шкала asia оценка повреждений спинного мозга asia

Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года)

Система оценки неврологического статуса

Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии. В настоящее время практически все организации в мире, занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA) и утвержденные в 1992 году.

Шкала Френкеля

Среди клиницистов еще во второй половине XX века наибольшее признание получила шкала, предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем (Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением двигательных функций, на 5 групп.

Френкелем было выделено пять типов выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений:

Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга.

Классификация ASIA

На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury).

С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы. Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных.

Медицинское обследование ASIA

Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI

Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного мозга. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке. Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования.

Международные стандарты

Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году.

Компоненты теста

Рис. 1. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015)

Рис. 2. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015)

Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева, двигательных уровней повреждения справа и слева, неврологического уровня повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга.

Преимущества и недостатки

Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее достоверными и сравнимыми.

Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля.

Объяснение сути обследования пациентам

Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его проведения.

Что не следует говорить

Что следует говорить

Литература

Дата публикации (обновления): 25 июня 2019 г.

Источник

Шкала asia оценка повреждений спинного мозга asia

Согласно шкале Frankel или шкале Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA), (ASIA Стандарты), все повреждения спинного мозга в широком понимании могут быть разделены на две категории — неврологически полные и неполные. При полном повреждении у больного отсутствуют моторная и сенсорная функции каудальнее уровня травматического поражения.

Установить степень неврологических нарушений можно только после ликвидации спинального шока, который обычно продолжается до 48 часов, с разрешением после появления спинальных рефлексов, главным образом бульбокавернозного. Если по прошествии этого периода не наблюдается сенсорного или двигательного восстановления, то повреждение расценивается как полное, при котором не приходится рассчитывать на дальнейшее существенное неврологическое улучшение.
Тяжесть полных повреждений обратно пропорциональна анатомическому уровню поврежденного сегмента.

Среди неполных повреждений можно выделить четыре характерных синдрома, в каждом из которых проявления неврологического дефицита имеют определенные особенности. Данные синдромы отличаются вариабельной потерей двигательной и чувствительной функций, связаны с определенными травмами позвоночника и имеют неодинаковый прогноз в отношении неврологического восстановления.

Передний спинальный синдром. Для переднего спинномозгового синдрома характерно поражение передних 2/3 спинного мозга в результате сосудистой травмы, часто наблюдающейся при компрессионных или флексионных механизмах повреждения. Клинические проявления состоят в полной утрате двигательной функции, острых болевых ощущений и температурной чувствительности ниже места повреждения, при этом проприоцептивная, вибрационная и глубокая чувствительность остаются сохранными. Синдром прогностически неблагоприятный, с минимальным шансом значимого восстановления функций.

Центральный спинальный синдром. Центральный спинальный синдром встречается часто и обычно наблюдается при гиперэкстензионных травмах у пожилых людей, страдающих шейным спондилезом. Поражение касается центральной части мозга. Клиническая картина проявляется сенсорным/моторным дефицитом, который в верхних конечностях выражен больше, что объясняется расположением аксонов нижних конечностей ближе к периферии спинномозговых путей.

При этом синдроме отмечается неплохая тенденция к восстановлению, с возвращением у некоторых больных способности ходить и частичным регрессом неврологических расстройств в верхних конечностях.

Синдром Броун-Секара. Синдром Броун-Секара характерен для половинного пересечения спинного мозга с поражением корково-спинномоз-гового и спиноталамического трактов на стороне травмы, в результате чего происходит потеря двигательной функции и функций заднего столба на стороне повреждения, и выпадение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. У пациентов с данным синдромом можно ожидать значительного восстановления.

Задний спинальный синдром. Синдром встречается редко. Повреждение затрагивает задний столб, при этом выпадают проприоцептивная и вибрационная чувствительность при сохранной двигательной функции. Прогноз, как правило, хороший. Тем не менее, многие больные испытывают сложности при ходьбе из-за дефицита проприоцептивной чувствительности.

Шейный корешковый синдром. Поражение касается отдельного нервного корешка и проявляется нарушением чувствительности и функции нижнего двигательного нейрона. К такой травме обычно приводят острая грыжа диска или дислокация фасеточного сустава.

Синдром мозгового конуса. Мозговой конус локализуется в межпозвоночном пространстве и соответствует уровню Th11-L1. При его травме развиваются симптомы, характерные как для поражения верхних, так и нижних мотонейронов. Изолированная травма может стать причиной утраты контроля функций мочевого пузыря и кишечника (повреждение рефлекторной дуги на сакральном уровне). Прогноз в отношении восстановления неблагоприятный.

Синдром «конского хвоста». «Конский хвост» расположен на уровне L1-L5 и полностью представлен поясничными и крестцовыми нервными корешками. Повреждение соответствующей области по клиническим проявлениям будет напоминать травму периферического нерва и проявляться симптомокомплексом поражения нижнего мотонейрона. Физикальное исследование выявляет разнообразные двигательные и чувствительные расстройства. Возможно нарушение функций мочевого пузыря и кишечника.
Прогноз в отношении двигательного восстановления благоприятный. Оптимальные результаты достигаются при хирургическом вмешательстве в этой области.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Позвоночно-спинномозговая травма и ее последствия

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

8. Многоуровневые повреждения позвоночника

2. С полным нарушением

6. Группа Е, норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.

7. Переломы позвонков.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Анамнез: выясняется механизм травмы, время, симптомы, возникшие непосредственно в момент травмы, последующие мероприятия (оказание первой медицинской помощи, транспортировка, проведенное лечение и его эффективность на предыдущих этапах, динамика симптомов).

Достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается. Возможно, снижение показателей красной крови за счет кровоизлияния в области повреждения позвоночника.

Дифференциальный диагноз

Лечение

2. Фиксация и стабилизация позвоночно-двигательных сегментов с целью ранней реабилитации.

Со 2-4 суток начинают физиотерапию, под контролем врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) применение магнитотерапии, электрофореза, ультразвука, УВЧ терапию, лазеротерапию, массаж и другие.

Источник

Шкала asia оценка повреждений спинного мозга asia

Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга

Сенсорные и моторные уровни

Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма, которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader).

Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации

Рисунок 3. Ключевые мышечные группы

Уровни повреждения спинного мозга

Полное или неполное повреждение

В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как «полное» или «неполное». Под «полным» повреждением подразумевают такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места травмы. Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения. Комитет ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного мозга в 1992 году.

Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется. Комитет Американской ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга.

Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием «полного» повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности функции, но также решило проблему восстановления функции. Как оказалось, лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно. В классификации ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки «полноты» повреждения.

Классификация тяжести травмы спинного мозга

Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной и распространенную Frankel в 1970-х. По этой шкале больные разделялись на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B), сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная функция (D) и норма (E).

А = Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5

В = Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.

С = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже
неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.

D = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.

Е = Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.

Центральный
Броун-Секара
Передних столбов
Мозгового конуса
Конского хвоста

Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но отличается от нее в ряде важных аспектов.

Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной и сенсорной функции именно в S4-S5.

ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент, но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае больной определяется в категорию D.

Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Такие больные должны быть определены в категорию E.

ASIA также разделила неполное повреждение спинного мозга на пять типов.

Синдром передних столбов: нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности (повреждение затрагивает латеральные кортикоспинальный и кортикоталамический тракты, задние столбы остаются интактными).

Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей, анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря.

В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями, занимающимися данной проблемой во всем мире.

Источник

Шкала asia оценка повреждений спинного мозга asia

В каждом конкретном случае больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, следует рассматривать как пострадавшего с повреждением позвоночника и проводить соответствующее лечение до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:

а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия;

б) осмотр и пальпация больного;

в) определение неврологического статуса пациента;

г) использование инструментальных методов исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.

2.1.1 Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

2.1.2 Осмотр и пальпация

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует выполнять очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен проводить пальпацию и осмотр больного полностью, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме, при повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.

2.1.3 Неврологическое обследование

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI — American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury —международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений (опция). В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С V —Т I ) и 5 сегментов для нижних (L II —S I ) конечностей (см. приложение 4 — карта осмотра).

Шкала ASIA/ISCSCI (American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга

Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 — плегия, 1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп; 2 — активные движения в облегченном положении; 3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги); 4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления; 5 — активные движения против полного сопротивления.

Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ — не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С II — затылочный бугор; С III — надключичная ямка; С IV — вершина акромиально-ключичного сустава; С V — латеральная сторона локтевой ямки; С VI — большой палец; С VII — средний палец; С VIII — мизинец; Т I — медиальная сторона локтевой ямки; Т II — вершина подмышечной впадины; Т III — третий межреберный промежуток; Т IV — уровень сосков; Т VI —Т IX — соответствующие межреберные промежутки; Т X — уровень пупка; Т XI — одиннадцатый межреберный промежуток; Т XII — паховая складка, L I — половина расстояния между Т XII и L II ; L II — середина передней поверхности бедра; L III — медиальный мыщелок бедра; L IV — медиальная лодыжка; L V — тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава; S I — латеральная поверхность пятки; S II — подколенная ямка по средней линии; S III — седалищный бугор; S IV —S V — перианальная зона.

Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 — отсутствие чувствительности; 1 — нарушенная чувствительность; 2 — нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.

Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея.

Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с двух сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно выявляют анальную чувствительность для определения степени повреждения — полное или нет.

При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.

В классификации используют следующие определения.

Тетраплегия — полная потеря функций (тетрапарез — частичное нарушение функций) рук, ног, туловища, тазовых органов в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Параплегия — полная потеря функций (парапарез — частичное нарушение функций) туловища, ног, тазовых органов в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.

Повреждение спинного мозга может быть полным (анатомическим или функциональным за счет спинального шока) и неполным (сотрясение и ушиб спинного мозга). Сотрясение спинного мозга проявляется легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3—7 сут и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков. Ушиб спинного мозга — это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 сут. Спинальный шок: отсутствие функции спинного мозга в зоне травмы в течение 3—30 дней в результате его отека, ушиба и, возможно, запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток. Поддерживается микро- и макротравматизацией спинного мозга при нефиксированных нестабильных переломах позвоночника и/или при продолжающейся его компрессии.

Неполные повреждения спинного мозга разделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром — повреждение встречается только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром — нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун—Секара — нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста — вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.

2.2 Инструментальные методы диагностики позвоночно-спинномозговой травмы в остром периоде

Главная задача врача — отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Поэтому у каждого больного с позвоночно-спинномозговой травмой нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями.

До операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:

I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.

II. Характер повреждения позвонка (позвонков):

а) число поврежденных позвонков;

б) наличие и степень повреждения тела позвонка;

в) переломы дужек, суставных и/или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков;

г) вид перелома (стабильный или нестабильный);

д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения;

е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.

III. Состояние позвоночного столба:

а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);

б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой» и т. д.);

в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба;

г) состояние связочного аппарата.

На основании полученных данных определяют:

1. Показания к оперативному или консервативному лечению.

2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме).

3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность).

Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, так как спинальный шок, а также медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Для ответа на поставленные вопросы (кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности:

а) спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов и дополнительно через рот — для шейного отдела;

б) спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий);

г) поясничная пункция с ликвородинамическими пробами;

д) миелография восходящая или нисходящая;

з) соматосенсорные вызванные потенциалы;

и) вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника).

Решение диагностических задач в ряде случаев не требует всего перечисленного комплекса инструментальных исследований. Наиболее оптимальным является выполнение СКТ и МРТ, которые позволяют у 95—98% больных установить правильный диагноз. В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у 80—90% больных неинформативна, поэтому целесообразно производить сразу спиральную КТ (СКТ) всех отделов позвоночника, а больным с подозрением на сочетанную травму — СКТ всего организма.

2.2.1 Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения СКТ.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характере перелома и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ (стандарт) или МРТ (опция). При КТ-исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, при отсутствии болей в шее, напряжения паравертебральных мышц и сочетанной травмы (стандарт). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме, по данным рентгенографии и КТ, можно прекратить при а) отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах или б) отсутствии повреждений на МРТ, которая была проведена в течение 48 ч после травмы (опция).

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в бессознательном состоянии и без повреждений позвоночника по данным рентгенографии и КТ можно прекратить: а) после выполнения адекватных функциональных рентгенограмм под ЭОП, или б) при отсутствии патологии по данным МРТ, проведенной в течение 48 ч после травмы, или в) по усмотрению лечащего врача (опция).

2.2.2 Миелография

2.2.3 КТ в диагностике травмы позвоночника

Спиральная компьютерная томография (стандарт) и КТ-миелография (рекомендация) являются методом выбора при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана CКТ всех отделов позвоночника (опция). КТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, число поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.

При КТ-миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала.

В тех случаях, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг целесообразно проведение МРТ-исследования.

2.2.4 МРТ в диагностике спинальной травмы

МРТ позволяет видеть мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска.

У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не выявляется. А через 3—6—8 мес внезапно или после незначительной физической нагрузки в спине, в месте прежней травмы возникает резкая боль и при рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея—Кюммеля, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возникает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев под действием осевой нагрузки «проседает». МРТ позволяет видеть эти кровоизлияния в тела позвонков (ушиб позвонка) в остром периоде спинальной травмы. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

2.2.5 Электрофизиологическая диагностика

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов и определение вызванного моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции в остром и подостром периодах спинальной травмы при частичном повреждении спинного мозга может помочь определить уровень повреждения и свидетельствовать о сохранности проводниковой функции спинного мозга при клинической картине его функционального перерыва. Но при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга мы не можем точно сказать: имеется ли в это время анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный.

Источник