эпидуральная гематома спинного мозга
Эпидуральная гематома спинного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спонтанная спинальная эпидуральная гематома (ССЭГ)
2. Определения:
• Кровоизлияние в эпидуральное пространство, не связанное с травмой или ятрогенными вмешательствами
1. Общие характеристики спонтанной эпидуральной гематомы:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Экстрадуральное протяженное (несколько сегментов) гиперинтенсивное в Т1 скопление жидкости
• Локализация:
о Грудной, поясничный > шейный отдел:
— Эпидуральные гематомы на шейно-грудном уровне чаще встречаются у детей
о Дорзальная > вентральная > циркулярная локализация
• Размеры:
о Многоуровневая > единственный уровень
• Морфология:
о Широкое основание
о Чечевицеобразная или двояковыпуклая форма
о Краниально и каудально ограничена эпидуральной клетчаткой
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Непоказательна
3. КТ при спонтанной эпидуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное эпидуральное образование:
— Режим исследования мягких тканей обязателен
о В различной степени выраженное сдавление спинного мозга
о Сагиттальные реконструкции более информативны в отношении оценки краниокаудальной протяженности гематомы
4. МРТ при спонтанной эпидуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала в зависимости от давности ССЭГ
о Острая фаза: гипо- или гиперинтенсивность сигнала
о Подострая или хроническая гематома:
— Гиперинтенсивность > изоинтенсивность сигнала
о Т1-ВИ с подавлением сигнала жировой ткани для дифференциальной диагностики между продуктами крови и жировой клетчаткой
• Т2-ВИ:
о Неоднородная гиперинтенсивность сигнала
о Гипоинтенсивные очаги дезоксигемоглобина или фиброзные перемычки в эпидуральной клетчатке
• PD/промежуточный режим:
о Диффузная гиперинтенсивность сигнала
• T2*GRE:
о Гиперинтенсивность сигнала, на фоне которой дезоксигемоглобин отличается выраженным снижением интенсивности сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Очаговое накопление контраста при острой ССЭГ является следствием активной экстравазации находящегося в крови контраста
о Периферическое контрастное усиление вследствие гиперемии соседних участков твердой мозговой оболочки
о Линейное контрастное усиление может представлять собой перемычки в толще гематомы или сосуды
• Сдавление спинного мозга: о ± отек спинного мозга
5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Ликворный блок:
— Постмиелографическая КТ позволяет подтвердить эпидуральную локализацию гематомы
в) Дифференциальная диагностика спонтанной эпидуральной гематомы:
1. Эпидуральный метастаз:
• Мягкотканное образование с диффузным контрастным усилением
2. Лимфома:
• Четко ограниченное экстраоссальное мягкотканное образование:
о Гипоинтенсивное в Т1
о Гипо- или изоинтенсивное в Т2
о Диффузное контрастное усиление, за исключением случаев некроза опухоли(нетипично)
о Нередко эпидуральный компонент опухоли связан с внутрикостным ее компонентом:
— Деструкция задней покровной пластинки, корней дуги
о Патологические компрессионные переломы
о В некоторых случаях позвоночник может оставаться интактным:
— Спинальная эпидуральная лимфома
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Минимальная травма:
— Разрыв бесклапанных вен эпидурального сплетения
о Антикоагулянтная терапия
о Коагулопатия
о Транзиторная венозная гипертензия:
— Кашель, чихание или другие внезапные «маневры Вальсальвы»
о Грыжа диска:
— 78% ССЭГ поясничной локализации (согласно данным одного из исследований)
— Разрыв смежных эпидуральных вен
о Сосудистая аномалия
о Беременность
о Болезнь Педжета
о Идиопатические причины: 40-50%
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность отсутствует
• Сочетанные изменения:
о Грыжа диска
о Артериовенозная мальформация
• Эпидуральное венозное кровотечение ± минимальная травма
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Изолированная гематома эпидурального пространства
(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ определяется неоднородное низкоинтенсивное образование в дорзальном отделе эпидурального пространства шейного отдела позвоночника, распространяющееся от уровня С6 вниз до верхнегрудного отдела позвоночника. Видны признаки сдавления гематомой спинного мозга.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И определяется эпидуральная гематома шейного отдела позвоночника, деформирующая листок твердой мозговой оболочки и оттесняющая спинной мозг вентрально. Гематома в данном случае характеризуется эксцентричным, преимущественно правосторонним расположением. 
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: острая эпидуральная гематома, представляющая в данном случае объемное образование промежуточной интенсивности сигнала, расположенное кзади от спинного мозга. Обратите внимание, что при острых гематомах гиперинтенсивности в Т1, связанной с появлением продуктов распада гемоглобина, не бывает.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: тонкий ободок периферического контрастного усиления, ограничивающий достаточно крупную гематому дорзального эпидурального пространства шейного отдела позвоночника. 
(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ кзади от дурального мешка на уровне С4-С5 определяется ограниченное экстрадуральное образование, в значительной степени сдавливающее шейный отдел спинного мозга. Образование (гематома) характеризуется классической гиперинтенсивностью в Т1, характерной для метгемоглобина.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И определяется неоднородная низкоинтенсивная четко ограниченная эпидуральная гематома. Гематома умеренно сдавливает шейный отдел спинного мозга.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина спонтанной эпидуральной гематомы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся цервикалгия, дорзалгия
о Корешковая боль
о Другие симптомы/признаки:
— Прогрессирующий парапарез
— Чувствительные нарушения
— Изменение глубоких сухожильных рефлексов
— Тазовые нарушения
• Особенности клинического течения:
о Быстрое прогрессирование неврологического дефицита
о Может напоминать острую грыжу диска
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер возрастного распределения:
— Дети
— Взрослые 50-60 лет
• Пол:
о М:Ж = 4:1
о В детском возрасте М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частота составляет примерно 0,1 случая на 100000 человек в год
о
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.9.2019
Эпидуральная гематома спинного мозга
Что это такое
Эпидуральная гематома спинного мозга представляет собой излияние крови в область, расположенную между твердой оболочкой спинного мозга и стенками позвоночного канала. Большое количество крови в эпидуральной полости сдавливает центральную часть спинного мозга и его корешки, вызывая неврологические расстройства.
Патология является разновидностью гепатомиелии и встречается довольно редко и требует быстрого лечения во избежание негативных последствий.
В основном гематома спинного мозга распространяется в шейном и грудном отделе у молодых людей и в пояснично-крестцовом отделе у пациентов старшего возраста.
Эпидуральная гематома спинного мозга бывает двух видов – травматическая, связанная с повреждением позвоночника и спонтанная, возникающая по иным причинам.
Травматический вид у молодых людей протекает без костных деформаций.
Причины возникновения
Эпидуральная гематома, вызванная травмой, развивается в ходе:
Намного реже излияние крови в эпидуральном пространстве развивается как осложнение после операции на позвоночнике, спинальной анестезии или люмбальной пункции.
Найти причину спонтанного спинального кровоизлияния сложнее. Как правило, оно обусловлено:
Кровоизлияние образуется при гипермобильности и нестабильности позвоночника, спайках в структурах позвоночника, лордозе, экстремальной физической нагрузке. Вены в эпидуральном пространстве чрезмерно натягиваются, повреждаются, а кровь заполняет окружающие ткани.
Симптомы и признаки
Патология развивается внезапно. На участке повреждения обостряется резкая боль из-за раздражения нервных корешков. Болевой синдром схож с болью при радикулите – острый, сильный, не позволяющий двигаться.
Через 3-6 часов усиливаются другие признаки эпидуральной спинной гематомы:
Если сразу не оказать медицинскую помощь, развивается частичный или полный парез.
Какой врач лечит
Эпидуральную гематомы спинного мозга устраняет невролог вместе с травматологом и хирургом.
Диагностика
Подтвердить точный диагноз, основываясь на симптоматику, не удастся. Необходима инструментальная диагностика – КТ или МРТ, причем магнитная томография – более информативный метод. Томография отличает данный вид гематомы от других видов кровоизлияний (прежде всего, от субарахноидального излияния крови и субдуральной гематомы), помогает оценить силу сжатия спинного мозга, визуализирует симптомы миелопатии компрессионного типа, показывает границы кровоизлияния.
Если томографию сделать невозможно, то обследование заменяется люмбальной пункцией, дополненной контрастной миелографией.
По необходимости при подозрении на осложнения выполняют КТ сосудов или МР-ангиографию. Методы позволяют оценить скорость движения кровотока, выявить сосудистые аномалии.
Методы лечения
Основной способ устранения гематомы хирургический, поскольку эпидуральная гематома спинного мозга не может рассосаться самостоятельно. Осуществляется ламинэктомия, в ходе которой хирург сначала убирает дужку позвонка, затем устраняет гематому вакуумной аспирацией и послойно зашивает хирургическую рану. В результате этих действий сдавливание спинного мозга прекращается, а давление на центральную нервную систему исчезает.
Одной операции недостаточно, ведь требуется устранить причину патологии и предотвратить дальнейшее прогрессирование. Консервативная терапия назначается после операции, когда пациент переводится в палату, а на повторных снимках диагностируется уменьшение гематомы. Травматолог при эпидуральной гематоме травматического характера и невролог при спонтанной эпидуральной гематоме проводят лечение для устранения сопутствующей симптоматики и полного рассасывания гематомы.
Медикаментозная терапия предполагает прием:
Если нарушена функция мочевого пузыря, выполняется катетеризация органа.
Результаты лечения
Благоприятный прогноз фиксируется при быстром обращении за медицинской помощью и своевременно выполненной операции, пока отсутствуют признаки неврологического дефицита.
Если в спинном мозге возникли необратимые последствия, спинной мозг сдавлен, то после лечения эпидуральной гематомы останутся нарушения чувствительности, парез конечностей, расстройства таза и мочеиспускания.
Реабилитация и восстановление образа жизни
Восстановительный период после операции длится не менее двух месяцев. Невролог назначает мероприятия для нормализации двигательной функции, стабильного функционирования центральной нервной системы.
Под контролем инструктора больной выполняет физические упражнения, подобранные индивидуально, а также ходит на лечебный массаж.
Образ жизни при эпидуральной гематоме спинного мозга
В дальнейшем нужно дозировать нагрузку на позвоночник, не поднимать тяжести свыше двух килограмм, отказаться от спортивных тренировок.
Необходимо избегать приема препаратов, направленных на коррекцию свертываемости крови, чтобы предотвратить рецидив эпидурального кровоизлияния.
Эпидуральная гематома
Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.
🕮 Чтение займет 4 минуты 👁 37932 просмотр(ов)
Получить консультацию по Эпидуральная гематома
Описание эпидуральной гематомы
Эпидуральная гематома является следствием черепно-мозговой травмы и представляет собой скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Доступные контакту пациенты с эпидуральными гематомами предъявляют жалобы на головную боль, интенсивность которой нарастает. Нередко головная боль сопровождается многократной рвотой.
Признаки
Характерным признаком эпидурального кровоизлияния является наличие так называемого «светлого промежутка», которая проявляется непродолжительной потерей сознания с его последующим восстановлением.
Симптомы
по прошествию светлого промежутка (длительность которого составляет от 30 минут до нескольких часов).
Последствия
Ясное сознание прогрессивно сменяется расстройством сознания до комы. Отмечается:
По достижению комы наступают тяжелые расстройства жизненно важных функций.
Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания до комы, которая спустя несколько часов сменяется сопором.
Возможен некоторый словесный контакт с пациентом, такой неярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток.
Вслед за этим состояние ухудшается, нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, с последующим нарушением со стороны жизненно важных функций.
Значительно реже встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений.
Диагностика
Единственным достоверным методом, который позволяет выявить эпидуральную гематому, уточнить её локализацию и размер, является компьютерная томография. На КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыпуклая линза.
Лечение и прогноз
Консервативное лечение под постоянным динамическим контролем объема гематомы возможно в случаях, когда эпидуральная гематома не вызывает симптоматики и не сопровождается признаками компрессии мозга. В остальных случаях проводится хирургическое лечение, которое заключается в выполнении трепанации черепа, удалении гематомы и устранении кровотечения.
По завершению удаления гематомы удаленный костный лоскут может быть:
Смертность при данной патологии составляет до 40%, у выживших пациентов зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.
В послеоперационном периоде пациенты получают комплексную реабилитационную терапию.
Эпидуральная гематома
Эпидуральная гематома — это скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой церебральной оболочкой. В типичных случаях характеризуется нарушением сознания с наличием светлого периода, признаками внутричерепной гипертензии и компрессии головного мозга, очаговыми проявлениями, соответствующими расположению гематомы. Диагностика осуществляется на основании клиники при помощи краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ и МРТ. Лечение преимущественно хирургическое — трепанация черепа, удаление гематомы, поиск и ликвидация источника кровотечения.
МКБ-10
Общие сведения
Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. В таких случаях эпидуральная гематома может сочетаться с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.
Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин. Пациенты с посттравматическими гематомами совместно курируются специалистами в области травматологии и неврологии.
Причины
Источником кровотечения может являться средняя менингеальная артерия и ее ветви, менингеальные вены, венозные синусы и диплоические вены — расположенные в толще костей черепа венозные каналы. Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа.
Патогенез
До сих пор нет однозначного мнения о механизме формирования гематомы при эпидуральном кровотечении. Одни авторы утверждают, что вначале в результате травмы возникает отслойка твердой церебральной оболочка, а затем в образовавшейся полости скапливается кровь. Другие специалисты считают, что отслойка оболочки происходит по мере излития и накопления крови.
Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл. Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии. Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.
Симптомы эпидуральной гематомы
Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности. Пострадавший жалуется на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.
По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе — нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет. В отдельных случаях эпидуральной гематомы на первый план выходит очаговая симптоматика (парез, анизокория), опережающая развитие симптомов сдавления головного мозга.
Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. По поведению пострадавшего становиться понятно, что у него интенсивная головная боль. Обычно отмечается легкий или умеренный гемипарез. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток.
Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей. Возможна горметония (тонические сокращения мышц паретичных конечностей), тяжелые вестибулярные и глазодвигательные расстройства, прочие проявления поражения ствола мозга. Возникают нарушения со стороны витальных функций.
Относительно редко встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений.
Подострая эпидуральная гематома отличается большой продолжительностью светлого периода (до 10-12 суток). В этот промежуток сознание пострадавшего преимущественно ясное, отмечается склонность к брадикардии, отдельные легкие очаговые симптомы. В последующем происходит постепенное, иногда волнообразное, усугубление нарушений сознания до глубокого оглушения, которому предшествует сильная головная боль и возбуждение. На глазном дне при офтальмоскопии могут выявляться застойные диски зрительного нерва, свидетельствующие о церебральной компрессии.
Очаговые проявления, которыми сопровождается эпидуральная гематома, зависят от ее расположения. При кровоизлиянии в парасагиттальной области доминируют пирамидные расстройства с наибольшей выраженностью пареза в стопе. Эпидуральная гематома лобной доли сопровождается нарушениями психики с лобной окраской при малой выраженности прочей очаговой симптоматики. Эпидуральная гематома затылочной области проявляется выпадением одноименных полей зрения — гомонимной гемианопсией.
Диагностика
Эпидуральная гематома диагностируется неврологом или нейрохирургом при участии травматолога по данным анамнеза и типичным клиническим проявлениям: расстройство сознания, односторонний мидриаз и контралатеральный ему гемипарез, брадикардия и т. д. Диагностический минимум:
Лечение эпидуральной гематомы
Консервативное лечение под постоянным динамическим контролем объема гематомы возможно в случаях, когда эпидуральная гематома не превышает в размере 30-50 мл, не вызывает грубой и прогрессирующей симптоматики, не сопровождается признаками компрессии мозга.
В большинстве случаев проводится хирургическое лечение. Над местом предполагаемой локализации гематомы делают фрезевое отверстие в черепе. При быстром нарастании церебральной компрессии через отверстие аспирируют часть гематомы, а потом производят полноценную трепанацию черепа с полным удалением эпидуральной гематомы, поиском и перевязкой поврежденного сосуда. При кровотечении из вен их коагулируют и тампонируют гемостатической губкой. При повреждении синусов производят их пластику и тампонаду. При кровотечении из диплоических вен применяют хирургический воск.
Операция проводится на фоне противоотечной, гемостатической и симптоматической терапии. В восстановительном периоде применяют рассасывающие и нейрометаболические препараты, для скорейшего восстановления силы в мышцах паретичных конечностях проводят массаж и лечебную физкультуру.
Прогноз
Около четверти эпидуральных кровоизлияний оканчиваются летальным исходом. Прогноз зависит от объема гематомы, возраста пострадавшего, сроков проведения хирургического лечения. При проведении операции на этапе умеренной декомпенсации смертность минимальная, преимущественно отмечается хорошее восстановление утраченных неврологических функций. Благоприятный исход также имеет проведенное в соответствии со строгими показаниями консервативное лечение подострых гематом малого размера. Тревожный прогноз имеют гематомы, прооперированные на этапе декомпенсации. В таких случаях смертность доходит до 40%, у выживших зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.