вариант развития артериального круга головного мозга
Виллизиев круг: как устроен, норма и аномалии (разомкнут, снижение кровотока), диагностика, лечение
© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Виллизиев круг в мозговой сосудистой системе был описан более трехсот лет назад английским врачом Т. Уиллисом. Строение этого артериального кольца играет большое значение в условиях неблагополучия, когда определенные отделы нервной ткани испытывают недостаточный приток артериальной крови по причине закупорки или стеноза артерий. В норме даже при аномально развитых сосудах этого круга человек не ощущает имеющихся особенностей ввиду полноценности функционирования других артерий.
Норма строения Виллизиева круга определена, но далеко не каждый может ей похвастаться. По некоторым данным, классическое артериальное кольцо развито лишь половины людей, другие исследователи называют цифру всего в 25% людей, а все остальные имеют те или иные аномалии ветвления сосудов. Это, однако, не означает, что те, у кого артериальный круг развит своеобразно, будут иметь какие-либо негативные симптомы или нарушения, но все же проявления нарушенного кровотока могут периодически давать о себе знать мигренями, сосудистой энцефалопатией, а то и вовсе манифестировать острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Вариантов развития Виллизиева круга масса. Это может быть утроение (трифуркация), аплазия, гипоплазия, полное отсутствие каких-либо артериальных элементов. В зависимости от типа ветвления артерий определяют его клиническое значение и прогноз.
Для определения анатомии Виллизиева круга применяются неинвазивные и инвазивные диагностические процедуры, они проводятся по показаниям при конкретных жалобах больного. В иных ситуациях аномалии обнаруживается случайно при обследовании по поводу другой патологии.
Строение Виллизиева круга
Классический Виллизиев круг образуют:
Перечисленные сосуды формируют подобие семиугольника. ВСА приносят кровь к мозгу из общих сонных и на основании мозга отдают ПМА, которые сообщаются друг с другом посредством ПСА. Задние мозговые артерии начинаются от основной, образующейся путем объединения двух позвоночных. Между ВСА и ЗМА есть связь — задние соединительные сосуды, в зависимости от диаметра получающие питание либо из системы внутренней сонной, либо из базилярной артерии.
строение Виллизиева круга
Таким образом, образуется кольцо, связывающее два артериальных потока — из бассейна внутренней сонной и базилярной артерий, разные части которого могут взять на себя функцию обеспечения питанием тех частей мозга, которые испытывают недостаток крови при закупорке или сужении других составляющих мозговой сети.
Виллизиев круг находится в подпаутинном пространстве основания головного мозга, окружая своими составными элементами зрительную хиазму и образования среднего мозга, позади находится Варолиев мост, на поверхности которого расположена базилярная артерия.
Наибольшим постоянством в строении отличаются передние мозговые и сонные артерии, задние мозговые и соединительные ветви очень вариабельны в своей анатомии и особенностях ветвления. Однако изменения со стороны передней части Виллизиева круга носят большее клиническое значение вследствие более выраженной симптоматики и худшего прогноза.
Передняя мозговая артерия, как правило, хорошо сформирована и в норме ее просвет достигает полутора — двух с половиной миллиметров. ПСА такого же размера и длиной около сантиметра. Просвет левой внутренней сонной артерии в норме больше правой на 0,5-1 мм. Средняя мозговая артерия тоже имеет некоторую асимметричность в размерах: слева она толще, чем справа.
Видео: строение Виллизиева круга
Роль Виллизиева круга
Виллизиев круг — это механизм защиты, компенсации нарушенного кровообращения, предусмотренный природой для обеспечения кровью мозга при поражении конкретных артерий. Если происходит обструкция, разрыв, сдавление, имеется врожденное недоразвитие ветвей артериального русла, то сосуды противоположной стороны возьмут на себя функцию кровоснабжения, доставляя кровь по коллатералям — соединительным артериям.
Учитывая функциональное значение артериальной сети основания мозга, становится понятным, почему эти артерии так важны. Речь идет не только о серьезных заболеваниях вроде инсульта или аневризмы. Виллизиев круг помогает максимально обеспечить мозг кровью при функциональных расстройствах (спазм), некоторых вариантах строения артерий, когда сосудистое кольцо все еще остается замкнутым, но диаметр отдельных сосудов не позволяет доставить необходимое количество крови.
Роль Виллизиева круга резко возрастает при полной окклюзии какой-либо из артерий. Тогда и прогноз, и скорость нарастания симптоматики, и объем очага повреждения нервной ткани будут зависеть от того, как сформировано это кольцо и насколько оно способно перенаправлять кровь в те участки мозга, которые недополучают питания. Понятно, что правильно сформированная сосудистая система справится с этой задачей лучше, чем та, где есть аномалии развития сосудов или даже полное отсутствие конкретных ветвей.
Вариантная анатомия артерий основания мозга
Типов строения Виллизиева круга множество. Они зависят от того, как происходил процесс формирования сосудов еще во внутриутробном периоде, а предугадать этот процесс невозможно.
Наиболее распространенным вариантом развития Виллизиева круга считается задняя трифуркация ВСА, на долю которой приходится почти пятая часть всех аномалий артериального кольца. При таком типе строения от ВСА начинаются сразу три мозговые артерии — передняя, средняя и задняя, а ЗМА будет продолжением задней соединительной ветви.
Подобное строение характерно для кровеносной системы мозга плода на сроке 16 недель беременности, но позже размеры сосудов меняются, задняя соединительная уменьшается, а остальные ветви значительно увеличиваются. Если такого преобразования сосудов не происходит, то впоследствии ребенок рождается с задней трифуркацией.
Другим частым вариантом строения Виллизиева круга считается аплазия ЗСА, возникающая при разных неблагоприятных внешних условиях и генетических отклонениях во время эмбриогенеза. При отсутствии этой артерии Виллизиев круг не замыкается с той стороны, где ее нет, то есть взаимосвязь между системой внутренней сонной артерии и базилярным бассейном отсутствует.
Отсутствие ПСА тоже диагностируется, но значительно реже, нежели задней. При этом типе строения артериального кольца нет взаимосвязи между ветвями сонных артерий, поэтому невозможно при необходимости «перебросить» кровь из сосудов левой половины направо.
Аплазия передней соединительной артерии не дает шанса осуществить кровоток в пораженной части мозга путем доставки крови из противоположной сосудистой сети, поскольку сонные артерии разобщены. При не сформированной ЗСА нет взаимосвязи между передней и задней частями Виллизиева круга, анастомозы не функционируют. Такой тип ветвления артериальной системы представляется неблагоприятным в плане возможной декомпенсации нарушений кровотока.
К редким формам строения Виллизиева круга относят:
Неклассические типы Виллизиева круга более характерны для его передней части, но поскольку большее клиническое значение носят пороки заднего отдела ввиду худшего прогноза, то и диагностируются они чаще. Выводы специалистов свидетельствуют, что абсолютное большинство больных с нарушениями кровотока в мозге имеют те или иные аномалии Виллизиева круга, а это указывает на его огромное значение в обеспечении мозга кровью при патологии.
Аномалии ветвления сосудов и разомкнутость Виллизиева круга делают его неспособным выполнять роль анастомоза в критических ситуациях — при гипертоническом кризе, тромбообразовании, спазме, атеросклерозе. Кроме этого, некоторые типы ветвления предполагают большие участки некроза нервной ткани при несостоятельности кровообращения. К примеру, передняя трифуркация означает, что большинство отделов гемисферы получают кровь из ветвей всего лишь одной артерии, поэтому при ее поражении масштаб некроза или кровоизлияния будет значительным.
Когда артерии основания мозга развиты классически, между ними присутствуют все необходимые соединительные ветви и калибр каждого сосуда в пределах нормальных значений, говорят, что Виллизиев круг замкнут. Это — норма, говорящая о том, что анастомоз состоятелен, и при патологии кровоток будет максимально скомпенсирован.
полностью разомкнутый ВК
Незамкнутый Виллизиев круг считают серьезной аномалией, предрасполагающей к различного рода нарушениям мозгового кровообращения. Выделяют разомкнутость передней части артериального кольца, возникающую при аплазии ПСА или передней трифуркации сонной артерии, и незамкнутость Виллизиева круга по причине аномалий задней части сосудистого русла — аплазия задних соединительных, базилярной артерии, задняя трифуркация ВСА.
Если соединительные ветви отсутствуют совсем, говорят о полной разомкнутости Виллизиева круга, а когда артерии сохранены, но стенозированы, гипоплазированы, то разомкнутость считают неполной.
Признаки и диагностика аномалий Виллизиева круга
Клинические признаки аномалий ветвления сосудов Виллизиева круга возникает тогда, когда кровоток по коллатералям в силу разных причин становится недостаточен. К примеру, в артериях образовались жировые бляшки, появился тромб или мигрировал эмбол из левой половины сердца, произошел разрыв аневризмы. Здоровый человек не ощущает неклассического ветвления сосудов, поскольку его мозг не испытывает потребности в обходных путях кровотока.
развитие инсульта/нарушений, связанных с недостаточным кровоснабжением участка мозга
Симптомы затрудненного кровотока могут быть самыми разными. Если речь не идет об инсульте, то пациенты жалуются на головокружения, головные боли, снижение интеллектуальных способностей, памяти, внимания. Нередки и проблемы психологического плана — часто аномальному ветвлению сосудов сопутствуют неврозы, панические атаки, эмоциональная лабильность его обладателей.
Характерным проявлением неклассического развития Виллизиевого круга считают мигрень. Вопросу взаимосвязи строения артерий мозга с мигренью посвящено много наблюдений, которые указывают, что большинство пациентов с мигренью имеют те или иные аномалии. Особенно часто при мигрени диагностируются отклонения в строении заднего отдела артериальной системы. При разомкнутости Виллизиева круга, гипоплазии или аплазии задних соединительных артерий, задней трифуркации недополучают кровь те участки мозга, которые ответственны за зрение, поэтому интенсивной головной боли предшествует зрительная аура в форме вспышек, зигзагов и др.
Снижение кровотока по сосудам артериального кольца мозга может провоцировать периодические головные боли и расстройства, подобные дисциркуляторной энцефалопатии — апатия или раздражительность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и т. д. Обычно такое заключение можно встретить в результатах МР-ангиографий и говорит оно о гипоплазии тех или иных сосудов.
При аплазии артериальных стволов, когда некоторых сосудов нет вообще, при исследовании фиксируют отсутствие кровотока. Например, аплазия задних соединительных артерий будет сопровождаться отсутствием кровотока по ним соответственно. Такая аплазия тоже может протекать бессимптомно, но тогда, когда по главным артериям проходит достаточное количество крови. При атеросклерозе или спазме артерий признаки недостаточности кровоснабжения мозга не заставят себя ждать.
% распределения случаев аневризм по артериям мозга
Если на фоне аномального строения артерий основания мозга произойдет острое расстройство кровообращения, то в клинике будут явные симптомы инсульта — парезы и параличи, нарушения речи, патологические рефлексы, нарушение сознания вплоть до комы.
Отдельно стоит упомянуть об аневризмах — расширениях сосудов мозга. По статистике, именно в артериях Виллизиева круга их встречается наибольшее число. Аневризма артерий этой области чревата разрывом и массивным субарахноидальным кровоизлиянием с клиникой инсульта, комой и грубыми неврологическими проявлениями.
Аневризма — это самостоятельная патология, а не вариант индивидуального ветвления сосудов, но она значительно чаще сопровождает неклассические типы Виллизиева круга.
Диагноз той или иной аномалии развития Виллизиева круга можно установить только с привлечением современных инструментальных методов обследования. Возможности в диагностике дали шанс специалистам проанализировать характер распространенности вариантов в строении сосудов мозга и их разновидности, но еще относительно недавно выводы можно было делать в основном по результатам вскрытий умерших больных.
Разработка методик ультразвуковой допплерографии и магнитнорезонансной томографии позволили сделать исследование характера строения Виллизиева круга общедоступным и безопасным мероприятием. К основным способам диагностики вариантов сосудистой системы мозга относят:
Виллизиев круг на диагностическом снимке
Селективная ангиография сосудов мозга относится к инвазивным процедурам, когда в бедренную артерию вводится катетер, продвигающийся к интересующей зоне церебральных артерий. При достижении необходимой области подается контрастное вещество. Метод применяется чаще всего в ходе оперативного лечения (стентирование, ангиопластика).
Вместо селективной ангиографии может быть применена КТ-ангиография, когда внутривенно вводится контрастное вещество, а затем делаются снимки головы в разных проекциях и срезах. Впоследствии можно воссоздать трехмерное изображение сосудистых структур мозга.
Транскраниальная допплерография позволяет определить характер кровотока в сосудах мозга (снижен, отсутствует), но данных относительно анатомического строения она артерий дает недостаточно. Важным преимуществом ее считают практически полное отсутствие противопоказаний и дешевизну.
МР-ангиография — один из наиболее дорогостоящих, но, вместе с тем, и довольно информативный способ диагностики строения Виллизиева круга. Она проводится в магнитном томографе и противопоказания к ней такие же, как для обычной МРТ (высокая степень ожирения, клаустрофобия, наличие в организме металлических имплантов, проводящих магнитное поле).
МР-картина показывает строение сосудов Виллизиева круга, наличие или отсутствие соединений между ними, аплазию или гипоплазию артерий. При оценке результата специалист может определить диаметр каждой артерии и особенности ее ветвления.
Видео: пример МР-ангиографии мозга
(Виллизиев круг замкнут; определяется извитой S-образный ход интракраниального отдела левой позвоночной артерии; С-образный ход основной артерии; в остальном, в сегментах ВСА и парных артерий кольца основания мозга данных за наличие гемодинамически значимых стенозов, патологических извитостей не получено).
Как видно, каждый из методов имеет и преимущества, и недостатки, поэтому для получения точных выводов касательно артерий мозга их сочетают. Комплексный подход позволяет определить и анатомию сосудов, и характер и направление кровотока по ним, что очень важно в оценке степени риска сосудистых катастроф и возможного прогноза.
Многие люди, у которых обнаружили какой-либо вариант строения Виллизиева круга, сразу же интересуются способами лечения. Поскольку отклонения в ветвлении сосудов не считают самостоятельным заболеванием, то и лечение как таковое не требуется. Более того, в отсутствие клиники недостаточности кровотока оно не имеет и смысла.
В случаях, когда есть конкретные жалобы (мигрени, снижение умственной трудоспособности и т. д.), нужно обращаться за помощью к неврологу, который назначит сосудистые средства (ноотропил, фезам, актовегин), препараты для улучшения метаболизма в мозге (милдронат, витамины группы В), при необходимости — седативные, транквилизаторы, антидепрессанты, в случае мигрени — анальгетики, противовоспалительные, специфические противомигренозные средства (кеторол, ибупрофен, парацетамол, аскофен, препараты группы триптанов).
Оперативное лечение показано при тяжелом нарушении циркуляции крови с прогрессированием сосудистой энцефалопатии, диагностированной аневризме, иногда — после перенесенного инсульта. Оно состоит в стентировании, клипировании или выключении из кровотока аневризмы, баллонной ангиопластике при сужениях артерий.
Видео: лекция по кровоснабжению мозга и Виллизиеву кругу
Варианты развития артерий головного мозга и эпилепсия
Слабые анастомозы артерий головного мозга вызывают церебральную ишемию после дискэктомии шейного отдела позвоночника. При болезнях Паркинсона и Альцгеймера нейровизуализационные и патологоанатомические исследования в 20-30 % случаев обнаружили цереброваскулярные поражения, а в основе деменции может быть сосудистое заболевание головного мозга. Структурные изменения сосудов головного мозга, снижение скорости кровотока и наличие в 30 % стеноза в средней мозговой артерии могут стать предпосылками развития инсульта у больных с синдромом апноэ во сне.
При аномалии Киммерле необходимо учитывать наличие врожденных изменений позвоночных артерий. Диспластические нарушения в области краниовертебрального перехода в 2 раза чаще отмечены при патологической извитости позвоночных артерий, в меньшей степени за счет гипоплазии позвоночных артерий. До 51,9 % больных с мальформацией Киари и сирингомиелией имеют особенности строения артериального круга большого мозга. Извитости, асимметрии и гипоплазии позвоночных артерий с признаками нарушения кровотока характерны для вертебробазилярной недостаточности вследствие шейной дорсопатии и отмечены в 76,6 % случаев при центральном вестибулокохлеарном синдроме.
Артериальное русло головного мозга оказывается пораженным и при таких системных заболеваниях организма, как ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, болезнь Такаясу, болезнь Шенлейна-Геноха, При проведении стоматологических манипуляций у больных с болезнью Штурге-Вебера или Реклингхаузена как типичных нейрофиброматозов возможно развитие угрожающего кровотечения. Первичное поражение церебральных артерий в виде васкулита и эндартериита лежит в основе развития нейросифилиса и приводит к вторичному страданию нервной ткани и возникновению инфарктов в головном мозге. Церебральный васкулит и герпетический церебральный васкулит могут развиться на фоне герпетической инфекции. При ишемических инсультах в 70 % наблюдений в ткани головного мозга, наряду с изменениями, обусловленными острым нарушением мозгового кровообращения, отмечаются очаговые поражения, сходные с изменениями при менингоэнцефалитах, вызванных опоясывающим и простым герпесом.
Изменения строения артерий головного мозга необходимо учитывать при оценке онкологических метастазов, а также у 40 % больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при выявлении травматических субарахноидальных кровоизлияний и сопутствующего ангиографического вазоспазма.
По ходу выполнения изысканий по изучению взаимосвязи вариантов артерий головного мозга человека с цереброваскулярными расстройствами в рамках острых нарушений мозгового кровообращения и хронической ишемии головного мозга у нас сложились наблюдения о взаимосвязи вариантов строения и топографии артерий головного мозга человека с рядом других нозологических единиц. В этой связи мы представляем результаты собственных исследований о вариантах развития артерий головного мозга человека с различными видами эпилепсий.
Нами было проанализировано состояние артериального русла головного мозга 748 амбулаторных и стационарных пациентов от 22 лет до 81 года, находившихся на обследовании и лечении в неврологических и нейрохирургическом отделениях ОКБ № 2 им. профессора И.Н. Аламдарова г. Астрахани в период 1983-1998 гг., неврологических отделениях Городской больнтщы № 3 и Городской больницы № 4 г. Тамбова, нейрохирургическом отделении Тамбовской областной больницы, реабилитационно-оздоровительном комплексе семьи «Б. Липовица», неврологических кабинетах и в дневных стационарах Городской больницы № 4, Узловой поликлинике на ст. Тамбов ОАО «РЖД» и ЦДЛ ООО «Тамбовмедсервис», а также в амбулатории «Домашний доктор» (г. Тамбов) в течении 1998-2009 гг.
Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее данные клинического обследования невролога, терапевта и офтальмолога, стандартные лабораторные данные, электрокардиографию, флюорографию или обзорную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям были проведены консультации и обследования у нейрохирурга, гинеколога, отоларинголога, кардиолога, эндокринолога и психотерапевта; исследование когнитивной сферы по краткой шкале оценки психического статуса или миниисследование психического статуса, транскраниальная допплерография, электроэнцефалография. Всем пациентам были вьшолнены магнитно—резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА).
Согласно полученным данным, варианты строения и топографии артериального круга большого мозга верифицированы всего в 27 случаях (61,4 % наблюдений) из 44 больных с эпилепсией или энцефалопатиями с ведущими эпилептиформными синдромами. Среди проанализированной группы пациентов с различными видами эпилепсий выявлены следующие варианты строения и топографтии артериального круга большого мозга:
1) изгиб обеих передних мозговых артерий у 1 (3,7 %) пациента;
2) гипоплазия левой позвоночной артерии у 2 (7,4 %) пациентов;
3) задняя трифуркация обеих внутренних сонных артерий и передняя трифуркация левой внутренней сонной артерии, гипоплазия базилярной артерии у 3 (11,1 %) пациентов;
4) передняя трифуркация левой внутренней сонной артерии, гипоплазия базилярной артерии у 6 (22,2 %) пациентов (рис. 1);
5) гипоплазия правой позвоночной артерии, аплазия задней соединительной артерии справа у 4 (14,8 %) пациентов;
6) гипоплазия правой позвоночной артерии, гипоплазия базилярной артерии у 5 (18,5 %) пациентов (рис. 2);
7) передняя трифуркация левой внутренней сонной артерии, гипоплазия задней соединительной артерии` гипоплазия правой задней мозговой артерии у 3 (11,1 %) пациентов;
8) извитость обеих позвоночных артерий у 2 (7,4 %) пациентов;
9) гипоплазия и извитость обеих позвоночных артерий у 1 (3,7 %) пациента,
Ниже приведены достаточно показательные клинические наблюдения из совокупности собственных исследований.
Пример 1. Пациентка Н., 54 лет, наблюдается в Узловой поликлинике на ст. Тамбов ОАО «РЖД» с диагнозом: энцефалопатия как неуточненная (эпилептическая и дисциркуляторная) с полиморфными пароксизмами (по типу паралича Тодда) на фоне аномалий строения артерий головного мозга.
Жалобы на шум в голове, шаткость при ходьбе, приступы слабости в правых конечностях и потери сознания. Неврологически: в сознании менингознаков нет, когнитивные функции снижены, эмоционально лабильна, зрачки d = s, конвергенция ослаблена, легкая слабость мимических мышц справа, парез правой кисти до 4 баллов, чувствительных нарушений нет, сухожильные рефлексы повышены d > s, в позе Ромберга пошатывание, координаторные пробы выполняет с промахиванием DetS, тремор век. Окулист: гипертонический ангиосклероз сосудов сетчаток обоих глаз. Терапевт: гипертоническая болезнь II степени, степень тяжести артериальной гипертонии II, категория риска 3. БАК: холестерин — 4,5 ммоль/л, β-липопротеиды — 3,5 г/л, креатинин — 69 мкмоль/л, мочевина — 7,9 ммоль/л. Протромбин — 88 %, фибриноген — 4.25 г/л. ЭКГ: син, ритм 80 в мин., нормальное положение ЭОС. МРТ и МРА: отображены на рисунке 1. Амбулаторное лечение: пирацетам, глицин, кавинтон, циннаризин, аминалон, энап, престариум, индопамин.
Прошла курс лечения в дневном стационаре: мексидол, магния сульфат, престариум, индопамид, милдронат, эналаприл. Жалобы сохранились прежние. Неврологически — в сознании менингознаков нет, когнитивные функции снижены, черепные нервы без динамики парез правой кисти до 4,5 баллов, в пробе Ромберга пошатывание, координаторные пробы с интенцией с обеих сторон. Консультирована в Тамбовской психиатрической больнице, где поставлен диагноз: последствия органического поражения ЦНС сложного генеза с полиморфными пароксизмами. ЭЭГ: выраженные общемозговые изменения биоритмов с «объединением» биоэлектрической активности, α-активности практически нет. По всем регионам полиритмия «тета-диапазона» менее 5 мкв. Регионарность, реакция активации отсутствуют, усвоения нет. Стойкая дезорганизация деятельности срединных структур. Заинтересованность левой височной области, где выявлен очаг медленноволнового раздражения. Низкое функциональное состояние коры с высокой чувствительностью ее к гипоксии, со снижением порога возбудимости ствола. Одиночные разряды заднестволовых отделов. Сосудистые влияния выражены. Катамнез: на фоне приема депакина-хроно жалобы значительно уменьшились, приступов не отмечено.
Пример 2. Пациент ВН., 21 год, наблюдается в Узловой поликлинике на ст. Тамбов ОАО «РЖД» с диагнозом: эпилепсия с полиморфными церебральными пароксизмами и когнитивными нарушениями. Наблюдается с детства — жалобы на приступы с потерей сознания. После начала лечения с 14 лет в неврологическом отделении Тамбовской областной детской больницы состоял на учете с диагнозом: эпилепсия, парциальные приступы с вторичной генерализацией. ЭЭГ (Психиатрия и наркология, 17.04.02): пароксизмальной активности не выявлено, Неустойчивый α-ритм. Дисфункция диэнцефальной области. Сосудистые влияния с повышенной вегетативной возбудимостью (15.06.04): ОМИ умеренные, но стойкие, с низкоамплитудной дизритмией. Регионарность нечеткая. Реакция активации снижена, усвоения нет. Грубой медленноволновой или пароксизмальной активности не выявлено. Снижена реактивность коры. Высокая вегетативная возбудимость. Сосудистые влияния 22.02.05: по сравнению с 15.06.04, положительная динамика. Общемозговые изменения умеренные, регуляторного характера. Умеренная дисфункция диэнцефальной области с усилением ее активности. Появился неустойчивый α-ритм, фрагментарный. Улучшилась реактивность коры. Несколько повысилась чувствительность коры к РФС, что приводит к снижению порога возбудимости заднестволовых структур. Пароксизмальных тенденций коры нет. Повышена вегетативная возбудимость. МРТ и МРА: отображены на рисунке 2. Неврологически: в сознании менингознаков нет, когнитивные функции несколько снижены, эмоционально лабилен, дистальный гипергидроз, тремор век и вытянутых пальцев рук, зрачки d = s, конвергирует, слабость мимических мышц справа, в позе Ромберга легкое пошатывание, координаторные пробы выполняет, парезов, чувствительных нарушений нет, сухожильные рефлексы d = s, симптом Бабинского слабоположителен с обеих сторон, Эпилептолог: когнитивные расстройства вследствие эпилепсии. Постоянно получает финлепсин (приступы связывает с нерегулярным приемом препарата).
Таким образом, считаем необходимым, сделать следующие выводы.
1. Варианты строения и топографии артериального круга большого мозга могут рассматриваться в качестве предикторов эпилептиформных феноменов структур головного мозга.
2. При различных церебральных пароксизмах, очевидно, есть целесообразность в исследовании артериального круга большого мозга.
3. Варианты строения и топографии артериального круга большого мозга в каждом конкретном случае следует рассматривать с точки зрения малых аномалий развития.