что принимать при остром холецистите
Диагностика и лечение острого холецистита
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии? Каковы вспомогательные методы диагностики? В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом? Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой с
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии?
Каковы вспомогательные методы диагностики?
В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом?
Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.
Среди больных общих хирургических отделений чистого профиля острый холецистит — самая частая патология, идущая на уровне острого аппендицита и даже превышающая его (в нашей клинике это заболевание обнаруживается у 20-25% всего контингента больных чистого отделения).
По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая послеоперационная летальность колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%, не имеет тенденции к снижению и достигает при операциях на высоте приступа 14-15%, а у пожилых людей — 20%, резко увеличиваясь с возрастом. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными [1, 2, 3, 4].
В то же время плановые и отсроченные операции, выполненные на фоне стихших острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных, дают значительно лучшие результаты. Послеоперационная летальность в таких случаях достигает у отдельных хирургов 0,5-1%.
Наиболее распространенной патологией является острый калькулезный холецистит как самое частое проявление желчнокаменной болезни. Бескаменные процессы встречаются в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев — в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.
Более половины (до 60%) больных страдают локализованными формами гнойно-деструктивного воспаления желчного пузыря без вовлечения в патологический процесс желчных протоков и других органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Данные литературы и наш 25-летний опыт, охватывающий многие сотни рентгеноконтрастных, ультразвуковых и эндоскопических исследований желчных путей на высоте приступа заболевания, свидетельствуют о том, что острый холецистит — это практически всегда острый обтурационный (окклюзионный) холецистит, вызванный закупоркой камнями шеечного сегмента пузыря или пузырного протока. Фактор острой окклюзии с отключением желчного пузыря от протоковой системы является ведущим в патогенезе прогрессирующей воспалительной деструкции стенки пузыря, так как обусловленные этим внутрипузырная гипертензия и нарушение физиологического дренажа органа приводят к острым нарушениям микроциркуляции в его стенке, прежде всего в слизистой, с развитием ее некроза, флегмонозных и сквозных гангренозных изменений стенки с последующим прободением. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне вирулентной энтерогенной инфекции.
При этом больным пожилого и старческого возраста свойственно особенно раннее и быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке пузыря, а клиническая картина заболевания не всегда позволяет верно оценить форму воспалительного процесса, так как часто нет параллелизма между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в стенке пузыря и брюшной полости. Нередки случаи, когда при весьма слабых и стертых клинических проявлениях заболевания хирург находит на операции выраженные деструктивные изменения в пузыре с развивающимся перитонитом. Все вышеизложенное заставляет нас, с одной стороны, постоянно придерживаться тактики активного хирургического лечения заболевания с учетом быстроты развития деструктивных изменений в желчном пузыре, а с другой — учитывать высокий риск вынужденных экстренных операций на высоте приступа у тяжелых соматических больных.
Эта тактика базируется на раннем применении современных высокоинформативных методов объективной диагностики патологического процесса в желчном пузыре и брюшной полости с последующими активными лечебными мероприятиями и может быть представлена у больных без желтухи в виде следующей системы. Экстренно — в первые часы после поступления, в любое время дня и ночи — оперируются только больные с признаками распространенного перитонита. При этом процесс при необходимости верифицируется лапароскопически.
Остальным больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.
При положительном эффекте консервативного лечения и спокойной ультразвуковой картине больному продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, на фоне чего уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.
При наличии клинических (пальпируемый напряженный болезненный желчный пузырь) и ультразвуковых признаков (большой напряженный желчный пузырь с утолщенными расслоенными стенками с наличием в полости камней или без таковых) деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения соматически не отягощенные больные моложе 60 лет срочно оперируются в первые 24-48 часов пребывания в отделении.
При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.
При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.
При эффективной декомпрессивной пункции у большинства больных через пять-семь дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции.
Наиболее тяжелые больные пожилого и старческого возраста, с высоким (IV-V степени) операционно-анестезиологическим риском, после эффективной пункционной декомпрессии желчного пузыря не оперируются. Им проводится интенсивное консервативное лечение под динамическим клиническим и УЗИ-контролем. Именно у этого, наиболее тяжелого контингента больных особенно высока вероятность послеоперационной летальности при вынужденных экстренных операциях на высоте приступа, и для них возможность избежать операции равносильна сохранению жизни.
Операцией выбора в абсолютном большинстве случаев является холецистэктомия. Лишь в очень редких случаях, у наиболее тяжелых больных старческого возраста, с высоким операционно-анестезиологическим риском, в случае недостаточной эффективности пункционной декомпрессии желчного пузыря выполняется холецистомия под местным обезболиванием.
Такая дифференцированная тактика активного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста разработана, внедрена и проводится в клинике с 1974 года, когда впервые нами была предложена и выполнена лечебная транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа при остром деструктивном холецистите и установлена ее высокая эффективность в купировании острого приступа заболевания.
Наш многолетний опыт выполнения этой манипуляции свидетельствует о том, что наиболее эффективна и безопасна пункция пузыря, выполненная на вторые-третьи сутки развития приступа заболевания, когда имеется стойкая окклюзия шеечного сегмента и достаточная толщина и воспалительная инфильтрация стенки пузыря. Манипуляция завершается лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства, особенно при наличии местного перитонита. Наложение пункционной микрохолецистостомы необходимо лишь при наличии признаков желчной (протоковой) гипертензии.
Пункция не эффективна при отсутствии в пузыре жидкого содержимого, в случае тугого заполнения его полости конкрементами, а также при сморщенном пузыре, что обычно выявляется при предварительном УЗИ. Пункция технически затруднена при наличии перивезикального инфильтрата, что бывает при выполнении ее в более поздние сроки (свыше трех суток) развития заболевания. Пункция опасна из-за возможного последующего подтекания желчи в брюшную полость при проколе малоизмененной стенки пузыря, что бывает при слишком раннем выполнении манипуляции. Учитывая все эти данные, считаем обязательным участие в каждом экстренном лапароскопическом исследовании хирурга, который вместе с эндоскопистом решает все вопросы, связанные с лечебным компонентом исследования.
Применение такой тактики двухэтапного лечения позволило снизить в шесть раз число наиболее опасных экстренных операций и значительно снизить общую и послеоперационную летальность, которая в отдельные годы опускалась ниже 2%.
За последние пять лет в клинике лечилось 1463 больных острым холециститом, из них оперированы 44%, остальные выписаны после эффективного консервативного лечения. Такая хирургическая активность (44-46%) при остром холецистите устойчиво держится на протяжении последних 15 лет. Среди выписанных больных многим принципиально было показано плановое хирургическое лечение, которое не выполнено по разным причинам.
Преобладающим является женский контингент больных — 81%. В то же время среди умерших мужчины составили 30%. В возрастном отношении 67% оперированных больных были старше 60 лет, в том числе 32,5% старше 70 лет и 6% старше 80.
Среди оперированных больных практически все относятся к контингенту с поздним поступлением (свыше 24 часов от начала болевого приступа). Это означает, что для проведения активного консервативного лечения это время потеряно.
 |
У 99% больных имел место калькулезный холецистит, при этом свыше 2/3 (67,5%) имели деструктивные формы воспаления (флегмонозные, гангренозные, перфоративные, язвенные изменения в стенке пузыря). 15% оперированных имели перитонит различной протяженности и 6% — протоковую патологию, выявленную на операции (без желтухи).
Срочная УЗ-диагностика проведена у 98,8% больных, как правило, на следующий день после поступления. При этом только в 3% случаев при первичном обследовании ошибочно установлен бескаменный характер заболевания, что опровергнуто при повторных исследованиях или на операции.
Срочному лапароскопическому исследованию, как правило, после УЗИ, подвергнуто 39% больных, из них у 70% выполнена лечебная декомпрессивная пункция желчного пузыря с положительным эффектом. Из этих больных ни один не потребовал экстренной операции. 68% оперированы в отсроченном и плановом порядке и 32% не оперированы — выписаны после полного стихания процесса или переведены в другие отделения для лечения тяжелой сопутствующей патологии.
Всего среди оперированных больных только 7,5% подвергнуты экстренным операциям, остальным выполнены отсроченные и плановые операции.
Представляют определенный интерес данные бактериологического исследования пузырной и протоковой желчи, выполненные у 76% оперированных больных. 70% посевов были стерильными и только в 30% отмечен рост флоры — чаще всего E.coli. Лишь в одном случае высеян St.aureus и в четырех случаях — St.epidermidis. в трех из них в ассоциации с E.coli. Таким образом, возможно, острый холецистит часто начинается как асептический процесс с развитием асептического некроза стенки пузыря в условиях пузырной гипертензии с последующим инфицированием при затянувшемся приступе.
За последние 5 лет в клинике умерло от острого холецистита 25 человек из 651 оперированного больного — средняя послеоперационная летальность составила 3,8%. Среди умерших только 12% моложе 60 лет, остальные 88% — старше 60 лет, в том числе 50% старше 70 лет, 30% старше 80 лет, 12% — старше 90 лет.
Все умершие имели тяжелые деструктивные формы поражения пузыря при калькулезе, при этом 17 из 25 умерших имели внутрибрюшные перивезикальные осложнения (перитонит, абсцессы) и 9 — тяжелую протоковую патологию (холедохолитиаз, холангит) в сочетании с перитонитом.
После экстренных операций на высоте приступа умерли 14 из 25 умерших, после отсроченных — 11, из них 10 имели тяжелую протоковую патологию. В то же время в клинике практически нет летальности при плановых операциях по поводу неосложненного калькулезного холецистита.
Из 25 умерших 16 умерли от нехирургических причин (острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, тяжелые пневмонии и др.). 9 человек умерли от осложнений основного заболевания. Таким образом летальные исходы имели место преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, страдавших тяжелыми осложненными формами желчнокаменной болезни и полиорганной сопутствующей патологией, которая нередко и являлась основной причиной смерти, чаще после экстренных операций, вынужденно выполненных на высоте приступа основного заболевания.
Литература
1. Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10.
2. Тагиева М. М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19.
3. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.
4. Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. и др. // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.
Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнин Е. В., хирурга со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Острый холецистит — это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе — наиболее частая причина данной патологии.
Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар — это больные с осложнёнными формами желчнокаменной болезни, к которым и относится острый холецистит. [6] У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.
Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете — приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.
Способствующими факторами являются заболевания желудка, а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.
При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.
Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, «тряская» езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря. [5]
Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.
Симптомы острого холецистита
В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.
Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.
Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома. [8]
Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.
После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.
При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.
Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.
Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:
Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.
Патогенез острого холецистита
Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.
Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком. [14]
В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях — порочный круг замыкается.
Классификация и стадии развития острого холецистита
По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:
Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.
При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.
При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:
При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.
При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина — Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром. [11]
Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.
Стадии острого холецистита
Осложнения острого холецистита
Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.
В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат. Его обязательный компонент — желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном — абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.
Перитонит — наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.
Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит — воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс — проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.
При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови — гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.
Диагностика острого холецистита
Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному.
При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.
Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.
Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.
При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).
При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.
Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке. [15]
Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) — они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.
При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:
Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.
При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии — удаление желчного пузыря.
Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови, где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. [2]
В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.
Лечение острого холецистита
Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений — перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом — пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки. [1]
Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).
Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию. [12]
Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). [10] При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио — Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.
Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. [13] В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки. [16]
Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.
Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия, направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.
Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.
При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции — холецистэктомии.
Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции — тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания — лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы. [4]
Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. [9] Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. [3] Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. [7] Необходимое условие — прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.
После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным — небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).
Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита — не нарушать диету.