факторы риска развития ибс в гериатрической практике
Факторы риска развития ибс в гериатрической практике
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это хроническое сердечно-сосудистое заболевание, в основе которого лежит поражение сердечной мышцы (миокарда) вследствие нарушения её кровоснабжения. Коронарный кровоток нарушается, в большинстве случаев, из-за поражения сосудов сердца атеросклеротическими бляшками, сужающими просвет артерий (стенозирующий атеросклероз), к которым может присоединиться тромбоз.
Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса), которые также наслаиваются на уже имеющиеся дефекты сосудов сердца.
Существуют факторы риска, которые приводят к поражению коронарных артерий и развитию ИБС. Это факторы, на которые мы не можем никак повлиять – немодифицированные. К ним относятся пол, возраст и наследственность. А также модифицируемые факторы, на которые мы можем повлиять – курение, алкоголь, ожирение, нерациональное питание, дислипидемия,гиподинамия, артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия), психосоциальные факторы.
Итак, рассмотрим все по порядку.
Немодифицированные факторы:
Пол. Риск развития ИБС увеличивается с возрастом. До 60 лет чаще болеют ИБС мужчины. После 60 лет, при снижении уровня половых гормонов, риск развития ИБС у женщин увеличивается в 4-5 раз.
Возраст. Риск развития ИБС у мужчин увеличивается после 40 лет, у женщин – после менопаузы. Тем не менее, в последнее время сердечно-сосудистые заболевания всё чащевыявляются у лиц моложе 30 лет, что напрямую зависит от образа жизни населения.
Наследственность. Риском развития ИБС является отягощенный семейный анамнез. Особенно заслуживают внимание лица, у близких родственников которых была выявлены ИБС в раннем возрасте (у мужчин в возрасте до 55 лет и у женщин до 65 лет), а также генетические заболевания, например такие, как семейная гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина в крови).
Модифицированные факторы:
Курение способствует развитию атеросклероза коронарных артерий, а также стимулирует процесс тромбообразования, вызывает спазм сосудов. Риск развития ИБС выше у тех, кто курит в настоящее время, по сравнению теми, кто никогда не курил или курил в прошлом, и этот риск тем выше, чем больше количество выкуриваемых сигарет.
Все виды табачных изделий, включая «легкие» сигареты, сигареты с фильтром, сигары, трубки, в том числе водяной трубки (кальяна), оказывают негативное влияние на здоровье.
Алкоголь, несомненно, является одним из сильных ядов для человеческого организма. Любые дозы алкоголя повышают уровень артериального давления, триглицеридов, а такжеприводят к повышению массы тела.Считается безопасным потребление ≤2 стандартных доз алкоголя в сутки для мужчин и ≤1 стандартной дозы в сутки для женщин. Под одной стандартной дозой подразумевается 12 г (18 мл) этанола, что приблизительно соответствует 330 мл пива (содержащего ≈ 5% этанола), или 150 мл вина (≈ 12 % этанола), или 45 мл крепких напитков (≈ 40 % этанола).
Ожирение.Избыточная масса тела, ожирение способствуют развитию сахарного диабета и повышению холестерина в крови, что повышает риск развития ИБС.Оптимальная масса тела соответствует ИМТ (индексу массы тела) 20-25 кг/м 2 (ИМТ = вес (кг) : рост 2 (м 2 )). Важным параметром является окружность талии (ОТ), который определяет так называемое абдоминальное ожирение. Окружность талии должна быть
Профилактика ишемической болезни сердца
Различают первичную и вторичную профилактику ишемическую болезнь сердца.
Первичная профилактика ишемической болезни сердца состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса).
Вторичная профилактика ишемической болезни проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. В настоящее время преобладает вторичная профилактика ИБС, так как первичная профилактика требует проведения государственной политики по здоровому образу жизни.
Факторы риска ишемической болезни сердца
Существующие факторы риска ишемической болезни разделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифицируемые).
Семейный анамнез при ишемической болезни сердца
Риск развития ишемической болезни повышен:
— у близких родственников больного ИБС (важнее для родственников первой степени родства — родители, братья, сестры, сыновья, дочери, чем для родственников второй степени родства — дяди, тёти, бабушки, дедушки);
— при большом количестве больных ИБС в семье;
— при возникновении ИБС у родственников в относительно молодом возрасте.
Возраст
Выявлена линейная зависимость между возрастом и признаками заболеваний ишемической болезни сердца (чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС).
До 55 лет заболеваемость ишемической болезнью среди мужчин в 3-4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, при ранней менопаузе). После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин одинакова.
Курение
Курение увеличивает риск развития ишемической болезни сердца в 2 раза. Курение вызывает преходящее увеличение содержания в крови фибриногена, сужение венечных артерий, агрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания в крови холестерина ЛПВП и увеличение концентрации холестерина ЛГТОНГТ. Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, могут повреждать эндотелий и способствовать пролиферации гладкомышечных клеток (в итоге образуются пенистые клетки). По данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ишемической болезнью сердца, атеросклероз венечных артерий выражен больше, чем у некурящих. Прекращение курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда в популяции на 50%. Однако основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной сердечной смерти.
Прекращение курения приводит к снижению риска возникновения сердечно-сосудистой патологии, который может достигнуть уровня для некурящих уже в течение одного года воздержания.
Признаки артериальной гипертензии
Высокое АД (как систолическое, так и диастолическое) в 3 раза увеличивает риск развития ИБС.
При сахарном диабете I типа дефицит инсулина приводит к уменьшению активности ЛГОТаз и соответственно к увеличению синтеза триглицеридов. При симптомах сахарного диабета II типа имеется дислипидемия IV типа с увеличением синтеза ЛПОНП. Кроме того, сахарный диабет часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией.
Малоподвижный образ жизни
Малоподвижный образ жизни значительно увеличивает риск развития ИБС.
Ожирение предрасполагает к симптому дислипидемии, артериальной гипертензии и сахарному диабету.
Дефицит эстрогенов при ишемической болезни сердца
Эстрогены дают вазопротективный эффект. До менопаузы у женщин наблюдают более высокое содержание холестерина ЛГТВП, более низкую концентрацию холестерина ЛПНП и в 10 раз меньший риск ИБС, чем у мужчин того же возраста. В менопаузе защитное действие эстрогенов уменьшается и риск возникновения ИБС увеличивается (что диктует необходимость восполнения эстрогенов извне).
Оценка факторов риска
Наличие нескольких факторов риска приводит к признакам увеличения риска развития ишемической болезни сердца в несколько раз, а не просто к суммированию степеней риска. При оценке риска развития ишемической болезни сердца определяют следующие параметры:
Неизменяемые факторы риска — возраст, пол, семейный анамнез, наличие атеросклеротических проявлений.
Образ жизни пациента — курение, физическая активность, диетические особенности.
Наличие других факторов риска — избыточной массы тела, артериальной гипертензии, содержания липидов и глюкозы в крови.
Для оценки массы тела можно ориентироваться на такой признак, как индекс массы тела — отношение массы тела (в кг) к площади поверхности тела (в м2).
Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении JTC.
Изменение образа жизни
Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи.
Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров.
Потребление холестерина не более 300 мг/сут.
Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.
Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп.
Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.
Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.
Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от макси мальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5-10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 4-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях — 2-3 раза в неделю).
Воздействие на факторы риска ишемической болезни сердца
При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к признакам снижения АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину.
При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД ниже 140/90 мм рт. ст.
При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛГТНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). После инфаркта миокарда назначение антигиперлипидемических средств рекомендовано через 3 мес от его возникновения (время, необходимое для стабилизации содержания в крови липидов и оценки эффекта диетических мероприятий).
При наличии симптомов сахарного диабета I типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы — 7,6-9 ммоль/л (136-160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний. Для больных сахарным диабетом II типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови.
Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг).
бета-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии.
Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.
Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии.
Первичная профилактика ишемической болезни сердца
Абсолютный риск развития ишемической болезни в ближайшие 10 лет может быть оценён с помощью специальных карт коронарного риска, разработанных Международными обществами по коронарной профилактике. Для этого необходимо определить такие признаки как возраст, пол, наличие привычки курить, систолическое АД и концентрацию общего холестерина.
Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС. Мероприятия по первичной профилактике ИБС заключаются в изменении образа жизни и воздействии на факторы риска. Они аналогичны вышеизложенным мерам вторичной профилактики ИБС.
Профилактика ишемической болезни сердца
Профилактика ишемической болезни сердца – это ряд комплексных мероприятий, направленных на предотвращение появления заболевания, развития и возникновения возможных (прогнозируемых) осложнений, которые могут быть вплоть до летального исхода.
Профилактика ишемической болезни сердца показана как больным людям, так и здоровым, у которых существует риск возникновения заболевания. К людям, имеющим предрасположенность к возникновению ишемической болезни сердца можно отнести тех, кто имеет хотя бы 1 из неизменяемых, и 1-2 из изменяемых причин. Если причин, как изменяемых, так и неизменяемых больше двух, следовательно, возрастает риск возникновения болезни. При этом лицам, имеющим даже минимальный риск возникновения ишемической болезни сердца, которые переступили 40-летний возрастной рубеж, не стоит пренебрегать регулярными профилактическими визитами к кардиологу.
Больным с диагнозом ишемическая болезнь сердца показано немедикаментозное лечение, которое представляет собой полное или частичное исключение причин, которые могут быть изменены (отказ от никотина, повышение физической активности, рационализация питания, отказ от гормональных противозачаточных препаратов и т.д.) или подкорректированы (нормализация давления, снижение содержания холестерина в крови и пр.).
Профилактику ишемической болезни сердца можно также характеризовать как улучшение качества жизни. Ни для кого не секрет, что с такими вредными привычками, как переедание и неправильное питание, малоподвижный образ жизни, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя, человек просто обречен на возникновение различных отклонений, появление заболеваний, которые впоследствии могут перейти в хроническую форму. Важно понимать, что профилактика ишемической болезни сердца является необходимой и при этом общедоступной.
Известно, что курение, в т.ч. и пассивное курение (вдыхание табачного дыма) является причиной возникновения самых разнообразных заболеваний. На сердечно-сосудистую систему курение влияет самым негативным образом. Курение обедняет кровь, снижает содержание кислорода в крови, способствует тромбообразованию, появлению атеросклеротических бляшек. Вдыхаемый никотин и угарный газ повышает давление в сосудах, способствует нарушению обмена веществ. Смолы, содержащиеся в никотиновом дыму, провоцируют сердечную мышцу к учащенному сокращению, оказывают спазмолитическое воздействие на сосуды. Важно знать, что риск летального исходя у курящего человека в 5 раз выше, чем у некурящего.
Отказ от чрезмерного потребление алкоголя
Потребление алкоголя должно быть сведено к минимуму. Предельное потребление алкоголя для мужчин составляет 30 гр. а для женщин 20 гр. в переводе на чистый спирт.
Необходимо для снижения холестерина в крови, для снижения массы тела, а также для нормализации артериального давления. Нормализовать питание можно, не впадая в крайности (вегетарианство, голодания и т.д.). Нормальное питание, это когда установлен гармоничный баланс между потребляемыми калориями и сжигаемыми калориями. Такое питание не позволяет организму накапливать лишнюю жировую ткань. Правильное сбалансированное питание также не ведет к повышению содержания холестерина в крови. Ограничение в калорийной, жирной пище, увеличение потребления растительных жиров и продуктов, свежих фруктов и овощей дает возможность организму выводить излишний холестерин. Снижение потребления поваренной соли в сутки до 4 гр. дает возможность снизить артериальное давление до 6 мм.рт.ст. Также, обязательно следует употреблять чистую нехлорированную воду – до двух литров в сутки.
Увеличение физической активности
Данная система мероприятий необходимо для укрепления сердечной мышцы, улучшения общего тонуса организма и для снижения избыточной массы тела. Доступные и необременительные физические нагрузки – ходьба, пробежки, катание на велосипеде, плаванье, ходьба на лыжах, а также занятия в тренажерных залах показаны всем без исключения, в том числе и людям с начальной стадией ишемической болезни сердца.
Улучшение психо-эмоционального фона
Регулярные визиты к кардиологу. Грамотный и внимательный подход к собственному здоровью, периодические визиты к кардиологу в случае существования риска появления ишемической болезни сердца (на основании оценки имеющихся причин заболевания), при выявлении самых первых и незначительных симптомов болезни, позволяют не только снизить риск возникновения, но и полностью избежать заболевания.
Факторы риска и профилактика
Факторы риска – это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни. В Европе и США существуют специально разработанные шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска, основные из них – Фрамингемская шкала и шкала SCORE. Они позволяют с точностью до нескольких процентов спрогнозировать риск инфаркта или другого поражения сердца в ближайшие 10 лет. В некоторой степени эти шкалы применимы и к другим странам, но лишь после тщательной калибровки и модификации. Для России такой шкалы не разработано.
Факторы риска ишемической болезни сердца принципиально подразделяются на устранимые и неустранимые.
Неустранимые факторы риска:
Возраст – более 40 лет
Пол – наибольший риск имеют мужчины, а также женщины старшего возраста после наступления климакса.
Наследственность – наличие родственников, умерших от заболеваний сердца, а также генетические мутации, выявляемые современными методами скрининга.
Устранимые факторы риска:
Повышенное артериальное давление
Повышенный холестерин крови
Сахарный диабет или повышенный сахар крови
Избыточный вес и ожирение
Низкая физическая активность
Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.
Профилактика
Модификация образа жизни:
Отказ от курения. Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается в два раза в течение двух лет. Через 5 – 15 лет он выравнивается с риском у тех, кто никогда не курил. Если вы самостоятельно не можете справиться с этой задачей, обратитесь к специалисту за консультацией и помощью.
Физическая активность. Всем больным с ИБС рекомендуется ежедневная физическая активность в умеренном темпе, например ходьба, – не менее 30 минут в день, домашние занятия, такие как уборка, работа в саду, ходьба от дома до работы. По возможности 2 раза в неделю рекомендованы тренировки на выносливость. Пациенты с высоким уровнем риска (например, после инфаркта или с сердечной недостаточностью) нуждаются в разработке индивидуальной программы физической реабилитации. Ее необходимо придерживаться всю жизнь, периодически изменяя по рекомендации специалиста.
Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:
Исключить или максимально ограничить потребление любого животного жира: сала, сливочного масла, жирного мяса.
Ограничить (а лучше полностью исключить) жареные продукты.
Ограничить количество яиц до 2 штук в неделю или меньше.
Снизить употребление поваренной соли до 5 г в день (солить в тарелке), а у больных гипертонией до 3 и менее грамм в день.
Максимально ограничить кондитерские изделия, пирожные, торты и т.п.
Увеличить потребление злаков, по возможности минимально обработанных.
Увеличить количество свежих овощей и фруктов.
Есть морскую рыбу как минимум три раза в неделю вместо мяса.
Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир).
Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.
Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м 2 и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.
При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.
Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.
Контроль основных показателей
Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.
Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Резюме В данной статье проанализированы факторы риска развития ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста. Рассмотрено влияние возрастных изменений сердца и сосудов на клиническое течение ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста. Даны особенности диагностики и лечения ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста с учетом возрастных изменений.
Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, пожилые и старые пациенты, возрастные изменения.
Peculiarity of clinical course and treatment of ischemic heart disease of old patients (survey of literature)
Abstract In this article risk factors of development of ischemic heart disease of old patients have been analyzed. Influence of age-related overpatchings of heart and vessels on clinical course of ischemic heart disease of old patients was examined. Specific characteristics of diagnostic and treatment of ischemic heart disease with a glance of age-related overpatchings of old patients are given.
Keywords ischemic heart disease, elderly and old patients, age-related overpatchings
Қарт аурулардың жүрек ишемиялық ауруының ағымының және емдеудің ерекшеліктері (әдебиет шолу)
Түйін Бұл мақалада егде жастағы жүрек ишемиялық ауруының даму қауіпі факторлар көрсетілген. Егде және қарт жастағы науқастарда ишемиялық ауруының клиникалық ағымына жүрек және тамырлардың жастық өзгерістердің әсер етуі қарастырылған. Қарт кісілерде жастық өзгерістерді есепке алып жүрек ишемиялық ауруының анықтау және емдеу ерекшеліктері туралы жазылған.
Түйінді сөздер жүрек ишемиялық ауруы, егде және қарт жастағы науқастар, жастық өзгерістері
Введение:
«Состояние здоровья и качество жизни – одни из важнейших проблем пожилых людей» — было отмечено в Мажилисе Республики Казахстан (РК) 10 марта 2006 года при презентации Национального отчета о человеческом развитии.
В РК численность пожилого населения за последние 50 лет увеличилась с 10,6 до 10,9 %. Для республики характерен высокий процент заболеваемости, инвалидности и смертности населения пожилого возраста. Данные среднестатистических исследований о причинах смерти престарелых граждан, взятые из отчета Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения РК, свидетельствуют, что в 30 % ими являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в 30 % — злокачественные опухоли, в 40 % — другие заболевания.
Одной из актуальных проблем здравоохранения республики является рост болезней системы кровообращения (БСК) среди лиц пожилого и старческого возраста. Показатель заболеваемости БСК в динамике с 2007 по 2009 годы на 100 тыс. взрослого населения возрос в 1,1 раза. Основными причинами смертности пожилых от БСК являются артериальная гипертензия (АГ), выросшая в 1,4 раза; ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в 1,3 раза), цереброваскулярные болезни (снижение в 1,0 раз). Социально-значимые болезни наносят существенный экономический ущерб и снижают ожидаемую продолжительность жизни, уровень которой в 2008 году составил 67,11 лет.
В ежегодном Послании народу Казахстана Президент Нурсултан Назарбаев подчеркнул, что за первые 10 лет 21 века «ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 65 до 68 лет», при этом прогнозируется еще большее увеличение среднего возраста казахстанцев до 72 лет. «Необходимо на 30 % уменьшить общую смертность…. За этими сухими цифрами стоят тысячи спасенных жизней наших граждан. Это важнейшая цель, и мы должны обязательно ее достичь», — сказал Президент.
В связи с этим приобретает важное значение уровень качества оказываемой медицинской помощи геронтологическому населению, в том числе и на догоспитальном этапе.
Информационный модуль:
Для лиц пожилого и старческого возраста характерно более широкое, в сравнении с молодыми, распространение ИБС. Это связано с увеличением у них частоты и тяжести атеросклеротического процесса, а также со сдвигами в иммунной и эндокринной системах, системе свертывания крови, нарушении липидного и углеводного обменов.
ИБС является в настоящее время одной из основных причин потери трудоспособности, инвалидности и смерти [1].
Факторы риска ИБС
У лиц пожилого возраста к факторам риска относятся также нарушение функции щитовидной железы, хронические обструктивные болезни легких, избыточное потребление соли, недостаточное содержание в пище ненасыщенных жирных кислот, витаминов, клетчатки, недостаточный синтез естественного антиоксиданта – витамина Е, а также злоупотребление алкоголем. Риск развития ИБС в возрасте 50-60 лет возрастает. При наличии 1-2 факторов вероятность заболеваемости ИБС возрастает в 3-4 раза по сравнению с лицами без факторов риска [2].
Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, которые питают кровью миокард (сердечную мышцу). Нарушение кровообращения в сердечной мышце может быть вызвано также резким сужением (спазмом) коронарных сосудов.
Ишемия (нарушение кровоснабжения) миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности доставки его по коронарным артериям.
Рисунок 1 отражает состояние просвета коронарной артерии до и после закупорки.
Рисунок 1 – Просвет коронарной артерии до и после закупорки (Chobanian A.V., 2003).
Распознавание стенокардии и ИМ у пожилых и особенно у старых людей часто затруднено в связи со своеобразным течением ишемической болезни сердца.
Особенности клинических признаков ИБС у пожилых.
а) метеофакторы (колебания атмосферного давления, температуры и влажности воздуха);
б) обильная еда, вызывая переполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие кишечника, высокое стояние диафрагмы, обусловливает относительное уменьшение кровоснабжения сердца;
в) тяжелая физическая нагрузка, или небольшая физическая нагрузка, но после приема пищи. Промежуток между физической нагрузкой и приступом может быть различным, особенно коротким в хорошую погоду;
г) жирная пища провоцирует активизацию процесса тромбообразования.
Наибольшая гиперкоагуляция наблюдается через 3-5 часов после приема жирной пищи, поэтому после ее приема (особенно «на ночь») могут возникать как приступы стенокардии, так и ИМ [3].
Диагностика ИБС
Из лабораторных исследований имеет значение определение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, β-липопротеидов, а также уровень повышения трансаминаз и сахара в крови. В острый период болезни определяется ОАК, где может быть повышенная скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов.
Необычное течение, стертые клинические признаки у пожилых делают ненадежными, а поэтому недостаточными обычные клинические обследования и диктуют необходимость использования дополнительных (инструментальных) методов исследования, в первую очередь это ЭКГ. Исследования ЭКГ в условиях покоя не дают для диагностики ИБС достоверных данных.
Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено.
Во-первых, людям пожилого возраста трудно выполнять физическую нагрузку на тредмиле и велоэргометрическую пробу из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двигательного аппарата, детренированности. Во-вторых, исходное изменение комплекса QRST у пожилых затрудняет интерпретацию полученных данных из-за возрастных и патологических изменений, поэтому немаловажную роль играют различные функциональные пробы, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, коронарография, реже рентгеноконтрастное исследование сердца [4].
Общепринятые принципы в терапии ИБС сохраняются и в гериатрической практике. Лечение должно быть комплексным:
— медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов;
— лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией;
— устранение факторов риска, регулирование режима труда и отдыха, питания, образа жизни, лечение заболеваний, способствующих развитию и прогрессированию атеросклеротических процессов (повышение АД, ожирение, СД).
К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение низкокалорийной диеты, направленной на устранение избыточного веса.
Низкое содержание в диете поваренной соли особенно важно при сопутствующей АГ, сердечной и почечной недостаточности. Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на сосуды, кровоснабжающие сердце.
Большое значение имеет устранение малоподвижного образа жизни, выработка определенного уровня физической активности, что достигается специальными физическими тренировками.
Лечение стенокардии представляет собой постоянный прием лекарственных препаратов, позволяющих уменьшить количество приступов стенокардии, увеличить уровень переносимой физической нагрузки, снизить риск возникновения ИМ [5].
При лечении больных ИБС широко используются следующие основные группы препаратов:
— антагонисты ионов кальция;
в) гиполипидемическая терапия;
г) препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда.
При использовании нитратов следует помнить, что нитроглицерин вызывает побочные эффекты. Головокружение, головная боль и ортостатическая гипотония у данной категории пациентов встречается чаще, чем у лиц молодого и зрелого возрастов. Кроме того, к нитроглицерину развивается привыкание при приеме в больших дозах.
Каждого больного следует обучить правилам приема нитроглицерина, предупредить, что препарат может вызвать ощущение полноты, «давления в голове», головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, но при длительном приеме эти ощущения ослабевают.
Для предотвращения риска развития привыкания к препаратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода – 6-8 часов.
Большей эффекивностью обладают мононитраты – моносан, эфокс, моночинкве. Эти препараты обладают большим временем действия (до суток) и большей эффективностью. Их принимают по 20-50 мг (1-2 таблетки) в сутки за 1-2 приема.
Из группы ББ применяют нексиболол, атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол. Доза должна подбираться индивидуально (от 25 до 150 мг в сутки), принимаются чаще 2 раза в день. У пожилых людей начальная доза ББ должна быть небольшой, затем дозу повышают.
ББ часто плохо переносятся пожилыми пациентами из-за их побочных реакций (бронхоспазм, усугубление признаков СН, головные боли и головокружение, слабость), поэтому предпочтительнее выбирать препараты с менее выраженными отрицательными эффектами: метопролол, бисопролол, небиволол.
Доза и кратность назначения отдельных препаратов всегда подбирается индивидуально с ориентацией на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.
Антагонисты кальция предпочтительнее назначать при сочетании ИБС с АГ (амлодипин, фелодипин). Применяются в лечении стенокардии ограниченно, в виде пролонгированных форм (это кордипин ретард, кордипин XL, верапамил АС) при непереносимости или отсутствии эффекта от действия нитратов. Прием – 1 раз в сутки.
В качестве дезагрегантной терапии применяется аспирин, клопидогрель. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) принимается в суточной дозе 0,125 мг (1/4 таблетки) 1 раз в день. Существуют формы лекарственных препаратов (тромбо-асс, тромбокард, кардиомагнил), не раздражающих желудок при длительном приеме.
Для снижения уровня холестерина назначаются статины: симвастатин, аторвастатин, ловастатин и др. Целевой уровень холестерина у больных ИБС составляет 4,5 ммоль/л, а ЛПНП – 2 ммоль/л.
Для улучшения обмена веществ в миокарде – триметазидин (предуктал), милдронат [6,7].
Таким образом, ишемическая болезнь сердца у пожилых протекает с минимальными клиническими проявлениями, но с более частым быстрым развитием осложнений. При лечении ИБС необходимо руководствоваться принципами гериатрической фармакологии, таких как лечение малыми дозами, учет сопутствующей патологии и функционального состояния внутренних органов.
Список использованной литературы:
1 Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология «Избранные лекции». — М.:ООО Медицинское информационное агентство, 2008. – 256 с.
2 Погодина А.Б., Газимов А.Х.// Основы геронтологии и гериатрии. — Ростов на Дону: Феникс, 2007.
3 Филатов С.А.// Геронтология. — Ростов н/Д.: Феникс, 2005.
4 Шабалин В.Н. Руководство по геронтологии. — М.: Цитадель-Трейд, 2005.
5 Воробьев П.А. //Геронтология в лекциях: том-2 «Клиническая геронтология». – М., 2004.
6 Филатова С.А., Безденежная Л.П., Андреева Л.С. Геронтология: учебник. – Изд. 5-е, дополн. и переработ. – Ростов н/Д.: Феникс, 2009. – 510 с. – (СПО).
7 Воробьева Т.Е., Куницына А.Я., Малеева Т.Ю.// Гериатрия. — Ростов н/Д.: Феникс, 2009. – 152 с.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра СНМП, г. Алматы, Казахстан