где находится сретение у человека
Средостение
Строение средостения
Средостение представляет собой анатомическое пространство, срединную область грудной клетки. Спереди средостение ограничено грудиной, а сзади – позвоночником. По бокам от данного органа находятся плевральные полости.
Для различных целей (хирургического вмешательства, планирования лучевой терапии, описания локализации патологии) средостение, в соответствии со схемой, предложенной Твайнингом в 1938 году, разделяется на верхнее и нижнее, а также передний, задний и средний отделы.
Переднее, среднее, заднее средостение
Переднее средостение спереди ограничено грудиной, сзади – плечеголовными венами, перикардом и плечеголовным стволом. В данном пространстве находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.
Заднее средостение ограничено трахеей и перикардом в передней части, в задней – позвоночником. В этой части органа располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.
Верхнее и нижнее средостение
Верхнему средостению принадлежат все анатомические структуры, которые лежат выше верхнего края перикарда: его границами являются верхняя апертура грудины и линия, проведенная между углом грудной клетки и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничивается верхними краями диафрагмы и перикарда и, в свою очередь, также делится на переднюю, среднюю и заднюю части.
Классификация новообразований средостения
Новообразованиями органа считаются не только истинные опухоли средостения, но и отличные по этиологии, локализации и протеканию болезни опухолевидные заболевания и кисты. Каждое из новообразований средостения происходит из тканей различного происхождения, объединяясь только анатомическими границами. Они подразделяются на:
Клиническая картина новообразований
Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:
На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.
Лимфаденопатия средостения
Лимфаденопатия или увеличение лимфатических узлов данного органа наблюдаются при метастазах карциномы, лимфомах, а также некоторых неопухолевых заболеваниях (саркоидозе, туберкулезе и т.д.).
Основным симптомом заболевания является генерализованное или локализованное увеличение лимфатических узлов, однако, лимфаденопатия средостения может иметь такие дополнительные проявления как:
Поражение лимфатических узлов, характерное для лимфом может быть изолированным, так и сочетать собой прорастание опухолей в другие анатомические структуры (трахею, сосуды, бронхи, плевру, пищевод, легкие).
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Опухоли средостения – симптомы и методы лечения
Несмотря на то, что частота выявления опухолей средостения составляют всего 1% среди всех онкологических заболеваний, 80% подобных опухолей являются злокачественными. Кроме того, чаще всего опухоли средостения диагностируют работоспособного населения: молодых людей и людей среднего возраста.
Причины возникновения опухолей средостения
Опухоли средостения могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Их структура может быть очень разной, а причина возникновения пока неясна. Ученые выделяют несколько факторов, которые могут способствовать появлению опухоли:
• неблагоприятные факторы окружающей среды,
• избыточное употребление алкогольных напитков,
• контакт с некоторыми химикатами,
• хронические воспалительные заболевания органов в области средостения,
• заболевание определенными типами вирусов, которые могут вызывать рак.
Хотя пока не было доказано, что человек может иметь генетическую предрасположенность к опухолям средостения, у многих пациентов часто есть родственники, перенесшие подобное заболевание.
Симптомы
Симптомы опухолей средостения различаются в зависимости от их расположения, размеров и стадии заболевания. Заболевание может маскироваться под многие другие патологии сердца и легких:
• боли в грудной клетке,
• дискомфорт при глотании или невозможность глотать,
• отек шеи, головы, рук и лопаток,
• нарушения сердечного ритма.
В случае, если опухоль достигает значительных размеров, она сдавливает соседние органы, и в результате появляются одышка, значительные отеки, учащенное сердцебиение и острая выраженная боль в груди, а кожа больного приобретает синюшный оттенок.
Рост и стадии заболевания
Опухоли средостения – очень разнородная группа онкологических заболеваний: в этой области встречается до ста различных видов опухолей. В зависимости от пораженного органа проявляются различные симптомы, а опухоль разрастается с различной скоростью. Наиболее часто встречаются в этой области новообразования из нервной ткани и половых клеток, реже – опухоли железы, отвечающей за клеточный иммунитет человека (тимуса или вилочковой железы), и лимфатической ткани. Совсем редки опухоли мягких тканей (например, жировой и мышечной), плевры и кисты. Так как 80% новообразований в этой анатомической области злокачественные, часто среди опухолей средостения встречаются метастазы.
Диагностика
В диагностике опухолей средостения используют следующие методы:
• Развернутый анализ крови.
• Пункция костного мозга (забор небольшого количества спинномозговой жидкости с помощью толстой иглы) с последующей миелограммой (изучением клеточного состава полученной жидкости).
• Реакция с туберкулиновым антигеном (лабораторный метод, который позволяет установить стал ли туберкулез одной из причин заболевания).
• Реакция Вассермана (лабораторный метод, который позволяет установить стал ли сифилис одной из причин заболевания),
• Лабораторное определение маркеров опухоли (уникальные белки, которые появляются в крови только если в организме есть определенный тип новообразования).
• Рентген грудной клетки и КТ позволяют определить расположение опухоли и выдвинуть предположение о ее происхождении и стадии, на которой находится опухолевый процесс.
• КТ сосудов средостения позволяет уточнить стадию заболевания, выявить наличие метастазов и получить представление о потенциальном исходе заболевания.
• МРТ особенно важно в постановке диагноза, если опухоль имеет сосудистую природу, так как позволяет рассмотреть всю область средостения и увидеть расположение каждого органа и сосуда в трехмерной перспективе.
• ПЭТ-КТ возможно является самым сложным методом диагностики опухолей, но он же и самый эффективный, так как позволяет увидеть даже самое маленькое новообразование и метастазы, состоящие всего из нескольких клеток.
• Биопсия – забор небольшого участка пораженной ткани, для того чтобы определить тип опухоли, варианты лечения и прогноз для пациента.
• Видеоторакоскопия – когда диагноз невозможно установить другим способом, врачи проводят небольшую операцию: помещают камеру внутрь грудной клетки пациента под наркозом. Изображение с камеры выводится на экран, и хирург точно видит какой орган поражен опухолью.
Методы лечения
Подавляющее большинство опухолей средостения требует хирургического вмешательства:
• Резектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые можно удалить полностью, удаляются хирургами часто вместе с органом, в котором она образовалась, или даже частью соседних органов и тканей.
• Нерезектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые по некоторым причинам удалить нельзя, лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии. В том случае, если опухоль уменьшается и появляются показания для ее удаления, хирург проводит операцию.
Операции по удалению опухолей средостения – это сложные оперативные вмешательства, связанные с техническими трудностями из-за того, что все органы средостения расположены компактно и часто срастаются между собой в случае патологии. Из-за этого высок риск задеть соседние ткани, что повлечет за собой тяжелые осложнения. Поэтому в последнее время для удаления опухолей средостения рекомендованы малоинвазивные доступы, такие как лапароскопия и операции с применением хирургического робота da Vinci.
Как работает хирургический робот да Винчи
Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из разрезов, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии «EndoWrist» и контролирует их движения внутри тела пациента дистанционно с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.
Преимущества робота да Винчи
Хирургическое лечение опухолей средостения с помощью робота da Vinci помогает:
• Уменьшить повреждение здоровых тканей в ходе операции.
• Снизить интенсивность боли и дискомфорта в постоперационный период.
• Свести к минимуму кровопотерю и необходимость в переливании крови.
• Минимизировать риск инфицирования и других осложнений.
• Избежать больших разрезов и заметных постоперационных шрамов и рубцов.
• Ускорить реабилитационный период.
• Быстро вернуться к привычной активности.
• Получить высокий результат от проведенного лечения.
Операции опухолей средостения с использованием робота da Vinci являются наиболее эффективными, так как позволяют проводить операции в узком пространстве быстро и точно.
Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.
Опухоли средостения
Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.
МКБ-10
Общие сведения
Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.
Анатомия средостения
Классификация
Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).
Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:
Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты перикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинококковые кисты).
Симптомы опухолей средостения
В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.
Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.
Болевой синдром
Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.
Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.
Компрессионный синдром
Специфические проявления
При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.
Диагностика
Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.
Лечение опухолей средостения
В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.
Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.
Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.
Опухоли средостения
Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
Кто находится в «зоне риска»?
Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.
Классификация образований средостения
Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.
Клиническая картина
Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:
В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:
Диагностика
Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.
Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.
При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.
Лечение
В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:
Профилактика и прогнозы
К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.
Список литературы:
1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.
Что показывает МРТ средостения?
－ Сергей Мансикович, скажите, что представляет собой средостение и какие органы в нём располагаются?
－ Вы могли бы привести примеры заболеваний органов средостения?
Они многочисленны. К ним можно отнести пороки развития, открытые и закрытые повреждения, доброкачественные и злокачественные опухоли.
－ Как их можно заподозрить? Какими симптомами обычно проявляются болезни средостения?
Признаки, так же как и сами патологии, разнообразны. Это боли, кашель, одышка, общая слабость, повышенная температура тела, потливость, похудание.
－ Какие методы диагностики образований средостения находятся в распоряжении врача? Как он может подтвердить или исключить предполагаемый диагноз?
В первую очередь это флюорография. Она является скрининговым методом, и если на флюорограмме обнаруживаются какие-то изменения, то человека могут направить на уточняющие исследования, поскольку для постановки окончательного диагноза результатов флюорографии недостаточно. Исходя из конкретной ситуации, пациент может быть дообследован с помощью обзорной рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии грудной клетки. Хотел бы отметить, что ни один из этих методов не является универсальным и лучшим в отношении всех заболеваний органов средостения, т.е. у каждого из них свои показания и диагностические возможности.
Решение о том, какое именно исследование необходимо человеку, принимается лечащим врачом.
－ Скажите, а МРТ органов грудной клетки и средостения – это одно и то же или это разные исследования?
Еще один важный момент. Магнитно-резонансная томография применительно к легким недостаточно информативна, поскольку легкие содержат воздух. «Золотым стандартом» в этом плане является компьютерная томография.
－ Сергей Мансикович, когда назначают МРТ средостения?
Она используется во всех случаях, когда нужно уточнить диагноз. Например, у больного были найдены изменения на флюорограмме или рентгенограмме грудной клетки, когда с уверенностью поставить диагноз затруднительно. В этом случае, в зависимости от того, где на снимке располагается подозрительная область, врач может порекомендовать провести либо магнитно-резонансную, либо компьютерную томографию.
－ Что включает в себя МРТ органов средостения?
Она предполагает исследование всех анатомических образований, входящих в него, и их возможных изменений. О них мы говорили ранее.
－ С какой целью проводят магнитно-резонансную томографию средостения вместе с МРТ брюшной полости?
Это делается в тех случаях, когда патологический процесс находится на границе между грудной и брюшной полостями, или же когда по результатам исследования органов средостения врач видит, что процесс также может распространяться и в брюшную полость. В этом случае целесообразно такое совместное исследование двух полостей.
－ Расскажите, пожалуйста, как проводится МРТ средостения?
Никаких особенностей в проведении исследования этой области нет. В обязательном порядке уточняются все противопоказания к проведению МРТ, в том числе и к исследованию с контрастным веществом. Также выясняется, какие заболевания переносил человек, а также имеющиеся на момент исследования. В целом особых ограничений по режиму дня, питанию или приему медикаментов нет (если лечащий врач не оговорил иное).
Пациента размещают на специальному столе аппарата МРТ, тело фиксируется специальными ремнями для сохранения неподвижности. В связи с тем, что аппарат в процессе работы издает достаточно ощутимый шум, на голову человека надеваются специальные наушники или ему предлагаются беруши. После этого выполняется диагностическая процедура. В зависимости от объема исследований она продолжается от 30 минут и дольше.
Хе Сергей Мансикович
Выпускник Тихоокеанского государственного медицинского университета 2013 года.
В 2014 году окончил интернатуру по специальности «Хирургия».
Прошел усовершенствование по магнитно-резонансной томографии.
В настоящее время работает врачом-рентгенологом в ООО «МРТ Эксперт Владивосток».