электроимпульсная терапия в клинической практике тест нмо
Электроимпульсная терапия в клинической практике тест нмо
Проведение кардиоверсии требует синхронизации, когда нанесение импульса происходит в момент регистрации зубца R. Нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры или к развитию осложнений вплоть до фибрилляции желудочков.
Если говорить об истории, то электрические методы лечения аритмий и блокад сердца, берут свое начало уже со второй половины XVIII века и первый задокументированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 16 июля 1774 г., когда житель лондонского района Сохо попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. Случай оказался успешным и в последующем дефибрилляцию начали изучать ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце. Создание научных основ для понимания электроимпульсной терапии, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Им же был предложен и метод кардиоверсии.
Существует много гипотез, которые пытаются объяснить механизм действия дефибрилляции, но ни одна из них не объясняет его в полной мере. Основным является постулат, что основной целью дефибрилляционного импульса является восстановление синхронизации сокращений кардиомиоцитов путем их резкой и одновременной деполяризации. Возникает так называемая «перезарядка», которая в условиях сохранности водителя ритма (пейсмекера) приводит к восстановлению сердечного ритма.
При проведении электроимпульсной терапии важно применение разряда такой формы и величины, чтобы одновременно получить дефибриллирующий эффект (разряд слишком малой величины наоборот обладает аритмогенным эффектом) и при этом нанести как можно меньшее повреждение миокарду. В связи с этим различают однофазный и бифазный импульсы. Однофазный импульс — это монополярный импульс, когда ток имеет только одно направление. Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов. Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года, ввиду накопления исследований, выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен. Двухфазный импульс — это биполярный импульс, когда ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз. При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока на миокард. В настоящее время однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем нарастающие однофазные разряды.
В стационаре электроимпульсная терапия используется в основном в трех формах:
Правила безопасности при проведении электроимпульсной терапии включают в себя следующие моменты:
Электроимпульсная терапия в лечении аритмии
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.
Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.
В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.
Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.
Подготовка к плановой ЭИТ
Методы ЭИТ
Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.
Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.
Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).
Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).
Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.
Осложнения кардиоверсии
ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.
Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором
Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.
Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии
Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.
Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции
В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.
Статья добавлена 4 июля 2016 г.
Тест с ответами по теме «Электроимпульсная терапия в клинической практике»
1. Автоматическую наружную дефибрилляцию проводят
1) при базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации;+
2) только обученными специалистами;
3) только по прибытии профессионалов;
4) только при базовой сердечно-легочной реанимации.
2. Больший эффект дефибрилляции достигается при нанесении разряда следующей формы
1) двухфазная прямолинейная;+
2) двухфазная экспоненциальная;
3) однофазная;
4) переменная.
3. Варианты нарушений сердечного ритма, требующие проведения дефибрилляции
1) желудочковая брадикардия;
2) желудочковая экстрасистолия;
3) нарушение автоматизма синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада;
4) фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса;+
5) циркуляторный коллапс с отсутствием пульса на периферических артериях.
4. Варианты нарушения сердечной деятельности, приводящие к полной остановке кровообращения
1) желудочковая брадикардия;
2) мерцание и трепетание предсердий;
3) нарушение автоматизма синусового узла, полная атриовентрикулярная блокада;
4) фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электромеханическая диссоциация;+
5) циркуляторный коллапс с отсутствием пульса на периферических артериях.
5. Величина первого двухфазного электрического импульса кардиоверсии при фибрилляции предсердий
1) 120 – 150 Дж;+
2) 150 – 200 Дж;
3) 50 – 100 Дж;
4) 70 – 120 Дж.
6. Величина эффективного двухфазного электрического импульса при проведении кардиоверсии у больного с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и трепетанием предсердий
1) 120 – 150 Дж;
2) 150 – 200;
3) 50 – 100 Дж;
4) 70 – 120 Дж.+
7. Дефибриллятор, применяемый для кардиоверсии
1) двухфазный автоматический наружный дефибриллятор;
2) двухфазный наружный дефибриллятор;
3) двухфазный наружный дефибриллятор с функцией синхронизации;+
4) монофазный наружный дефибриллятор.
8. Дефибрилляция бифазным дефибриллятором проводится
1) одним разрядом 200 Дж;
2) одним разрядом 300 Дж;
3) одним разрядом 360 Дж;
4) разрядами 200, 300 и 360 Дж с проведением 2-х минутного цикла СЛР между ними;+
5) разрядами 200, 300 и 360 Дж, следующими друг за другом.
9. К антиаритмическим электронным устройствам относятся
1) автоматический наружный дефибриллятор;
2) имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы;+
3) наружный ручной дефибриллятор;
4) ресинхронизирующие устройства (стимуляторы и дефибрилляторы);+
5) электрокардиостимуляторы.+
1) кратковременное воздействие импульса электрического тока определенной величины на сердце при желудочковой фибрилляции и желудочковой тахикардии без пульса с целью восстановления синусового ритма;
2) метод электроимпульсной терапии, применяемый для лечения брадиаритмий, рефрактерных к антихолинергическим препаратам;
3) перевод ритма, отличного от синусового, с помощью электрического импульса в нормальный синусовый ритм;+
4) способ лечения нарушений сердечного ритма с помощью кратковременного воздействия на человеческий организм электрического импульса определенной величины.
11. Места расположения грудных электродов при наружной электродефибрилляции сердца
1) 3 – 4 межреберье справа – нижняя треть грудины;
2) 5 – 6 межреберье по аксилярной линии справа – рукоятка грудины;
3) нет фиксированных зон наложения электродов;
4) подключичная область слева – верхушка сердца;
5) подключичная область справа – верхушка сердца.+
12. Методы экстренной электроимпульсной терапии
1) временная кардиостимуляция;+
2) дефибрилляция;+
3) кардиоверсия.+
13. На какую глубину вводят чреспищеводный электрод для временной кардиостимуляции при брадиаритмиях?
1) 15 – 20 см;
2) 20 – 25 см;
3) 25 – 30 см;
4) 30 – 35 см;
5) 35 – 45 см.+
14. На какую глубину вводят чреспищеводный электрод для временной кардиостимуляции с целью купирования тахиаритмий?
1) 10 – 20 см;
2) 20 – 30 см;
3) 30 – 40 см;+
4) 35 – 45 см;
5) 40 – 50 см.
15. Пауза в проведении компрессий грудной клетки для проведения дефибрилляции
1) не > 2 сек;
2) не > 3 сек;
3) не > 4 сек;
4) не > 5 сек;+
5) не > 6 сек.
16. Показания к постоянной электрокардиостимуляции
1) кардиодепрессивная реакция на тилт-тест при наличии частых непредсказуемых пресинкопальных состояний и возрасте более 40 лет, если альтернативная терапия оказалась неэффективной;+
2) синдром гиперчувствительности каротидного синуса преимущественно кардиодепрессивного типа и постоянными непредсказуемыми синкопальными состояниями;+
3) синдром слабости синусового узла (СССУ) с синкопальными состояниями;+
4) синкопальные состояния нейрогенного происхождения;
5) синкопальные состояния, обусловленные медикаментозно обусловленной гипотензией;
6) синкопы неясного генеза и положительным тестом с АТФ, при которых имплантация постоянного кардиостимулятора может быть рассмотрена для снижения частоты синкопальных состояний.+
1) накожная электрокардиостимуляция;
2) чреспищеводная электрокардиостимуляция;
3) эндокардиальная электрокардиостимуляция внешним стимулятором;
4) эндокардиальная электрокардиостимуляция стимулятором, установленным подкожно или под большую грудную мышцу.+
18. При внезапной остановке сердца у взрослого человека на ЭКГ наиболее часто регистрируют
1) асистолию;
2) крайнюю степень желудочковой брадикардии;
3) полную атриовентрикулярную блокаду с медленным желудочковым ритмом;
4) фибрилляцию желудочков;+
5) электромеханическую диссоциацию с грубыми широкими комплексами.
19. При однофазном импульсе дефибриллятора
1) ток имеет прямолинейный импульс;
2) ток имеет только одно направление;+
3) ток имеет экспоненциальный импульс;
4) ток проходит через миокард, меняет направлением и проходит еще раз.
20. При однофазном импульсе дефибриллятора необходимый эффект достигается
1) величина энергии разряда не имеет значения;
2) значительной энергией разряда;+
3) низкой энергией разряда;
4) средней энергией разряда.
21. При отсутствии ЭКГ контроля дефибрилляцию
1) не проводят;+
2) проводят;
3) проводят после введения адреналина.
22. При фибрилляции желудочков сердца проводятся следующие реанимационные мероприятия
1) введение амиодарона;+
2) дефибрилляция;+
3) искусственное дыхание;+
4) наружный массаж сердца.+
23. Разряд, с которого начинают наружную электродефибрилляцию с помощью бифазного электродефибриллятора у взрослого человека
1) 100 Дж;
2) 200 Дж;+
3) 360 Дж;
4) 400 Дж;
5) 50 дж.
24. Разряд, с которого начинают наружную электродефибрилляцию с помощью бифазного электродефибриллятора у взрослого человека
1) 100 Дж;
2) 200 Дж;+
3) 360 Дж;
4) 400 Дж;
5) 50 дж.
25. Расположение электродов при автоматической наружной дефибрилляции
1) 3 – 4 межреберье справа – нижняя треть грудины;
2) 5 – 6 межреберье по аксилярной линии справа – рукоятка грудины;
3) подключичная область слева – верхушка сердца;
4) подключичная область справа – верхушка сердца;
5) справа подключично, слева ближе к среднеподмышечной линии.+
26. Рекомендуемая величина двухфазного электрического импульса, заданного в автоматический наружный дефибриллятор
1) 100 – 120 Дж;
2) 120 – 150 Дж;
3) 150 – 200 Дж;+
4) 50 – 100 Дж.
27. Современные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы представляют собой мультипрограммируемые приборы, имеющие возможность осуществлять все перечисленное, за исключением
28. Три разряда дефибриллятора подряд наносят при
1) внутрибольничной сердечно-легочной реанимации;
2) развитии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса во время катетеризации сердца;+
3) развитии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса во время любого оперативного вмешательства;
4) расширенной сердечно-легочной реанимации.
1) воздействие тока высокой частоты на организм человека;
2) воздействие тока низкой частоты на определенную область тела;
3) воздействие электрического импульса на ограниченный участок тела человека;
4) способ выявления нарушений сердечного ритма;
5) способ лечения нарушений сердечного ритма с помощью кратковременного воздействия на человеческий организм электрического импульса определенной величины.+
1) кратковременное воздействие импульса электрического тока определенной величины на сердце при желудочковой фибрилляции и желудочковой тахикардии без пульса с целью восстановления синусового ритма;
2) метод электроимпульсной терапии, применяемый для лечения брадиаритмий, рефрактерных к антихолинергическим препаратам;+
3) перевод ритма, отличного от синусового, с помощью электрического импульса в нормальный синусовый ритм;
4) способ лечения нарушений сердечного ритма с помощью кратковременного воздействия на человеческий организм электрического импульса определенной величины.
Если хотите поблагодарить автора за его огромный труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ (от скромной до щедрой суммы).