ученый на разных этапах онтогенеза поражения одного и того же участка мозга проявляются неодинаково

Нейропсихологические синдромы поражения мозга в детском возрасте

Различия в структуре нейропсихологических синдромов, наблюдаемых при очаговых поражениях головного мозга у детей и взрослых

Существуют определенные различия в структуре нейропсихологических синдромов, наблюдаемых при очаговых поражениях головного мозга у детей и взрослых:

1. Специфические расстройства, возникающие при поражениях определенных отделов головного мозга проявляются с неодинаковой частотой на разных этапах онтогенеза (например, многие авторы отмечают редкость сенсорной формы афазии у детей с поражением левой височной доли); у детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга выражены слабо / вообще могут отсутствовать.

2. Различия в проявлении очаговых симптомов у детей и взрослых носят не только количественный, но и качественный характер (например, описаны нарушения речи, специфичные для афазий детского возраста: отсутствие / бедность спонтанной речи, замедленность речевых процессов, телеграфный стиль и др.).

3. Для нарушений ВПФ в детском возрасте характерна нестойкость и быстрое обратное развитие (особенно это относится к нарушениям речи).

4. Даже массивные поражения мозга у детей часто не формируют комплексы взаимосвязанных расстройств, характерные для взрослых (а проявляются обычно разрозненными, хотя нередко грубо выраженными, симптомами).

5. Стертость и атипичность клинических проявлений локальных поражений головного мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализации поражения: при корковых и левополушарных очагах она больше, при субкортикальных и правополушарных – значительно меньше.

6. Проявление специфических нарушений ВПФ при очаговых поражениях головного мозга у детей зависит не только от локализации, но и от характера патологического процесса: у взрослых структура синдромов, характерных для поражения определенных отделов мозга, относительно постоянна, а у детей она может меняться (например, у взрослых нарушения памяти наблюдаются как при внутри-, так и внемозговых опухолях диэнцефально-гипоталамической области, а у детей – только при внутримозговых поражениях).

Сходство при очаговых поражениях у детей и взрослых

Но в структуре нейропсихологических синдромов, возникающих при очаговых поражениях у детей и взрослых имеются не только различия, но и сходство:

1. Нарушения ВПФ у детей, как и у взрослых, зависят от межполушарной локализации поражения (например, нарушения зрительно-конструктивной деятельности чаще наблюдаются при поражениях правого полушария).

2. Нарушения ВПФ у детей, так же как и у взрослых, зависят и от внутриполушарной локализации поражения (например, частота нарушений зрительно-конструктивной деятельности максимальна при поражениях теменно-затылочной области правого полушария).

Проблема изучения особенностей синдромов нарушений ВПФ в детском возрасте очень сложна в силу многофакторности формирования синдромов у детей.

Мозговые структуры (и соответственно ПФ) в ходе индивидуального развития созревают неравномерно, подчиняясь закону гетерохронии; кроме того, процессы межполушарного взаимодействия осуществляются у детей не так, как у взрослых; специфика внутриполушарных взаимодействий также находится в четкой зависимости от возраста ребенка; при этом нельзя забывать, что головной мозг является наиболее изменчивой системой человеческого организма, и «норма» детской популяции (объективно здоровые дети, не испытывающие проблем в обучении) в одном возрастном диапазоне характеризуется неравномерным развитием ВПФ.

В результате влияния всех этих факторов в детской клинике локальных поражений мозга часто возникают атипичные синдромы. При этом атипичность выражена в большей степени при повреждениях субкортикальных и правополушарных структур, а также зависит от характера патологического процесса – быстроразвивающиеся патологические процессы дают более выраженную очаговую и общемозговую симптоматику.

Сложность изучения особенностей детских нейропсихологических синдромов заключается в необходимости учета всех вышеперечисленных факторов.

Характерные особенности синдромов нарушений ВПФ при поражении разных отделов головного мозга в детском возрасте

Опишем характерные особенности синдромов нарушений ВПФ при поражении разных отделов головного мозга в детском возрасте.

1. Синдромы нарушений ВПФ при супратенториальных поражениях.

1) Поражения левого полушария.

Поражения левого полушария в детском возрасте, как и у взрослых, проявляются нарушениями речевых и перцептивных процессов.

В сфере перцептивных процессов (в литературе приводятся данные прежде всего о нарушениях зрительного восприятия и зрительно-пространственной деятельности) проявления дисфункции левого полушария головного мозга у детей выражены в меньшей степени, чем у взрослых.

Но при этом их проявления схожи с проявлениями у взрослых больных с аналогичными повреждениями головного мозга.

Нарушения зрительного гнозиса чаще наблюдаются при поражениях затылочной доли, а нарушения зрительно-пространственного гнозиса – при поражении теменных отделов (как и у взрослых больных).

В сфере зрительного восприятия больше нарушается узнавание схематических изображений, чем реалистических. Нарушения зрительно-пространственной деятельности в основном проявляются в недостаточности координатных и проекционных представлений.

С возрастом выраженность этих нарушений увеличивается и достигает аналогичной у взрослых больных.

Нарушения речевых функций у детей, как указывает Э.Г. Симерницкая [14], зависят от характера и длительности мозгового поражения в гораздо большей степени, чем у взрослых. Отчетливые нарушения речи могут возникать у детей даже в дошкольном возрасте, нотолько при быстро развивающихся процессах (злокачественные опухоли, кровоизлияния). В остальных случаях, как правило, речевые нарушения у детей выявляются только при направленном нейропсихологическом исследовании и проявляются прежде всего в нарушениях слухоречевой памяти: сужением объема слухоречевой памяти и повышенной тормозимостью следов в условиях интерференции (также, как и у взрослых больных).

2) Поражения правого полушария.

Правополушарные поражения у детей также вызывают и перцептивные, и речевые нарушения.

Нарушения перцептивных процессов (в литературе рассматриваются нарушения зрительного восприятия) выступают при поражении правого полушария более отчетливо, чем при поражениях левого полушария. И узнавание схематических и реалистических изображений нарушается примерно одинаково (а в некоторых случаях восприятие реалистических изображений нарушается даже в большей степени, чем зашумленных).

При этом нарушения предметного гнозиса не зависят от внутриполушарного расположения очага поражения.

Более выраженно, чем при поражениях левого полушария, при поражении правого у детей проявляются нарушения зрительно-пространственной деятельности.

При этом в большинстве случаев нарушения рисунка не компенсируются при предъявлении образца для копирования.

Поражения правого полушария приводят к нарушению топологических, координатных и проекционных представлений.

При поражениях правого полушария в детском возрасте возникают и нарушения речи. И недостаточность речевых функций, как и при поражениях левого полушария, чаще всего проявляются нарушениями слухоречевой памяти.

Но эти нарушения носят специфический характер – центральное место в их структуре занимают нарушения воспроизведения порядка стимулов, и проявление данного дефекта не обнаруживает зависимости от расположения патологического очага.

Патологическое влияние гомогенной и гетерогенной интерференции для поражений правого полушария в детском возрасте не характерно.

2. Синдромы нарушений ВПФ при поражениях гипофизарной области.

Поражения гипоталамо-диэнцефальной области в детском возрасте проявляются более выраженной и разнообразной симптоматикой, чем аналогичные поражения во взрослом возрасте.

Прежде всего это нарушения зрительно-пространственной деятельности и зрительного восприятия.

При гипоталамо-диэнцефальных поражениях нарушения зрительного гнозиса проявляются с такой же частотой, как и при поражениях правого полушария, но при этом они отличаются от других поражений.

По описаниям Э.Г. Симерницкой, нарушения зрительного восприятия при поражениях гипоталамо-диэнцефальной области в детском возрасте по своему характеру больше всего соответствуют явлениям аномии (эти явления описаны при рассечении мозолистого тела). При этом нарушения проявляются более отчетливо в младшем возрасте.

Нарушения зрительно-пространственных функций при глубинных поражениях у детей часто носят характер полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозможности выполнения рисунков ни по образцу, ни по инструкции. И наиболее отчетливо эти нарушения проявляются у детей 5-7 лет, а с возрастом их частота снижается. (У взрослых поражения аналогичных отделов головного мозга не приводят к нарушениям рисунка.)

В отличие от взрослых, нарушения слухоречевой памяти у детей обнаруживаются на всех уровнях смысловой организации материала только при внутримозговых поражениях (опухолях 3 желудочка), а при внемозговых поражениях (например, краниофарингиомы) отчетливо выступают только при запоминании ряда слов. При этом повышенная тормозимость следов занимает центральное место в структуре вербально-мнестических рас-
стройств, и ее влияние проявляется даже в большей степени, чем у детей с левополушарными поражениями.

На втором месте в структуре дефекта стоит воспроизведение заданного порядка элементов, которое нарушается более отчетливо, чем нарушения объема слухоречевой памяти.

3. Синдромы нарушений ВПФ при субтенториальных поражениях головного мозга.

В отечественной нейропсихологии детского возраста не встречаются указания на то, что субтенториальные поражения (прежде всего это относится к поражениям задней черепной ямки и мозжечка) проявляются особой нейропсихологической симптоматикой. В настоящее время есть отдельные работы, в которых с помощью нейропсихологического анализа изучали специфику субтенториальных поражений, но работы данного направления осуществляются преимущественно на материале взрослой клиники.

4. Синдромы нарушений ВПФ при поражении мозолистого тела.

У детей нарушения межполушарного взаимодействия при частичных комиссуротомиях проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых.

Полный синдром «расщепленного мозга» с явлениями аномии, дископии-дизграфии, нарушениями реципрокных движений не возникает. Это объясняется неразвитостью структур, которые объединяют левое и правое полушарие головного мозга.

Учебное пособие «Нейропсихология детского возраста»
Составители Поддъякова О.С., Челышева М.В.

Выводы:

Специфика очаговых поражений у детей

Первые попытки систематически исследовать нарушения высших психических функций, наступающих в результате мозговых повреждений у детей, предпринимались с начала 60-х гг.

Работами многочисленных авторов, в том числе Симерницкой, было показано, что нарушения и восстановление церебральных функций в детском возрасте имеют определенную специфику и закономерности.

У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать.

В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и периферической симптоматики.

Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию.

В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме.

При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее.

Выраженность стертости и атипичности клинических проявлений локальных поражений головного мозга детей зависят от места повреждения.

При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при подкорковых и правополушарных — существенно слабее.

В последних случаях клиническая картина близка той, которая наблюдается у взрослых.

При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект.

При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждений в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регуляции психических процессов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).

Степень атипичности синдромов существенно меняется с возрастом, причем эта закономерность имеет различный характер для левого и правого полушарий.

В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится более стертой и атипичной.

Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражений правого полушария.

Ранние локальные поражения коры головного мозга компенсируются полнее и лучше, чем поражения подкорковых отделов.

Последние по симптоматике могут напоминать синдромы корковых поражений у взрослых.

Борис Дмитриевич Карвасарский,
«Клиническая психология» 2004

Источник

Заказать обратный звонок

Запись на прием к специалисту Центра

Психотерапевт Мартынов Сергей Егорович

Психолог, семейный психолог, клинический психолог Теперик Римма Фёдоровна

Психолог Копьёв Андрей Феликсович

Конфликтолог, психолог, клинический психолог Цуранова Наталья Александровна

Ночевкина Алёна Игоревна

Психолог, клинический психолог Алиева Лейла. Телесная терапия и арт-терапия.

Психолог Михайлова Анна Дмитриевна

Психолог, семейный психолог, коуч Волкова Татьяна

Детский психолог Горина Екатерина

Психолог Светлана Ткачева

Клинический психолог, психолог, психотерапевт Прокофьева Анна Вячеславовна

Основатель беатотерапии, психолог, клинический психолог Спиваковская Алла Семеновна

Психиатр Фролов Алексей Михайлович

Подростковый психолог Каравашкина Елена

Ведущий логопед Кухтина Алла Юрьевна

Подростковый психолог Максимов Алексей Вячеславович

Детский психолог Таранова Ирина Юрьевна

Психолог, юнгианский аналитик Юзьвак Екатерина Григорьевна

Психолог, клинический психолог, психоаналитический психотерапевт Ермушева Анастасия Алексеевна

Клинический психолог, психотерапевт, нейропсихолог Баринская Янина Сергеевна

Врач-психотерапевт Сивков Евгений Евгеньевич

Нейропсихолог Трофимова Александра Константиновна

Глава 11. Основные итоги исследования нарушений психических функций при органических повреждениях мозга

Обзор нейропсихологических данных позволяет сделать общий вывод относительно роли биологических факторов в формировании психичес­ких функций. Любое повреждение мозга приводит к нарушениям в рабо­те нейрофизиологических функциональных систем, следствием этого, в свою очередь, становится измененное функционирование психических систем. Эти изменения в каждом конкретном случае проявляются специ­фическим образом в последующем развитии психических функций.

В ряде исследований было показано, что существует функциональ­ная неравнозначность различных отделов мозга в обеспечении психи­ческих функций в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же, как и у взрослых, к разным по характеру нару­шениям психических функций. Эти различия наблюдаются и при ло­кализации поражения в разных полушариях и в разных отделах внут­ри каждого полушария, а также при поражениях срединных структур.

Мозговая организация психических процессов не остается одина­ковой в ходе онтогенеза. Меняется качество работы механизмов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер вцут- ри- и межполушарных связей между ними. Симптомы, выявляемые при поражении разных участков мозга, у детей при общем сходстве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, которые по-разно­му выступают в разные возрастные периоды.

Развитие функциональной организации мозга идет по пути расшире­ния межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо развитой системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его рас­пространению не только на близлежащие, но и далеко расположенные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых, в связи с наличием обширной системы сформированных связей, это проявляется в большом наборе специфических расстройств и в низ­кой динамике обратного развития дефекта. У детей наблюдается об­ратная картина — эффект очагового поражения более ограничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восста­новления. Тормозящее влияние поврежденного участка мозга на другие структуры, в связи с недостаточной сформированностью системы связей, распространяется незначительно, и эти структуры могут быть вовлечены в работу компенсировать возникающие нарушения.

Анализ нарушения психических функций у детей позволяет отве­тить на методологические вопросы, связанные с возможностью топи­ческой диагностики в детском возрасте.

Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых?

Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ, указывающий на топику нарушения так же, как и у взрос­лых?

Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психи­ческих функций при поражениях мозга у детей. На него можно ответить, что хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функ­ций могут проявляться иначе по сравнению со взрослыми, но возникают они при той же локализации мозгового поражения, что и у взрослых.

Это означает, что общая морфологическая архитектура нейрофизи­ологических функциональных систем мозга при нормальном физио­логическом созревании ребенка складывается уже к моменту рожде­ния ребенка. На первых этапах функциональные системы работают по генерализованному типу, а дальнейшее их развитие идет по пути все большей дифференциации в работе отдельных компонентов и сме­ны иерархического взаимодействия между компонентами систем.

Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность системы не дает тех четких локальных симптомов, которые характерны для взрослого че­ловека, где каждое звено, с одной стороны, выполняет конкретную, специализированную задачу, «полученную» в ходе формирования си­стемы, и, с другой стороны, включено в сложившуюся систему сопод- чиненности с другими центрами.

Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга, в холодном периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, соответ­ствующие симптомы выявляются только в специализированном об­следовании и носят генерализованный характер, не проявляются в ви­де обширных симптомокомплексов, которые наблюдаются у взрослого человека. В первую очередь это относится к наиболее поздно форми­рующимся функциональным системам.

Второй вопрос относится к возможности сопоставления работы мозговых структур ребенка и взрослого на основе выявленных в обе- ледовании симптомов. Здесь можно ответить положительно, посколь­ку симптомы, выявляемые в остром периоде болезни, совпадают с сим­птомами повреждения тех же зон мозга у взрослых.

Сведения о роли разных мозговых зон в обеспечении психических функций на разных этапах онтогенеза дают возможность более адекват­ной оценки формирующейся структуры психических функций и ком­пенсаторных возможностей.

Важнейшей задачей в клинике органических повреждений мозга является анализ материальной основы тех новообразований, которые возникают в результате выпадения из нейрофизиологических функ­циональных систем отдельных высокоспециализированных мозговых отделов. Действие компенсаторных механизмовйриводит к пере­стройке функциональных систем, в их состав включаются менее спе­циализированные отделы мозга, и это приводит к качественным изме­нениям в протекании психических функций.

Характеристики нейрофизиологических процессов формируются под решающим воздействием среды и, в свою очередь, становятся ос­новой психологических процессов, которые консолидируются в пси­хологические функциональные системы.

С этой точки зрения можно, используя идею «градуального» (Э. Голд- берг, 2003) принципа работы мозга, попытаться объяснить, за счет ка­ких механизмов осуществляется компенсация работы поврежденных участков мозга.

«Градуальный» принцип работы нейронных ансамблей предполагает, что каждая нейронная группа (мозговой центр) в онтогенезе специали­зируется и начинает максимально реагировать на определенные характе­ристики внешней стимуляции, становится ведущей для конкретных ви^ов стимула. Рядом расположенные, смежные группы также активируются при наличии тех же стимулов, но их реакция меньше, и по мере удаления от ведущей нейронной группы активация на одни стимулы снижается, но в то же время возрастает активация на другие стимулы, которые являют­ся ведущими уже для этой группы нейронов.

Компенсация возможна, если при повреждении ведущей группы остаются сохранными смежные нейронные группы, которые могут быть активированы тем же видом стимулов. По градуальному прин­ципу работают, вероятно, не только нейронные группы в каждом по­лушарии, но и симметричные, викарирующие центры, противополож­ного полушария. В ходе онтогенеза возрастает как внутриполушарная, так и межполушарная специализация нейронных центров, и это рез­ко ограничивает возможности компенсации. В детском возрасте воз­можности компенсации поздно формирующихся функций (например, речевой), в отличие от рано формирующихся (например, перцептив­ной), высоки. Это связано с разными сроками специализации мозго­вых зон, обеспечивающих эти функции.

Можно предположить, что большие возможности компенсации ре­чевых расстройств в детском возрасте обусловлены двумя факторами.

Первый из них — невысокая степень дифференциации мозговых зон, когда специализация рядом расположенных отделов невелика, и они выполняют сходные функции. Это позволяет им взять на себя роль поврежденного участка.

Второй — участие симметричных, правополушарных мозговых зон в речевой системе, которые могут взять на себя при определенных условиях несвойственную им функцию.

По данным нейропсихологических исследований становится очевид­ным, что роль этих двух факторов в компенсации речевых и перцептив­ных расстройств неодинакова и по-разному проявляется на разных эта­пах онтогенеза. Решение вопроса о том, когда и при каких условиях эти факторы могут оказывать влияние на процессы компенсации нарушен­ных функций, является одной из задач нейропсихологии детского возра­ста. Так, например, известно, что длительная активность эпилептичес­кого очага при резистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у детей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами.

Ранее отмечалось, что специалисты (М. Куртен с соавторами) показа­ли наличие межполушарной разобщенности моторного и сенсорного ком­понентов речевой системы (размещены в разных полушариях) у пациен­тов с длительно существующими сложными парциальными припадками. По данным амобарбиталового теста выявлено, что у части больных име­ется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сенсорной речевых функ­ций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полушарии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи.

Таким образом, при ограниченном мозговом повреждении может происходить перемещение речевых функций, анатомически связан­ных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) — в другом.

Предполагается, что пластичность мозга, обеспечивающая такие перестройки, возможна только до определенного времени (примерно до 7 лет) (Kurthen М, et al., 1992).

Источник