гематома в головном мозге после падения
Внутримозговые гематомы: виды, симптомы, лечение и операции
Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда. Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство. Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга).
Схематичное изображение большой гематомы.
Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими. В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии. Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.
Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу. Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера. При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%.
Классификация внутримозговых гематом
Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:
Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:
Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.
Клинические признаки при ВМГ
Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:
Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств. У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести. Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения.
Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода.
Диагностика гематомы в структурах мозга
В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию. Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.). До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ.
По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография.
Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.
Методы лечения внутримозговой гематомы
Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:
Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.
Хирургические способы для удаления ВМГ
Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:
Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.
Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.
После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы.
В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев. Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе. У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.
Где лечат лучше всего
Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная с высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом нужно наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Одни из лучших специалистов нейрохирургического профиля Европы практикуют в Чехии.
Центральный военный госпиталь г.Прага.
Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС. Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге.
Чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии.
Гематома головного мозга
Презентация
Отчеты о выполненных перевозках
Гематома головного мозга является частым последствием перенесенных ранее травм головы. Однако, после получения подобных травм очень малый процент людей идет в медицинское учреждение на обследование черепа. Убедиться в том, что все хорошо никогда не бывает лишним, тем более, если знать заранее, что это может уберечь пострадавшего от комы.
Виды и симптомы гематомы головного мозга
Гематома мозга представляет собой кровоизлияние в ткани мозга, в результате чего образуется полость, заполненная кровью. Основным признаком образования гематомы является интенсивная головная боль, способная порой провоцировать тошноту и постоянную рвоту.
Симптомы гематомы:
Особого внимания заслуживают люди пожилого возраста и младенцы, поскольку у них гематома может возникнуть даже вследствие незначительных ударов головой.
Выраженность симптомов заболевания и возможность развития осложнений напрямую зависят от вида полученной гематомы.
Разновидности гематом:
В силу того, что больные не всегда обращаются к врачам сразу же, им часто требуется экстренная медицинская помощь, поскольку их состояние может резко ухудшиться спустя какое-то время после получения травмы. В тяжелых случаях, например, при эпидуральных гематомах, от скорости приезда бригады скорой помощи зависит жизнь пациента.
К счастью, мы живем в то время, когда современной медицине под силу справиться с гематомами любых размеров и локализации. При тяжелых травмах, своевременно оказанное грамотное лечение дает шанс сохранить нормальное функционирование мозга и избежать летального исхода, а вместе с застарелыми гематомами из жизни больных уходят мучительные головные боли, слабость, головокружение, сложности с концентрацией внимания, депрессия, хроническая усталость и другие негативные признаки.
Методы лечения гематом головного мозга
Направление предпринимаемого лечения зависит от вида полученной гематомы, ее размеров и интенсивности симптомов. Оценка состояния пациента проводится с помощью КТ и МРТ, поскольку только после их проведения можно объективно судить о тяжести поражения головного мозга.
Небольшая субдуральная или эпидуральная гематома обычно лечится консервативно.
Внутримозговая гематома также иногда лечится консервативно, под постоянным контролем внутричерепного давления. В таких случаях, больным также может потребоваться искусственная вентиляция легких при угнетении дыхания. Если же эти меры не способствуют улучшению состояния пациента, ему назначают оперативное удаление гематомы.
Хирургическое лечение гематом
Если в мозге образовалась крупная гематома, обойтись без хирургического вмешательства не удастся, которое заключается в удалении крови из места ее скопления. Иногда врачи вынуждены проводить более обширную операцию, включающую вскрытие и перевязку сосуда. Такие мероприятия необходимы, когда внутричерепное кровотечение не прекращается. Помощь нейрохирурга также потребуется при нагноении гематомы головного мозга.
В зависимости от того, какие особенности и размеры имеет гематома, врач может провести одну из двух операций:
После оперативного удаления гематом, врач прописывает пациентам противосудорожные препараты. Прием этих лекарств необходим для предотвращения появления посттравматических судорог. Иногда гематома провоцирует развитие амнезии, тревожности, нарушения внимания, головных болей. Не следует забывать, что все эти патологии могут обнаружить себя не сразу.
После получения повреждений головы требуется длительная реабилитация. У взрослых людей она занимает около 6 месяцев, но и по истечении такого срока, головной мозг может восстановиться не полностью. У детей реабилитация обычно проходит быстрее и успешнее.
Трансмедавиа – экстренная медицинская помощь, спасающая жизни
Гематома головного мозга – серьезная травма, невнимание к которой может привести к развитию серьезных или даже необратимых последствий. Своевременная, грамотная медицинская помощь позволяет снизить вероятность развития осложнений и избежать летального исхода, а потому, в тяжелых случаях счет идет не на часы, а на минуты.
Наши врачи – это настоящие профессионалы своего дела, в распоряжении которых находятся современные, комфортабельные автомобили, оснащенные всем необходимым для оказания неотложной помощи пострадавшим. Воспользовавшись услугами службы «Трансмедавиа», вы можете быть уверены, что бригада скорой помощи прибудет быстро, проведет необходимые мероприятия для сохранения жизни больного и в кратчайшие сроки доставит его в соответствующее лечебное учреждение. При необходимости, мы готовы также организовать вам транспортировку в другой регион или лечение за границей.
Что такое гематома головного мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Яковлева Д. В., нейрохирурга со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Согласно зарубежным источникам:
Причины развития гематомы головного мозга:
Причины развития гематом головного мозга зависят от возраста пациента:
Симптомы гематомы головного мозга
Гематома головного мозга проявляется различными способами. Симптомы делятся на две группы:
1. Общемозговые — головная боль, головокружение, тошнота или рвота. Вызваны значительным повышением внутричерепного давления.
2. Очаговые — слабость в руке или ноге, нарушение зрения или движений глаз и др. Напрямую зависят от расположения гематомы.
Симптомы острой нетравматической гематомы:
Патогенез гематомы головного мозга
К кровоизлиянию могут приводить травмы и различные заболевания. Однако при патологии всегда повреждается кровеносный сосуд и внутри или снаружи от вещества головного мозга скапливается кровь, для которой в норме нет места. Она сдавливает головной мозг и повреждает его отделы.
При внутримозговом кровоизлиянии гематома может формироваться в больших полушариях головного мозга и мозжечке. Расположение влияет на клиническую картину и косвенно указывает на причину кровоизлияния:
Классификация и стадии развития гематомы головного мозга
Все гематомы головного мозга подразделяются на две группы:
По локализации во внутричерепном пространстве выделяют:
По срокам давности гематомы головного мозга подразделяются на три типа:
Врач может определить приблизительный возраст гематомы по снимкам компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). От срока давности зависит выбор методов лечения.
По глубине расположения гематомы делятся на два вида:
Внутримозговые кровоизлияния, приводящие к гематомам, разделяют на две группы:
Существует два механизма развития кровоизлияния:
Осложнения гематомы головного мозга
Вне зависимости от того, вызвана гематома травмой или заболеванием, проявление патологии схожее. Гематома вызывает следующие нарушения:
Часто после травмы головы с повреждением сосудов гематома развивается в течение трёх часов. Однако известны случаи отсроченных гематом, возникших через 72 часа. Невозможно точно указать время, когда гематома начнёт ухудшать состояние пациента, так как это зависит от её объёма. Малые гематомы, расположенные вне зон, регулирующих деятельность мышц и органов чувств, могут остаться незамеченными без проведения КТ и МРТ исследований.
Диагностика гематомы головного мозга
Как правило, пациенты или их родственники (если пациент находится в бессознательном состоянии) сперва сталкиваются не с неврологом или нейрохирургом, а с врачом скорой помощи, общей практики или терапевтом. Врач предполагает наличие внутричерепного кровоизлияния на основании состояния пациента, жалоб и сведений, полученных от него и сопровождающих лиц. В некоторых случаях определить гематому оказывается сложной задачей, и дальнейшую диагностику проводят врач-невролог или нейрохирург.
Для определения степени поражения головного мозга невролог и нейрохирург проводят оценку неврологического статуса (осмотр, проверка рефлексов). После этого подбирается тактика лечения.
Для подтверждения или опровержения гематомы, определения её расположения, сроков появления, размеров, степени сдавления головного мозга применяют методы нейровизуализации:
Ранее для диагностики широко применяли люмбальную пункцию. Однако этот метод имеет существенные недостатки и постепенно вытесняется вышеперечисленными, хотя в лечебных учреждениях, не оснащённых КТ и МРТ аппаратурой, применяется до сих пор.
Лечение гематомы головного мозга
Выделяют два вида лечения: консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение
Методы консервативного (медикаментозного) лечения нормализуют жизненные функции организма:
Это крайне важный и ответственный этап лечения. Все мероприятия проводит врач, глубоко анализируя патогенетические процессы в организме человека. Многие методы основаны на лабораторных данных. Консервативную терапию ни в коей мере не могут контролировать или регулировать родственники либо сочувствующие лица из-за отсутствия у них этих знаний. Например снижение давления при гипотензивной терапии не должно быть резким. Его понижают до уровня, который не совпадает с показателями нормы для здорового человека. Давление поддерживают в определённых пределах: оно не должно быть слишком высоким, но и слишком низким. Это позволяет снизить риск продолжения кровоизлияния и сохранить адекватное кровенаполнение головного мозга для его защиты от вторичного повреждения из-за кислородного голодания.
Консервативные методы применяют для лечения в следующих случаях:
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в механическом удалении гематомы. В результате прекращается давление гематомы на мозг.
Применяют несколько методов хирургичекого удаления внутримозговых гематом:
Тактика оперативного вмешательства, его объём, меры для устранения сдавления головного мозга, сроки проведения операции и многое другое зависят от конкретной ситуации. Решение принимает врач-нейрохирург на основании состояния пациента, лабораторных данных и КТ/МРТ снимков.
Прогноз. Профилактика
После выздоровления могут остаться последствия повреждения мозговой ткани: слабость в руке или ноге, когнитивные расстройства (нарушение мышления, памяти, снижение критики к своему состоянию и поведению).
Профилактика заболевания заключается в здоровом образе жизни в любом возрасте и внимательном отношении к своему состоянию в случае уже имеющихся болезней. Нередко пациенты с артериальной гипертензией не посещают кардиолога и терапевта, не контролируют уровень давления и показатели крови. Пациенты с сахарным диабетом зачастую игнорируют рекомендации эндокринолога, способствуя ухудшению своего состояния. Конечно, длительный приём препаратов и соблюдение диеты могут быть психологическим испытанием для человека, но это важный шаг к сохранению своего здоровья.
Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)
Общая информация
Краткое описание
соответствуют зоне перелома.
К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.
Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:
5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.
Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.
Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.
К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.
Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.
6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.
В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.
Гематома головного мозга
Общие сведения
Травма головы возникает в результате падения, удара по голове, дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев при занятиях спортом или на производстве. От повреждений головной мозг защищают кости черепа, а дополнительную защиту обеспечивают мозговые оболочки. В связи с этим большинство ушибов не влечет поражение головного мозга.
Травмы головы с повреждением головного мозга называются черепно-мозговыми травмами (ЧМТ или нейротравмой). Чаще всего встречается легкая ЧМТ (сюда относят ушиб мозга легкой степени и сотрясение мозга) — на ее долю приходится 80% случаев. Если имеется повреждение вещества мозга, оболочек мозга, черепных нервов и кровеносных сосудов, травма расценивается как среднетяжелая и тяжелая и они составляют 15% случаев. Далеко не всегда даже легкая черепно-мозговая травма проходит бесследно, а травмы средней тяжести и тяжелые становятся причиной инвалидизации и даже смерти пациента.
Тяжелая нейротравма включает тяжелый ушиб мозга, внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная и внутримозговая), которые при нейротравме возникают в 40% и диффузное аксональное повреждение. При гематомах и размозжении мозга смертность составляет 55%, а инвалидизируются 29% пострадавших.
Патогенез
При любой травме мозга гидродинамические силы и ударная волна действуют на важную гипоталамо-ретикулярную его часть. Поэтому нарушается синтез катехоламинов, развиваются вегетативные и сосудистые нарушения, а также ликворная гипертензия. Острый период травмы головного мозга сопровождается окислительным стрессом, деполяризацией нейронов, аутоиммунным воспалением и поражением клеток. Все эти механизмы вызывают гибель нейронов и потерю связей между разными отделами центральной нервной системы.
Первичное повреждение мозга влечет вторичные изменения, которые делятся на внутричерепные (кровоизлияния, ишемия, повышенное внутричерепное давление, отек и смещение мозга, сдавление мозговых сосудов и их спазм, нейроинфекция) и внечерепные (повышенное или пониженное артериальное давление, нарушение уровня калия и натрия). Все тяжелые ушибы и сдавление мозга сопровождаются ишемией разной выраженности, которая играет значительную роль. Она развивается ввиду ухудшения кровотока в мозге и недостатка в крови кислорода. Сосудистый спазм усугубляет ишемию, гипоксию и отек мозга. Ишемия бывает краевой (вследствие дислокации мозга и его вклинения) и локальной (возникает в зоне сдавления).
Если рассматривать механизм образования гематом, то они образуются при разрывах сосудов мозга. Субдуральные гематомы связаны с повреждением вен и венозным кровотечением. Повреждаются субдуральные вены, которые связывают кору полушарий с венозными синусами. При эпидуральных гематомах источником являются артерии оболочек или вен, повреждающихся костями черепа при их переломах. У маленьких детей происходят разрывы синусов твердой оболочки мозга.
Классификация травм головы
Классификация травм основывается на степени повреждений мозга. По классификации черепно-мозговая травма включает:
Все ЧМТ также делятся на:
При закрытой травме целостность мягких тканей или целостность апоневроза не нарушены. Открытое повреждение сопровождается разрывом апоневроза и мозговых оболочек. Также могут отмечаться переломы костей черепа, основания черепа с кровотечением и истечением ликвора через носоглотку и нос, а содержимое черепа сообщается с внешней средой. Разумеется, что при таких условиях есть угроза инфицирования содержимого черепа. Открытая ЧМТ встречается у 30% пострадавших.
Травма головного мозга может быть первичной — получена в результате удара или любого другого воздействия с непосредственным влиянием на мозг. Таким образом возникают травматические гематомы, контузия мозга и повреждение аксонов. Первичная травма влечет немедленную гибель клеток или со временем прогрессирующую гибель. Вторичные повреждения включают повреждения, которые развиваются без воздействия на мозг. К ним относят гипоксию, гипотензию, гиперкапнию, электролитные нарушения, повышенную температуру, судороги, анемию, отек мозга, повышенное внутричерепное давление. Для оценки тяжести травмы и для прогнозирования течения ее учитываются показатели: длительность амнезии, длительность потери сознания, состояние основных функций. Известно, что длительность потери сознания в остром периоде отражает тяжесть ЧМТ:
Внутричерепные гематомы по локализации делятся на эпидуральные и субдуральные. Большая вероятность гематом отмечается у пожилых лиц при падении, у алкоголиков и при переломе костей черепа в местах расположения венозных синусов и менингиальных сосудов.
Оболочки головного мозга: 1- кость свода черепа; 2 — твердая оболочка; 3 — паутинная оболочка; 4 — мягкая оболочка; 5 — серое вещество головного мозга; 6 — белое вещество головного мозга.
Субдуральная гематома головного мозга
Скопление крови между твердой оболочкой и мозгом. Субдуральные гематомы встречаются чаще эпидуральных и наблюдаются у пожилых и младенцев.
Субдуральная гематома головного мозга
Острая субдуральная гематома чаще встречается при тяжелых ЧМТ и проявляется в первые трое суток. Кровотечение из ходит из мозговых сосудов, поврежденных при ушибе или из оборвавшихся вен. Проявляется этот вид гематом утратой сознания из-за массивного поражения мозга. Светлый промежуток в клиническом течении, характерный для эпидуральной гематомы, часто отсутствует. Субдуральные не ограничены швами черепа, поэтому более распространенные. Если гематомы небольших размеров (до 50 мм), они могут рассосаться под воздействием лечения. Во всех остальных случаях проводится хирургическое лечение. Код субдуральной гематомы по МКБ-10 I60.
Хроническая субдуральная гематома — это объемное кровоизлияние, имеющее капсулу и вызывающее компрессию мозга. Эти образования обнаруживаются через недели или месяцы после травмы, особенно в случае, когда легкие повреждения головы прошли без симптомов и незаметно для больного. Хроническая субдуральная гематома отличается от острых и подострых наличием капсулы. Чаще всего данный вид возникает у пожилых людей с сопутствующей патологией сосудов мозга, при сахарном диабете и алкоголизме. У этих лиц часто выявляют двусторонние гематомы, содержат темную жидкость в количестве 50-250 мл (чаще 100-150 мл). Не исключается развитие этих гематом у лиц молодого возраста и детей.
Отличительный признак этого вида гематом — светлый промежуток, длящийся неделями-месяцами-годами. Потом она проявляется клинически — может постепенно развиваться компрессионный синдром, проявляющийся головными болями, неадекватностью поведения, изменением характера, нарушением памяти или резко ухудшиться состояние (сопор, кома) под влиянием дополнительных факторов — перегревание, простудные заболевания, повторная травма, употребление алкоголя. Диагностика хронических субдуральных гематом сложная, поскольку часто отсутствует травматический анамнез, имеется атипичное течение, особенно у пожилых лиц, и отсутствуют признаки дислокации мозга.
Эпидуральная гематома головного мозга
Скопление крови, располагающееся между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.
В 95% случаев это одностороннее образование, но бывают двусторонние и даже множественные. Если рассматривать локализацию этого вида гематом, то они (по мере убывания встречаемости) располагаются под наметом мозжечка, височно-теменной части, лобной области, теменно-затылочной и в задней черепной ямке.
Типы эпидуральных гематом:
Острая эпидуральная гематома возникает в месте перелома черепа и разрыва сосудов. Поступающая кровь постепенно отслаивает твердую мозговую оболочку. Поскольку эти гематомы ограничиваются швами черепа, они имеют меньшую площадь чем субдуральные, но большую толщину. Типичная клиническая картина — наличие светлого промежутка, который длится до нескольких часов. Больной на короткий период теряет сознание, приходит в себя и сохраняется оглушенность, слабость и головокружение, не выраженную головную боль. При осмотре определяют амнезию, асимметрию носогубных складок, разницу сухожильных рефлексов с разных сторон тела, нистагм (неконтролируемые движения глаз), менингеальные симптомы. Состояние пациента может оцениваться, как легкое или средней степени тяжести.
Подострая эпидуральная гематома в отличие от острой имеет длительный светлый период (до 12 дней), в течение которого больной сохраняет сознание. Также имеются МРТ-отличия:
Внутримозговая гематома
Представляет собой ограниченное скопление в ткани мозга крови и ее сгустков, которое возникает при разрыве кровеносного сосуда. Второе название — интрапаренхиматозная гематома. После травмы могут развиться несколько внутримозговых гематом. Чаще всего их рост отмечается в первые два-три часа после травмы и кровоизлияния. Интрапаренхиматозная гематома большей частью располагается в лобной и височной долях, реже – в теменных.
Травма головы — не единственная причина интрапаренхиматозной гематомы. К ней приводят и другие состояния:
По расположению относительно центра мозга и коры различаются: субкортикальная, центральная, кортико-субкортикальная, околомозжечковая. Травматические гематомы локализуются ближе к поверхности мозга, а связанные с патологией сосудов — в глубине мозга. По размерам они бывают большие (более 50 мл), средние (20-50 мл) и малые (до 20 мл).
Причины
Чаще всего эпидуральные гематомы развиваются при ударах небольшой силы. Источник кровотечения при этих видах гематом — повреждение менингеальной артерии или разрыв венозных синусов. Истекающая кровь отслаивает твердую мозговую оболочку и образуется гематома. Большая часть эпидуральных образований локализуется под наметом мозжечка и височной области, в задней черепной ямке они встречаются редко, но являются жизнеугрожающими. Источником субдуральных гематом часто являются вены, которые повреждаются при травме, кровотечение из синусов при контузии.
Если рассматривать нетравматические внутричерепные кровоизлияния, то они возникают при:
Спонтанные субдуральные гематомы образуются на поверхности мозга, прилегающей к височным, лобным и теменным областям, но могут обнаруживаться в задней черепной ямке и щели между полушариями.
Симптомы гематомы головного мозга
Классическими симптомами гематом являются нарушение сознания, гемипарез (парез мышц половины тела) и анизокория (разный размер зрачков обоих глаз). Но отсутствие этих симптомов не может свидетельствовать об отсутствии гематомы. Следствием внутричерепного кровотечения является нарастающее повышение внутричерепного давления. Ухудшение состояния пациента обусловлено именно постепенным его увеличением.
У половины пациентов с эпидуральным кровоизлиянием нарушено сознание до комы, а у остальных пациентов есть светлый промежуток. Угнетение реакции зрачков на свет и разница в размере зрачков встречаются у 45% пациентов, а гемипарезы и эпилептические припадки — у 30%. При субдуральных кровоизлияниях нарушение сознания встречается у 60-70% больных, а у остальных отмечается светлый промежуток.
Любая гематома вызывает сдавление головного мозга, которое включает следующие симптомы:
При эпидуральных гематомах чаще встречается классический вариант сдавления с трехфазностью в состоянии сознания. На 10-30 минуте после травмы головы больной теряет сознание, а потом оно восстанавливается (полностью или частично) и этот период называется «светлый промежуток». Он длится несколько минут-несколько дней. Затем происходит повторное расстройство сознания (может даже наступить кома, если не ликвидировано сдавление мозга). Также многие пациенты не теряют сознания или теряют на непродолжительное время. После светлого промежутка появляются: сначала сонливость, потом оглушенность, глубокое угнетение сознания (рефлексы сохраняются) и кома. Часто развивается парез противоположных конечностей. Возникает брадикардия и повышается артериальное давление. При отсутствии экстренной помощи пациент погибает из-за нарастающего сдавления ствола мозга. При субдуральных гематомах и алкогольной интоксикации отмечается вариант течения без светлого промежутка. Бывает при тяжелых ушибах и размозжениях мозга.
Часть гематом клинически проявляется спустя недели или месяцы после травмы и кровоизлияния. Таким образом формируется хроническая внутричерепная гематома и чаще всего — это субдуральная.
Симптомы хронической субдуральной гематомы:
Ушиб мозга легкой степени проявляется потерей сознания до 1 часа, амнезией, тошнотой, рвотой, головная болью в месте травмы, менингизмом, монопарезом, кратковременным повышением давления и возможны локальные приступы эпилепсии. Ушиб мозга средней тяжести проявляется нарушением сознания до одних суток. Наблюдаются локальные приступы с генерализацией, парезы и глазодвигательные нарушения. Очаговая симптоматика сохраняется до трех недель. Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается нарушениями сознания в течение нескольких суток. Также возможны судорожный синдром, расширение зрачка, гемипарез, возможна гипомимия, скованность движений, изменение тонуса мышц.
После черепно-мозговой травмы возникает посткоммоционный синдром, который обусловлен легким диффузным повреждением аксонов. Он чаще развивается после легкой ЧМТ и проявляется разными субъективными ощущениями: утомляемость, головная боль, головокружение с тошнотой, раздражительность, депрессия, нарушения памяти, апатия, состояние тревоги, эмоциональная лабильность, трудности засыпания. Обычно в течение нескольких месяцев функционирование мозга восстанавливается и состояние больного улучшается. У части больных проявления сохраняются до полугода после травмы.
Анализы и диагностика
В плане диагностики пациентам назначаются:
Лечение
Консервативное лечение проводится при гематомах объемом не более 30 см3. При этом состояние больных должно быть компенсированным, они должны быть в сознании или допускается умеренное оглушение и отсутствовать другая неврологическая симптоматика. Не должно быть смещения структур мозга или смещение не превышает 3-4 мм. Больным назначаются:
Основное направление лечения в остром периоде — снижение повышенного внутричерепного давления. Применяют маннитол (препараты Маннит, раствор Маннита 0,25-1 г/кг веса) в/в капельно. Снижение давления отмечается через 15-20 минут. Часто применяется низкая доза маннитола (0,25 г/кг), особенно, если необходимы повторные введения. Иногда для снижения ВЧД применяют гипертонический раствор натрия хлорида (7,5% и 10%). Введение гипертонического NaCl сочетают с введением фуросемида.
При нарушениях сознания применяется нейропротектор Глиятон (холина альфосцерат). Препарат благоприятно влияет на репарацию мембран нейронов, защищает мозга от развития реакций на ишемию. Вторым направлением нейропротекции является повышение энергетической обеспеченности нейронов и устранение гипоксии тканей. Препарат Динар активирует структуры мозга в зоне поражения, восстанавливает местный кровоток. Для быстрой реабилитации назначаются нейропептидные препараты Семакс, Церебролизин, Кортексин. Нейропептидный препарат Кортексин применяют в остром периоде. Он регулирует питание нервной ткани, нейропластичность, активирует регенерацию нейронов, восстанавливает функцию синапсов.