных нарушений, на настоящее время окончательно не ясны. Несомненно, определенное значение имеют особенности личности. Обсуждается возможная роль нарушений адренергической регуляции. Так известно, что locus coeruleus, являясь одной из надсегментарных структур вегетативной регуляции, афферентно и эфферентно проецируется на большое количество образований головного мозга, создавая широкую сеть поведенческой и вегетативной регуляции. Экспериментальные данные показывают, что тревожные расстройства, в частности, могут быть обусловлены симпатической гиперактивностью. Косвенно это подтверждает также и тот факт, что у пациентов с психовегетативными расстройствами отмечается снижение количества пресинаптических a2–адренорецепторов, что может быть объяснено включением защитных, анскиолитических механизмов. [9]. В ходе исследований предполагалось, что психовететативные расстройства могут развиваться в результате генетической транформации адренорецепторов и возникновения популяции адренорецепторов с измененной чувствительностью [11]. К сожалению, многократные исследования не подтвердили данную гипотезу.
Медиаторные нарушения при психовегетативных расстройствах могут быть широко представлены в различных отделах головного мозга, при этом преобладание тревожных расстройств может быть результатом дисфункции преимущественно лимбической системы. Пароксизмы психовегетативных нарушений могут быть обусловлены изменением регулирующего влияния ретикулярной формации и связи ее с другими надсегментарными образованиями вегетативной регуляции.
Фобии, как правило, имеют более сложный механизм образования. Генез фобий связан, в том числе, с формированием измененного поведения и измененных представлений. Таким образом, в данном случае можно говорить о заинтересованности коры больших полушарий головного мозга [9]. Следует отметить, что периферическая вегетативная система может не только служить механизмом реализации клинических проявлений психовететативных расстройств, но и самостоятельно участвовать в их формировании. Так, в настоящее время обсуждается возможное участие метасимпатической системы в развитии психовегетативного синдрома. В частности, показано, что введение холецистокинина значительно увеличивает уровень тревоги не только у пациентов с психовегегативными нарушениями, но и у здоровых испытуемых [9]. Эти изменения могут быть обусловлены как конкурентным взаимодействием указанного медиатора с бензодиазепиновыми рецепторами, так и непосредственной стимуляцией метасимпатической системы. В этом случае первично тревожные проявления могут реализоваться на периферическом уровне. Только при длительном существовании тревожных расстройств в патологический процесс могут вовлекаться центральные механизмы.
Исходя из предполагаемого патогенеза психовегетативных расстройств очевидно, что основное место в лечении указанных нарушений отводится транквилизаторам – производным бензодиазепина [4]. В настоящее время приходится признать, что этот способ лечения далеко не идеален, в первую очередь из–за развивающихся побочных эффектов. К наиболее частым побочным эффектам относятся повышенная сонливость, снижение концентрации внимания, нарушение координации. Учитывая тот факт, что психовегетативный синдром развивается преимущественно у работающих людей, очевидно влияние указанной терапии на работоспособность пациентов. Часто развивающееся снижение работоспособности на фоне приема бензодиазепинов может приводить к социальной дезадаптации пациентов. Кроме того, длительное применение бензодиазепиновых препаратов может приводить к формированию лекарственной зависимости. Как упоминалось выше, фактор возможного развития лекарственной зависимости особенно серьезен у пациентов с психовегетативными расстройствами, учитывая их первичную личностную предрасположенность к формированию лекарственной, алкогольной и наркотической зависимости [10]. При оценке эффективности лечения бензодиазепинами было показано, что хороший терапевтический эффект развивается после 8 недель терапии и длится около 3 месяцев, после чего даже при увеличении дозы принимаемых препаратов, как правило, наступает стойкое ухудшение. При назначении препаратов бензодиазепинового ряда существуют границы терапевтической дозы в связи с побочными эффектами препаратов указанной фармакотерапевтической группы в виде угнетения деятельности дыхательного центра и снижения сократительной способности миокарда. Указанные побочные эффекты также не позволяют достигать адекватных доз у пациентов с патологией дыхательной и сердечно–сосудистой систем.
Таким образом, перечисленные факты не позволяют признать полностью удовлетворительным метод лечения психовегетативных нарушений препаратами бензодиазепинового ряда и заставляют врачей исследовать альтернативные возможности терапии указанных расстройств.
В программу системной коррекции психовегетативных расстройств целесообразно включение различных психотерапевтических методик, в частности, рациональную и когнитивную терапию, метод психосемантической коррекции, позволяющих эффективно трансформировать социально–биологическую систему пациента. В ряде случаев эффективны и успешно применялись методы биологической обратной связи (biofeedback). Особую проблему представляют пациенты с органическими заболеваниями, сопровождающимися широким спектром психопатологических реакций и нарушениями вегетативной сферы. При их коррекции необходимо выявление доминирующей причины, запускающей вегетативный каскад.
Наиболее эффективными и безопасными методиками, корректирующими психосемантические нарушения, вызванные информационным стрессом, являются системные психотехнологии, корректирующие влияние информационных стимулов (вербальных и невербальных) и психосемантических элементов (смысловых значений, определяющих внутреннюю картину мира пациента), и оптимизирующие социально–биологическую систему пациента. Важным итогом применяемого метода является оптимизация информационных полей и социально–биологических систем, окружающих пациента. Применение системных психотехнологий у 72 пациентов [2,3] показало стойкий положительный эффект стабилизации вегетативных функций в 84%. Было отмечено достоверное снижение интенсивности и длительности периодов ситуативной и личностной тревоги, немотивированной агрессии, достоверное улучшение качества жизни. Отмечалось снижение интенсивности навязчивых состояний и реакций обсессивно–фобической симптоматики. Таким образом, указанный метод лечения следует признать эффективным и цесесообразным.
Проведение психотерапевтической коррекции у пациентов при необходимости может сочетаться с приемом лекарственных препаратов, не обладающих побочными эффектами в виде замедления когнитивной и психической деятельности. К таким препаратам, в частности, относятся нехимические соединения и растительные производные. В этом аспекте большой интерес представляет Персен, в состав которого входят экстракты валерианы, мелиссы, мяты перечной, обладающие выраженной анксиолитической активностью.
Проведенные исследования показали высокую эффективность Персена в отношении тревожных расстройств в рамках психовететативного синдрома. Так, было проведено плацебо– контролируемое клиническое испытание эффективности указанного лекарственного препарата у 93 пациентов с психовегетативным синдромом в структуре невротических расстройств тревожного ряда [1]. В исследование были включены 62 женщины и 31 мужчина. Возраст пациентов варьировал от 16 до 62 лет, средний возраст включенных в испытание пациентов составил 34,5 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 47 пациентов (30 женщин, 17 мужчин, средний возраст 34,8 лет), получавших Персен Форте в дозе 1 капсула (125 мг) 2 раза в день. Вторую группу составили 46 пациентов (32 женщины, 14 мужчин, средний возраст 35,0 лет), получавших плацебо по 1 капсуле 2 раза в день. Плацебо и Персен Форте были идентичны по лекарственной форме и виду упаковки. Курс лечения составил 28 дней. Обязательным условием для включения в клиническое испытание было отсутствие приема каких–либо лекарственных препаратов в течение 2 недель, предшествующих назначению Персена.
В рамках настоящего исследования пациентам проводилось неврологическое обследование, использовался метод анкетирования – анкеты оценки состояния вегетативной нервной системы, оценки качества сна, оценки качества жизни, а также шкала жизненных событий Холмса и Рея, визуальная аналоговая шкала для субъективной оценки самочувствия, шкалы Спилбергера, Бека. Проводился анализ уровня внимания и работоспособности пациентов с использованием корректурной пробы Бурдона и пробы Шульте.
Основными клиническими проявлениями у пациентов, включенных в исследование были повышенная тревожность, чувство внутреннего напряжения, раздражительность, фобии. У значительного числа пациентов отмечались такие проявления, как головные боли напряжения (74%), общая слабость (67%), повышенная утомляемость (53%), чувство нехватки воздуха (80%), несистемное головокружение (68%), трудности засыпания (74%), психогенные кардиалгии (62%).
Анализ анкетных данных показал, что у пациентов исследуемых групп имелись выраженные тревожные расстройства, значительные вегетативные расстройства и нарушения сна, легкий уровень депрессии. Все пациенты отмечали снижение качества жизни на фоне существующих нарушений.
Анализ клинических проявлений через одну неделю лечения показал снижение уровня реактивной тревоги, которая достоверно уменьшилась в обеих исследуемых группах. На 28 день терапии в обеих группах было отмечено уменьшение общей слабости, утомляемости, раздражительности, тревоги, чувства нехватки воздуха, а также психогенных кардиалгий. Улучшение самочувствия по визуальной аналоговой шкале достигло достоверности в обеих группах, однако сравнительный анализ полученных данных показал, что динамика данного показателя была достоверно больше у пациентов, получающих Персен. На фоне лечения Персеном отмечалось достоверное снижение уровня тревоги, при этом выраженность указанного эффекта прямо зависела от длительности терапии. Было отмечено достоверное уменьшение депрессивных расстройств в группе пациентов, получающих Персен. У этих пациентов также отмечалось достоверное уменьшение выраженности головных болей напряжения и тяжести вегетативных нарушений. Анализ анкетных данных показал достоверное улучшение качества жизни у пациентов, получающих Персен. В группе плацебо этот показатель не достиг статистической достоверности.
Побочных эффектов в группе, принимавшей Персен, не было. Важно отметить, что у пациентов, получающих Персен, не отмечалось снижения внимания и усиления дневной сонливости. Таким образом, переносимость препарата была хорошей и его прием не оказывал влияния на трудоспособность больных.
Таким образом, можно сделать вывод, что Персен может быть эффективен в терапии психовегетативных и посттравматических стрессовых расстройств. Главным образом уменьшается степень таких проявлений заболевания, как реактивная и личностная тревога, нарушение сна, депрессия, что позволяет сделать вывод о выраженных анксиолитических и вегетотропных свойствах препарата. Улучшение качества жизни свидетельствует о достижении социальной адаптации пациентов на фоне терапии указанным препаратом, и может быть косвенным показателем стойкости полученного терапевтического эффекта. Важными представляются данные об отсутствии влияния приема Персена на уровень работоспособности пациентов, а также и то, что Персен не вызывает дневной сонливости. Все это позволяет сделать вывод о безопасности и целесообразности применения данного лекарственного препарата в терапии психовегетативных расстройств, в клинической картине которых доминируют проявления тревоги.
Следует отметить, что обязательным условием достижения стойкого положительного эффекта от проводимой терапии является проведение пациентам методик психотерапевтической коррекции, их которых наиболее эффективной на сегодняшний день можно признать индивидуальную психосемантическую коррекцию.
1. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен–форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом.//Лечение нервных болезней. – с. 38–41.
2. Смирнов И.В., Москвин А.В. Программа индивидуальной психосемантической коррекции.//РМЖ. – 2000. – N 9. – с. 24–27.
3. Смирнов И.В., Москвин А.В., Нежданов И.К. Клиническое применение метода психосемантической коррекции.//Лечебная практика. – 2000. – N 5. – с. 34–35.
4. Смулевич А.Б., Дробишева М.Ю., Иванов С.В. Транквилизаторы – производные бензодиазепинов в психиатрической и общемедицинской практике. – М., – ИТАР–ТАСС. – 1999. – 63 с.
5. Bajwa W.K., Asnis G.M., Sanderson W.C., et al. High cholesterol levels in patients with anxiety disorders.//Am. J. Psychiatry. – 1996. – V. 149. – N. 3. – p. 376–378.
6. Beck A.T., et al. An inventory for measurig depression.//Arch. Gen. Psychiat. – 1961. – V. 5. – P. 561–571.
7. Beck A.T., Steer R.A., Sanderson W.C., et al. Panic Disorder and suicidal ideation and behavior: discrepant findings in psychiatric outpatients.//Am. J. Psychiatry. – 1995. – V. 151. – V. 9. – p.1195–1199.
8. Efficacy of the preparation Persen–forte for treatment and prophylaxis of posttraumatic stress disorders (PSD) occurring with persons having been under stress conditions for a long time/