тромбоэмболия головного мозга симптомы и признаки
Как понять, есть ли у вас тромб: симптомы тромбоза, которые должен знать каждый
Рассказываем, по каким признакам можно заподозрить образование сгустка крови в сосудах. И если вы думаете, что у вас может быть тромб, следует немедленно обратиться к врачу. Специалист сможет изучить ваши симптомы и историю болезни и порекомендует, какие шаги следует предпринять.
Тромб — это сгусток крови, которая превратилась из жидкого в гелеобразное или полутвердое состояние. Свертывание крови — это необходимый процесс, способный предотвратить потерю слишком большого количества крови в случае, когда вы ранены или порезались. Когда внутри одной из ваших вен образуется сгусток, он не всегда растворяется сам по себе. Это может быть очень опасной для жизни ситуацией.
Неподвижный сгусток крови, как правило, не причинит вам вреда, но есть вероятность, что он сдвинется с места и станет опасным. Если тромб отрывается и попадает по венам к сердцу и легким, он может застрять и оказывать препятствие кровотоку. Такое состояние требует неотложной медицинской помощи.
Типы тромбов
Кровеносная система состоит из сосудов, называемых венами и артериями, по которым кровь транспортируется по всему телу. Сгустки крови могут образовываться в венах или артериях. Артериальный тромб вызывает симптомы немедленно и требует неотложной помощи. Симптомы артериального сгустка включают сильную боль, паралич частей тела или и то, и другое. Он может привести к сердечному приступу или инсульту. Сгусток крови, образующийся в вене, может со временем накапливаться медленнее, но он все равно может быть опасным для жизни. Самый серьезный тип венозного сгустка — тромбоз глубоких вен.
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это состояние, когда сгусток образуется в одной из основных вен глубоко внутри вашего тела. Чаще всего он происходит на одной из нижних конечностей, но он также может возникнуть в руках, тазу, легких или даже мозге. Без консультации с врачом невозможно подтвердить его наличие.
Но если вам известны наиболее распространенные симптомы и факторы риска, вы сможете понять, когда следует обратиться к специалисту.
Возможен сгусток крови без явных симптомов. Когда симптомы действительно появляются, некоторые из них совпадают с симптомами других заболеваний.
Ниже мы привели первые признаки и симптомы тромба в ноге или руке, сердце, брюшной полости, головном мозге и легких.
Сгусток крови в ноге или руке
Чаще всего тромб образуется в голени. Сгусток крови в ноге или руке может иметь различные симптомы, в том числе:
Симптомы будут зависеть от размера сгустка. Вот почему может не быть никаких признаков, или у вас может быть только небольшая припухлость икры без сильной боли. Если сгусток большой, вся нога может опухнуть с сильной болью. Сгустки крови на обеих ногах или руках редки. Ваши шансы на образование тромба увеличиваются, если ваши симптомы распространяются только на одну ногу или одну руку.
Сгусток крови в сердце или сердечный приступ
Сгусток крови в сердце вызывает сердечный приступ. Сердце — менее распространенное место для образования тромба, но это все же может произойти. Сгусток крови в сердце может вызвать боль или чувство тяжести в груди. Другие потенциальные симптомы — головокружение и одышка.
Сгусток крови в брюшной полости
Сильная боль в животе и отек могут быть симптомами тромба где-то в брюшной полости. Они также могут быть похожи на симптомы пищевого отравления.
Сгусток крови в головном мозге или инсульт
Сгусток крови в головном мозге также известен как инсульт. Тромб в мозге может вызвать внезапную и сильную головную боль, а также некоторые другие симптомы, включая внезапное затруднение речи или зрения.
Сгусток крови в легких или тромбоэмболия легочной артерии
Состояние, когда тромб попадает в легкие, называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Симптомы ТЭЛА могут быть следующими:
Какие факторы риска?
Определенные факторы риска повышают шансы на образование тромба. Недавнее пребывание в больнице, особенно продолжительное или связанное с серьезной операцией, увеличивает риск тромбообразования.
Общие факторы, которые могут подвергнуть вас умеренному риску образования тромба, включают:
Когда обращаться к врачу?
Диагностировать тромб только по симптомам очень сложно. Почти у 50 процентов людей с ТГВ симптомы отсутствуют. Вот почему лучше позвонить своему врачу, если вы думаете, что у вас тромб. Особенно стоит беспокоиться по поводу симптомов, возникающих из ниоткуда. Немедленно позвоните в скорую, если у вас возникает одна из следующих жалоб:
Врач сможет определить, есть ли повод для беспокойства, и направит вас на дополнительные обследования, чтобы определить точную причину.
Присоединяйтесь к нам в Viber, Instagram, ВКонтакте или Telegram, чтобы быть в курсе важнейших событий дня или иметь возможность обсудить тему, которая вас взволновала.
Тромбоэмболия: симптомы и признаки
Механизм развития
Состояние тромбоэмболии развивается стремительно, однако моменту закупоривания сосуда предшествует довольно длительный период формирования тромба. Сама эмболия начинается в момент отделения тромба от места формирования и его попадания в кровоток.
Начальная фаза
К формированию тромба приводит целый ряд факторов:
Сочетание факторов приводит к образованию множества тромбов разного размера, сужающих просвет сосудов. На начальной стадии угрожающие здоровью тромбы прикреплены к стенке сосуда.
Главная фаза
Локализация и симптомы тромбоэмболии
Сосуды головного мозга
Тромбоэмболия сосудов головного мозга может считаться возрастной патологией, связанной с атеросклерозом и гипертонией. Факторами риска выступают также:
Как правило, отрыв тромба происходит во сне или сразу по пробуждении, и в первые часы симптомы или отсутствуют, или настолько слабо выражены, что заметит их только врач. Нарастание неврологических нарушений происходит в течение нескольких часов или даже дней и настораживают не сразу. Механизм развития одинаков для всех:
Сначала нарастает менингеальный синдром, с характерной плаксивостью, снижением эластичности мышц шеи, проблемами с чувствительностью, звуко- и светобоязнью, небольшими областями паралича. Дополнительно могут возникать:
Легочная артерия
ТЭЛА развивается стремительно, что часто приводит к летальному исходу до приезда скорой помощи. Опознать патологию крупных артерий легкого можно по следующим симптомам:
Поражение мелких артерий при ТЭЛА имеет меньший риск смерти пациента, но и симптоматика будет более смазанной. Характерны:
Технически тромбоэмболический симптом проходит несколько этапов и есть шанс спасти пациента, если врачи окажутся рядом.
Мезентеральные артерии и вены
Поражение сосудов, отвечающих за кровоснабжение брюшины и всех органов брюшной полости представляет серьезную угрозу жизни пациента. Обычно тромбоэмболия затрагивает мезентеральную артерию в верхней части брюшины. Причиной тромбоэмболии в данной области выступают мерцательная аритмия, инфаркт миокарда или сепсис.
Опознать патологию можно по характерным симптомам:
Почечные артерии
Характерные симптомы тромбоэмболии почечных артерий:
Сосуды нижних конечностей
Вены и артерии ног могут страдать от тромбоэмболии, вызванной застоем крови. К патологии приводит передавливание сосудов тесной обувью и одеждой, тромбоангинит и хроническая венозная недостаточность, атеросклероз и эндокардит.
Заболевание занимает 4 место по распространенности, причем тромбы закупоривают в основном просветы периферических сосудов. Характерные симптомы:
Опасности тромбоэмболии
Факторы риска тромбоэмболии
Вероятность развития тромбоэмболии выше в следующих случаях:
Наличие одного или нескольких факторов риска требует более тщательного контроля за здоровьем пациента.
Диагностика
Постановка диагноза требует тщательного осмотра пациента. Врач выявляет выраженные симптомы и примерную локализацию тромба, и для уточнения назначает:
Для дифференциальной диагностики применяются также:
Лечение
Тромбоэмболия сопровождается множеством рисков, потому лечение проводится строго в условиях стационара. Госпитализированного в отделение реанимации пациента наблюдает врач, который определяет и корректирует адекватную схему лечения.
Если состояние больного критическое, либо на консервативную терапию нет ответа, возможно хирургическое вмешательство с целью восстановления кровоснабжения и удаления тромба.
После восстановления кровоснабжения начинается второй этап лечения, который связан с определением и лечением причины, вызвавшей состояние тромбоэмболии. Пациент получает назначение для пожизненного приема противотромбических препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты. Часто назначают Фазостабил, который не раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта и почти не имеет противопоказаний, но замечательно снижает вязкость крови.
Пациенту может потребоваться снизить вес, нормализовать стул и решить проблемы с нарушением процесса дефекации, а также укрепить стенки сосудов.
Профилактика тромбоэмболии
Среди наиболее популярных противоэмболических мер самым известным методом выступает ношение противоэмболического компрессионного трикотажа в послеоперационный период. Стабилизация давления в сосудах снижает риск отрыва тромба и действительно уменьшает вероятность эмболии.
К менее популярным, но гораздо более эффективным мерам относятся:
И конечно, имея в анамнезе предрасположенность к образованию тромбов, стоит более тщательно следить за самочувствием и здоровьем, регулярно наблюдаться у лечащего врача, принимать антикоагулянты по предписанию специалиста.
Тромбоэмболия симптомы и факторы риска
При некоторых заболеваниях и состояниях на стенках магистральных вен могут образовываться тромбы. Отрываясь, они вместе с током крови устремляются к сердцу, а далее в легочные артерии, вызывая тромбоэмболию (ТЭЛА). Это опасное состояние, уносящее больше жизней, чем автокатастрофы и криминальные случаи. По данным 25-летнего исследования, ТЭЛА выявляется у 1 из 1000 человек. Без лечения в трети случаев закупорка артерий заканчивается гибелью. В зоне риска больные с терапевтическими заболеваниями — более 80 % летальных исходов приходится именно на эту группу.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии
Мигрирующий эмбол может образоваться не только в сосудах, но и на стенке правого предсердия. Двигаясь по сосудам, тромб рано или поздно вызывает окклюзию. Степень поражения влияет на дальнейший прогноз:
У больных с факторами риска ТЭЛА возникает стремительно, вызывая угрожающие жизни состояния. Однако известны случаи, когда тромбоэмболия протекала бессимптомно. Поэтому людям с предрасположенностью к тромбам необходимы регулярные обследования. Предотвращение ТЭЛА и своевременная профилактика нередко оказываются даже эффективнее, чем диагностика и лечение. Известно, что эмболия в 50-70 % случаев не была выявлена прижизненно, если опираться на мировые данные. По данным РФ эмболия не обнаруживается у каждого 10 больного.
Тромбоэмболия: факторы риска
ТЭЛА обычно возникает на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, обычно выявляется у недавно оперированных больных, беременных и только что родивших из-за повышенной свертываемости крови. При ряде заболеваний и вредных привычек кровоток замедляется, повреждаются стенки сосудов и изменяется вязкость крови. Даже одного фактора достаточно для образования тромба.
Также в группу риска входят:
Таким образом, венозный тромбоз, а, следовательно, и ТЭЛА, может возникнуть из-за недостаточности кровообращения и высокой свертываемости крови. От такого состояния не застрахован даже житель страны с развитой медициной, поэтому основная задача врачей — ранняя диагностика и профилактика.
Как выявить тромбоэмболию
Поскольку эмболия не всегда имеет характерные симптомы, важно обратить внимание на предшествующие ТЭЛА обстоятельства. Нередко больными игнорируются отечность и посинение конечностей после травмы или во время беременности. Тем не менее эти признаки нередко свидетельствуют о процессе венозного тромбоза. К счастью, не все тромбы отрываются и ведут к эмболии. Наиболее опасны флотирующие тромбы, прикрепляющиеся к стенке одной ножкой. Они колышутся при движении крови и легко отрываются при травме, кашле, увеличении давления.
При внезапно возникшей боли за грудиной, напоминающей сердечный приступ, следует немедленно обратиться за неотложной помощью. Больные могут заподозрить у себя ТЭЛА по кровавому кашлю, но наиболее точно установить диагноз помогает инструментальная диагностика. Наибольшую популярность благодаря безопасности, информативности и неинвазивности завоевало дуплексное или триплексное ангиосканирование. Этот ультразвуковой метод применяется даже для обследования беременных, поскольку не требует введения контрастного вещества.
С целью предотвращения ТЭЛА применяется имплантация кава-фильтра и пликация вены, т.е. создание нескольких узких каналов вместо широкого просвета. Благодаря небольшому диаметру кровь свободно течет по руслу, но создается помеха для миграции тромба.
Профилактика и лечение
Внимание пациента к собственному здоровью — важный шаг, помогающий в ряде случаев сохранить жизнь. Не стоит игнорировать симптомы ТЭЛА, особенно если вы из группы риска:
Для снижения свертываемости крови широко применяются гепарины. Уже образовавшийся тромб устраняется при помощи тромболитиков. Часто неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии требуется незамедлительно. Дальнейший прогноз зависит от качества лечения. Если вы хотите получить квалифицированную помощь, обращайтесь в специализированные медучреждения, к которым относится «Чеховский сосудистый центр». В ЧСЦ работает отделение неотложной хирургии, где принимают пациентов 24 часа в сутки.
Диагностика и лечение тромбоза (Сергиев Посад)
Тромбоз – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Сергиев Посад
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Процесс тромбообразования полезен для остановки кровотечений, но кровяные сгустки могут формироваться прямо в сосудах и закупоривать их. Тромбозом называется частичное или полное перекрытие просвета артерии или вены сгустком из белков плазмы крови и форменных элементов. Частичный блок приводит к кислородному и энергетическому голоданию тканей, а полный ー к их отмиранию.
Общие сведения о тромбозе
Тромбоз ー процесс прижизненного свертывания крови в полости сосудов и сердца. Этот процесс опасен еще и тем, что часть тромба может оторваться и занестись током крови в другие органы. Например, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей часто развивается тромбоэмболия легочной артерии или сосудов головного мозга.
Классификация тромбозов
В зависимости от локализации патологического процесса:
По тяжести течения заболевания выделяют острый ー резкая блокада тока крови, и хронический ー тромб растет постепенно, ткани успевают приспособиться к этому и компенсировать патологические изменения.
Механизм развития и причины тромбоза
В процессе образования внутрисосудистого тромба есть три патологических звена:
Тромб часто образуется на фоне таких болезней:
Тромбозы у детей
Возможные причины образования тромба у детей:
Эпизоды появления тромбов у ребенка должны стать поводом к серьезному обследованию для определения причины.
Факторы риска развития тромбоза
Вероятность развития заболевания повышают такие факторы:
Симптомы тромбоза
Клинические проявления этой патологии разнятся в зависимости от локализации.
Симптомы венозных тромбозов
Когда перекрывается вена, затрудняется отток крови, поэтому ткани дальше места закупорки отекают, синеют. Скапливаются продукты жизнедеятельности клеток, потому развивается интоксикация тканей, это сопровождается болью, нарушением чувствительности (ощущение “ползания мурашек”). Если вовремя не вмешаться ткани начинают отмирать.
Симптомы тромбоза вен нижних конечностей:
Тромбоз кавернозного синуса:
В твердой мозговой оболочке есть каналы, в которые стекается венозная кровь от головного мозга. Закупорка одного из этих синусов ー кавернозного несет опасность, поскольку через него проходит несколько черепно-мозговых нервов и внутренняя сонная артерия. Наиболее частые причины образования тромба кавернозного синуса ー воспалительные заболевания носа, приносовых пазух, кожи лица и головы. Признаки:
Среди последствия такого тромбоза: инсульт, потеря зрения, кома.
Развивается на фоне геморроя. Ему способствуют хронические запоры, физическое перенапряжение, беременность и роды, злоупотребление алкоголем. Признаки:
Тромбоз сосудов сетчатки глаза
Патология является типичным осложнением сахарного диабета и гипертонической болезни, но может развиваться и по другим причинам. Симптомы:
Симптомы артериальных тромбозов
Закупорка артерии приводит к кислородному и энергетическому голоданию тканей, что быстро приводит к их отмиранию. Артериальные формы заболевания чаще бывают острыми.
Тромбоз артерий головного мозга
Этот процесс ведет к некрозу участка мозга, который кровоснабжает пораженная артерия ー ишемическому инсульту. Признаки:
Тромбоз легочной артерии
Является осложнением тромбоза вен нижних конечностей, эндокардита, инфаркта миокарда. Развивается стремительно, имеет высокую летальность. Признаки:
Диагностика тромбозов
Для постановки диагноза врач назначает такие исследования:
Профилактика тромбозов
Основные меры предотвращения образования тромбов:
Диагностика и лечение тромбозов в Медицинском центре «Парацельс»
Специалисты медицинского центра “Парацельс” помогут в диагностике и устранении этой патологии, обеспечат поддержку в реабилитационном периоде, дадут рекомендации по дальнейшей профилактике.
В нашем центре для диагностики и лечения применяется оборудование экспертного класса ведущих мировых производителей. Приём ведут практикующие хирурги-флебологи.
На базе «Операционной №1» проводятся флебологические операции при заболевании вен. Ключевое преимущество сети Медицинских центров “Парацельс”— это высококвалифицированные профессионалы-хирурги с огромным практическим опытом.
Медикаментозное лечение
Основу лекарственной терапии составляют антикоагулянты (разжижают кровь, препятствуют увеличению тромба), фибринолитики и тромболитики (растворяют уже имеющиеся сгустки), антиатеросклеротические препараты (снижают уровень холестерина). При необходимости как симптоматическая терапия могут понадобиться анальгетики, противовоспалительные, кардиотонические средства, витамины, минералы и прочее.
Хирургическое лечение
Существуют такие способы оперативного лечения заболевания:
Прогноз жизни при диагнозе – тромбоз
Наиболее благоприятным вариантом является закупорка мелких сосудов, кровеносная система имеет коллатерали ー обходные пути кровоснабжения и оттока. Поэтому при микротромбозах выживаемость практически 100%.
При образовании тромба в сосудах сердца, головного мозга, легких, кишечника, печени прогноз неблагоприятен, шанс выжить и сохранить достаточное качество жизни зависит от скорости и качества оказания медицинской помощи.
В медицинском центре «Парацельс» работают терапевты, кардиологи, неврологи, хирурги и другие специалисты с большим опытом работы. Команда наши врачей обеспечивает комплексный подход к лечению осложнений тромбоза и реабилитации после основного лечения.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Тромбоэмболия головного мозга симптомы и признаки
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Клиника, диагностика и лечение тромбоза мозговых вен и венозных синусов
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(3-2): 3-8
Максимова М. Ю., Дубовицкая Ю. И., Шувахина Н. А. Клиника, диагностика и лечение тромбоза мозговых вен и венозных синусов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(3-2):3-8.
Maksimova M Yu, Dubovitskaya Yu I, Shuvakhina N A. Clinical presentations, diagnosis and treatment of cerebral vein and sinus thrombosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(3-2):3-8.
https://doi.org/10.17116/jnevro2018118323-8
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
Тромбоз мозговых вен (МВ) и венозных синусов (ВС) относится к числу недостаточно изученных заболеваний, его частота не установлена. В статье изложены результаты клинических исследований тромбоза МВ и ВС, послуживших основанием для анализа причин возникновения и развития этой патологии. В 20—25% случаев причину тромбоза МВ и ВС не удается выявить даже после комплексного обследования. Анализируются вопросы факторов риска, клинической картины, ранней диагностики, лечения и прогноза тромбоза МВ и ВС.
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Трудности диагностики тромбоза мозговых вен (МВ) и венозных синусов (ВС) связаны с многообразием клинических проявлений, локализацией тромбоза, скоростью его развития, причиной заболевания [1—3]. В МВ и синусах твердой мозговой оболочки содержится около 70% крови, притекающей к головному мозгу, однако тромбоз МВ и ВС встречается значительно реже, чем артериальный. Течение тромбоза МВ и ВС является крайне вариабельным — от прогредиентного и рецидивирующего до доброкачественного и курабельного [4].
Об этом заболевании известно более 200 лет — первое описание тромбоза МВ и ВС в 1761 г. сделал J. Morgagni [5]. В 1825 г. французский врач M. Ribes [6] описал пациента с головной болью, эпилептическим приступом и делирием, у которого был обнаружен тромбоз МВ и ВС.
Проведение крупных эпидемиологических и клинических исследований ограничивает небольшое число больных с тромбозом МВ и В.С. Большинство публикаций об этом заболевании — казуистические сообщения. Результаты многоцентровых исследований были опубликованы только в течение последних 15 лет, в том числе международное исследование International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVDST) [7], основанное на 624 наблюдениях. В Итальянский регистр входят данные 706 случаев тромбоза МВ и ВС [8]. Одно из последних ретроспективных исследований [9], включающее 152 больных с тромбозом МВ и ВС, было проведено в 2017 г.
Эпидемиология
На сегодняшний день отсутствуют эпидемиологические исследования, посвященные тромбозу МВ и ВС, поэтому точный уровень заболеваемости неизвестен. Первые данные о частоте тромбоза МВ и ВС были получены по результатам аутопсий. H. Ehlers и C. Courville [10] в 1936 г., обобщив результаты 12 500 вскрытий, выявили 16 случаев тромбоза МВ и ВС, однако данные современных исследований [4] свидетельствуют, что заболеваемость в 10 раз выше.
Распространенность тромбоза МВ и ВС неоднородна. У большинства больных заболевание развивается в возрасте 20—50 лет. Заболевают также дети и люди пожилого возраста. В связи с этим эпидемиология заболевания отдельно описана для разных возрастных групп. По данным ISCVDST, заболеваемость тромбозом МВ и ВС у взрослых составляет 3—4 случая на 1 млн, а у детей и новорожденных — 7 случаев на 1 млн детского населения. До середины 60-х годов встречаемость тромбоза МВ и ВС у мужчин и женщин считали равной, однако, по последним сообщениям [7], тромбоз МВ и ВС чаще возникает у женщин, особенно в возрастной группе от 20 до 35 лет (соотношение мужчины: женщины равно 3:1). Широкая распространенность заболевания у женщин детородного возраста, вероятнее всего, связана с беременностью, послеродовым периодом и использованием оральных контрацептивов [11]. По данным исследования, проведенного в США в 1993—1994 гг., порядка 12 родов из 100 000 осложняются развитием тромбоза МВ и ВС [7]. Показано увеличение доли женщин среди пациентов с тромбозом МВ и ВС за последнее десятилетие, в настоящее время она составляет около 70%. Преобладание пациентов женского пола объясняется гормональными факторами. Около 1/3 женщин детородного возраста в западных странах используют оральные контрацептивы, что составляет примерно ½ пациентов с тромбозом МВ и ВС [12].
Достоверные данные относительно географических или этнических различий заболеваемости отсутствуют, однако при проведении нескольких исследований были получены заслуживающие внимания результаты. В 2016 г. были опубликованы данные исследования в регионе Аделаида (Австралия) с взрослым населением около 1 млн. При проведении ретроспективного анализа всех случаев тромбоза МВ и ВС за период 2005—2011 гг. заболеваемость составила 15,7 случая на 1 млн населения в год; было обнаружено почти равное распределение пациентов по полу (52% женщин, 48% мужчин) [13]. Распространенность тромбоза МВ и ВС в Нидерландах в 2008—2010 гг. составила 13,2 случая на 1 млн населения; в Хамадан (Иран) в 2009—2015 гг. — 13,5 случая на 1 млн населения [12].
Локализация
Тромбоз чаще локализуется в синусах твердой мозговой оболочки, чем в М.В. Наиболее распространен тромбоз верхнего сагиттального, сигмовидных и поперечных синусов, а далее — по степени убывания: тромбоз корковых вен, кавернозного синуса, мозжечковых вен. Тромбоз верхнего сагиттального синуса встречается в 46% случаев, сигмовидного или поперечного синусов — в 32%, нескольких синусов — в 20%, верхнего сагиттального синуса и поверхностных мозговых вен — в 40% случаев [4]. В 2/3 случаев тромбоз не ограничивается одним синусом, а распространяется на смежные синусы и вены. Изолированный тромбоз верхнего сагиттального синуса наблюдается в 13—55% случаев, сигмовидного и поперечного синусов — в 10%; в 40% случаев наблюдается гипоплазия синусов, которую трудно отличить от тромбоза [14].
В ретроспективном исследовании J. Liang и соавт. [15] были получены следующие данные: тромбоз верхнего сагиттального синуса встречался в 72,7% случаев, левого поперечного синуса — в 43,2%, левого сигмовидного синуса — в 43,2%, правого поперечного — в 36,4%, правого сигмовидного — в 36,4%, прямого синуса — в 9,1%. В 47,7% случаев тромбоз МВ и ВС сопровождался вторичными изменениями мозга (инфаркты выявлены в 43,2% случаев, кровоизлияния — в 27,3%). Чаще всего вторичные изменения локализовались в лобных (31,8%) и теменных (36,4%) долях. Субарахноидальные кровоизлияния встречались в 13,6% случаев, субдуральные гематомы — в 4,5%.
L. Zhou и соавт. [16] выявили тромбоз поперечного синуса у 65,0% больных, сигмовидного — у 55,6%, верхнего сагиттального — у 54,7%. Вторичные изменения головного мозга были обнаружены у 56,4% пациентов. Отек ограниченных участков мозга наблюдали у 30,8% больных, массивный отек — у 4,3%, внутричерепные гематомы — у 15,4%, субарахноидальные кровоизлияния — у 4,3%.
Факторы риска
К заболеваниям, которые наиболее часто ассоциированы с тромбозом МВ и ВС, относятся инфекции глазничной области, мастоидит, воспалительные заболевания среднего уха и лица, менингит. Воспалительные процессы в области сосцевидного отростка или лица являются предрасполагающим фактором для развития тромбоза поперечных и сигмовидных синусов. Причиной тромбоза кавернозного синуса являются инфекции околоносовых пазух (решетчатой и клиновидной) [3, 4]. S. Imam и cоавт. [17] описали тромбоз МВ и ВС у 39-летнего больного ветряной оспой.
Факторами риска развития асептического тромбоза МВ и ВС являются прием оральных контрацептивов, беременность, послеродовой период, черепно-мозговая травма (в том числе легкая), имплантация кардиостимулятора или длительное стояние подключичного венозного катетера с его тромбированием, опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, болезнь Бехчета, синдром Шегрена), заболевания крови (полицитемия, серповидно-клеточная анемия, тромбоцитопения), антифосфолипидный синдром, тромбофилия (чаще всего обусловлена мутациями в генах фактора V Лейдена и протромбина, дефицитом антитромбина III, протеина С), нефротический синдром. Наличие в анамнезе указаний на эпизоды повышенной свертываемости крови (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия артерий системы легочного ствола, инсульт, инфаркт миокарда, множественные выкидыши) дают основание предположить состояние первичной гиперкоагуляции. Состояния, сопровождающиеся вторичной гиперкоагуляцией, включают позднюю беременность, роды, наличие опухоли мозга. Нарушения гемодинамики включают дегидратацию, анемию, застойную сердечную недостаточность. Изменения сосудистой стенки могут возникать в результате травмы, опухоли мозга, вирусного энцефалита [3, 4]. В отдельных случаях предполагается связь тромбоза МВ и ВС с височным артериитом, гранулематозом Вегенера [18] и синдромом Черджа—Стросса [19].
В акушерско-гинекологической практике тромбоз МВ и ВС в основном встречается в послеродовом периоде, особенно в течение первых 3 нед после родов. К факторам риска развития заболевания относятся дегидратация, анемия, кесарево сечение, артериальная гипертония, инфекционные заболевания, возраст матери (15—24 года), тромбофилия [4]. Тромбофилия составляет 34,1% всех причин тромбоза МВ и ВС [4]. Чаще всего речь идет об аномалии фактора V, что придает ему устойчивость к активированному протеину С; реже встречаются мутации генов антитромбина III и протеинов С и S. Тромбоз может быть также обусловлен дефицитом факторов противосвертывающей системы крови и устойчивостью фактора V к протеину С. Кроме того, к тромбозу предрасполагает гипергомоцистеинемия. По данным исследования Y. Kapessidou и соавт. [20], наследственные и приобретенные формы тромбофилии явились причиной тромбоза МВ и ВС в 64% (7 из 11) случаев, в том числе дефицит протеина S выявлен у 4 пациентов, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — у 2 пациентов (в одном случае ассоциированная с системной красной волчанкой, в другом — с антифосфолипидным синдромом).
По результатам нескольких исследований, проведенных по принципу «случай—контроль» [21—23], и одного метаанализа [8] прослеживается тесная связь между приемом оральных контрацептивов и развитием тромбоза МВ и В.С. Риск развития тромбоза может изменяться в зависимости от состава препаратов. Оральные контрацептивы третьего поколения характеризуются повышенным риском развития заболевания [21], а риск его развития при использовании контрацептивных пластырей аналогичен риску при приеме пероральных форм [24]. Примерно в 1/3 случаев, приводимых в литературе, этиология тромбоза МВ и ВС остается неясной [4].
Клиническая картина
Клиническая картина тромбоза МВ и ВС вариабельна. Средний период от появления симптомов до установления диагноза составляет 7 сут [7]. Наиболее частым начальным признаком тромбоза МВ и ВС является внезапная интенсивная головная боль, которая, как правило, бывает диффузной и плохо купируется анальгетиками. Его течение может быть острым (менее 48 ч), подострым (от 48 ч до 30 сут) и хроническим (более 30 сут). Затем возникают такие очаговые и общемозговые симптомы, как угнетение или спутанность сознания, эпилептические приступы (обычно парциальные с вторичной генерализацией и послеприступным параличом), гемипарез, афазия, застойные диски зрительных нервов, психические нарушения. Неврологическая симптоматика при тромбозе МВ и ВС чаще развивается подостро, в период от нескольких дней до 1 мес (в 50—80%), хотя может отмечаться и острое начало (в 20— 30%) [25].
Международным обществом головной боли определены диагностические критерии головной боли при тромбозе МВ и ВС:
A. Впервые возникшая головная боль, отвечающая критериям C и D.
B. Тромбоз М.В. и ВС, диагностированный с помощью методов нейровизуализации.
C. Одновременное развитие головной боли, очаговых неврологических симптомов и тромбоза МВ и ВС.
D. Головная боль, регрессирующая в течение 1 мес после начала специфического лечения.
При тромбозе МВ и ВС вследствие затруднения венозного оттока развивается венозный застой в головном мозге. Раздражение рецепторов, находящихся в стенке МВ, и интерорецепторов оболочек головного мозга при повышении давления в венозной системе мозга обусловливает появление головной боли. Нарушение венозного оттока приводит к повышению интракраниального давления и развитию гипоксии, вследствие чего возникают некротические изменения в ткани мозга. Около 90% пациентов в качестве основной жалобы при тромбозе МВ и ВС описывают упорную интенсивную головную боль, сильнее выраженную в утренние часы. Характерно усиление боли при пребывании больного в горизонтальном положении [25, 26].
Головная боль при тромбозе МВ и ВС не имеет специфических особенностей. Ее клинические проявления зависят от локализации и тяжести тромбоза, возраста пациента, времени от начала заболевания. Она реже встречается у пациентов пожилого возраста, чем у молодых, что может быть связано с меньшей частотой развития интракраниальной гипертензии и снижением активности системы восприятия боли у пожилых [26].
Головная боль при тромбозе в 50% случаев имеет подострое начало, усиливается в течение нескольких суток, однако может иметь приступообразный характер. В 10% случаев наблюдается громоподобная головная боль. Постепенно боль становится упорной, рефрактерной к обезболивающим препаратам и сохраняется в ночные часы, усиливается при физической нагрузке, проведении пробы Вальсальвы.
Субъективные характеристики головной боли не имеют диагностической ценности. Чаще наблюдается диффузная, преимущественно распирающая, головная боль, реже (в 42%) — локальная. Интенсивность болевого синдрома обычно умеренная или высокая. В большинстве случаев головная боль усиливается в ночные и ранние утренние часы, сопровождается тошнотой, рвотой и фонофобией. Может имитировать мигрень, головную боль напряжения, цервикалгию и никоим образом не связана с локализацией патологического процесса [27].
Головная боль может быть следствием хронического течения тромбоза МВ и В.С. Ее особенность заключается в том, что указаний на острый эпизод головной боли или возникновение неврологической симптоматики не отмечается, однако при МРТ в режиме веносинусографии обнаруживаются признаки тромбоза одного из В.С. Преобладает двусторонняя головная боль давящего или распирающего характера со склонностью к постоянству, усиливающаяся при физическом напряжении или эмоциональном переживании [2].
В проспективном исследовании изучались характеристики головной боли у 123 пациентов с тромбозом МВ и В.С. Из исследования были исключены пациенты с интракраниальной гипертензией и менингитом. Было показано, что у 14% больных головная боль была единственным проявлением заболевания. У 88% пациентов в тромбоз вовлекались поперечные синусы, и почти во всех (за исключением одного) случаях одностороннего венозного тромбоза имела место ипсилатеральная головная боль. Пациенты часто характеризовали головную боль как постоянную, одностороннюю, имеющую высокую интенсивность и пульсирующий характер. В большинстве случаев пациенты отмечали внезапное начало приступа, 3 пациента описывали «громоподобный» характер головной боли. Болевой синдром регрессировал в течение нескольких суток или недель после начала лечения тромбоза МВ и В.С. Прогноз во всех случаях был благоприятным. Авторы предположили, что патогенез головной боли при отсутствии интракраниальной гипертензии связан с раздражением нервных окончаний в стенках окклюзированных МВ и ВС [28].
Отек дисков зрительных нервов наблюдается у 45—86% больных с тромбозом МВ и В.С. Начальными проявлениями могут быть эпилептические приступы, частота которых составляет от 10 до 60%. Очаговые неврологические симптомы (парезы, дизартрия, зрительно-пространственные нарушения, гомонимная гемианопсия) встречаются у 15% больных [7, 27].
Результаты трехлетнего клинического исследования пациентов с тромбозом МВ и ВС показали, что у 60% (29 из 48) больных развивалась головная боль: мигрень (у 14), головная боль напряженного типа (у 13), другие виды головной боли (у 2). При дальнейшем обследовании (средний период 44 мес) хроническая мигрень была диагностирована у 25% (6 из 24) пациентов. У большинства пациентов выявлены микрогематомы. В исследовании R. Cumurciuc и соавт. [29] у 30% пациентов с тромбозом МВ и ВС в течение 3 мес наблюдалась хронизация головной боли. В ретроспективном исследовании L. Zhou и соавт. [16], в которое входили 117 пациентов с тромбозом МВ и ВС, было показано, что головная боль наблюдалась у 87,2% больных, эпилептические приступы — у 31,6%, очаговые неврологические симптомы — у 29,9%, зрительные нарушения — у 26,5%, нарушения сознания — у 15,4%.
Диагностика
В связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, важнейшее значение при диагностике тромбоза МВ и ВС имеют инструментальные методы исследования. В последние годы совершенствование нейровизуализационных технологий открывает новые возможности для диагностики заболевания (МРТ, МРТ- и КТ-веносинусография). При К.Т. и МРТ в стандартных режимах можно выявить отек мозга, очаги некротических изменений в ткани мозга, дефект наполнения в области слияния синусов («дельта-признак»), а также признаки венозного тромбоза (повышение интенсивности сигнала от измененного ВС в режимах Т1 и Т2, а также T2-FLAIR) [2, 3, 30].
Если после проведения МРТ или КТ диагноз остается неясным, возможно выполнение дигитальной субтракционной ангиографии, которая позволяет выявить не только тромбоз ВС, но и редко встречающийся изолированный тромбоз М.В. Также в ходе дигитальной субтракционной ангиографии возможно выявление расширенных и извитых вен, что является косвенным признаком тромбоза В.С. Вместе с тем необходима тщательная оценка данных нейровизуализации для исключения диагностических ошибок, которые могут быть обусловлены, например, гипо- или аплазией синусов [2, 3]. В недавнем исследовании J. Kang и соавт. [31] было показано, что метод ASL-перфузии при МРТ позволяет с высокой точностью диагностировать тромбоз МВ и ВС.
При подозрении на наследственную тромбофилию определяют уровень гомоцистеина, концентрацию и активность антитромбина III, протеинов С и S, тромбофилических мутаций: мутации в гене метилентетрагидрофолат-редуктазы — C677T; мутации в гене фактора свертывания крови V — G1691A (фактор V Лейдена); мутация в гене протромбина — G20210A [2, 3, 25].
При приеме оральных контрацептивов и болезнях печени снижается концентрация всех трех факторов противосвертывающей системы крови одновременно, а при беременности — в первую очередь протеинов С и S. При нефротическом синдроме концентрация антитромбина III снижается, а протеинов C и S повышается. Нарушения противосвертывающей системы крови — далеко не единственная причина тромбоза МВ и ВС: заболевание может быть обусловлено антифосфолипидным синдромом и коагулопатией. Диагноз подтверждается исследованием волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и β2-гликопротеину, факторов свертывания крови, определением фактора Виллебранда.
Лечение
Основной целью лечения при тромбозе МВ и ВС является восстановление их проходимости. По данным разных исследований, применение прямых антикоагулянтов в остром периоде тромбоза МВ и ВС улучшает прогноз и уменьшает риск развития инвалидизации. Эффективность применения гепарина в лечебной дозировке доказана в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Геморрагический компонент при тромбозе МВ и ВС не является противопоказанием к введению гепарина в лечебной дозе. Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД и вводится внутривенно болюсно, после чего переходят на внутривенное капельное введение со скоростью 1000 ЕД/ч. Средняя суточная доза препарата составляет 20 000—40 000 Е.Д. Активированное частичное тромбопластиновое время следует контролировать каждые 3 ч; оно должно быть увеличено вдвое по сравнению с нормой. Если желаемого результата достичь не удается, дозировку гепарина ступенеобразно увеличивают каждые 6—8 ч на 100—200 Е.Д. По завершении острой фазы заболевания рекомендуется перевести пациента на пероральный прием варфарина. При этом на фоне продолжения введения прямых антикоагулянтов назначают варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) (МНО 2—3), затем гепарин отменяют, а пероральный прием варфарина продолжают в течение 8—12 мес [4, 32].
В исследовании ISCVDST [7] 80 больных из 624 с тромбозом МВ и ВС получали низкомолекулярные гепарины. У 79% из них наступило выздоровление, у 8% отмечалась легкая симптоматика, у 5% наблюдались значительно выраженные неврологические нарушения, у 8% наступил летальный исход. Эти данные свидетельствуют об эффективности и безопасности применения низкомолекулярных гепаринов в остром периоде тромбоза МВ и ВС.
J. Scott и соавт. [33] первыми сообщили об эффективности применения локальной тромболитической терапии (ТЛТ) при тромбозе МВ и В.С. Наряду с медикаментозной ТЛТ [34] в последние годы при тромбозе МВ и ВС применяются инструментальные методы удаления тромбов из синусов твердой мозговой оболочки — тромбэктомия [35] и декомпресcивная трепанация черепа [30].
Летальность
Летальность при тромбозе МВ и ВС составляет 5—10% [5, 30]. Снижение летальности обусловлено повышением качества оказания стационарной помощи и улучшением диагностики заболевания [36], а также уменьшением частоты черепно-мозговых травм и тяжелых инфекционных заболеваний. Применение антикоагулянтной терапии и декомпрессивной трепанации черепа оказало положительное влияние на выживаемость пациентов [12, 30].
Рецидивирующее течение
Частота развития рецидивов тромбоза МВ и ВС остается неизвестной. В исследовании P. Palazzo и соавт. [37], включавшем 187 пациентов, средний период наблюдения составил 73 мес, средняя продолжительность лечения антикоагулянтами — 14 мес. Повторный тромбоз МВ и ВС был диагностирован у 6 пациентов, экстракраниальный венозный тромбоз — у 19. Частота рецидивов венозного тромбоза через 1 год составляла 3%, через 2 года — 8%, через 5 лет — 12%, через 10 лет — 18%. По результатам исследования ISCVDST [7], частота развития рецидивов тромбоза МВ и ВС была 2,2%, экстракраниального венозного тромбоза — 3%; период наблюдения составлял 16 мес.
Прогноз
При начале лечения на ранних стадиях тромбоза МВ и ВС более чем у 90% больных прогноз является благоприятным. При отсутствии лечения тромбоза МВ и ВС прогноз является неблагоприятным в 15% случаев, летальность достигает 10%, но даже при значительно выраженных неврологических нарушениях возможно полное спонтанное восстановление. Факторами риска развития неблагоприятного прогноза заболевания являются быстрое прогрессирование тромбоза с угнетением сознания, генерализованные эпилептические приступы в дебюте заболевания, детский и старческий возраст пациентов, локализация тромбоза (мозжечковые вены и глубокие МВ) [4, 7].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.