Что лучше бетасерк или глиатилин
Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами участниками
Профессор О.М. Драпкина отвечала на вопросы по теме симпозиума «Головокружения в практике терапевта» на основании своих исследований и наблюдений.
Ольга Дмитриевна Остроумова, профессор, доктор медицинских наук:
Вопрос: Каков механизм головокружения при повышении давления?
У нашей пациентки не было вообще совпадений. Но бывает, что пациент испытывает головокружение в момент высоких цифр. Я старательно избегаю слов «при повышении давления». Очень сложно сказать, что было первично.
Бывает такое. Но здесь не надо искать связи именно в повышенном давлении. Надо искать другие причины для головокружения.
Вопрос: Поможет ли таким пациентам назначение «Бетагистина» («Betahistine»)?
Поможет. Препарат универсальный. Не всегда его назначают в монотерапии. Возможна и комбинация с другими препаратами, которые тоже позитивно влияют на головокружение.
Вопрос: Как долго принимать?
Обычный курс лечения составляет два месяца. При необходимости эти курсы повторяются. Периодичность повторения будет зависеть конкретно от вашего пациента.
Бывают пациенты, которым есть необходимость более длительного курса лечения. Не два месяца, а больше. Но обычно достаточно двух месяцев.
Вопрос: Какие ограничения?
Препарат практически не имеет противопоказаний, кроме какой-то индивидуальной непереносимости, аллергических реакций, что бывает крайне редко. В общем-то, в кардиологической практике никаких ограничений для его применения нет.
Вопрос: Какие побочные эффекты могут быть при применении копии «Бетагистина»?
Также как при применении копий любых препаратов, более часто возникают аллергические реакции. Иногда возникают совершенно непонятные побочные эффекты. Это чаще всего в практике дженериков связано с субстанцией и дополнительными веществами, которые входят в состав данного лекарственного средства.
Вопрос: Поможет ли совместное назначение антидепрессантов с «Бетасерком» » («Betaserc»)?
Да, такую комбинацию применяют. Но единственная оговорка – вы должны выявить депрессию у вашего пациента. Для начала с помощью специальных опросников, консультаций специалистов. Если есть депрессия, есть показания к назначению антидепрессантов, то их назначают и комбинируют с «Бетасерком».
Если депрессии нет, психиатр отвергает депрессию, то нет смысла назначения самих антидепрессантов. Бывают сложные случаи, что иногда приходится идти на назначение антидепрессантов эксивантикус. Редко, но бывает. Тогда действительно комбинация антидепрессантов с «Бетасерком».
Антидепрессанты, минимум, три месяца приема. Тем более, в этой ситуации, когда эксивантикус назначаем, помогает.
Вопрос: Имеется ли эффективность применения «Триметазидина» («Trimetazidine») при таких видах головокружения?
«Триметазидин» применяют при дисциркуляторной энцефалопатии. Есть такие данные. Правда, их очень мало. Поскольку у пожилых гипертоников субклиническое поражение головного мозга – это и есть дисциркуляторная энцефалопатия, то в ряде случаев можно предполагать, что «Триметазидин» будет эффективен.
Но комплексное лечение дисциркуляторной энцефалопатии – это отдельный разговор. Если у пациентов с артериальной гипертонией и дисциркуляторной энцефалопатией имеются жалобы на головокружение, чаще назначаются более проверенные препараты «Гинкго билоба» («Ginkgo biloba»). В частности, «Танакан» («Tanakan»).
Кстати, ни в коем случае мне бы не хотелось, чтобы вы в своей практике противопоставляли их с «Бетасерком». Это взаимодополняющие препараты. У каждого комплексное действие, но абсолютно свой комплекс механизмов действия. У таких пациентов они будут очень хорошо дополнять друг друга.
Минимальный курс лечения препаратами нейрометаболического ряда. Это минимум 3-6 месяцев, как говорят неврологи. Но не менее 3-х месяцев.
Про «Триметазидин» я уже говорила. Есть единичные исследования. Для того чтобы четко сказать, насколько он эффективен в купировании этих симптомов и насколько отличается от других препаратов нейрометаболического, нейротрофического ряда, нужны исследования. Сравнительных исследований «Триметазидина» с другими препаратами вообще не было. Плацебо-контролируемых тоже.
Подробнее о дифференциальном диагнозе. В рамках отведенного времени. Самое элементарное, что может сделать врач – это тщательно собранный анамнез.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Можно я в связи с этим задам вопрос. Может быть, он несколько актуализирует обсуждение вопроса.
Считается во врачебной общеклинической практике, что вне зависимости от внешних или приходящих факторов основным механизмом головокружения является вазовагальный рефлекс.
Это не всегда понятно. Не всегда лежит на поверхности. Например, головокружение обусловлено ишемическим поражением головного мозга. Конечно, головокружение не является ведущим симптомом. Хотя может присутствовать.
Головокружение мужчин, принимающих блокаторы антирецепторов при проблемах с задержкой мочи. Или у пациентов, принимающих гипотонические средства, когда несоразмерно снижается артериальное давление (АД) при вставании, при длительном вертикальном положении и так далее появляется головокружение.
Головокружение, сочетающееся с дурнотой молодого человека или молодой девушки в метро или в переполненном пространстве. Внешне очень много механизмов, которые вызывают головокружение. Во всех этих случаях, наверное, речь все-таки идет о снижении церебрального кровотока.
Если речь не идет о вестибулярных поражениях. Вестибулярные поражения мы отметаем, потому что без отоларингологов этим вопросом нам бессмысленно заниматься. Речь идет об относительной абсолютной кратковременной недостаточности кровоснабжения головного мозга.
У пациентов пожилого возраста со стенозирующим или просто атеросклеротическим процессом в разветвлении внутренней и наружной сонной артерии, при подавлении в значительной степени каротидного рефлекса на давление, на работу сердца и так далее. При периферической избыточной вазодилатации или при избыточном венозном депонировании. Огромное количество механизмов.
Но все замыкаются на небольшое количество решающих или разрешающих моментов. Одним из таких моментов является знаменитый вазовагальный рефлекс.
«Бетасерк» имеет дифференциально диагностическое значение. При «Бетасерке» головокружение прекращается. Мы скажем, почему это. Или он не имеет такого дифференциально диагностического значения?
Ольга Остроумова: Иногда подшучивают над лекторами, выступающими по проблеме головокружения. Они начинают с того, что причин для головокружения много. А заканчивают тем, что универсальное средство всего одно – это «Бетасерк».
К сожалению, это действительно так. В монотерапии или в комплексном применяется практически при всех видах головокружения. Я бы все-таки сказала, что если нет явного эффекта от «Бетасерка», то, скорее всего, надо думать о психогенном головокружении.
Такие причины нужно исключать, если они не были исключены ранее. Вы совершенно правильно заметили, что практически люди всех возрастов. Огромное количество заболеваний.
У меня в клиническом примере это мельком прозвучало. Вернее, я не акцентировала ваше внимание, глубокоуважаемая аудитория. Но обследование пациента с головокружением достаточно комплексное. Это обязательно МРТ головного мозга. Помимо признаков, характерных для головного мозга, органы мишени, артериальная гипертония.
Прежде всего, надо исключать самое страшное. Это опухоли. Опухоли мозжечкового угла, мозжечка, патологию, если это старшая возрастная группа. К сожалению, от опухоли даже молодые наши пациенты не застрахованы. Бывают случайные находки.
Холтеровское мониторирование, электрокардиограммы – обязательный метод исследования. Нарушение ритма описан у молодых, практически здоровых. Какой их генез – тема отдельного разговора.
Владимир Ивашкин: Толковый практический размышляющий врач, помимо «Бетасерка», наверное, имеет другие способы избавления, профилактирования пациентов от неприятных тяжелых и, возможно, чреватых головокружений. Например, связанных со значительным снижением кровоснабжения.
Я беру мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Им уролог рекомендует прием «Омника» («Omnic»), блокаторы альфа-рецепторов 3 раза в день. Они начинают у нас падать. Мы им говорим: «Хватит, не надо. Принимайте 1 капсулу на ночь и ложитесь». У них исчезает.
Следовательно, поведенческая коррекция очень важна.
Недавно к нам поступила пациентка, 78 лет. Она мама одного высокопоставленного (в Москве же все сплошные высокопоставленные пациенты). Она говорит: «Я только к вам хочу».
Она к нам поступила. Дома двигалась, выполняла какую-то работу. Кружилась голова. Она пришла, заняла в палате горизонтальное положение. Побыла в этом положении 2-3 дня. У нее непрерывное головокружение.
Пришлось ее обучать. Вначале приподнимитесь в кровати и сядьте. Потом спустите ноги. Потом, поднимаясь, наклоните голову вперед. Потом медленно распрямитесь.
С помощью такой обучающей методики удалось вернуть ее в нормальное положение. Следовательно, когда мы говорим докторам о головокружении, мы не должны забывать, что врач должен изучать. Наблюдать за пациентом и определять условия, при которых наиболее часто осуществляется головокружение.
Начинать, наверное, с этого. Затем тяжелую артиллерию запускать. Или параллельно.
Ольга Остроумова: Либо параллельно. Надо сказать по поводу «Омника», вступаюсь за него в защиту. На наш взгляд, из альфа-блокаторов это препарат, который вызывает такие симптомы наиболее редко.
Я всегда выражаю тревогу, что последнее время урологи увлеклись «Доксазозином» («Doxazosin»). Он вызывает ортостатическую гипотонию практически всегда, больше чем в 90% случаев. Иногда очень тяжелую.
Это препарат, который очень активно снижает давление. Поскольку пациенты уже принимают какие-то сердечно-сосудистые препараты, то представляет нам сейчас серьезные проблемы. Почти всегда мы на связи с урологом. Спрашиваем, нельзя ли «Доксазозин» заменить на какой-то другой альфа-блокатор.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что нас услышали врачи и пациенты. Теперь у них появился выбор в приеме тех или иных препаратов, которые в наименьшей степени обладают таким неприятным эффектом.
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Ольга Георгиевна на связи. Здравствуйте. Видим вас хорошо. Пожалуйста.
Ольга Георгиевна:
Я вас хорошо вижу и рада вас всех приветствовать. С большим интересом послушала доклад.
У меня практический вопрос, который многих врачей интересует.
К сожалению, у нас уже достаточно поздно. Часть докторов просто не выдержала избытка информации, покинула нас.
Пожилые больные с высокой артериальной гипертонией. Понижение давление до целевых уровней. Достаточно часто испытывают головокружение, что мешает лечиться и снижает комплаентность.
Как вы считаете, какую тактику выбрать. Может быть, ждать пока само пройдет и терпеть. Может быть, не снижать давление до целевых уровней, а держать чуть выше. Или добавлять лекарственный препарат, который будет купировать головокружение.
Ольга Остроумова: Этот тот пласт проблемы, который уже Владимир Трофимович поднял. Профилактические меры, чтобы не возникло головокружение у наших пожилых гипертоников. Это отражено тоже в наших Российских Рекомендациях давно.
Есть специальная ступенчатая схема снижения АД. Если пациент заведомо пожилой, вы знаете о том, что у него поражены атеросклерозом сонные артерии, церебральные артерии, то достижение целевых уровней обязательно. Выбирайте ступенчатую схему снижения давления.
Темпы снижения, минимальные сроки выхода на целевые цифры рекомендованы не быстрее чем за 4 недели. Это не значит, что за 4 недели нужно уложиться. Не надо быстрее, медленнее можно. Верхний предел этих цифр эксперты определили полгода.
Медленно, плавно, постепенно ведем таких пациентов АД, не забывайте о нижней границе. Особенно у пациентов с изолированной систолической гипертонией (у них же диастолическое уже в норме). Не забывайте, что диастолическое не должно снижаться ниже 60 – 70, как отражено в рекомендациях.
Самым лучшим средством профилактики в такой ситуации будет назначение этой ступенчатой схемы. Бережные темпы снижения. Выбор правильных гипотензивных препаратов. Прежде всего, я имею в виду пролонгированных, которые действуют медленно, плавно, постепенно, выходят на пик своего действия не сразу.
Если все-таки головокружение возникло, то тоже надо посмотреть, насколько оно выражено. Если оно выраженное, то это заставляет задуматься, почему вдруг. Если правильно выбраны темпы, гипотензивный препарат, почему вдруг резко возникло головокружение.
В такой ситуации «Бетасерк» тоже окажет эффект. Препарат практически универсальный. Но врач должен будет думать. Надо искать причину. Может быть, еще более замедлять темпы снижения давления. Может быть, это просто какое-то случайное совпадение. На самом деле наш пациент нуждается в более тщательном обследовании. Может быть, у него есть еще какая-то патология.
Владимир Ивашкин: Хорошо, дорогие друзья. Я думаю, мы подняли интерес аудитории к этой проблеме. Оксана Михайловна, как вы дальше будете решать эту проблему с головокружением от успехов?
Оксана Драпкина: Начну прием прямо сегодня. Если серьезно, то, уважаемые коллеги, у нас планируется телетур, который будет посвящен этой проблеме.
Мы оповестим, расскажем про темы. Это будет очень интересная программа, поэтому, пожалуйста, подключайтесь.
Владимир Ивашкин: Посвященный головокружениям?
Оксана Драпкина: Да.
Владимир Ивашкин: Спасибо.
Что лучше бетасерк или глиатилин
Приводятся результаты международной постмаркетинговой наблюдательной программы VIRTUOSO, в ходе которой оценивалась эффективность лечения бетагистина дигидрохлоридом в дозе 48 мг/сут в течение 1—2 мес пациентов с приступообразным вестибулярным головокружением различной этиологии. Исследование показало, что в 74,1% случаев на фоне лечения отмечалось значительное улучшение, выраженное улучшение или очень выраженное улучшение состояния (p
Вестибулярное головокружение (ВГ) относится к числу наиболее распространенных синдромов: ежегодно его испытывают около 5% людей [1]. Распространенность В.Г. увеличивается с возрастом. Женщины страдают вестибулярными расстройствами в 2—3 раза чаще мужчин. Наиболее распространенными причинами ВГ являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, вестибулярный нейронит, инсульт и транзиторные ишемические атаки (ТИА). ВГ, как правило, сопровождается выраженной неустойчивостью, а также тошнотой и рвотой. Приступы В.Г. тяжело переносятся пациентами, а тревога и ожидание новых приступов нередко приводят к формированию эмоциональных расстройств, затрудняющих вестибулярную компенсацию. Все это делает особенно актуальным использование и поиск наиболее эффективных методов купирования ВГ.
Выбор современных методов лечения ВГ достаточно широк. При этом эффективное лечение основывается на установлении причины вестибулярных нарушений. В нашей стране нередко переоценивается вклад в ВГ цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии или заболеваний шейного отдела позвоночника. Между тем проведенные в последние годы крупные исследования показывают, что наиболее распространенными причинами головокружения могут быть и другие заболевания: расстройства периферического вестибулярного анализатора (ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит) и мигрень.
Семь принципов повышения эффективности лечения ВГ
1. В острейшем периоде ВГ показаны вестибулярные супрессанты. К классическим вестибулярным супрессантам относятся антигистаминные средства и бензодиазепины. Кроме них могут применяться и некоторые другие препараты: блокаторы кальциевых каналов и ацетиллейцин.
Антигистаминные средства. При ВГ эффективны только те H1-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (50—100 мг 2—3 раза в сутки), прометазин (25 мг 2—3 раза в сутки внутрь или внутримышечно), дифенгидрамин (25—50 мг внутрь 3—4 раза в сутки или 10—50 мг внутримышечно) и меклозин (25—100 мг/сут внутрь) [2, 3]. Побочные эффекты вестибулярных супрессантов включают сонливость, сухость во рту, спутанность сознания.
Бензодиазепины. Тормозным медиатором вестибулярной системы является ГАМК, а бензодиазепины усиливают тормозные влияния ГАМК, чем и объясняется эффект этих препаратов при В.Г. Бензодиазепины даже в небольших дозах значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при вестибулярных расстройствах. Чаще назначают лоразепам, который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг). Диазепам в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать В.Г. Клоназепам менее изучен в качестве вестибулярного супрессанта, но, по-видимому, не уступает по эффективности лоразепаму и диазепаму. Обычно его назначают в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. Бензодиазепины длительного действия, например феназепам, при ВГ не эффективны [4]. Недавно проведенное сравнительное исследование эффективности лоразепама и прометазина продемонстрировало большую эффективность последнего в качестве препарата для купирования ВГ [5].
Другие вестибулярные супрессанты. К менее распространенным вестибулярным супрессантам относятся ацетиллейцин и блокаторы кальциевых каналов. Эффективность ацетиллейцина (в настоящее время не зарегистрирован в Российской Федерации) обусловлена его взаимодействием с фосфолипидами клеточных мембран и способностью регулировать мембранный потенциал нейронов вестибулярных ядер и клеток Пуркинье [6]. Блокаторы кальциевых каналов — нимодипин, верапамил, флунаризин (не зарегистрирован в Российской Федерации) и циннаризин — блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы нейронов лабиринта внутреннего уха. Эти препараты уступают по эффективности антигистаминным средствам и бензодиазепинам [7]. Иногда в качестве вестибулярных супрессантов применяют антихолинергические средства (скополамин, платифиллин). Эти препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур, уменьшая тем самым головокружение [3]. Однако некоторые побочные эффекты этих лекарственных средств, в частности сонливость и нарушение зрения вследствие расстройства аккомодации, накладываясь на вестибулярные симптомы, в ряде случаев лишь ухудшают состояние пациентов, что существенно ограничивает их применение в последнее время. В результате эти препараты чаще применяются для профилактики укачивания, а не для лечения ВГ.
2. Противорвотные средства усиливают и дополняют эффект вестибулярных супрессантов в остром периоде ВГ. Они не влияют на выраженность ВГ, но уменьшают часто сопровождающие его вегетативные симптомы: тошноту и рвоту. К наиболее распространенным противорвотным средствам относятся фенотиазины, в частности прохлорперазин (5—10 мг 3—4 раза в сутки). Метоклопрамид (10 мг внутримышечно) и домперидон (10—20 мг 3—4 раза в сутки, внутрь) — блокаторы периферических D2-рецепторов — нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым также оказывают противорвотное действие [8]. Ондансетрон — блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов — также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах [9]. Побочными эффектами противорвотных средств являются сухость во рту, сонливость, экстрапирамидные расстройства.
3. Длительность приема вестибулярных супрессантов и противорвотных средств не должна превышать 2—3 сут. Вестибулярные супрессанты и противорвотные средства угнетают ЦНС и таким образом замедляют вестибулярную компенсацию [10, 11]. Исследования на животных показали, что такие препараты, как фенобарбитал, хлорпромазин, диазепам и антагонисты АКТГ, замедляют вестибулярную компенсацию и задерживают восстановление [12]. Эти данные послужили поводом рекомендовать ограничение приема вестибулярных супрессантов при остром ВГ (2—3 дня). Причем и этот срок по возможности сокращают. На практике поводом для отмены вестибулярных супрессантов становится прекращение рвоты. Вместо вестибулярных супрессантов назначают вестибулярную гимнастику и препараты, стимулирующие центральную вестибулярную компенсацию.
4. Вестибулярная гимнастика стимулирует вестибулярную компенсацию и ускоряет восстановление. Среди методов лечения заболеваний вестибулярной системы реабилитация занимает особое место. Причин этого несколько, прежде всего — ее высокая эффективность и иногда отсутствие серьезной альтернативы со стороны медикаментозной терапии. В результате сегодня, в соответствии с международными рекомендациями, вестибулярная гимнастика занимает едва ли не основное место в комплексном лечении практически любого заболевания вестибулярной системы, будь то центральная или периферическая вестибулопатия.
Гимнастика при вестибулярных расстройствах складывается из четырех групп упражнений: для стабилизации взора, на тренировку постуральной устойчивости и походки, на сенсорное замещение и на габитуацию. Вестибулярная гимнастика должна начинаться как можно раньше (не позднее 1-й недели заболевания) [13]. Перенос сроков начала реабилитации на более позднее время, скорее всего, замедлит вестибулярную компенсацию и продлит сроки нетрудоспособности. Помимо раннего начала, существует еще несколько правил вестибулярной реабилитации, способных повысить ее эффективность: не использовать однообразные упражнения и подбирать их с учетом потребностей повседневной активности пациентов, учитывать когнитивные функции пациента и сопутствующие заболевания, влияющие на равновесие, принимать меры для снижения тревоги и депрессии, поскольку эти состояния затрудняют вестибулярную компенсацию [14].
Продолжительность применения этих препаратов до конца не ясна, по-видимому, определяется характером вестибулярного повреждения и, следовательно, ожидаемыми сроками вестибулярной компенсации. Если при односторонней периферической вестибулопатии компенсация наступает ориентировочно через 2 мес, то при двусторонней, а также при центральных вестибулярных расстройствах — значительно медленнее: в течение нескольких месяцев или лет [18].
6. Патогенетически обоснованное лечение основывается на выяснении причины ВГ. Высокая частота диагностических ошибок при ВГ, возникающих вследствие переоценки роли сосудистых и цервикогенных механизмов в развитии вестибулярной дисфункции, существенно снижает эффективность лечения головокружения в целом. Следствием неадекватной диагностики становится широкое использование вазоактивных и ноотропных препаратов, значение которых в лечении наиболее распространенных причин ВГ (периферические вестибулярные расстройства и вестибулярная мигрень) невелико. Вместе с тем возможности патогенетически обоснованного медикаментозного и немедикаментозного лечения вестибулярных заболеваний расширились в последнее время в связи с появлением новых лекарственных средств и усовершенствованием вестибулярной гимнастики.
Лечение ДППГ главным образом заключается в использовании лечебных репозиционных маневров. Маневры разработаны для лечения каналолитиаза различных полукружных каналов; эффективность их высока и приближается к 100%. Медикаментозное или хирургическое лечение ДППГ в большинстве случаев не требуется [19].
Лечение болезни Меньера состоит из нескольких этапов. На первом этапе применяются консервативные подходы, которые сводятся к бессолевой диете, использованию диуретиков и бетагистина дигидрохлорида. Если в течение полугода результатов достичь не удается и приступы ВГ продолжаются, проводят транстимпанальные инъекции кортикостероидов или гентамицина. Наконец, если и эти мероприятия неэффективны, прибегают к хирургическому лечению — лабиринтэктомии, или селективной нейрэктомии вестибулярной части преддверно-улиткового нерва [20—23].
Лечение вестибулярного нейронита сводится к использованию симптоматических средств (вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов) в остром периоде заболевания с последующим подбором упражнений вестибулярной реабилитации в сочетании с препаратами, стимулирующими вестибулярную компенсацию [24].
При вестибулярной мигрени для профилактики приступов головокружения назначают те же препараты, что и при обычной мигрени: β-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), антидепрессанты (трициклические или СИОЗС), противоэпилептические препараты (например, топирамат, ламотриджин или препараты вальпроевой кислоты), блокаторы кальциевых каналов (например, флунаризин). Для купирования приступов вестибулярной мигрени, помимо вестибулярных супрессантов и противорвотных средств, используют триптаны и НПВС [25, 26].
Для лечения центральных вестибулярных расстройств, которые возникли, например, вследствие инсульта, травмы или РС, используют симптоматические средства, направленные на уменьшение осциллопсии и неустойчивости [27]. Среди таких препаратов — баклофен, мемантин, габапентин, аминопиридин, ацетиллейцин [28].
7. По данным исследования VIRTUOSO, бетагистина дигидрохлорид может уменьшать частоту приступов ВГ вне зависимости от причины их возникновения. Бетагистин впервые был зарегистрирован в Канаде в 1968 г. и с тех пор широко применяется во всем мире для лечения заболеваний, проявляющихся В.Г. Бетагистин является сильным антагонистом H3-рецепторов и слабым агонистом H1-рецепторов [29]. Воздействуя на H1-рецепторы внутреннего уха, бетагистин оказывает выраженное сосудорасширяющее действие [30]. Уменьшение количества приступов головокружения при лечении бетагистином обусловлено, по-видимому, увеличением тока крови во внутреннем ухе, что снижает в нем повышенное эндолимфатическое давление, восстанавливая баланс между продукцией и обратным всасыванием эндолимфы [31]. Кроме того, в различных исследованиях на животных показано, что бетагистин способен улучшать вестибулярную компенсацию, проявляя прямое гистаминергическое действие; препарат ускоряет высвобождение и метаболизм гистамина, блокируя пресинаптические гистаминовые рецепторы H3 (в вестибулярных и туберомамиллярном ядрах) [30].
Клиническая эффективность бетагистина оценивалась в нескольких исследованиях. При этом в ряде исследований эффективность бетагистина была подтверждена [17, 32, 33], тогда как по результатам других не отличалась от эффективности плацебо [34].
Целью недавно завершившейся международной наблюдательной программы VIRTUOSO была оценка эффектов применения бетагистина дигидрохлорида (бетасерк) в дозе 48 мг/сут в форме таблеток в рутинной клинической практике у амбулаторных пациентов с В.Г. При этом не только оценивался общий клинический ответ в течение периода терапии, но и отсроченные эффекты лечения, определяемые по частоте приступов ВГ в течение 2 мес после завершения приема бетагистина [35].
Дизайн исследования. Исследование представляло проспективную многоцентровую несравнительную постмаркетинговую наблюдательную программу, в которой принимали участие 23 медицинских центра и 309 пациентов; 305 пациентов завершили наблюдательную программу. В программу включались пациенты, которым бетагистин назначался в соответствии с инструкцией по применению препарата и клиническими рекомендациями по лечению заболевания, проявляющегося приступообразным В.Г. Бетагистин назначался в дозе 48 мг/сут. Лечение продолжалось 1—2 мес; период наблюдения после прекращения лечения составил 2 мес.
В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, страдающие приступообразным ВГ известной или неизвестной этиологии, которым было назначено лечение препаратом бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) в суточной дозе 48 мг. Все пациенты давали согласие на использование и обработку персональных данных. Включаемые в программу пациенты не могли принимать бетагистин 5 и более дней до оформления письменного согласия и включения в исследование.
В качестве критериев эффективности лечения оценивались количество и доля пациентов с клиническим ответом на момент завершения терапии в ходе наблюдения в рамках программы, при оценке по шкале тяжести ВГ и клинического ответа (SVVSLCRE). Кроме того, выявляли изменение частоты эпизодов ВГ на момент завершения терапии в ходе наблюдения в рамках программы по сравнению с визитом включения среди пациентов, получавших лечение бетагистина дигидрохлоридом. Также оценивался общий клинический ответ отдельно по оценке врача и пациента, определяемый по 4-балльной шкале, где 4 — выраженное улучшение, 3 — значительное улучшение, 2 — незначительное улучшение и 1 — ухудшение. Анализировалось изменение частоты эпизодов ВГ в течение 2 мес после окончания терапии по сравнению с завершением периода терапии. Наконец, на фоне лечения определялся регресс связанных с головокружением симптомов (звон в ушах, нарушение слуха, тошнота, рвота, слабость и головная боль) по мнению врача и пациента.
Результаты исследования. Клиническая эффективность лечения по шкале SVVSLCRE оценивалась как значительное улучшение, выраженное улучшение или очень выраженное улучшение в 74,1% случаев (p