Что лучше тербинафин или итразол

Сравнение непрерывного лечения тербинафином с пульс-терапией итраконазолом при онихомикозах стоп

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Для системной терапии онихомикозов в настоящее время используют тербинафин (Ламизил) из группы аллиламинов, обладающий фунгицидным действием, и итраконазол (Орунгал), относящийся к триазолам и оказывающий фунгистатический эффект. Лечение тербинафином обычно проводят непрерывно в течение 12 нед, итраконазол применяют непрерывно (в те же сроки) или в течение 1 нед каждого месяца на протяжении 3–4 мес (пульс-терапия), причем пульс-терапию ряд авторов считают столь же эффективной, как и непрерывное лечение итраконазолом или тербинафином. В проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании изучена эффективность и безопасность непрерывного лечения тербинафином в сравнении с пульс-терапией итраконазолом у больных онихомикозами стоп. В исследовании, проводившемся в течение 72 нед, принимали участие 35 центров 6 стран Европы. Группу изучения составили 496 больных в возрасте от 18 до 75 лет с наличием клинически и микологически подтвержденного онихомикоза стоп, вызванного дерматофитами. Больные были рандомизированы в 4 параллельные группы и получали лечение тербинафином 250 мг/сут в течение 12 (группа Т12) или 16 нед (Т16) или итраконазолом 400 мг/сут (4 капсулы по 100 мг) в течение 1 нед каждого месяца на протяжении 3 или 4 месяцев (группы И3 и И4).

Первичным критерием эффективности являлась частота микологического излечения, определяемого на основании отрицательных результатов микроскопических и культуральных исследований материала, взятого из целевых пораженных ногтей (ногтя большого пальца стопы). Частота микологического излечения оценивалась через 72 нед наблюдения. Вторичными критериями эффективности служили частота клинического излечения (100% очищение ногтя), частота полного излечения (микологического и клинического), клиническая эффективность (микологическое излечение, отрастание не менее 5 мм нового ногтя, не пораженного микозом) и общая оценка, которую давали врач и больной.

Возбудителями являлись: Trychophyton rubrum (89,3%), Т.mentagrophytes (8,5%), T.rubrum + недерматофитные плесени (1,6%), T.rubrum + Т.mentagrophytes (0,6%).

Частота микологического излечения через 72 недели составила: 75,7% и 80,8% в группах Т12 и Т16, 38,3% и 49,1% в группах И3 и И4 (см. рис.). Частота клинического излечения при любом из режимов лечения тербинафином была достоверно выше по сравнению с пульс-терапией итраконазолом (р Рис. Частота микологического излечения (в %)

Источник

Что лучше тербинафин или итразол

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина

Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 191015

НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр.

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4): 34-38

Котрехова Л. П., Разнатовский К. И., Васильева Н. В., Кубасова Н. Л., Богомолова Т. С. Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр.. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4):34-38.
Kotrekhova L P, Raznatovskiĭ K I, Vasil’eva N V, Kubasova N L, Bogomolova T S. A case of efficient combined itraconazole treatment for foot onychomycosis caused by Fusarium spp.. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(4):34-38.
https://doi.org/10.17116/klinderma20151443434-38

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина

Грибковое поражение ногтей (онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей. Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (дерматофиты), реже недерматомицеты. Сложность культивирования микромицетов часто приводит к гипердиагностике или гиподиагностике недерматомицетного поражения ногтей. Несвоевременное установление этиологического фактора влечет за собой неэффективность лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличается низкой чувствительностью к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол). В статье приведен случай успешного лечения онихомикоза стоп, вызванного Fusarium spp. у женщины 51 года. Диагноз подтвержден при культуральным исследовании. Лечение назначено с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам. Применение пульс-терапии итраконазолом (Итразол) по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней на 1-й, 5-й и 9-й неделях, аппаратного педикюра и аморолфина гидрохлорида позволило добиться полного выздоровления спустя 5,5 мес от начала лечения.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина

Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 191015

НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Грибковое поражение ногтей (син.: онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей [1]. Инфицированные ногтевые пластинки могут стать источником распространенных грибковых поражений кожи, ногтей, волосистой части головы. Онихомикоз является заразным заболеванием и может развиваться у лиц, контактировавших с больными людьми. У больных онихомикозом отмечают снижение качества жизни из-за изменения внешнего вида ногтей, из-за страха заразить других людей, что в свою очередь является социально значимой проблемой [2]. Основные возбудители онихомикоза — дерматомицеты (дерматофиты). Они вызывают развитие онихомикоза стоп в 56—95% случаев, а онихомикоза кистей — в 30—50% случаев. Недерматомицеты реже поражают ногти [1], тем не менее сложность диагностических исследований для выявления недерматомицетов и интерпретации полученных результатов не всегда позволяют получить объективное представление об эпидемиологии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Из-за сложности культивирования микромицетов часто приходится сталкиваться как со случаями гипердиагностики, так и гиподиагностики недерматомицетного поражения ногтей [3]. Несвоевременное установление этиологического фактора приводит к неэффективности терапии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличает низкая чувствительность к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол) [4]. Поэтому определение чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам и назначение лечения с учетом установленной чувствительности играют ключевую роль в достижении полного выздоровления больных онихомикозом, обусловленным Fusarium spр.

Приводим клинический случай, который наглядно демонстрирует сложность диагностики и лечения онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами.

Больная П., 51 года, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова в апреле 2014 г. На момент обращения она предъявляла жалобы на изменение ногтевых пластинок первых пальцев стоп. В результате опроса пациентки стало известно, что поражение ногтевых пластинок началось с большого пальца правой стопы после его травматического повреждения (ушиб дистальной фаланги с образованием подногтевой гематомы) около 10 лет назад. Поводом для обращения в Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина стало изменение ногтевой пластинки на большом пальце левой стопы. В анамнезе жизни обращает на себя внимание тот факт, что у пациентки более 15 лет назад был диагностирован узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит. В 2009 г. ей были поставлены диагнозы сахарного диабета 2-го типа и ожирения II степени, по поводу чего пациентка состоит на диспансерном учете у эндокринолога и принимает L-тироксин в дозе 25 мкг/сут и глибенкламид микронизированный 3,5 мг/сут.

При осмотре было установлено, что повреждены обе ногтевые пластинки первых пальцев стоп. Ногтевая пластинка первого пальца правой стопы изменена со свободного края на 2/3 площади, на ней отмечается онихолизис с образованием подногтевого гиперкератоза. Ногтевая пластинка первого пальца левой стопы изменена со свободного края только на 1/3 площади. Отмечено изменение цвета и прозрачности, а также крошение пораженных ногтей со свободного края (рис. 1).

Рис. 1. Больная П., 51 год. Дистально-латеральный тип онихомикоза, обусловленного Fusrium spр.

После сбора анамнеза и осмотра пациентке был поставлен предварительный диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, дистально-латеральный тип поражения (?).

При проведении первого микроскопического исследования был обнаружен септированный мицелий гриба. При посеве рост культуры не получили. В связи с отрицательным результатом культурального исследования было принято решение минимум дважды повторить забор патологического материала и провести микологическое обследование с целью получения, выделения и идентификации возбудителя. Только в результате третьего посева был получен рост Fusarium spр. (рис. 2). Далее было проведено определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам: тербинафину (1,0); итраконазолу (50,0), кетоконазолу (25,0), амфотерицину В (100,0). Как видно из результатов исследования, наибольшую чувствительность возбудитель показал к амфотерицину В и итраконазолу. В дальнейшем итраконазол (Итразол), обладая более высоким профилем безопасности, был назначен больной.

Рис. 2. Культура Fusarium spр., выделенная у больной П.

На основании данных анамнеза заболевания, клинических проявлений и результатов микологического исследования пациентке был поставлен окончательный диагноз.

Основной диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, обусловленный Fusarium spр., дистально-латеральный тип.

Сопутствующий: аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Узловой зоб. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение II степени.

Пациентке был назначен итраконазол 200 мг 2 раза в день по схеме пульс-терапии на 1-й, 5-й и 9-й неделях лечения. Мы выбрали отечественный противогрибковый препарат Итразол. Также пациентке проводили аппаратную подчистку ногтевых пластинок пальцев стоп в условиях подиатрического кабинета 1 раз в 1,5 мес. Самостоятельно пациентка наносила на пораженные ногтевые пластинки 5% лак с аморолфином 1 раз в неделю до полного отрастания ногтевых пластинок. Полное разрешение всех клинических симптомов было зарегистрировано через 5,5 мес от начала лечения. Трехкратные контрольные микологические исследования трижды показали отрицательные результаты: методом прямой микроскопии элементы гриба не были обнаружены; при посеве роста культуры не получено. За время лечения нежелательных явлений, в том числе и гипогликемии, не было.

Рис. 3. Больная П., 51 год. Реконвалесценция онихомикоза через 5,5 мес после начала лечения.

Обсуждение

Выбор метода терапии и препарата Итразол (итраконазол) для терапии в описанном клиническом случае был обусловлен несколькими факторами. Пациентке была назначена комбинированная терапия, предусматривающая проведение гигиенического педикюра, прием системного антимикотика итраконазола и использование антифунгального лака с аморолфином гидрохлоридом. Как показали клинические исследования, проведенные в нескольких европейских странах, сочетанное применение системного и топического антимикотиков позволяет повысить эффективность терапии на 25—35% по сравнению с монотерапией системным антимикотиком [5, 6]. Проведение гигиенического педикюра обеспечивает хорошее проникновение противогрибковых препаратов в ногтевые пластинки.

Итраконазол — антимикотик широкого спектра действия, оказывает фунгистатическое действие на основных возбудителей онихомикоза как дерматомицеты, так и недерматомицеты (плесени и дрожжи), в отличие от тербинафина, который проявляет наибольшую активность лишь по отношению к дерматомицетам. Это позволяет считать итраконазол хорошим выбором при недерматомицетном поражении ногтей. Однако применение данного средства может быть ограничено из-за его взаимодействия с большим количеством препаратов, в том числе и с производными сульфанилмочевины, применяемых в терапии сахарного диабета 2-го типа [7]. Поэтому при совместном назначении этих лекарственных средств необходимо контролировать уровень глюкозы в крови на протяжении всего срока приема препаратов. В представленном случае состояние гипогликемии не наблюдали. Назначение отечественного Итразола (итраконазол) было продиктовано в первую очередь экономическими соображениями. Ценовая доступность средства обеспечила высокую комплаентность терапии. Приверженность терапии в сочетании с качеством препарата (производство в соответствии со стандартами GMP) [8] обеспечило достижение полной эффективности терапии онихомикоза, обусловленного Fusarium spр.

Источник

Интермиттирующие схемы тербинафина в лечении микозов дерматофитной этиологии

Е.И. Касихина
ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УДП РФ, Москва

Представлены результаты зарубежных и отечественных клинических исследований, посвященных эффективности и безопасности разных режимов пульс-терапии тербинафином при лечении поверхностных микозов дерматофитной этиологии.

Ключевые слова: тербинафин, пульс-терапия, микозы, дерматофитный онихомикоз.

INTERMITTENT TERBINAFINE REGIMENS IN THE TREATMENT OF MYCOSES OF DERMATOPHYTE ETIOLOGY

E.I. Kasikhina
Training and Research Medical Center, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

The review contains the data of foreign and Russian clinical trials of the efficiency and safety of different pulse terbinafine therapy regimens in the treatment of superficial mycoses of dermatophyte etiology.

Key words: terbinafine, pulse therapy, mycoses, dermatophyte onichomycosis.

Дерматофитные инфекции, особенно онихомикоз, прочно занимают нишу среди наиболее часто встречающихся дерматологических заболеваний. Долгие годы онихомикоз не лечился или поддавался терапии с трудом. Только в последние десятилетия с появлением хорошо известных оральных системных противогрибковых препаратов удалось значительно повысить эффективность лечения. Традиционно системная терапия дерматофитий рекомендована при распространенном, рецидивирующем, хроническом процессе, плохо отзывающемся на применение топических антимикотиков. Конвенциональные схемы применения системных препаратов для лечения онихомикоза предусматривают длительный прием и ассоциируются у пациентов с токсичностью и низким комплаенсом. Это объясняется прежде всего отсутствием точных данных о продолжительности терапии и степени выздоровления. Так, например, в Европе и Северной Америке стандартная схема лечения онихомикоза с использованием тербинафина представляет собой 3-месячный курс с дозой 250 мг/сут. В Японии лечение дерматофитного онихомикоза обычно проводят тербинафином в дозе 125 мг/сут в течение 5—6 мес. Очевидно, что в практической микологии существует потребность в разработке новых высокоэффективных режимов с хорошей переносимостью. В связи с этим в зарубежной микологической практике увеличился спектр доступных доз для перорального применения, а также были разработаны методы прерывистого лечения (пульс-терапии) и кратковременной терапии, которые могут заменить долгосрочное непрерывное использование препаратов для перорального применения [1—3].

В России для проведения пульс-терапии традиционно используют итраконазол. Показано, что пульс-терапия итраконазолом является эффективным способом лечения и характеризуется хорошей приверженностью пациентов лечению [4, 5]. Однако при длительной терапии грибковых поражений ногтей пальцев стоп, вызванных дерматофитами, тербинафин оказался эффективнее итраконазола. На основании результатов локальных постклинических наблюдений программы LION можно сделать вывод о том, что через 5 лет после начала терапии количество рецидивов у пациентов, принимавших итраконазол, было приблизительно в 2 раза больше, чем у больных, принимавших тербинафин. При этом у пациентов, ранее лечившихся итраконазолом, анализы которых в период наблюдения оказались положительными, при переходе на тербинафин-терапию выявлен хороший уровень клинического и микологического исцеления [6]. Исследования, проведенные по проблеме затраты/эффективность, в течение которых в пяти из шести стран тербинафин был признан приоритетным, тоже основываются на программе LION. Согласно данным клинического исследования, коэффициент цена/ эффективность тербинафина был благоприятнее, чем у итраконазола [7].

Фармакокинетические свойства тербинафина близки к таковым итраконазола. Кроме того, фунгицидная активность тербинафина делает его идеальным препаратом для лечения дерматофитного онихомикоза. При пероральном применении тербинафина в дозе 250 мг/сут в течение 6—12 нед данное вещество сохраняется в ногтевой пластинке в течение дополнительных 30—36 нед в концентрациях, превышающих минимальную ингибирующую для большинства видов дерматофитов [8, 9]. Исходя из этих данных, исследователи предположили, что проведение пульс-терапии тербинафином может быть эффективным при лечении онихомикоза [10— 16].

В зарубежной практике для лечения онихомикоза применяют несколько схем пульс-терапии с использованием тербинафина: недельную интермиттирующую терапию (500 мг/сут 1 нед в течение 4 мес), по принципу аналогичной пульс-терапии итраконазолом, однократную (1000 мг одномоментно 1 раз в месяц в течение 4 мес), месячную интермиттирующую терапию (по 250 мг/сут в течение месяца, последующий месяц без антимикотика, затем в течение 4 нед повторный курс тербинафина в дозе 250 мг/сут) [17].

Первые публикации, посвященные эффективности однократных доз системных антимикотиков и пульс-терапии тербинафином, появились в 90-е годы XX века [10—12]. В 1996 г. А. Tosti и соавт. [11] опубликовали данные открытого рандомизированного исследования сравнительной эффективности интермиттирующей терапии дерматофитного онихомикоза тербинафином и итраконазолом. После ежедневного приема тербинафина в дозе 250 мг в течение 4 мес показатель эффективности лечения по микологическим показателям составил 95,0%, после 4 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут — 80,0% и после проведения 4 циклов пульс-терапии итраконазолом в дозе 400 мг/сут — 76,0%, при этом значимые статистические различия между данными тремя группами отсутствовали. При проведении 4 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут Е. Alpsoy и соавт. [12] получили хорошие результаты, сопоставимые с таковыми при непрерывном приеме тербинафина по 250 мг/сут в течение 3 мес. В таблице представлены результаты сравнительных исследований разных режимов тербинафина и итраконазола. Всего в данных исследованиях участвовали 1073 пациента. Выборка исследований основывалась на длительности наблюдения за больными, прошедшими курс лечения. Несомненно, это лучше отражает картину ежедневной клинической практики, чем проецирование данных только на завершивших исследование больных. В большинстве исследований оценка излеченности процесса проводилась на основании результатов микологических исследований (посева и микроскопии). Норму клинического выздоровления оценить трудно, поскольку в анализируемых научных трудах относительно клинического исцеления применены разные критерии. Довольно часто ногти остаются деформированными, неразвитыми или имеют отклонения от нормы даже после микологического выздоровления. Как правило, авторы берут за основу длину здорового ногтя, процентное соотношение его площади, обобщенную норму выздоровления или долю ногтей, выздоровление которых превышает 90% [16, 18]. Именно поэтому данные, отражающие результаты клинического выздоровления в таблице, варьируют в широком диапазоне.

Сравнительная эффективность различных режимов пульс-терапии, используемых для лечения онихомикоза

A. Gupta и соавт. [19] при проведении метаанализа эффективности постоянного и интермиттирующего режимов тербинафина при лечении онихомикоза стоп сделали вывод, что результаты микологического излечения лучше при применении непрерывных схем, чем при пульс-терапии. В то же время авторы рекомендовали режим пульс-терапии как завершающий этап пролонгированного приема тербинафина, значительно повышающий его эффективность.

В нашей стране прерывистая схема еще не получила широкого признания [20]. В исследовании, проведенном И.Г. Богуш и соавт. [21], клиническая и микологическая эффективность после 6 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут составила 67,3%. Положительный опыт применения Экзифина методом пульс-терапии представлен в монографии В.М. Рукавишниковой [22]. Выбор Экзифина не был случайным: это воспроизведенный аналог тербинафина, который давно (с 1999 г.) существует на российском рынке и еще в 8 странах, а также имеет солидную доказательную базу эффективности и безопасности [22, 23].

В основе поиска оптимальных схем лечения онихомикоза лежит понимание того, что существующие возможности терапии полностью не решают проблему грибковых инфекций. Несмотря на доказанную эффективность рекомендованных противогрибковых средств и относительно медленное развитие устойчивости у грибов, эпидемиологическая ситуация по онихомикозу в мире не улучшается. Возможно, в этом играют роль недоучтенные особенности взаимодействия грибов и лекарственных средств in vivo. Нельзя отрицать влияние еще одного параметра — дисциплинированности пациента в вопросе применения лекарственных средств, поскольку лечение онихомикоза в большинстве случаев происходит амбулаторно. Именно вокруг модного понятия «комплаентность» (от англ. compliance), обозначающего приверженность лечению, объединяются все факторы, влияющие на успешность мероприятий, выполняемых пациентами самостоятельно.

Так, по данным китайских исследователей Y. Hu и соавт. [24], факторами, влияющими на приверженность лечению среди пациентов с онихомикозом, явились возраст, степень тяжести поражения ногтевой пластины (оценивалась по индексу SCIO или КИОТОС) и схема терапии. Все пациенты в данном исследовании (330 человек) были рандомизированы на три группы: пролеченные по схеме пульс-терапии итраконазолом (А), получавшие тербинафин в постоянном режиме (В) и по схеме пульс-терапии (С). Средняя частота комплаенса составила всего 55,15%. Частота негативного отношения больных к рекомендациям врача в группах А, В и С составила 22,73, 21,43 и 23,15% соответственно (различия показателей статистически недостоверны; р>0,1). Большинство негативных реакций на врачебные назначения приходилось на 1-й месяц терапии.

Сопротивление пациента лечению напрямую зависит от того, насколько врачебные назначения вмешиваются в привычный распорядок жизни. В среднем только 1/3 пациентов в точности соблюдают все врачебные рекомендации. Согласно систематическому обзору [25], объединившему результаты 76 исследований, комплаентность ухудшается параллельно увеличению частоты приема/применения лекарственных средств: при необходимости однократного приема врачебные рекомендации соблюдают 79% пациентов, двукратного — 69%, трехкратного — 65%. Неудивительно, что в исследовании В. Sanmano и соавт. [14], предусматривавшем комбинацию недельной пульс-терапии тербинафином в дозе 250 мг/сут и ежедневного местного нанесения 1% крема тербинафина, были получены высокие результаты клинического и микологического излечения (83,7%), а также продемонстрированы хорошие показатели приверженности пациентов данной схеме лечения.

Еще один параметр, который приходится учитывать практикующему специалисту, — переносимость и безопасность длительного приема антимикотика. Большинство ученых [26—31] отмечали, что применение интермиттирующих режимов с использованием тербинафина наилучшим образом решает эту проблему, демонстрируя высокую клиническую и микологическую эффективность.

Использование режимов пульс-терапии тербинафином не ограничивается только терапией онихомикоза. Интересны результаты интермиттирующей схемы лечения дерматофитии гладкой кожи туловища, использованной V. Shivakumar и соавт. [32] (1 таблетка (250 мг) тербинафина 1 раз в 3 сут, курс 7 таблеток). По окончании лечения клиническое выздоровление наблюдали у 93,4% пациентов. Через 3 мес клиническое и микологическое излечение составило 91,3%. Микологическое исследование включало микроскопию и получение культуры гриба на декстрозном агаре Сабуро.

Оптимистичны попытки использовать пульс-терапию для лечения микоза волосистой части головы, вызванного грибами рода Microsporum spp., в том числе Microsporum canis. Известно, что Microsporum canis и другие возбудители, поражающие волосы по типу «эктотрикс», менее чувствительны к тербинафину, чем микромицеты, инвазирующие волос по типу «эндотрикс». В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном R. Ungpakorn и соавт., предусматривалась стандартная схема лечения микоза волосистой части головы тербинафином или двойная доза тербинафина в течение 1 нед. Через 3 нед пульс-терапию повторяли, рекомендуемое число пульсов 2—3. Исследователи показали, что повышенная доза тербинафина не влияет на эффективность лечения, в то же время продолжительность терапии тербинафином является важным фактором, определяющим прогноз клинического выздоровления. По мнению авторов [33], 2 курсов пульс-терапии стандартными дозами тербинафина достаточно для излечения большинства случаев, обусловленных Microsporum spp. и Trichophyton spp. Эффективность пульс-терапии тербинафином составила 92,3%. Назначение 3-го пульса может быть необходимо при отсутствии клинического улучшения через 8 нед терапии. На необходимость увеличения продолжительности лечения тербинафином от 8 до 12 нед микоза волосистой части головы, вызванного Microsporum canis, указывают A. Gupta [34] и другие исследователи [35, 36].

Заключение
Вышеприведенный анализ данных отдельных исследований, а также метаанализов, обобщающих результаты применения интермиттирующих режимов с использованием тербинафина, однозначно отражает международное стремление к разработке протоколов оптимального лечения. Благодаря систематизации опыта коллег можно определить показания для использования пульс-терапии тербинафином:

1) онихомикоз дерматофитной этиологии у пациентов с низкой приверженностью терапии;
2) применение в качестве завершающего этапа пролонгированного приема тербинафина при лечении онихомикоза стоп;
3) дерматофитии гладкой кожи и волосистой части головы, обусловленные Microsporum spp. и Trichophyton spp.

Источник