врач который делает операции на мозг
Нейрохирургические операции в сознании сохраняют пациентам речь и движения
Высокие технологии в медицине стремительно развиваются и позволяют ввести в клиническую практику методики, казавшиеся ранее фантастическими. Так, нейрохирурги РНХИ им. проф. А. Л. Поленова — филиала Центра Алмазова проводят редкие операции при новообразованиях головного мозга. Пациенты в это время находятся в сознании.
Подобные операции проводятся достаточно редко — в частности, в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в среднем раз в два месяца, в целом в России они тоже широко не распространены. Краниотомия в сознании, или awake-краниотомия, применяется при расположении опухоли вблизи или непосредственно в функционально-значимых областях головного мозга и позволяет максимально удалить ее с меньшим риском появления неврологического дефицита после операции. Применение методики требует высокого профессионализма и слаженной работы операционной бригады, а также тщательного предооперационного обследования и подготовки пациента. Кроме того, он должен быть стрессоустойчивым и эмоциально готовым находиться в сознании во время операции.
В сознании больной находится во время основного этапа нейрохирургического вмешательства, когда выполняется интраоперационное картирование двигательных и речевых корковых центров, и непосредственно удаление новообразования. Благодаря стимуляции током определенных зон коры головного мозга и речевым тестам врачи видят и помечают, какую часть опухоли они должны убрать, постепенно продвигаясь дальше, а какую – лучше не трогать и лечить в дальнейшем другим способом.
Одним из недавних клинических случаев стала операция в конце 2018 года по поводу глиальной опухоли левых лобной и височной долей головного мозга. 44-летнюю петербурженку диагноз шокировал. Диффузная глиома — это доброкачественная опухоль, однако постепенно она прорастает головной мозг и замещает его. Часто дебютом заболевания становится развитие эпилептического синдрома, который в данном же случае проявлялся в виде периодического затруднения при произношении слов, фраз и предложений и не сопровождался потерей сознания. Так называемые спич-аресты происходили неожиданно и зачастую на работе.
Обследование показало, что большая опухоль располагалась в функционально-значимой зоне: в области речевых центров – зонах Брока и Вернике, отвечающих за понимание и моторную продукцию речи, а также в области центров, отвечающих за движения в правой руке и ноге. Оценив вместе с докторами всю опасность возможных последствий хирургии в полном наркозе, пациентка согласилась быть разбуженной во время операции и помогать им.
«Конечно, для больного это стресс, — пояснил д.м.н. Дмитрий Михайлович Ростовцев, врач-нейрохирург 4-го нейрохирургического отделения РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. — Одно дело, когда ты заснул, проснулся – все закончилось. И другое дело, когда ты не спишь и тебя оперируют, а ты еще должен отвечать на вопросы… Но только открытая хирургия с пробуждением во время операции давала шансы сохранить речь и движения».
В течение нескольких часов специалисты поддерживали с больной постоянный речевой контакт, на фоне стимуляции зон мозга проводили лингвистические и двигательные тесты, чтобы контролировать изменения в неврологическом статусе в режиме реального времени. Как только пациентка не могла ответить на вопрос из-за его непонимания или нарушений речи, врачи останавливались и не трогали «опасную» зону. Поэтому, чтобы избежать инвалидизации больной, опухоль была удалена не полностью, а после хирургического этапа была назначена лучевая терапия.
Непосредственно в этой операции впервые принимала участие расширенная команда специалистов различного профиля: нейрохирурги, анестезиологи, электрофизиологи, психологи и лингвисты, бесценную помощь в диагностике и оценке послеоперационных рисков оказали рентгенологи. Спустя два месяца на контрольном осмотре у пациентки отмечена положительная динамика. Движения конечностей сохранены полностью, есть небольшие сложности с речью и названием предметов, прежде всего, во время волнения, но постепенно они проходят. Женщина планирует вернуться к работе, а врачи, в свою очередь, верят, что ее ждет долгая и полноценная жизнь.
Для справки
Показаниями к применению краниотомии в сознании могут быть:
Хирургия при опухолях головного мозга
Целью проведения хирургического вмешательства является удаление прогрессирующей опухоли головного мозга. Поскольку растущая опухоль будет способствовать увеличению давления внутри черепа. Увеличение давления вызовет некоторые симптомы раковых опухолей головного мозга. Время от времени хирурги стараются полностью удалять всю опухоль. Тем не менее, иногда не представляется возможным осуществить полное удаление опухоли, в связи с чем проводится ее частичное удаление. В случае, если хирург не уверен в том, что сможет полностью удалить опухолевое новообразование, он приложит максимум усилий чтобы удалить большую ее часть. Таким образом, вместе со снижением давление на опухоль головного мозга будут сведены к минимумы и ее симптомы.
Какова цель проведения хирургии при лечении опухолей головного мозга?
— Хирургическое вмешательство применяется для диагностики типа опухоли. Эффективно для лечения опухолей, удаление которых не возможно посредством операции.
— Хирургическое вмешательство применяется для удаления полностью всей опухоли в целях лечения рака.
— Хирургическое вмешательство применяется для удаления максимальной части раковой опухоли для того, чтобы замедлить ее рост и уменьшить симптомы.
— Посредством удаления по возможности большей части опухоли хирургическое вмешательство направлено на обеспечение еще большей эффективности использования других видов лечения.
— Хирургическая операция выполняется для направления пучков излучения при лучевой терапии во внутреннюю часть опухоли или в полость после ее удаления.
— Хирургическое вмешательство применяется для того, чтобы посредством удаления жидкости, скопившейся в головном мозге, уменьшить оказываемое ей давление.
— Хирургическое вмешательство применяется для размещения небольшой пластиковой капсулы в нижнюю часть черепной коробки, чтобы иметь возможность вводить химиотерапевтические препараты непосредственно в саму опухоль.
Наиболее важным критерием для обеспечения большей выживаемости у больных с опухолями головного мозга является возможность ее полного удаления.
Вместе с этим, чем меньше останется опухолевых остатков в месте ее удаления, тем больше будет достигнуто пользы. Таким образом, хирурги обычно стараются прилагать все усилия, чтобы удалить как можно больше опухолевых образований. Этот процесс называется операцией по удалению опухоли. Частичное удаление опухоли может замедлить ее рост и оказать помощь в ходе контроля симптомов. Частичное удаление опухоли может способствовать еще более эффективному применению других методов лечения рака, таких как лучевая терапия или химиотерапия.
Некоторые опухоли мозга можно лечить при помощи хирургического вмешательства. Это относится и к опухолевым новообразованиям, соответствующим следующим условиям:
— В случае, если имеется возможность полностью удалить опухоль.
— Если соответствует вид опухоли
— Если соответствует стадия опухоли
— Подходящая локализации опухоли в головном мозге
Кто проводит операцию при раке головного мозга?
Операцию при раке головного мозга проводит нейрохирург. Тем не менее, должна быть проведена совместная работа и вынесено единое мнение таких специалистов, как: радиационный онколог, медицинский онколог, специалист в области ядерной медицины, рентгенолог, патологоанатом и молекулярный патолог. В случае, если у пациента выявлен акустическая невринома или опухоль гипофиза в группу специалистов также может быть включен и хирург уха-горла-носа.
Виды хирургических операций
Существуют различные методы, используемые в хирургии головного мозга. Применяемые для конкретной цели, эти методы описаны ниже.
Прежде чем назначить проведение хирургической операции хирург может порекомендовать пациенту проведение биопсии. В результате чего, довольно четко определится характер и вид опухолевого новообразования пациента. Для проведения биопсии пациент должен в течение 1-2 дней находиться в больнице под присмотром медперсонала. Между тем, существуют медицинские клиники, в которых пациент может пройти процедуру биопсии в течение дня, без необходимости проходить госпитализацию. Перед проведением биопсии пациенту назначается процедура КТ или МРТ, согласно результатам, которых будет определена точная локализация опухолевых клеток.
Во время проведения биопсии, череп, пребывающего под наркозом, пациента вскрывается и выполняется небольшое отверстие, которое называется отверстием «burr-hole». Иногда врачи этот процесс биопсии называют биопсия «burr-hole». В подготовленное таким образом отверстие вводится тонкая игла, которая достигает очага локализации опухолевых клеток. Образец, полученный из опухоли, позже исследуется в лабораторных условиях патологоанатомом. По данным, указанным в патологическом отчете, будет выявлен тип клеток, имеющих отношение к раковой опухоли. Таким образом, предоставится возможность принять правильное решение относительно выбора подходящего метода лечения.
Биопсия проводимая в сочетании с КТ или МРТ
Как известно, мозг представляет собой довольно чувствительный орган, который по сравнению с другими органами в значительной степени ограничен возможностями самообновления и восстановления. В результате чего, как применение хирургических операций по удалению опухолевых образований головного мозга, так и проведение биопсии должны выполняться в щадящем режиме, уделяя особое внимание и стараясь по возможности меньше всего наносить вред и повреждения тканям головного мозга. Проводимые в сочетании с различными методами визуализации, биопсия или хирургические операции гораздо меньше вызывают повреждения ткани мозга. Кроме того, такие процедуры проходят еще более успешным образом.
Иногда биопсия проводится в сочетании с КТ (компьютерной томографией) или же с магнитно-резонансной томографией МРТ. С помощью этих методов визуализации будет точно определен очаг и область локализации опухолевого новообразования. Данные методы визуализации являются предпочтительными для опухолей, имеющих глубокое прорастание во внутренние ткани головного мозга или же распространившиеся на довольно широкие участки мозга. Проводимая в сочетании с методами визуализации, биопсия может проводиться двумя способами: нейронавигация или стереотаксическая биопсия.
Стереотактическая биопсия является малоинвазивным методом хирургического вмешательства, когда доступ осуществляется к целевой точке внутри черепа с использованием программного обеспечения и пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам. Проводимая под местной анестезией, такая процедура биопсии подразумевает бодрствование пациента, что делает операцию более безопасной и обеспечивает защиту от возможного риска, возникающего при общей анестезии. В стереотаксической биопсии, размер отверстия в черепе намного меньше, чем отверстия, которые проделываются в головном мозге в ходе других хирургических операций. Таким образом, в наименьшей степени происходит повреждение ткани головного мозга. Доступ и проникновение в места локализации опухоли, образцы ткани которой были получены в ходе биопсии, совершаться не будут.
Область мозга, из которой в ходе проведения биопсии, получают образцы опухолевой ткани, будет продолжать оставаться закрытой. После определения соответствующих координат при помощи специального биопсийного инструмента будут взяты необходимые образцы из целевой точки. Самое большое преимущество этого метода для пациентов заключается в том, что он является гораздо менее рискованным по сравнению с открытыми хирургическими методами лечения головного мозга. Точность при диагностике раковой опухоли посредством метода биопсии мозга при помощи стереотактическая биопсии составляет больше, чем 95%.
В ходе проведения биопсийного исследования, в большинстве случаев которое проводится под общей анестезией, в черепной коробке проделывается небольшое отверстие. Используя компьютеризированный метод визуализации, с помощью очень тонкой иглы, происходит забор образцов опухолевой ткани из определенного участка головного мозга.
Перед применением данного метода в нейронавигационную систему загружаются, полученные при помощи КТ или МРТ, изображения пациента. При помощи этого метода, в основе которого задействовано программное обеспечение, результаты 3-D исследования распознаются компьютерной системой. Таким образом, данная процедура применяется только к распознаваемой области, при этом, соблюдается максимальная осторожность, благодаря которой наносится меньший вред здоровой ткани головного мозга. При глубоких проникновениях опухолей благодаря трехмерной визуализации биопсийная игла может с высокой точностью проникнуть в любое месторасположение опухоли головного мозга.
Образцы ткани, полученные путем выше описанных методов, незамедлительно исследуются в лабораторных условиях. Результаты анализа позволяют определить характерный тип данной опухоли, а также степень злокачественности клеток опухоли головного мозга.
После окончания процедуры биопсии головного мозга необходимо как минимум 1 ночь провести в больнице. Несмотря на то, что такая мера может показаться довольно пугающей, следует отметить, что она выполняется в целях безопасности и предотвращения возможных нежелательных последствий. Хотя и редко, но все же могут наблюдаться следующие проявления: кровотечение или появление отечности. Для того, чтобы устранить или взять под контроль механизм появления отека пациенту до или после завершения биопсии могут быть назначены стероиды.
Краниотомия является наиболее распространенным видом операции, чаще всего применяемой при лечении опухолей головного мозга. Данный вид операции предполагает разрезание некоторой части кости черепной коробки. Таким образом, посредством такой процедуры среза кости обеспечивается доступ в головной мозг. После получения образца опухоли головного мозга, срез кости повторно помещается на место открытия и зашивается кожный покров головы. В большинстве случаев, волосы могут скрывать следы, проделанной таким образом, операции.
Во время проведения такой операции, большое значение придается удалению по возможности максимально большой части опухолевого образования. К сожалению, это не всегда возможно. В случае отсутствия возможности удаления полностью всей опухоли, прилагаются усилия для устранения как можно большей части. Если опухолевое образование не было полностью удалено, то после окончания восстановления состояния здоровья пациенту в послеоперационный период могут быть назначены другие виды лечения (лучевая терапия или химиотерапия).
Микрохирургия представляет собой хирургическую процедуру, которая проводится с помощью специальных микроскопов. Хирургу во время операции может потребоваться более внимательное и детальное изучение опухолевой ткани головного мозга. С помощью мощного микроскопа удается выявить и отделить здоровые ткани от опухолевых тканей. После того, как хирург самым детальным образом сможет изучить и понять характерные особенности опухоли, он сможет принять правильное решение, по поводу того какую именно ткань необходимо удалить.
Виды хирургических операций на головном мозге
Шунтирование позволяет разгружать жидкость спинного мозга, скопившуюся внутри мозга из-за образовавшихся закупорок (BOS), и способствует продолжению нормальной циркуляции крови. Устройство шунта состоит из пробирки и крышки (клапана), которая регулирует скорость дренажа жидкости, внутричерепное давление и пытается удерживать его на постоянном уровне, а также предотвращает обратный заброс жидкости, которая выводится. В хирургии верхняя часть шунта размещается в пустоте желудочка мозга, а нижняя часть шунта (вентрикуло-атриально) размещается в сердце или в брюшную полость (вентрикуло-абдоминально). Шунт устанавливается таким образом, чтобы все его части оставались внутри тела, чтобы снаружи его не было видно, и чтобы он был защищен от возможных внешних воздействий. Жидкость спинного мозга, которая разгружается в брюшную полость, участвует в циркуляции крови. Другой путь дренажа обеспечивается за счет размещения нижней части шунта в оболочку (которая называется плевра), окружающую легкие; данный метод называется вентрикуло-плевральным шунтированием. Во многих случаях шунты вводятся, предположительно, на всю жизнь. В зависимости от состояния здоровья больных, шунты можно заменять, с учетом вероятных осложнений.
Осложнения, как правило, возникают из-за закупорки в любом месте разгрузочной (дренажной) системы. В редких случаях могут возникать проблемы, связанные с клапаном или механикой устройства шунта.
Возможные проблемы, связанные с шунтом
Шунт может закупориться или может возникнуть воспаление. Если встроенный шунт воспалится, у больного могут наблюдаться следующие симптомы:
-Головная боль
— Редко могут возникать покраснения на коже в зоне введенного шунта (например, покраснение, идущее вдоль шунта или по направлению к груди)
Когда шунт закупоривается, жидкость вновь начнет скапливаться в желудочках мозга, и из-за образующегося внутричерепного давления у больного могут возникнуть следующие симптомы:
В случае, если у пациента будут наблюдаться вышеуказанные симптомы, очень важно, чтобы он сразу же обратился к врачу. Ранее обнаружение развивающейся проблемы позволит принять своевременные меры. В случае, если шунт воспалится, врач может назначить лечение антибиотиком. Если шунт закупорен, необходимо будет сделать операцию и поменять шунт. Если было проведено лечение опухоли мозга, больному может быть введет шунт, который останется на долгое время (на несколько лет). Поэтому необходимо будет со временем заменить закупорившийся шунт.
Инструменты для вентрикулярного шунтирования
Во время операции прибор овальной формы внутри пластика может иногда вводиться под кожу головы. Этот прибор называется инструментом для вентрикулярного доступа. Он представляет собой тонкую трубку, которая доходит до жидкости, заполнившей полость мозга, то есть вентрикуляр. Благодаря этому предотвращается скопление жидкости в мозгу, способствуя ее выведению, также предотвращается возникновение давления в мозге. Данную процедуру можно также использоваться для ввода химиотерапевтического лекарства в спинномозговую жидкость. При помощи инструмента для вентрикулярного доступа можно получать образцы из спинномозговой жидкости. Этот метод намного проще выполняется, по сравнению с методом взятия пункции Ломбера.
Ультразвуковая аспирация – это процедура дробления и извлечения опухоли. Очень маленький ультразвуковой зонд размещается внутри опухоли. Затем образующиеся звуковые волны начинают дробить опухоль в результате вибрации. Затем частички опухоли удаляются посредством осторожного всасывания.
Техника ультразвуковой аспирации позволяет удалять опухоль, используя очень малую силу. Таким образом, тканям, окружающим опухоль, наносится совсем мало вреда, и можно сказать, что данный метод практически не приводит к кровотечению. Метод ультразвуковой аспирации можно использовать во время нейроэндоскопии или во время проведения классической хирургической операции на головном мозге.
Нейроэндоскопия представляет собой лапароскопическую операцию на головном мозге. N эндоскоп – это медицинский прибор, который состоит из длинной трубки – микроскопа с линзой, и из камеры на конце. Эндоскопы могут быть стационарными или мобильными. Нейроэндоскопия – это процедура образования очень маленького отверстия в черепе во время операции на головном мозге. Можно рассмотреть проблемную зону при помощи микроскопа с линзой, расположенного на конце эндоскопа, или при помощи экрана для наблюдения. Опухоль вырезается и выводится посредством маленького пинцета и ножниц.
Такого рода операции приносят пользу, особенно, при удалении опухолей, которые развиваются в полости мозга (вентрикулярно).
Удаление аденомы гипофиза через нос
Если опухоль сформировалась и прогрессирует в эндокринной железе, называемой гипофизом, то возможно ее удаление посредством трубки, вставляемой через пазухи носа. Метод удаления опухоли гипофиза через пазухи носа называется трансназальное (транссфеноидальное) удаление. Гипофиз расположен в нижней части головного мозга в правой стороне черепа. Таким образом, для того, чтобы достичь гипофиза, не прибегая к обычному методу вскрытия черепа, используются носовые проходы.
Для этой операции используется эндоскоп. Эндоскоп представляет собой, используемый в хирургии, гибкий трубкообразный инструмент, на конце которого имеется камера и микроскопическая линза, благодаря которым осуществляется визуальное внутреннее обследование организма. Вставленный через ноздри носа, эндоскоп достигает гипофиза, после чего происходит удаление опухоли гипофиза.
После проведения подобного эндоскопического метода возможны следующие последствия:
— Нарушение зрения в результате повреждения (зрительного) нерва.
— Возможно развитие инсульта или кровотечения.
— Большая вероятность истечения спинномозговой жидкости (ликвора) по сравнению с другими, проводимыми на головной мозг, операциями.
— Риск развития менингита (воспаление мозговых оболочек, трехслойных мембран, покрывающих головной и спинной мозг).
Необходимо отметить, что описанные выше осложнения, в большинстве случаев, наблюдаются довольно редко. Между тем, и в традиционных операциях, проводимых на головной мозг, также имеется определенный риск. Обеспокоенным возможными последствиями, пациентам будет полезно перед операцией переговорить со своим нейрохирургом и получить интересующие их сведения.
Операция под местной анестезией при опухолях мозга
Если опухолевые образования расположены вблизи от разделов головного мозга, которые контролируют за такие важные функции, отвечающие за речь, движение, слух и обоняние, то операции по их удалению могут выполняться под местной анестезией. Пациенты во время операции находятся в бодрствующем состоянии. Такая операция при которой пациент остаётся в сознании называется краниотомия в сознании.
Во время проведения такой операции в состоянии бодрствования пациента, прикасаясь к определенным оперируемым участкам мозга, ему может быть предложено выполнить какие-либо движения, поговорить или поделиться о своих чувствах. Это выполняется для того, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо нарушений в речи или движениях пациента, вызванных в результате хирургического вмешательства.
Проводимая на мозг, операция, в течение которой пациент остается в сознании, может вызвать страх или некую обеспокоенность. Тем не менее, если подобные операции проводятся опытным нейрохирургом, обладающим необходимыми знаниями в данной области, то они ничем не отличаются от других проводимых на мозг операций. Пациент не будет чувствовать даже малейшей боли. Кроме того, будут обеспечены условия, при которых во время операции пациент будет чувствовать себя по возможности комфортно и безопасно.
В начале операции пациенту делается общий наркоз, после чего делается отверстие, посредством которого обеспечивается доступ к опухоли головного мозга. Затем, после ослабления воздействия анестезии пациент приводится в сознание и во время следующего этапа операции осуществляется контроль функций (отвечающих за движение, речь и осязание), контролируемых соответствующими участками головного мозга, которые подвергаются хирургическому вмешательству. Выполнение подобного контроля во время операции называется интраоперационный контроль функций головного мозга.
После удаления опухоли пациент снова вводится в состояние общего наркоза, после чего, восстанавливается структура черепа и на место порезов кожи головы накладываются швы и закрываются открытые раны.
Лекарственные средства, которые могут понадобиться пациенту
Для возможности контролировать симптомы, связанные с хирургией головного мозга, пациенту могут потребоваться следующие лекарственные препараты:
Большинству пациентов до или после операций по удалению опухоли головного мозга может потребоваться принятие стероидных препаратов как оральным, так и внутривенным способом. Вероятнее всего, в качестве такого стероидного препарата будет выступать дексаметазон. Стероиды, уменьшая давление и отек вокруг опухоли головного мозга, способствует облегчению симптомов.
В некоторых случаях, принятие дексаметазона перед началом операции вместе с уменьшением отека вокруг опухоли может способствовать полному устранению всех симптомов, К сожалению, устранение подобных симптомов не означает, что опухоль тоже будет устранена. Со временем симптомы возникнут снова и пациенту потребуется лечение.
Проводимые на мозг хирургические операции в значительной степени могут вызывать отечность тканей головного мозга. Таким образом, принятие пациентом стероидов может потребоваться и после операции. Потому, что отечность ткани головного мозга будет увеличивать давление в черепе, еще больше усугубляя симптомы. Дозу стероидов, принимаемую пациентом в послеоперационный период когда его здоровье начнет заметно улучшаться, следует постепенно уменьшая, в конце концов, полностью прекратить. Стероидная терапия не ограничивается какими-либо сроками. Продолжительность лечения отличается в зависимости от состояния пациента.
Довольно распространенным является употребление лекарственных препаратов для предотвращения у него появления приступа мышечных судорог. Такие лекарственные средства называются противоэпилептическими (противосудорожными) препаратами или антиконвульсантами. Сопровождаемые мышечными судорогами, приступы больного могут быть вызваны в результате повышения давления в черепе или же из-за раздражения нервных клеток в головном мозге.
Принятие противоэпилептических препаратов можно полностью прекратить после того, как состояние здоровья пациента в послеоперационный период полностью восстановится. Между тем, некоторым пациентам может потребоваться продолжать принимать эти препараты в течение длительного времени.
В целом рак мозга представляет собой онкологическое заболевание, которое обуславливается высоким риском повторного проявления, возникновения других различных проблем со здоровьем и ухудшения симптомов. Таким образом, с момента постановки диагноза опухоли мозга пациент должен находиться под наблюдением врача, при этом, важно, регулярно проходить медицинский контроль, не пропуская ни один из визитов к врачу.