Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твердой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 5.2).
Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками переходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жидкость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.
Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга. Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сообщается с полостью ГУ желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius] водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края атлантоза-тылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция (рис. 5.9).
Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.
Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосудами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.
Паутинная оболочка, arachnoidea encephali, так же как и в спинном мозге, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью субду-рального пространства. Паутинная оболочка не заходит в глубину борозд и углублений мозга, как pia mater, но перекидывается через них в виде мостиков, вследствие чего между ней и мягкой оболочкой находится подпаутинное пространство, cavitas subarachnoidealis, которое наполнено прозрачной жидкостью. В некоторых местах, преимущественно на основании мозга, подпаутинные пространства развиты особенно сильно, образуя широкие и глубокие вместилища спинномозговой жидкости, называемые цистернами.
Имеются следующие цистерны:
1. Cisterna cerebellomedullaris (самая большая) между задним краем мозжечка и продолговатым мозгом.
2. Cisterna interpeduncularis между pedunculi cerebri.
3. Cisterna chiasmatis впереди chiasma opticum.
4. Cisterna fossae lateralis cerebri в соименной ямке.
Все подпаутинные пространства широко сообщаются между собой и у большого отверстия затылочной кости непосредственно продолжаются в подпаутинное пространство спинного мозга. Кроме того, они находятся в прямом сообщении с желудочками мозга через отверстия в области задней стенки IV желудочка: apertura mediana ventriculi quarti, открывающееся в cisterna cerebellomedullaris, и apertura lateralis ventriculi IV. В подпаутинных пространствах залегают мозговые сосуды, которые соединительнотканными перекладинами, trabeculae arachnoideales, и окружающей жидкостью предохраняются от сдавления.
Особенностью строения паутинной оболочки являются так называемые грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoideales, представляющие выросты паутинной оболочки в виде кругловатых телец серо-розового цвета, вдающихся в полость венозных синусов или же в лежащие рядом кровяные озера. Они имеются у детей и у взрослых, но наибольшей величины и многочисленности достигают в старости. Увеличиваясь в размерах, грануляции своим давлением на черепные кости образуют на внутренней поверхности последних углубления, известные в остеологии под названием foveolae granulares. Грануляции служат для оттока спинномозговой жидкости в кровяное русло путем фильтрации.
Спинной мозг одет тремя соединителыюткаными оболочками, meninges, происходящими из мезодермы. Оболочки эти следующие, если идти с поверхности вглубь: твердая оболочка, dura mater; паутинная оболочка, arachnoidea, и мягкая оболочка, pia mater. Краниально все три оболочки продолжаются в такие же оболочки головного мозга.
1. Твердая оболочка спинного мозга, dura mater spinalis, облекает в форме мешка снаружи спинной мозг. Она не прилегает вплотную к стенкам позвоночного канала, которые покрыты надкостницей. Последнюю называют также наружным листком твердой оболочки. Между надкостницей и твердой оболочкой находится эпидуральное пространство, cavitas epiduralis.
В нем залегают жировая клетчатка и венозные сплетения — plexus venosi vertebrales interni, в которые вливается венозная кровь от спинного мозга и позвонков. Краниально твердая оболочка срастается с краями большого отверстия затылочной кости, а каудально заканчивается на уровне II — III крестцовых позвонков, суживаясь в виде нити, filum durae matris spinalis, которая прикрепляется к копчику.
2. Паутинная оболочка спинного мозга, arachnoidea spinalis, в виде тонкого прозрачного бессосудистого листка прилегает изнутри к твердой оболочке, отделяясь от последней щелевидным, пронизанным тонкими перекладинами субдуральным пространством, spatium subdurale.
Между паутинной оболочкой и непосредственно покрывающей спинной мозг мягкой оболочкой находится подпаутинное пространство, cavitas subarachnoidalis, в котором мозг и нервные корешки лежат свободно, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости, liquor cere-brospinalis. Это пространство в особенности широко в нижней части арахноидального мешка, где оно окружает cauda equina спинного мозга (сisterna terminalis).
Наполняющая подпаутинное пространство жидкость находится в непрерывном сообщении с жидкостью подпаутинных пространств головного мозга и мозговых желудочков. Между паутинной оболочкой и покрывающей спинной мозг мягкой оболочкой в шейной области сзади, вдоль средней линии образуется перегородка, septum cervicdle intermedium. Кроме того, по бокам спинного мозга во фронтальной плоскости располагается зубчатая связка, lig. denticulatum, состоящая из 19 — 23 зубцов, проходящих в промежутках между передними и задними корешками.
Зубчатые связки служат для укрепления мозга на месте, не позволяя ему вытягиваться в длину. Посредством обеих ligg. denticulatae подпаутин-ное пространство делится на передний и задний отделы.
3. Мягкая оболочка спинного мозга, pia mater spinalis, покрытая с поверхности эндотелием, непосредственно облекает спинной мозг и содержит между двумя своими листками сосуды, вместе с которыми заходит в его борозды и мозговое вещество, образуя вокруг сосудов периваскулярные лимфатические пространства.
Паутинная (арахноидальная) мозговая оболочка — одна из трёх оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Находится между двумя остальными оболочками — наиболее поверхностной твёрдой мозговой оболочкой и самой глубокой мягкой мозговой оболочкой, отделяясь от последней субарахноидальным (подпаутинным) пространством, заполненным 120—140 мл спинномозговой жидкости. Субарахноидальное пространство содержит кровеносные сосуды. В нижней части позвоночного канала в ликворе субарахноидального пространства свободно плавают корешки спинномозговых нервов («конский хвост»).
Спинномозговая жидкость поступает в подпаутинное пространство из отверстий в четвёртом желудочке головного мозга, наибольшее её количество содержится в цистернах субарахноидального пространства — расширениях, располагающихся над крупными щелями и бороздами головного мозга.
Паутинная оболочка, как следует из названия, имеет вид тонкой паутины, образованной соединительной тканью, содержит большое количество фибробластов. От паутинной оболочки отходят множественные нитевидные ветвящиеся тяжи (трабекулы), которые вплетаются в мягкую мозговую оболочку. С обеих сторон паутинная оболочка покрыта глиальными клетками.
Паутинная оболочка образует ворсинчатые выросты — грануляции паутинной оболочки [1] (лат. granulationes arachnoidales ), выпячивающиеся в просвет венозных синусов, сформированных твёрдой мозговой оболочкой, а также в кровеносные и лимфатические капилляры у места выхода корешков черепных и спинномозговых нервов из полости черепа и позвоночного канала. Посредством грануляций происходит реабсорбция ликвора через слой глиальных клеток и эндотелий синуса в венозную кровь. С возрастом количество и размеры ворсинок увеличиваются.
Паутинную и мягкую мозговые оболочки иногда рассматривают как общую структуру, лептоменинкс (греч. leptomeninx ), при этом твёрдая мозговая оболочка называется пахименинкс (греч. pachymeninx ).
Защитную функцию для структур центральной нервной системы (ЦНС) выполняют оболочки мозга и спинномозговая жидкость. К оболочкам мозга относят прочную твердую мозговую оболочку, или пахименинкс (греч. pachymeninx—толстая обо-лочка),и лептоменинкс (греч. leptomeninges—тонкие оболочки), представленный паутинной мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой оболочками мозга расположено субарахноидальное (подпаутинное) пространство, заполненное спинномозговой жидкостью.
а) Твердая мозговая оболочка. В различных источниках можно встретить разное описание твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка представляет собой толстый слой фиброзной ткани. Твердая мозговая оболочка сращена с эндостом черепа (внутренней частью надкостницы) практически на всем протяжении, за исключением участка, где оболочка загибается к внутренней стороне свода черепа и области, где оболочка проходит вдоль основания черепа. В местах отхождения от надкостницы твердая мозговая оболочка формирует венозные синусы.
Твердая мозговая оболочка формирует в полости черепа две большие складки, функция которых — стабилизация структур мозга: серп мозга и намет мозжечка.
Серп мозга расположен в продольной трещине между двумя полушариями. Серп мозга прикрепляется к петушиному гребню решетчатой кости и, расширяясь, доходит до верхнего края намета мозжечка. Вдоль линии свода черепа фиксированный край серпа мозга ограничивает верхний сагиттальный синус. Свободный край серпа мозга образует нижний сагиттальный синус, который, объединяясь с большой мозговой веной Галена, вливается в прямой синус. Прямой синус расположен вдоль линии соединения серпа мозга с наметом мозжечка и сливается с верхним сагиттальным синусом в области стока синусов.
Намет мозжечка полулунной формы присоединяется к серпу мозга и огибает сверху заднюю черепную ямку. Фиксированный край намета мозжечка на внутренней поверхности затылочной кости формирует поперечные синусы, а на верхней границе каменистой части височной кости — верхние каменистые синусы. Намет мозжечка прикрепляется к заднему клиновидному отростку клиновидной кости. Большая часть крови из верхнего сагиттального синуса переходит в правый поперечный синус.
Свободный край намета мозжечка по форме напоминает подкову. Верхние концы этой «подковы» прикрепляются к переднему клиновидному отростку и соединяются между собой листком твердой мозговой оболочки — диафрагмой турецкого седла. Латеральнее твердая мозговая оболочка от концов «подковы» намета мозжечка переходит на область средней черепной ямки и с каждой стороны формирует пещеристые (кавернозные) синусы. Позади клиновидной кости вогнутая часть «подковы» намета мозжечка окружает средний мозг.
Пещеристые синусы принимают кровь из глазных вен орбиты. Верхний каменистый синус соединяется с поперечным синусом в месте его перехода в сигмовидный синус. Сигмовидный синус спускается вдоль затылочной кости и открывается в луковицу внутренней яремной вены. Кроме того, в луковицу внутренней яремной вены открывается нижний каменистый синус, который проходит вниз вдоль края затылочной кости.
Твердая мозговая оболочка и ее синусы. Средний мозг располагается в вырезке намета мозжечка.
Иннервация твердой мозговой оболочки. Иннервацию твердой мозговой оболочки, выстилающей супратенториальное пространство, обеспечивает тройничный нерв. Иннервацию передней черепной ямки, передней части серпа мозжечка и намета мозжечка осуществляет глазная ветвь тройничного нерва, а иннервацию средней черепной ямки и средней части свода черепа — в основном остистый нерв (менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва). Тройничный нерв образует нижнечелюстную ветвь, которая выходит из полости черепа через овальное отверстие. Затем тройничный нерв проходит через остистое отверстие, сопровождая среднюю менингеальную артерию и ее ветви. Растяжение или воспаление твердой мозговой оболочки супратенториального пространства вызывает головные боли в лобной и теменной зонах.
Иннервацию твердой мозговой оболочки, выстилающей субтенториальное пространство, обеспечивают ветви трех шейных спинномозговых нервов, проходящих через большое затылочное отверстие, а также ветви блуждающего и подъязычного нервов. В состав всех менингеальных нервов входят вегетативные симпатические постганглионарные нервные волокна. Патологические процессы в твердой мозговой оболочке субтенториального пространства вызывают боли в затылочной области и в задней части шеи. Острое воспаление оболочек мозга с вовлечением оболочек задней черепной ямки проявляется ригидностью шейных мышц и часто приведением головы вследствие рефлекторного сокращения задних затылочных мышц, иннервацию которых осуществляют шейные спинномозговые нервы. Субарахноидальные кровоизлияния, локализующиеся вокруг задней части мозга, сопровождаются сильнейшей головной болью.
Венозные синусы основания черепа. Твердая мозговая оболочка справа удалена. На вставке показано место расположения углублений для синусов в черепе. С левой стороны показан средний мозг (срез на уровне вырезки намета мозжечка). С правой стороны показано место прикрепления тройничного нерва к варолиеву мосту (срез на нижнем уровне).Пещеристый синус (коронарный срез).
б) Менингеальные артерии. Некоторые менингеальные артерии проходят в надкостнице; главная функция этих артерий — кровоснабжение губчатого вещества костного мозга. Самая крупная — средняя менингеальная артерия, разветвляющаяся на внутренней поверхности височной и теменной костей. Разрыв средней менингеальной артерии и сопровождающей ее вены — самая частая причина эпидуральных кровоизлияний.
2. Субдуральные гематомы возникают в результате повреждения поверхностных вен мозга, идущих от мозга к венозным синусам. Острые субдуральные кровоизлияния в большинстве случаев возникают у детей при тяжелых повреждениях головы, в связи с чем необходимо предполагать этот диагноз, если ребенок потерял сознания после травмы головы. Причиной возникновения такой ситуации в домашних условиях может быть избиение ребенка. Подострые субдуральные кровоизлияния возникают после травмы головы и характерны для людей любого возраста. Симптомы и признаки повышенного внутричерепного давления (глава 6) могут развиваться в течение трех недель после травмы.
3. Хронические субдуральные кровоизлияния характерны для людей старшей возрастной группы, поскольку у пожилых людей вены мозга становятся хрупкими и натягиваются в результате сжатия «стареющего» мозга. Для возникновения таких кровоизлияний достаточно даже легкой травмы головы; в некоторых случаях гематома возникает в отсутствие травмы. У большей части пациентов наблюдают нарушения свертывания крови (например, в результате приема антикоагулянтов или злоупотребления алкоголем). Отмечают разнообразные симптомы хронических субдуральных кровоизлияний: изменения личности, головные боли, а также эпилептические припадки.
Череп (вид сбоку). Птерион (выделен кружком).Коронарный срез верхнего сагиттального синуса и прилежащих структур. (А) Обзорное изображение. Большая часть скальпа удалена, чтобы показать две эмиссарные вены, переносящие кровь от губчатого вещества костей черепа к венам поверхности сухожильного шлема. В правой части изображения показано кровоснабжение губчатого вещества костей черепа менингеальными сосудами. Кроме того, изображена мозговая вена, впадающая в верхний сагиттальный синус. (Б) Увеличенный фрагмент изображения (А): показана пахионова грануляция, обеспечивающая транспорт спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства в лакуны, сообщающиеся с верхним сагиттальным синусом. (В) Увеличенный фрагмент изображения (А): показана артерия, окруженная последовательно периваскулярным пространством, мягкой мозговой оболочкой и подсосудистым пространством. Звездочкой отмечено пространство между твердой и паутинной мозговыми оболочками, в котором локализуется субдуральное кровоизлияние в случае разрыва вены мозга. Обратите внимание, что менингеальные сосуды расположены эпидурально.
в) Паутинная оболочка мозга. Паутинная (греч, arachne — паук) оболочка мозга представляет собой тонкий спой фиброзной ткани, плотно прилетающий к твердой мозговой оболочке. Клетки наружного слоя паутинной оболочки образуют плотные контакты, изолирующие субарахноидальное пространство. От паутинной оболочки отходят многочисленные трабекулы к мягкой оболочке мозга.
г) Мягкая оболочка мозга. Мягкая, или сосудистая, оболочка плотно прилегает к мозгу, повторяет его очертания и выстилает многочисленные борозды мозга. Мягкая мозговая оболочка, как и паутинная, образована фиброзной соединительной тканью. Расположенные поверхностно клеточные структуры проницаемы для спинномозговой жидкости. Волокнистые структуры расположены в узком подсосудистом пространстве, которое также переходит на пери-васкулярные пространства сосудов поверхностных слоев мозга.
Обратите внимание: в норме субдуральное пространство очень незначительно выражено (узкое и щелевидное). Однако оно расширяется при просачивании крови в область контакта клеточного и фиброзного компонентов твердой мозговой оболочки в результате повреждения вен мозга.
д) Подпаутинные цистерны. По обеим сторонам ствола мозга вдоль основания черепа расположены подпаутинные цистерны,заполненные спинномозговой жидкостью. Самая крупная — большая цистерна, расположенная между мозжечком и продолговатым мозгом. Ростральнее большой цистерны и спереди от моста мозга находится цистерна моста. Пространство между ножками мозжечка занимает межножковая цистерна. Охватывающая (обходящая) цистерна расположена латеральнее среднего мозга. Полный список цистерн мозга представлен в таблице ниже.
е) Оболочки зрительного нерва. Зрительный нерв образован белым веществом ЦНС и, подобно мозгу, окружен тремя мозговыми оболочками. Твердая оболочка зрительного нерва срастается со склеральной оболочкой глаза; субарахноидальное пространство представляет собой слепо замкнутую полость. Оболочки зрительного нерва окружают направляющиеся к сетчатке центральные сосуды сетчатки. Любое стойкое повышение внутричерепного давления распространяется на окружающее зрительный нерв субарахноидальное пространство, в результате чего происходит сдавление центральной вены сетчатки, приводящее к расширению венозной сети сетчатки и отеку диска зрительного нерва. Диск (сосок) зрительного нерва представляет собой образование, соответствующее началу зрительного нерва. Отек диска зрительного нерва можно диагностировать при офтальмоскопии.
Подпаутинные цистерныМРТ (горизонтальная проекция)Левая орбита (горизонтальный срез). Субарахноидальное пространство распространено до уровня слияния твердой оболочки со склеральной оболочкой глазного яблока (указано стрелочками).Глазное дно (офтальмоскопия). (А) Норма. (Б) Отек диска зрительного нерва в результате повышения внутричерепного давления.
ж) Резюме. Выделяют твердую, паутинную и мягкую оболочки мозга. Субарахнодальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью.
Твердая оболочка головного мозга представлена двумя крупными складками: серпом мозга и наметом мозжечка. Прилегающий участок серпа мозга окружает верхний сагиттальный синус, который, как правило, переходит в правый поперечный синус. Свободный край серпа мозга окружает нижний сагиттальный синус, который, соединяясь с большой мозговой веной Галена, образует прямой синус, открывающийся в сток верхнего сагиттального и поперечного синусов.
Прилегающий край намета мозжечка окружает поперечный синус, который спускается вниз и переходит в сигмовидный синус, открывающийся в яремную вену. Свободный край намета мозжечка образует «подкову», прикрепляющуюся к переднему клиновидному отростку клиновидной кости; внутри этой «подковы» расположен средний мозг. Твердая мозговая оболочка переходит на область средней черепной ямки от концов этой «подковы» и формирует пещеристые синусы. Пещеристые синусы принимают кровь из вен глаза и переходят в сигмовидный синус через каменистые синусы. Иннервацию супратенториальной твердой мозговой оболочки осуществляет тройничный нерв, а иннервацию субтенториальной твердой мозговой оболочки — верхние грудные нервы.
Менингеальные сосуды проходят над твердой мозговой оболочкой и кровоснабжают губчатое вещество плоских костей черепа; при переломе черепа кровоизлияния из этих сосудов вызывают образование экстрадуральной гематомы, которая может привести к сдавлению мозга. Субдуральная гематома может возникнуть из-за просачивания крови при ее прохождении из вены мозга в верхний сагиттальный синус.
Также рекомендуем видео анатомии и топографии синусов твердой мозговой оболочки
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018
Твердая мозговая оболочка и ее синусы. 
Венозные синусы основания черепа. Твердая мозговая оболочка справа удалена. 
Пещеристый синус (коронарный срез).
Череп (вид сбоку). 
Коронарный срез верхнего сагиттального синуса и прилежащих структур. 
Подпаутинные цистерны 
Левая орбита (горизонтальный срез). 
Глазное дно (офтальмоскопия).