актовегин при сотрясении головного мозга
Актовегин раствор : инструкция по применению
Состав
1 ампула (2 мл) содержит в качестве активного вещества актовегина концентрат (в пересчете на сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) – 80 мг, содержащий натрия хлорид – 53,6 мг;
вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 2 мл.
1 ампула (5 мл) содержит в качестве активного вещества актовегина концентрат (в пересчете на сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) – 200 мг, содержащий натрия хлорид –134,0 мг;
вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 5 мл.
1 ампула (10 мл) содержит в качестве активного вещества актовегина концентрат (в пересчете на сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) – 400 мг, содержащий натрия хлорид – 268,0 мг;
вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 10 мл.
Описание
Прозрачный, желтоватый раствор, практически свободный от частиц.
Фармакотерапевтическая группа
Прочие гематологические средства.
Фармакологические свойства
Депротеинизированный гемодериват крови телят вызывает увеличение энергетического метаболизма клеток, не являющееся органоспецифическим. Эта активность подтверждается результатами измерений увеличенного накопления и повышенной утилизации глюкозы и кислорода. Суммарный эффект этих процессов приводит к повышению метаболизма АТФ и, соответственно, к увеличению энергетического обеспечения клетки. При дефицитных состояниях с нарушением нормального функционирования энергетического метаболизма (гипоксия, субстратный дефицит) и при состояниях с увеличенными энергетическими потребностями (репарация, регенерация) Актовегин® активизирует энергозависимые процессы функционального метаболизма и метаболизма сохранения. В качестве вторичного эффекта наблюдается увеличение кровоснабжения.
С помощью химико-аналитических методов невозможно изучать фармакокинетические показатели препарата Актовегин®, такие как абсорбция, распределение и выведение, поскольку его активные ингредиенты являются физиологическими компонентами, которые в нормальных условиях присутствуют в организме.
Изучение различных параметров в экспериментах на животных и в клинических исследованиях показало, что эффект препарата Актовегин® начинает проявляться самое позднее через 30 минут после применения. Максимальный эффект после парентерального введения или перорального приема достигается через 3 часа (2–6 часов).
Показания к применению
— метаболические и сосудистые нарушения головного мозга (в том числе деменция);
— периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия (артериальная ангиопатия, венозные язвы нижних конечностей), в том числе диабетическая полинейропатия.
Способ применения и дозировка
Общие указания по дозированию
Ампулы с точкой разлома (ТР)
Инструкция по применению ампул ТР:
Взять ампулу, направив цветную точку вверх! Дать раствору стечь из верхней части ампулы, слегка постукивая по ампуле и встряхивая ее.
Взять ампулу, направив цветную точку вверх! Отломать верхушку ампулы, как показано на рисунке.
Раствор для инъекций имеет слегка желтоватый цвет. Интенсивность цвета препарата из разных серий может различаться из-за использованного исходного сырья. Цвет не влияет на эффективность и переносимость препарата.
Раствор Актовегин® для инъекций можно вводить внутривенно (в/в), внутримышечно (в/м) или внутриартериально (в/а), также его можно добавлять к растворам для инфузий.
При введении в виде инфузий 10-50 мл препарата добавляется к 200-300 мл основного раствора (изотонический раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы). Темп инфузий: приблизительно 2 мл/мин. При назначении в виде инфузий следует учитывать общие противопоказания к инфузионной терапии, такие как декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, олигурия, анурия, гипергидратация.
Дозировка в зависимости от определенных показаний
Метаболические и сосудистые нарушения головного мозга: от 5 до 25 мл (200-1000 мг в сутки) внутривенно ежедневно в течение двух недель, с последующим переходом на таблетированную форму.
Метаболические и сосудистые нарушения головного мозга, такие как ишемический инсульт: 20-50 мл (800-2000 мг) в 200-300 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы, внутривенно капельно ежедневно в течение 1 недели, далее по 10-20 мл (400-800 мг) внутривенно капельно – 2 недели с последующим переходом на таблетированную форму.
Периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия: 20-30 мл (800-1000 мг) препарата в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы, внутриартериально или внутривенно ежедневно; продолжительность лечения 4 недели.
Венозные язвы нижних конечностей: 10 мл (400 мг) внутривенно или 5 мл внутримышечно ежедневно или 3-4 раза в неделю в зависимости от процесса заживления.
50 мл (2000 мг) в сутки внутривенно на протяжении 3 недель с последующим переходом на таблетированную форму – 2–3 таблетки 3 раза в день не менее 4–5 месяцев.
Длительность курса лечения определяется индивидуально согласно симптоматике и тяжести заболевания.
Противопоказания
Наличие аллергии на Актовегин® или аналогичные препараты или на вспомогательные вещества.
Применение актовегина и цераксона для коррекции когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме
Опубликовано в журнале:
«ФАРМАТЕКА»; № 14; 2011; стр. 60-64.
Е.А. Дроздова
I неврологическое отделение МЛПУ «Городская больница № 13», Нижний Новгород
Представлены результаты исследования комбинированной терапии цераксоном и актовегином с участием 74 пациентов с сотрясением головного мозга давностью от 2 до 15 дней. Из них 54 человека получали традиционную терапию, а 20 пациентов помимо традиционной терапии в течение 3 месяцев принимали актовегин (400 мг 3 раза в сутки) и цераксон (200 мг 2 раза в сутки). В результате исследования установлено, что применение актовегина и цераксона приводит к более полному регрессу нейродинамических расстройств, повышению речевой активности, восстановлению ассоциативных взаимодействий в работе полушарий головного мозга. Кроме того, отмечено значительно более выраженное улучшение субъективных показателей (общего самочувствия, работоспособности, утомляемости). Терапия актовегином и цераксоном способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений при острой легкой черепно-мозговой травме. Данный клинический эффект препаратов способствует повышению качества жизни пациентов.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, когнитивные нарушения, цераксон, актовегин
The article presents the results of study of combination therapy with ceraxon and аctovegin among 74 patients with brain concussion for 2 to 15 days after trauma. Of these, 54 patients received conventional therapy, and 20 patients, received аctovegin (400 mg 3 times daily) and ceraxon (200 mg 2 times a day) within 3 months in addition to conventional therapy. The study found that the use of ceraxon and аctovegin leads to a more complete regression of neurodynamic disorders, increase speech activity, and restoration of associative interactions in the cerebral hemispheres. In addition, significantly greater improvement in subjective measures (general health, performance capability, fatigue) was observed. Therapy with аctovegin and ceraxon provides decrease of severity of cognitive impairment in acute mild traumatic brain injury. This clinical effect of the drugs contributes improvement of quality of life of patients.
Key words: traumatic brain injury, brain concussion, cognitive disorders, ceraxon, аctovegin
В настоящее время проблема когнитивных нарушений у различных категорий пациентов стала одной из наиболее актуальных и исследуемых во всем мире. Современное развитие реабилитационной техники привело к тому, что даже тяжелый двигательный дефицит у пациента приводит к менее выраженной социальной дезадаптации, чем дефект когнитивных функций. В самом деле достаточно однократных материальных затрат на адаптацию жилого помещения (расширение дверных проемов, устранение бордюров, установление поручней в жилых и санитарных помещениях, пандусов на лестнице и в транспорте и т. п.), приобретения электроприводной инвалидной коляски — и вот уже пациент с пара- или гемиплегией, но сохранным интеллектом обретает значительную степень независимости от окружающих. Этот человек получает или продолжает образование, трудовую деятельность, он свободен в выборе способов и мест времяпровождения, получении информации, социальных благ. Другой пациент, неимеющий исходного двигательного дефицита, но утративший способность самостоятельно контролировать свою повседневную деятельность, тазовые функции, прием пищи, оказывается полностью зависимым от посторонней помощи и нуждается в уходе столько времени, сколько лет ему предстоит жить. Материальные затраты на этих пациентов несопоставимы.
Наиболее высок травматизм именно в категории молодого трудоспособного населения. При этом пациенты с посттравматическими нарушениями когнитивных функций более значительно ограничены в повседневной деятельности или даже обречены на многолетний повседневный уход, затраты на который грандиозны! Таким образом, не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения влияния ЧМТ на когнитивную сферу человека и путей воздействия на данную проблему, чтобы в конечном итоге уменьшить как материальные, так и психологические затраты на пациентов с данной патологией.
Проблеме медикаментозной коррекции когнитивных нарушений у пациентов с острой ЧМТ посвящено множество научных трудов и клинических исследований. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточного пространства развиваются отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления, дальнейшее ухудшение метаболизма и функциональной активности мозга.
Основным направлением лечения острой ЧМТ являются оперативное вмешательство и консервативная терапия. При СГМ в комплекс консервативной терапии традиционно включают соблюдение постельного режима в течение 7—10 дней, применение седативных (диазепам, хлордиазепоксид), гипосенсибилизирующих (дифенгидрамин, прометазин), вегетотропных (L-гиосциамина сульфат, платифиллин), дегидратирующих (фуросемид) препаратов. Общепризнанно, что консервативная терапия ЧМТ должна быть этапной и преемственной: стационарное лечение в острой фазе с дальнейшим продолжением терапии в амбулаторных условиях (А.Н. Коновалов и соавт., 1994). В качестве лечебных средств многие исследователи предлагают использовать препараты нейропротекторного действия. Так, В.Д. Даминов и В.В. Германович изучили положительный эффект холина альфосцерата в комплексном лечении больных, перенесших ЧМТ. Эффективность ривастигмина в лечении последствий ЧМТ показали Е.А. Кондратьева и соавт. (2009). Сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств провели М.М. Одинак и соавт. (2005). Во всех исследованиях в большей степени анализировалось течение травматической болезни мозга у пациентов, перенесших тяжелую травму.
Однако, возвращаясь к рассмотренным выше данным о значительной выраженности и высокой частоте посттравматических когнитивных нарушений, подавляющей доле пациентов именно с “легкой” травмой среди всех лиц с ЧМТ необходимо в корне менять устаревшее представление о пациентах с СГМ и ушибами головного мозга легкой степени как о “легких” больных, которые не требуют существенной нейротропной терапии.
Учитывая существенную роль метаболических нарушений в патогенезе легкой ЧМТ, мы сделали попытку использовать в схеме лечения СГМ комбинацию препаратов цераксон (цераксон) и актовегин как эффективных корректоров различных звеньев патогенеза травматической болезни (электролитного дисбаланса, метаболического ацидоза, тканевой гипоксии, энергетического дефицита). Эффективность применения этой комбинации была убедительно показана ранее в работе кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы № 31 Москвы “Исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии цераксоном и актовегином больных в остром периоде ишемического инсульта”. Безусловно патология пациентов в этом исследовании была иной, однако механизмы повреждающего действия ишемического и травматического факторов в значительной мере схожи и на определенном этапе течения заболевания морфологические изменения становятся однотипными (Н.А. Шамалов и соавт., 2009).
Оценку когнитивных функций проводили с использованием тестов литеральных ассоциаций, категориальных ассоциаций, краткой шкалы оценки психического статуса, батареи лобных тестов, теста рисования часов, запоминания 10 и 12 слов, теста ориентации линий, теста на запоминание 6 абстрактных фигур, Бостонского теста, Trail marking test part A and B, теста узнавания недорисованных предметов. Пациентов обследовали дважды: в остром периоде травмы и спустя 3 месяца.
При исследовании клинических симптомов установлено, что наиболее частымижалобамиупациентовсСГМ на момент проведения исследования были головная боль различной интенсивности (69 %) и головокружение (29 %), реже отмечалась тошнота (17 %). Потерю сознания в момент травмы достоверно отметили 53 % пострадавших (необходимо заметить, что остальные пациенты не могли полностью исключить секундную потерю сознания, но точно оценить затруднялись из-за кратковременных амнестических нарушений). Нарушения памяти в перитравматическом периоде удалось выявить среди 62 % больных; как правило, они касались собственно момента получения травмы и ближайших последующих событий. В неврологическом статусе наиболее часто имели место атаксия в позе Ромберга (54 %) и вегетативные нарушения в виде гипергидроза кистей и стоп (66 %), реже выявлялись нистагм (23 %) и легкая асимметрия лицевой мускулатуры (9 %). В группе здоровых добровольцев активные жалобы отсутствовали, очаговой неврологической симптоматики также не наблюдалось, но явления акрогипергидроза были отмечены у 6 из10 молодых женщин (60 % в возрастной группе и 15 % от общего числа обследованных) и у 2 из 10 молодых мужчин (20 % в возрастной группе, 5 % от общего количества).
Таким образом, никакими абсолютно патогномоничными, специфическими, постоянными жалобами или неврологическими симптомами СГМ не характеризуется и клиническая диагностика данного состояния строится на весьма субъективных признаках (наличии факта механической травмы головы в сочетании с разнообразными жалобами и нестойкими полиморфными неврологическими симптомами).
Значительно более информативными оказались результаты нейропсихологического исследования пациентов с СГМ. Отклонения по результатам тестов были выявлены среди 96 % из них. При этом неспецифические, интегральные экспресс-тесты, единственно применяющиеся в повседневной врачебной практике, и то далеко не всеми врачами, практически не показали различий между здоровыми добровольцами и пациентами с острой травмой. Помимо экспресс-тестов были проведены стандартные нейропсихологические исследования. Наиболее отчетливые нарушения в остром периоде выявлены у пациентов при оценке памяти (при этом более отчетливо были нарушены процесс извлечения оперативной информации, а также вспоминание ранее знакомых словесных элементов), внимания, скорости переключения и избирательности выполнения задания, при выполнении заданий на сложный (симультанный) гнозис, что свидетельствует о значительном затруднении функционирования ассоциативных и комиссуральных связей и нарушении вследствие этого слаженной работы сложных интегративных структур. То есть в наибольшей степени у пациентов пострадали нейродинамические процессы в отсутствие отклонений в “очаговых” функциях (речь, гнозис, праксис как отдельные элементы мышления не пострадали).
При повторной оценке данных основной и контрольной групп также выявлены значительные различия. Результаты тестов как в подгруппе пациентов, получавших стандартную терапию, так и у тех, кто дополнительно принимал цераксон и актовегин, даже спустя 3 месяца после травмы по большинству показателей “не дотягивали” до уровня здоровых добровольцев, однако во второй подгруппе эти различия были значительно менее выражены. Наиболее отчетливая разница отмечена в тестах на вербальные и категориальные ассоциации, перевернутом тесте ориентации линий, тестах 12 слов (непосредственное и отсроченное воспроизведение без подсказки) и 6 предметов (общий балл), бостонском тесте (часть В), Trail Marking Test part A and B, узнавании недорисованных предметов (см. таблицу).
Таблица
Результаты тестов нейропсихологического исследования
Тесты для оценки когнитивных функций
Таким образом, в результате исследования установлено, что при СГМ применение актовегина и цераксона приводит к более полному регрессу нейродинамических расстройств, повышению речевой активности, восстановлению ассоциативных взаимодействий в работе полушарий головного мозга, чем стандартная терапия. Кроме того, отмечено значительно более выраженное улучшение субъективных показателей (общего самочувствия, работоспособности, утомляемости) при контрольном собеседовании спустя 3 месяца в подгруппе пациентов, получавших цераксон и актовегин. Переносимость терапии была удовлетворительной.
Заключение
Таким образом, острая ЧМТ остается важной медико-социальной проблемой как на этапе диагностики и лечения, так и в дальнейшем — при выходе пациента “в свет”. Наиболее постоянными и характерными для острой легкой ЧМТ являются вегетативные расстройства при оценке неврологического статуса и нейродинамические нарушения при исследовании когнитивных функций. Отсутствие жалоб и неврологических симптомов в ближайшие сроки после травмы не должно быть основанием для преждевременного возвращения пациента к трудовой и социальной деятельности, особенно когда его профессия требует повышенного внимания и связана с высоким риском (водители, диспетчеры, электрики). Терапия актовегином и цераксоном способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений при острой легкой ЧМТ и улучшению общего самочувствия и работоспособности. Данный клинический эффект препаратов способствует повышению качества жизни пациентов.
Информация об авторе:
Дроздова Е.А. — врач-невролог высшей категории, исполняющая обязанности заведующей 1-м неврологическим отделением для больных ОНМК МЛПУ «Городская больница № 13» Нижнего Новгорода.
Антигипоксанты в неотложной терапии черепно-мозговых травм
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Не считая самой черепно–мозговой травмы (ЧМТ), требующей хирургического лечения, отек мозга является основной причиной гипоксии головного мозга и летальности больных. Реанимационные мероприятия при отеке мозга за последние десять лет свелись к единому подходу. Вся консервативная терапия направлена на прямое или косвенное обеспечение адекватного поступления кислорода к ишемизированным тканям мозга. Наше внимание привлек препарат Актовегин – безбелковый гемодиализат крови телят, в состав которого входят низкомолекулярные дериваты пептидов и аминокислот и который широко используется в терапии цереброваскулярных расстройств. Как было показано ранее, этот препарат увеличивает поступление кислорода и глюкозы в клетки, что наряду с нейропротективным эффектом в условиях гипоксии позволяет считать Актовегин препаратом с большим потенциалом в терапии черепно–мозговых травм.
Профилактика и лечение
гипоксии головного мозга
Все консервативные терапевтические и профилактические процедуры направлены, прямо или опосредованно, к своей конечной цели. Интенсивная терапия отека мозга за последние десять лет достигла единого подхода, который лишь незначительно различается в различных лечебных учреждениях. Борьба с отеком головного мозга включает в себя подачу кислорода путем контролируемой искусственной вентиляции с контролируемой гипокапнией и с парциальным давлением СО2 между 30 и 35 мм рт.ст., приподнятое положение верхней половины тела, стабилизацию кровообращения, устранение боли и седация, при необходимости использование кортикостероидов и барбитуратов. Протективный эффект больших доз барбитуратов изначально приветствовался за счет развития эйфории, но в настоящее время эти препараты в основном используются для общей седации. Осмодиуретики назначаются по особым показаниям, к которым относят внезапное повышение внутричерепного давления с признаками вклинивания среднего мозга или ствола мозга (табл. 1).
Дополнительно к этим общепринятым мероприятиям интенсивной терапии предпринимались попытки в экспериментах на животных и в клинических исследованиях повысить толерантность головного мозга к ишемии путем применения специальных медикаментозных средств. Такие исследования, в частности, были проведены в отношении местных анестетиков и антагонистов кальция. Эти препараты снижают потребность ткани головного мозга в кислороде и в то же время, предположительно, замедляют пагубные биохимические реакции (накопление кальция в цитозоле, появление жирных кислот и свободных радикалов), которые наблюдаются при черепно–мозговых травмах.
Аналогичный эффект – в основном в подострую фазу лечения, при так называемом переходном синдроме – ожидался от ноотропных препаратов (например, пиритинола гидрохлорида, меклофеноксата дихлорида, пирацетама).
Имея в виду тот факт, что все консервативные меры, используемые в интенсивной терапии, направлены на поддержание адекватного обеспечения кислородом, мы обратили внимание на препарат, используемый в терапии церебральной и периферической сосудистой недостаточности. Этим препаратом является Актовегин, обладающий антигипоксической активностью. Его фармакодинамические эффекты обычно обусловлены именно входящими в состав низкомолекулярными пептидами. Было доказано следующие эффекты препарата: повышение захвата кислорода и усиление транспорта глюкозы в клетки (последнее описано как инсулиноподобная активность), повышение утилизации кислорода и глюкозы, стимуляция синтеза АТФ, улучшение кровоснабжения головного мозга и улучшение микроциркуляции, оптимизация вигильности и уменьшение концентраций аммиака и лактата в крови при портальной энцефалопатии и алкогольном делирии.
Этот препарат с успехом применяется при нарушениях церебрального метаболизма и кровоснабжения, при ожогах и радиологических травмах. Цереброваскулярная недостаточность выделилась в отдельное показание к применению этого препарата. На рисунке 1 схематически представлен механизм действия Актовегина. Данных о применении его в острой и реабилитационной фазе при черепно–мозговых травмах пока не существует. Благодаря своей способности увеличивать потребление кислороды и транспорт глюкозы внутрь клеток, а также благодаря своему протективному эффекту при гипоксии этот препарат очень подходит для консервативной терапии черепно–мозговой травмы. На этом основании мы решили включить в схему лечения пациентов с первого дня пребывания в стационаре после травмы парентеральное введение 250 мл 20% раствора Актовегина. В так называемом ориентировочном (пилотном) исследовании мы проследили эффект терапии у 10 невыборочных пациентов с черепно–мозговой травмой. Поскольку у этих 10 пациентов результаты терапии были очень обнадеживающими и положительными, в последующее время были получены результаты такой терапии еще у 25 пациентов.
10 пациентов с черепно–мозговой травмой (табл. 2) ежедневно получали внутривенно 250 мл 20% раствора Актовегина. Такая терапия проводилась, начиная с 1–го дня после получения травмы.
В течение четырех месяцев все пациенты с черепно–мозговой травмой были включены в пилотное исследование без какого–либо отбора. При первичной терапии рассчитывался общий балл по Глазговской шкале комы (врачом скорой помощи на месте происшествия), и в среднем он составил 6,7 балла (минимум – 5, максимум – 10). Средний возраст 7 пациентов мужского пола и 3 пациенток составил 28 лет (15–46 лет).
Первичное проведение КТ выявило генерализованный отек мозга у 2–х пациентов, очаги ушиба и внутренние кровоизлияния, сопровождающиеся отеком ткани мозга у 5 пациентов. 2 пациента находились в состоянии комы после оперативного удаления эпидуральной гематомы, а 1 пациент имел кровоизлияния в ганглии ствола головного мозга и отек мозга. 5 пациентов имели изолированную черепно–мозговую травму. Еще четверо – имели сопутствующие переломы конечностей, один пациент имел травму грудной клетки с переломами двух ребер и правосторонним пневмотораксом. В дополнение к соответствующей терапии, адаптированной к состоянию пациентов, терапия черепно–мозговой травмы включала в себя контролируемую искусственную вентиляцию легких (в режиме легкой гипервентиляции, с уровнем артериального рСО2 от 27 до 35 мм рт.ст.), приподнятое положение верхней части тела, седативную терапию 200 мг фенобарбитала в/в от 3 до 4 раз в день (по необходимости в/в добавлялись флунитрозепам и пиритрамид), введение больших доз кортикостероидов (триамцинолон 40 мг каждые 6 часов). Такая интенсивная терапия проводилась в среднем в течение 6 дней.
Интересно отметить короткую и тихую фазу прояснения сознания у пациентов с черепно–мозговой травмой без органического субстрата (генерализованный отек мозга по данным КТ). Ни у кого из этих пациентов не развился транзиторный синдром с признаками беспокойства, возбуждения и ажитированного состояния. Пациенты с органическим поражением мозга (например, очагами ушиба, внутренними кровоизлияними) и последующей неврологической недостаточностью также имели спокойную фазу прояснения сознания после окончания интенсивной терапии.
Медленное, но стабильное улучшение сознания и неврологическим симптомов было типичным для подострой фазы у этих пациентов. Ни у кого их них не отмечалось длительного периода стагнации или ухудшения состояния.
После окончания терапии семь пациентов были выписаны без необходимости проведения дальнейшей реабилитационной терапии. Три других пациента были переведены в специализированный неврологический реабилитационный центр для последующего восстановительного лечения.
На сегодняшний день, спустя 3,5 года после этого пилотного исследования, мы знаем, что эти три пациента покинули реабилитационный центр. Двое из них полностью интегрировались в их прежний образ жизни, а один не смог вернуться к прежней работе из–за остаточных неврологических изменений.
После многочисленных малоудачных попыток свести к минимуму проявления транзиторного синдрома после черепно–мозговой травмы при помощи различных нейротропных препаратов, мы были также очень скептически настроены в отношении Актовегина.
Но, с другой стороны, клинически и экспериментально доказанные эффекты этого препарата в неврологии, ангиологии, диабетологии и хирургии были столь очевидными, что мы решили применить Актовегин при лечении черепно–мозговой травмы.
В экспериментах in vitro было показано, что депротеинизированный гемодиализат крови телят увеличивает поглощение кислорода митохондриями клеток, культурами клеток, гистологическими препаратами и отдельными органами. Также было показано, что в изолированных митохондриях увеличивается синтез АТФ. Эти эффекты позволяют сделать вывод о том, что этот препарат оказывает положительное воздействие на аэробный метаболизм и способствует процессам абсорбции и регенерации, которые требуют большого расхода энергии.
В экспериментах на животных было продемонстрировано, что гемодиализат крови телят обладает протективным эффектом в условиях гипоксии. Аналогичный протективный эффект был продемонстрирован Albrecht в его исследовании со здоровыми добровольцами, находившимися в высокогорных условиях гипоксии.
Кроме этого, указанный препарат обладает инсулиноподобной активностью. Bachmann и Heidrich сообщают о быстрой нормализации повышенного уровня глюкозы в крови при проведении внутривенного теста толерантности к глюкозе.
Большое количество положительных результатов было получено при использовании Актовегина при заболеваниях, обусловленных органическими поражениями головного мозга различной этиологии. Также имеется несколько публикаций, описывающих положительные результаты у пациентов с артериальной цереброваскулярной недостаточностью, церебральной интоксикацией и гериатрическими заболеваниями.
Эти исследования свидетельствуют о том, что усиление кровотока под действием гемодеривата в коре головного мозга и ганглиях ствола головного мозга, скорее всего, представляет собой вторичный эффект, то есть результат первичного усиления окислительного метаболизма в ганглиоцитах. Это предположение согласуется с исследованиями Бетманна (Bethmann) и Оттингера (Oettninger), которые подтвердили усиление церебрального кровотока и повышение церебрального потребления кислорода и глюкозы после внутривенного введения актовегина у собак. Эти данные коррелируют с результатами, полученными Хойером (Hoyer). Они использовали препарат для лечения пациентов с синдромом цереброваскулярной недостаточности и также отметили значительно увеличение потребления кислорода и глюкозы.
Протективный эффект в отношении непосредственно поврежденных и находящихся в потенциальной опасности участков головного мозга
Все эти работы свидетельствуют о том, что положительный эффект Актовегина можно в той же степени ожидать и при черепно–мозговых травмах и их последствиях. Положительный эффект в остром периоде черепно–мозговой травмы может быть объяснен антигипоксическим эффектом в отношении непосредственно поврежденной ткани головного мозга и в интактной ткани, которая может быть повреждена опосредованно. Использование глюкозы в терапии черепно–мозговой травмы является давним и общепринятым мероприятием. Проблемы возникали при введении высококалорийных растворов с высокой осмоляльностью (риск развития феномена «рикошета» при использовании растворов с осмотической активностью) и при частых превышениях нормального уровня глюкозы в крови за счет использования глюкокортикоидов. Использование гемодиализата в остром периоде черепно–мозговой травмы может избежать возникновения этих нежелательных эффектов использования больших количеств глюкозы. Поскольку этот препарат обладает инсулиноподобной активностью и способен увеличивать потребление глюкозы тканью головного мозга, нормокалорийные растворы глюкозы могут теоретически оказывать такое же терапевтическое воздействие, как и высококалорийные растворы.
Отсутствие резких колебаний
уровня глюкозы в крови
Факт того, что ни одного из наших пациентов с черепно–мозговой травмой не наблюдались резкие колебания уровня глюкозы в крови, еще раз косвенно свидетельствует о сказанном выше. Хотя здесь следует сразу оговориться: наше исследование не было двойным слепым и проводилось на небольшом числе пациентов. Все наши 25 пациентов получали одинаковую терапию. Они получали либо парентерально, либо энтерально 3000 ккал в день, а в первые 7 дней после травмы еще и большие дозы глюкокортикоидов. Мы ожидали, что у некоторых пациентов могут возникнуть проблемы с уровнем глюкозы в крови, учитывая и то, что пациенты были разных возрастных групп. Тем не менее таких проблем отмечено не было.
Кроме этого, улучшение микроциркуляции в ткани головного мозга под действием депротеинизированного гемодиализата крови телят гарантирует дальнейшее улучшение обеспечения кислородом травмированного мозга без увеличения объема циркулирующей крови. Это, несомненно, имеет большое значение в остром периоде после травмы.
В литературе неоднократно описывалось усиление репаративных процессов в стадии реабилитации и использование при них Актовегина. Таким образом, легко было провести экстраполяцию на черепно–мозговую травму, в особенности в случае ушибов головного мозга и внутренних кровоизлияний.
Короткая и спокойная фаза
восстановления сознания
У наших пациентов при проведении КТ было подтверждено наличие генерализованного отека мозга без органического субстрата. После прекращения интенсивной седативной терапии у них наблюдалась очень короткая и спокойная фаза восстановления сознания. Ни у кого из этих пациентов не наблюдался транзиторный синдром с выраженным беспокойством, возбуждением или агрессивностью. Напротив, пациенты были спокойны, как после продолжительного глубокого сна. И через 24 часа они продемонстрировали хорошую ориентацию во времени и пространстве с сохранением ретроградной и антеградной амнезии («синдром спящей красавицы»).
У пациентов с органическими поражениями головного мозга (например, кровоизлияния и участки ушиба) и последующим неврологическим дефицитом фаза восстановления сознания после прекращения интенсивной терапии также была отмечена спокойным пробуждением без побочного транзиторного синдрома. Медленное, но стабильное восстановление сознания и неврологических симптомов было характерно для подострой фазы у всех пациентов с церебральными повреждениями и неврологическим дефицитом. Ни у одного пациента не наблюдалось заметно пролонгированной стагнации или рецидива.
Поскольку эти результаты были получены в пилотном ориентировочном исследовании, невозможно сделать вывод о том, что без раннего использования Актовегина наблюдалось бы худшее течение заболевания.
Не вызывает вопросов тот факт, что наши результаты отражают наше собственное впечатление о положительном эффекте терапии с использованием Актовегина у пациентов с черепно–мозговой травмой, и то, что этим данным не достает объективизма. Наши первые наблюдения способствовали продолжению использования этого препарата, и вплоть до настоящего времени эта терапия давала хорошие результаты у пациентов с черепно–мозговой травмой. Мы убеждены, что положительные результаты, полученные при многих неврологических заболеваниях и подтвержденные во многих экспериментальных и клинических исследованиях, также оправдывают применение Актовегина при церебральных травмах.
Целью данной работы является привлечение внимания врачей к возможности расширения возможностей терапии при черепно–мозговой травме. Для объективизации результатов желательно проведение исследования по эффективности депротеинизированного гемодиализата крови телят при черепно–мозговой травме в расширенных по дизайну исследованиях в крупных неврологических центрах.
Обзор подготовлен по материалам
Aus Der Klinischen Praxis, 63, 11, 835–841 (1990)