вредно ли брать пункцию костного мозга
Стернальная пункция
Стернальная пункция метод получения костного мозга для исследования гемопоэза
СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ДОСТУПНА В ФИЛИАЛАХ:
Стернальная пункция или, если перевести с латинского языка, «прокол грудины» впервые была предложена в СССР академиком М.И. Аркиным и в настоящее время широко используется гематологами во всем мире.
Когда нужно сделать стернальную пункцию?
Как и любой другая система человеческого организма, сердечно-сосудистая или дыхательная, система крови также подвержена ряду заболеваний, многие из которых, к сожалению, серьезные и трудноизлечимые. Стернальная пункция используется в гематологической практике для оценки состояния костного мозга и диагностики и течения заболеваний системы крови, влияния проводимого лечения заболеваний крови (например, анемий, лейкозов, миелодиспластических синдромов, метастазов опухолей и других заболеваний).
Стернальная пункция относится к разряду врачебных манипуляций и должна проводится только опытным врачом – гематологом, способным выявить противопоказания к выполняемой процедуре и правильно интерпретировать результаты.
В медицинском центре «Династия» стернальную пунцию выполняет доктор Романенко Николай Александрович, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, член Общества гематологов Санкт-Петербурга, в совершенстве владеющий как техникой выполнения стернальной пункции, так и чтения результатов миелограмм и других исследований стернального пунктата.
Техника проведения стернальной пункции
Полученное вещество костного мозга или пунктат направляется на исследование. Это исследование называется миелограмма, позволяющее оценить соотношение различных клеток и форм клеток костного мозга. Кроме того, возможно выполнения ряда других, более специфических исследований, позволяющих поставить прецизионный, т.е. абсолютно точный диагноз.
Показания к стернальной пункции
Подготовка пациента к стернальной пункции
В день проведения стернальной пункции обычный режим можно не менять, но пункция выполняется не менее чем через два часа после приема пищи при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Обязательно наличие у пациента результата развернутого анализа крови давностью не более 5 дней!
Перед проведением стернальной пункции необходимо отказаться от приема всех лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых. Также в этот день отменяются любые другие лечебные и диагностические мероприятия.
Пациенту обязательно объясняется сущность и ход стернальной пункции, предоставляется информация о возможных осложнениях. Только после этого пациент подписывает информированное согласие на проведение исследования.
Биопсия костного мозга
Медицинский работник вводит тонкую иглу в крупную кость. Игла берет образец костного мозга. Затем образец ткани отправляется в лабораторию для анализа.
Ответы на часто задаваемые вопросы о биопсии ниже.
Что такое костный мозг?
Костный мозг представляет собой мягкую ткань, которая находится внутри самых крупных костей. Костный мозг вырабатывает много кровяных клеток в организме, в том числе красных кровяных клеток, белых кровяных клеток и тромбоцитов.
Стволовые клетки в костном мозге вырабатывают различные клетки крови. Существует два основных типа стволовых клеток в костном мозге: миелоидные и лимфоидные клетки.
Миелоидные клетки участвуют в создании красных кровяных клеток, белых кровяных клеток и тромбоцитов. Лимфоидные стволовые клетки вырабатывают определенный тип белых кровяных клеток, ответственных за иммунитет.
Кровь состоит из различных компонентов и играет важную роль в поддержании здоровья. Костный мозг создает эти компоненты. Красные кровяные клетки играют важнейшую роль в переносе кислорода по всему телу. Белые кровяные тельца, которых существует несколько видов, играют важную роль, помогая организму бороться с инфекцией. Тромбоциты помогают остановить кровотечение путем свертывания крови.
Какова цель биопсии костного мозга?
Доктора назначают биопсию костного мозга при наличии признаков или симптомов, указывающих на неправильное производство клеток крови.
Биопсия костного мозга используется также во время лечения пациентов с раком крови для наблюдения за процессом лечения и химиотерапией.
Существует множество симптомов и заболеваний, которые могут быть диагностированы и оценены с помощью биопсии костного мозга. Некоторые из этих заболеваний и состояний включают следующее:
Чего ожидать во время биопсии костного мозга
Процедура проводится в кабинете врача, больнице или клинике. Сама биопсия длится около 10 минут, а общее время составляет от 30 до 45 минут.
До биопсии костного мозга врач будет задавать вопросы, чтобы обеспечить безопасную процедуру. Подготовка списка вопросов и анамнеза может помочь ускорить процесс.
Специалист задаст вопросы о лекарствах, которые могут увеличить кровотечение, так как биопсия костного мозга сопряжена с таким риском.
Общие обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен и напроксен, также могут усилить кровотечение. Известно, что антикоагулянты или разжижители крови, такие как гепарин и варфарин, увеличивают подобные риски.
Пациента проинструктируют о том, стоит ли продолжать принимать лекарства или прекратить их перед процедурой.
Наличие аллергии у больного может вызвать серьезные опасения в связи с биопсией. Врач спросит об аллергии, особенно на анестетики и латекс, который находится в хирургических перчатках.
Анестетики могут быть использованы во время процедуры, поэтому пациенты должны попросить друга или члена семьи отвезти их домой.
Во время процедуры
Проведение процедуры зависит от врача. Как правило, процесс осуществляется в два этапа:
Биопсия костного мозга обычно проводится в амбулаторных условиях, но некоторые пациенты могут проходить процедуру в больнице. Процедура обычно делается с тазовой кости, но могут использоваться и другие кости.
Этапы биопсии костного мозга, как правило, следующие:
Перед процедурой пациента переодевают в больничную одежду. Медицинский работник попросит пациента лечь на бок или на живот. Позиции могут варьироваться в зависимости от выбранного места. Затем медработник очищает участок биопсии антисептиком.
Врач наносит анестетик иглой, чтобы обезболить область биопсии. Могут возникнуть некоторые боли при применении иглы и попадании анестетика в такую зону.
После того, как место биопсии онемеет, врач делает небольшой разрез. Аспирация костного мозга часто проводится в первую очередь. Врач будет использовать шприц, чтобы взять образец жидкости из клеток костного мозга.
После аспирации врач проводит пункцию костного мозга. Этот процесс связан с использованием больших игл, чем при использовании аспирации. Врач направляет иглу в кость, поворачивает ее, а потом снимает пробу костной ткани.
Вредна ли биопсия костного мозга?
Обычно во время и после процедуры наблюдаются болевые ощущения.
Исследования определили способы сделать пункцию костного мозга более комфортной. Наличие опыта у врача играет важную роль для снижения боли. Обезболивающие препараты, такие как лидокаин, может также облегчить боль во время процедуры.
Тревога и переживания часто делают процедуру более болезненной. Людям, которые нервничают по поводу биопсии, следует обсудить это со своим врачом. Врачи знакомы с различными вариантами облегчить боль или беспокойство при процедуре.
Что происходит после биопсии костного мозга
Результаты могут быть готовы через несколько дней после биопсии, хотя это может занять и больше времени. Врач-гематолог, специализирующийся на крови, проанализирует образцы и объяснит полученные результаты. Могут потребоваться дополнительные анализы.
Участки биопсии могут болеть несколько дней. По вопросам болеутоляющих средств, приемлемых для использования, пациенты должны следовать инструкциям врача. Некоторые обезболивающие препараты, включая аспирин, увеличивают риск кровотечения.
Врач дает инструкции по соблюдению гигиены и назначает время, когда можно снимать защитную повязку. Повязка, как правило, остается 1-2 дня.
Некоторые симптомы, возникшие после процедуры, сигнализируют об инфекции или осложнении. При следующих состояниях пациенты должны поговорить с врачом:
Риски при биопсии костного мозга
Биопсия костного мозга, как правило, безопасна, но есть риск осложнений, который включает следующее:
В зависимости от клинического состояния пациента могут возникнуть и другие риски.
Есть ли альтернатива биопсии костного мозга?
Непосредственное исследование костного мозга имеет большое значение для оценки некоторых заболеваний крови, включая рак. Врач получает информацию, которая пригодится для выбора правильного лечения. Никакие другие тесты не могут предоставить такую точную информацию.
Новые инструменты, такие как автоматические сверла, находятся в стадии разработки. Клинические испытания показали, что такой способ сокращает время процедуры биопсии и, по мнению пациентов, менее болезненны.
БИОПСИЯ И АСПИРАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
Как выполняется обследование.
Пункцию (аспирацию) костного мозга у пациентов обычно делают из заднего гребня подвздошной кости таза, при этом пациент лежит на животе. Область выполнения процедуры дезинфицируется. Пункция проводится специальной пункционной иглой. Для проведения исследования используются одноразовые иглы импортного производства.
При биопсии костного мозга большей иглой берется образец твердой части. Обычно при биопсии костного мозга ее делают одновременно с аспирацией.
При пункции заднего гребня подвздошной кости таза проводят местную анестезию новокаином или лидокаином, также как и при трепанобиопсии. Если у вас есть аллергия на эти лекарства, обязательно скажите об этом врачу до начала процедуры!
Не стоит путать пункцию костного мозга из подвздошной кости со спинномозговой пункцией позвоночного канала, при которой на анализ берется спинномозговая жидкость. Это совершенно разные процедуры!
Перед проведением процедуры.
Для большинства людей местная анестезия это все, что необходимо для комфортного обследования. Возможно проведение исследований под наркозом.
После процедуры.
После взятия костного мозга на эту область накладывают стерильную повязку. Затем вы можете пойти домой, и вернуться к своей повседневной деятельности.
Уход за раной.
Повязка в области взятия костного мозга должна оставаться сухой в течение 24 часов.
Анализ костного мозга.
Анализ костного мозга (подсчет миелограммы и оценка трепанобиоптата) проводят врач лабораторной диагностики и врач-патоморфолог, который выдает соответствующее заключение
Заключение анализа костного мозга нужно вашему врачу-гематологу или онкологу, чтобы поставить правильный диагноз.
Результаты анализов готовятся в течение нескольких дней. Уточните у вашего врача, когда вы сможете их получить. В некоторых случаях может потребоваться выполнение нескольких анализов с течением времени.
Риски и осложнения при выполнении обследования.
Осложнения аспирации или биопсии костного мозга редки, но у некоторых пациентов может быть кровотечение из места взятия костного мозга.
О том, как берут забор костного мозга для диагностики рака
Коротко о главном
Аспирация и биопсия костного мозга — это исследования, выполняемые для изучения костного мозга пациента.
Биопсия – это метод забора клеток или тканей из организма, позволяющий получить образцы для исследования под микроскопом (гистологического и иммуногистохимического анализа). Биопсию выполняют наши онкологи по предварительной записи.
Костный мозг — это мягкий губчатый материал, находящийся в центре большинства костей нашего тела. Костный мозг производит клетки крови. Он создает кроветворные (гемопоэтические) клетки, от которых происходят остальные кровяные клетки. В результате их созревания образуются:
Рис 1. Костный мозг — это мягкий губчатый материал, находящийся в центре большинства костей нашего тела и вырабатывающий кровяные клетки.
У детей с онкологическими заболеваниями аспирация и биопсия костного мозга могут выполняться для того, чтобы:
О процедуре
Существует 2 разных процедуры забора образца костного мозга: аспирация костного мозга и биопсия костного мозга. Вам могут назначить как 1 процедуру, так и обе. Большинству людей обычно назначают обе процедуры.
Если вам назначили обе процедуры, аспирацию обычно делают первой. Обе процедуры вместе обычно занимают около 30 минут. Врач предоставит вам дополнительную информацию о процедурах, которые вам предстоит пройти.
Порядок проведения исследования костного мозга
В большинстве случаев аспирация и биопсия проводятся одновременно. Иногда пациенту проводят только аспирацию костного мозга.
Костный мозг включает жидкую часть и более твердую часть. Во время аспирации происходит взятие жидкости. Во время биопсии происходит взятие твердой части.
Подготовка к исследованию костного мозга
Многим детям дают седативные средства, так что во время процедуры они спят. Принимая седативные средства, пациенты должны соблюдать рекомендации по предоперационному голоданию. Если пациент не соблюдает данные правила, процедура переносится.
Если у ребенка не установлен центральный венозный катетер или порт-система, седативное средство будет введено внутривенно.
Аспирация костного мозга
Процедуру выполняет врач. Небольшой образец костного мозга извлекается с помощью тонкой полой иглы, прикрепленной к шприцу.
Рис 2. Пациент обычно лежит на боку, и образец, как правило, берется из тазовой кости.
Рис 3. Небольшой образец костного мозга извлекается с помощью тонкой полой иглы, прикрепленной к шприцу.
Биопсия костного мозга
Общее время проведения обеих процедур — приблизительно 30 минут.
После процедуры
После завершения процедуры вы сможете посидеть на процедурном столе несколько минут. После процедуры вы можете почувствовать:
Не костный и не мозг
Спинномозговая пункция, 70 тысяч евро за донорство и другие фантазии о костном мозге
Первой в мире успешной трансплантации костного мозга на днях исполнится 50 лет, но в этой сфере по-прежнему живут удивительные заблуждения. Причем даже среди тех, кто связан с темой по долгу службы. Мы решили собрать главные ошибки и рассказать, как все устроено на самом деле.
Фантазия №1. Костный мозг – это мозг. Спинной или даже головной
«Донор костного мозга, это как? Череп вскрывают, что ли?» (из вопросов медицинскому директору Национального регистра доноров костного мозга имени Васи Перевощикова Ольге Макаренко перед донорской акцией в городе Каменске-Уральском, 15.09.2018, vk.com).
На самом деле. В костном мозге нет нервных клеток, костный мозг – вообще не мозг. Это главный кроветворный орган человека. Он находится внутри тазовых костей, ребер, грудины, костей черепа, в эпифизах (расширенных концах) длинных трубчатых костей и представляет собой мягкую, пронизанную сосудами массу ярко-красного цвета с большим количеством гемопоэтических стволовых клеток. Это «клетки-заготовки», которые пока не определились со своим будущим и могут превращаться в клетки разных типов. В костном мозге из стволовых клеток образуются клетки крови – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты, которые затем попадают в кровеносную систему через капилляры. На костный мозг приходится примерно 5% веса человека.
Фантазия №2. Костный мозг достают большим шприцем из позвоночника или других костей
«Сара: Тете Косиме нужно кое-что. Это называется костный мозг. Его возьмут из твоего бедра. И им придется использовать большой шприц.
Кира: Я не люблю шприцы.
Сара: Я знаю. Но ты заснешь. И ничего не почувствуешь.
Кира: Тетя Косима умрет, если я этого не сделаю?
Сара: Ей очень нехорошо. Поэтому, скорее всего, да.
Кира: Ну тогда… я согласна»
(из сериала «Темное дитя», 2-й сезон, 9-я серия).
На самом деле. Для пересадки костного мозга нужен не костный мозг как таковой, а гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки. Их можно получать не только из костей, но и из крови, и чаще используется как раз второй способ. Донору дают специальные препараты, которые выгоняют гемопоэтические стволовые клетки из костного мозга в кровь. Процедура их забора устроена так: кровь берут из вены на одной руке, выделяют из нее гемопоэтические стволовые клетки и возвращают обратно через вену на другой руке. Процедура длится несколько часов, наркоз не требуется. А первый способ предполагает общую анестезию: из тазовых костей с помощью нескольких пункций берут до 5% костного мозга донора – это примерно литр смеси костного мозга и крови. Как правило, способ выбирает сам донор.
Фантазия №3. Донора костного мозга подбирают по группе крови
«Мне 42, группа крови 2+ Срочно буду донором костного мозга, недорого» (объявление на сайте deskmed.ru).
На самом деле. Совместимость костного мозга двух неродственников – большая редкость, в среднем – 1 на 10 тыс. Ткани донора и реципиента должны быть как можно более (в идеале – полностью) совместимы, иначе на чужеродный белок в организме может возникнуть иммунная реакция. Требования к совместимости тканей различны. В случае костного мозга сложность в том, что может возникнуть не только иммунная реакция реципиента на донорский костный мозг, но и обратная реакция – «трансплантат против хозяина». Пересаженный костный мозг может воспринять организм реципиента как чужеродный и начать с ним бороться. А вот группа крови у людей с тканевой совместимостью может быть разная.
Лучшие доноры костного мозга – родные братья и сестры. Для них вероятность совместимости – 25%. Во всех остальных случаях доноров подбирают по регистрам – гигантским базам данных о потенциальных донорах. Это люди, которые выразили готовность стать донорами костного мозга и прошли так называемое типирование – сдали кровь для определения своей тканевой совместимости.
Фантазия №4. Участник регистра обычно становится донором, иногда даже несколько раз
«Сегодня еще нет понятия «Почетный донор» для доноров костного мозга. Мы готовим объективное обоснование, что нужно принять такое решение и, конечно, повышать сумму компенсации подоходного налога» (глава ФМБА Владимир Уйба, из интервью «Известиям», 8 июня 2017 года).
На самом деле. Звание почетного донора ассоциируется с многократным донорством. Но даже однократное донорство костного мозга – удел немногих участников регистра. По статистике ВОЗ, ежегодно в мире проводится более 50 тыс. трансплантаций костного мозга, при этом в части операций используются доноры-родственники. Международный регистр насчитывает примерно 30 млн человек. Так что шанс участника регистра в течение года стать реальным донором – менее 1/600. В России донором стал каждый 300-й участник регистра. Бывают случаи, что подходящий реципиент наконец найден, но участник регистра вступил в него так давно, что уже забыл о своем решении и не готов к донорству.
Фантазия №5. На своем костном мозге можно неплохо заработать
На самом деле. Если речь не идет о родственной трансплантации, донора можно найти только через регистры. Ни один из существующих регистров не предусматривает вознаграждения донорам. Получение подходящего костного мозга в европейских базах, от поиска до доставки, обходится примерно в €18 тыс., в российской – примерно втрое дешевле. Но это медицинские и логистические расходы, донор не получает из этих денег ни копейки.
Корреспондент Русфонда позвонил по телефону, указанному в приведенном выше объявлении, и предложил продать свой костный мозг. Оператор спросил про группу крови (см. фантазию №3), сообщил, что она «очень хорошая» и вполне подходит, после чего предложил приехать на Сухаревскую площадь, 3 (это адрес НИИ имени Склифосовского) для сдачи анализов с последующим донорством костного мозга и получением денег. После вопроса о вероятности гистосовместимости оператор вежливо сообщил, что не будет продолжать разговор. Обычно с «донора» просто пытаются получить деньги за предварительные анализы, и на этом история заканчивается.
Фантазия №6. В России нет регистра костного мозга, потому что еще не приняли закон о нем
«Сейчас учет доноров и реципиентов осуществляется пятью медицинскими организациями с разными подходами. Есть все основания Минздраву России проанализировать сведения, включенные в данные регистры, и создать единую базу. Но хочу подчеркнуть, что создание такой базы невозможно без внесения изменений в действующую статью 147 ФЗ» (Татьяна Голикова, вице-премьер, на заседании Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере, 14 сентября 2018 года).
На самом деле. Отдельные регистры костного мозга создаются в России с конца 1970-х годов. Сейчас существует полтора десятка таких региональных регистров. В 2013 году Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова и Русфонд заключили договор о сотрудничестве для создания единого регистра доноров костного мозга. Он был создан в подведомственном университету НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой. Было разработано программное обеспечение для объединения баз данных. В следующие несколько лет в базу вошли уже существовавшие в России регистры. Сейчас в ней больше 85 тыс. потенциальных доноров. В 2015 году регистр был назван именем Васи Перевощикова – мальчика, которому так и не успели найти донора. Сейчас Русфонд работает над регистром без участия НИИ Горбачевой. В 2017 году Минюст зарегистрировал Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова (БФ «РДКМ», регистрационный номер 1177700013853).
В начале сентября в Казани заработала новая NGS-лаборатория, специализирующаяся на первичном типировании добровольцев. Ее мощность – 25 тыс. доноров в год (для сравнения: в 2017 году страна протипировала всего 15 тыс. добровольцев). На типирование одного потенциального донора российские регистры тратят сейчас минимум 14 тыс. руб., Русфонд снизил стоимость реагентов в казанской лаборатории до 7 тыс. руб. Активацию донора из Национального регистра (подтверждение совместимости, полное обследование, подготовку к донации, командировку, страховку и забор костного мозга) будет оплачивать Русфонд.
Население России генетически очень разнообразно, у нас очень много малых народов (например, на Северном Кавказе), много смешанных браков. Для многих жителей России найти донора в международном регистре просто невозможно, потому стране так необходим Нацрегистр.
Фантазия №7. В России с трансплантацией костного мозга все неплохо
«Мы сделали существенный скачок в объемах и в качествах пересадки костного мозга. Только у детей мы сделали за прошлый год 500, а всего 1,5 тыс. операций. Если считать расчетно, сколько нам всего нужно, – нам нужно еще плюс 40%, примерно так. На данный момент в РФ имеются все необходимые механизмы и мощности для того, чтобы это сделать, несмотря на высокую стоимость таких операций Сейчас мы все равно всем делаем, но просто люди ждут» (Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ, 16 июля 2018 года).
На самом деле. Рассчитать потребности в трансплантации костного мозга пока не представляется реальным: оценки специалистов могут различаться на порядок. По данным NCBI (National Center for Biological Information), в США ежегодно производятся примерно 20 тыс. трансплантаций костного мозга. Если экстраполировать эти данные на Россию, получится, что у нас должны ежегодно производиться примерно 9 тыс. пересадок.
Фантазия №8. Регистр должно создавать государство, а управлять им может только врач
«В Германии, на которую обычно ссылаются как на образец, учредители регистров – это государство в лице федеральной или местной власти, а во главе стоят известные медики. Потому что логистика донорства знакома только им. Регистры доноров должны существовать только совместно с трансплантационными центрами» (Борис Афанасьев, директор НИИ Детской гематологии, онкологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, из интервью Русфонду, сентябрь 2018 года).
На самом деле. Крупнейший в Германии Немецкий регистр доноров костного мозга (DKMS) основан в 1991 году Петером Харфом после смерти его жены от лейкемии. Петер Харф – экономист по образованию, параллельно с работой над регистром он руководил косметической компанией Coty. Его дочь Катарина, тоже работавшая в сфере бизнеса, – создательница американского отделения фонда. Сейчас в DKMS больше 8 млн потенциальных доноров. Национальный регистр Германии, объединяющий данные всех донорских центров, создан Красным Крестом земли Баден-Вюртемберг – это общественная организация.
Старейший в Германии Регистр Штефана Морша (названный именем юноши, который болел раком крови, ему сделали трансплантацию, но он умер после операции) создали в 1986 году родители Штефана – Эмиль и Хилтруд. Эмиль до сих пор возглавляет эту организацию, а оперативным управлением в фонде занимается сестра Штефана Сюзанна.
Фантазия №9. Регистры доноров всегда развиваются очень медленно
«В какие сроки вы планируете создать регистр? – Наш единственный план – работать в этом направлении. Но сказать, что это будет через два или три года, мы пока не можем. Зарубежные страны шли к своим регистрам десятки лет. Мы начали эту работу всего пять лет назад» (глава ФМБА Владимир Уйба, из интервью «Известиям» 8 июня 2017 года).
На самом деле. По мировым масштабам наполнение регистров костного мозга пока идет в России чрезвычайно медленно. Например, немецкий DKMS за первый год своего существования сумел привлечь 68 тыс. потенциальных доноров. Сейчас DKMS работает на территории нескольких стран, но в те годы он ограничивался Германией.
Донорство костного мозга не имеет границ: в прошлом году больше 300 трансплантаций было произведено в России с использованием зарубежного донорского материала. Логика всемирного сотрудничества в этой сфере предполагает, что страны не только пользуются международной базой, но и способствуют ее пополнению.
Фото: Justyna Miszkiewicz/Welcomeimages