ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики клинические рекомендации

Ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики (Клинические рекомендации)

ВВЕДЕНИЕ

Боль в спине объединяет широкий спектр нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника, занимает второе место по частоте обращений в поликлинику и третье – по количеству госпитализаций.

Глобальное исследование заболеваемости населения (Global Burden of Disease Study) признало боль в спине главной медицинской причиной снижения качества жизни в мире и России.

Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, но тем не менее первичное обращение этих пациентов осуществляется к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за свое­временную дифференциальную диагностику и назначение полного комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.

Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики боли в спине для их обязательного применения в поликлинике терапевтом или врачом общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

МКБ-10 определяет боль в спине (M54 «Дорсaлгия») как симптом, а не как нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации.

С практической точки зрения удобно выделять три основные причины болей в спине:

1) неспецифическая (частота встречаемости 85–90%).

Термин «неспецифическая боль в спине» означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др. Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром «конского хвоста») и стеноза спинномозгового канала;

2) специфическая: опухоли, в том числе метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости 4–7%);

3) боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости 7%).

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

Среди них тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, сидячий образ жизни, а также вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд связан с неадекватными для позвоночника нагрузками, а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.

У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2–10% случаев она принимает хроническое течение.

КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

Основные причины боли в спине приведены в табл. 1.

Классификация

В зависимости от длительности боли она подразделяется на:

Клиническая картина

Учитывая, что чаще всего боль локализуется в нижней части спины, в последующем тексте Клинических рекомендаций большее внимание будет уделено боли именно в нижней части спины (БНЧС)3.

Как правило, боль в нижней части спины возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения, усиливается при движениях, в определенной позе и уменьшается после отдыха, растирания или разминания болезненных мышц. Боли могут ограничивать объем произвольных движений. О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений, простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

Источник

Ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики клинические рекомендации

А.Л. Вёрткин, А.Е. Каратеев, М.Л. Кукушкин, В.А. Парфёнов, Н.Н. Яхно, Г.Ю. Кнорринг, А.И. Мартынов

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

Аркадий Львович Вёрткин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Андрей Евгеньевич Каратеев, д.м.н., профессор, зав. лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях Научно-исследовательского института ревматологии (ФГБНУ НИИР) им. В.А. Насоновой, Москва

Михаил Львович Кукушкин, д.м.н., профессор, зав. лабораторией патофизиологии боли Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии РАН, Москва

Владимир Анатольевич Парфёнов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирурги Первого московского Государственного медицинского Университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова, Москва

Николай Николаевич Яхно, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова, Москва

Герман Юрьевич Кнорринг, к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Анатолий Иванович Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Источник

Пациент с болью в спине на приеме у терапевта

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Цель исследования: обобщение современных подходов к диагностике и лечению синдрома боли в спине на уровне амбулаторной терапевтической службы.
Синдром боли в спине остается одной из самых частых причин обращения к врачу, акцент заболеваемости смещен на трудоспособный возраст. Именно терапевтическое звено оказания медицинской помощи несет наибольшую нагрузку по работе с этой категорией пациентов. В статье структурированы диагностические алгоритмы работы с пациентами, предъявляющими жалобы на боли в спине, рассмотрены основные причины возникновения болей, дифференциально-диагностические подходы, представлены сравнительные характеристики различных вариантов возникновения боли в спине. Отдельно выделены «красные флаги» — симптомы и синдромы, требующие неотложных действий и диагностических процедур, включая консультации узких специалистов. Приведены алгоритмы стандартных и минимально необходимых диагностических манипуляций, очерчены показания для назначения консультаций смежных специалистов.
В блоке, посвященном терапии синдрома боли в спине, отдельно проанализированы эффективность и безопасность использования комбинированного препарата на основе ибупрофена и парацетамола для купирования болей в спине, приведены результаты рандомизированных исследований этой комбинации.

Ключевые слова: боль в спине, боль в нижней части спины, радикулопатия, ибупрофен, парацетамол.

Для цитирования: Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю., Алиева П.Д. Пациент с болью в спине на приеме у терапевта. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(4):13-16.

Vertkin A.L., Shamuilova M.M., Knorring G.Yu., Alieva P.D.

А.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Key words: back pain, lower back pain, radiculopathy, ibuprofen, paracetamol.
For citation: Vertkin A.L., Shamuilova M.M., Knorring G.Yu., Alieva P.D. Patient with back pain at the therapist’s appointment // RMJ. Medical Review. 2018. № 4. P. 13–16.

В статье проведено обобщение современных подходов к диагностике и лечению синдрома боли в спине на уровне амбулаторной терапевтической службы. Приведены алгоритмы стандартных и минимально необходимых диагностических манипуляций, очерчены показания для назначения консультаций смежных специалистов.

Введение

Диагностический поиск при БНС

Очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2]. Поначалу защитный механизм, сигнализирующий о проблеме, позднее становится серьезным и, подчас, самостоятельным страданием. Как писал еще Авиценна: «Боль помогает врачу распознать заболевание, нередко указывая правильный путь лечения. Такая боль приносит пользу, подобно огню, когда он согревает, а не сжигает; подобно воде, когда она орошает, а не затопляет, подобно ветру, когда он освежает, а не разрушает».
Поэтому задачи терапевтической службы — не столько постановка точного топического диагноза, сколько скрининг и анализ основных жалоб и симптомов, исключение серьезной патологии (так называемых «красных флагов»), назначение противоболевой терапии, которая сама по себе может дать подсказки о причине развития болевого синдрома, и при необходимости направление пациента к узкому специалисту для уточнения диагноза [1, 3].

БНС характеризуют как боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся между нижней парой ребер и ягодичными складками с иррадиацией в нижние конечности или без таковой. Доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине не считается нозологической единицей. Высокая распространенность и частое отсутствие конкретной объективно визуализируемой анатомической причины заставили выделить синдром БНС в МКБ-10 в качестве регистрационной, а не нозологической категории М 54.5. Для этой формы БНС не выявлено связи между тяжестью морфологических изменений позвоночника (по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и выраженностью боли в спине. Так, явная патология межпозвонковых дисков зачастую обнаруживается у практически здоровых людей, при этом выявление патологических изменений в межпозвонковых дисках не приводит к развитию боли в спине в дальнейшем [2, 3, 5].
С практической точки зрения удобно выделять 3 основные причины болей в спине.
Неспецифическая боль в спине (частота встречаемости — 85–90%). Этот термин означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др. Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия — 1–5%, синдром конского хвоста — до 2%) и стеноза спинномозгового канала.
Специфические причины (частота встречаемости 4–7%):
перелом позвоночника;
первичные и метастатические опухоли позвоночника;
миеломная болезнь;
спондилоартрит;
остеомиелит;
эпидурит;
сирингомиелия;
опухоли спинного мозга и спинномозговых корешков;
заболевания внутренних органов.
Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости — 7%).
С учетом того, что большинство заболеваний внутренних органов находятся в сфере ответственности терапевта, становится ясно, что именно этому врачу чаще всего приходится решать проблему болей в спине.
В помощь терапевтам разработаны относительно простые диагностические алгоритмы и опросники [3, 6]. Не требующий специальных инструментов, простой, но скрупулезный диагностический поиск позволяет уже на амбулаторном терапевтическом приеме не только верифицировать самые распространенные причины болевого синдрома, но и заподозрить серьезные заболевания, требующие неотложных мер, диагностических процедур, направления к узким специалистам (табл. 1).

Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из анализа крови и мочи, оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и — при возможности — высокоточной оценки С-реактивного белка.
Минимальный инструментально-диагностический набор состоит из измерения артериального давления, ЭКГ, рент-
геновского исследования органов грудной клетки и УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Алгоритм действий врача-терапевта представлен на рисунке 2.

Терапия боли в спине

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Ведение пациентов с болью в спине: рекомендации по диагностике и лечению

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Дефиниция, эпидемиология, патогенез, клиническое течение дорсопатий

Читайте в новом номере

Значительный интерес врачей разных специальностей к проблеме боли в спине обусловлен чрезвычайным распространением этого заболевания. В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом проводились многочисленные клинические исследования, посвященные данной проблеме. Тем не менее многочисленные данные статистики свидетельствуют об отсутствии тенденции к уменьшению частоты этого заболевания. Поражая чаще всего людей работоспособного возраста, боль в спине приводит к значительным трудопотерям, а нередко и к инвалидности. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности это заболевание по-прежнему занимает одно из первых мест. Сложный механизм развития боли в спине, бездоказательное установление причинно-следственной связи между полученными результатами дополнительных методов обследования и клиническими данными, использование традиционных схем лечения независимо от типа боли, недооценка коморбидной патологии затрудняют диагностику. Правильная диагностика боли в спине позволяет выработать адекватную тактику лечения. В остром периоде боли важной и сложной задачей доктора является купирование боли.
В статье обоснованы алгоритмы диагностики и терапии боли. Отмечен профиль эффективности и безопасности препаратов с различным механизмом действия. Для оптимизации комплексной терапии эффективны НПВП, витамины группы В, L-лизина эсцинат. Применение этих лекарственных средств позволяет сократить длительность лечения заболевания, уменьшить риск побочных эффектов, повысить приверженность больного лечению.

Ключевые слова: боль в спине, радикулопатия, НПВП, витамины группы В, L-лизина эсцинат.

Для цитирования: Дадашева М.Н., Агафонов Б.В. Ведение пациентов с болью в спине: рекомендации по диагностике и лечению. РМЖ. 2016;24:1613-1616.

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Mosco, Russia
2 Moscow regional research clinical institute named after M.F. Vladimirskiy

Summary
The problem of back pain is of particular interest for doctors from different field due to high prevalence of this disease. Recently numerous clinical trials have been conducted on this problem in our country and abroad. Due to statistics data there are no tendencies to reduction of back pain prevalence. It affects people of working age and results in significant labor losses, and often disability. Back pain still takes the leading positions among reasons for temporary and permanent disability. Complex mechanism of back pain, unsubstantiated establishment of causal relationship between results of additional examination and clinical data, traditional treatment regimens irrespective of the pain type, underestimation of comorbid diseases difficult to diagnose correctly. Proper diagnosis of back pain allows developing appropriate management. Important and difficult task for the doctor in the acute phase of pain is pain relief.
The paper presents algorithm for pain diagnosis and treatment, describes efficiency and safety profiles of drugs with different mechanisms of action. NSAIDs, B vitamins, L-lysine aescinat are effective for optimization of complex therapy. These drugs can reduce the duration of treatment, risk of side effects and improve patients’ adherence to the treatment.

Key words: back pain, radiculopathy, NSAIDs, B vitamins, L-lysine aescinat.

For citation: Dadasheva M.N., Agafonov B.V. Management of patients with back pain: recommendations on diagnosis and treatment // RMJ. 2016. № 24. P. 1613–1616.

В статье представлена тактика введения пациентов с болью в спине

Диагностика

Лечение

Из немедикаментозной терапии при боли в спине показаны физиотерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж и лечебная гимнастика.
Таким образом, боль в спине различна по этиологии. Алгоритм диагностики включает комплексное обследование. Терапия боли в спине должна проводиться с учетом этиологии, патогенеза, стадии заболевания, клинического течения.

Источник

Острая боль в пояснице – международные рекомендации по диагностике и лечению

Галина Кучма, врач УЗИ. Редактор А. Герасимова

Острая боль в пояснице – наиболее частая причина нетрудоспособности среди молодежи и ведущая причина нетрудоспособности в мире, которая обходится государствам в десятки миллиардов евро. Эпидемиологические исследования показали, что до 84% людей испытывали боль в спине.

До 95% пациентов системы первичной медико-санитарной помощи испытывают неспецифическую боль в спине, происхождение которой не может быть объяснено никаким диагностируемым заболеванием. Хотя этот тип боли обычно проходит спонтанно, у некоторых пациентов она может в конечном итоге стать подострой, длящейся более 4 недель, или даже хронической, длящейся более 12 недель.

Специфические причины болей в спине

Далеко не все случаи болей в спине неспецифичны. Специфические причины болей в спине можно разделить на 4 основные группы:

Врачи должны взять на себя ответственность не только за научно обоснованное лечение неспецифической боли в спине, но также за выявление своевременных предупреждающих признаков и соответствующий последующий диагноз (Таблица 1).

В этой статье представлена ​​и сопоставлена ​​обобщенная информация о неспецифических методиках лечения боли в спине, используемых в разных регионах мира, от Европы (Германия, Дания, Бельгия) до Северной Америки (США, Мексика).

Таблица 1. Предупреждающие признаки специфической боли в спине

Недавно появившееся недержание мочи.

Недавно возникшее недержание кала.Расслоение промежности. Атония анального сфинктера.

Значительный моторный дефицит в соседних миотомах.ПереломТяжелая травма, перенесенная в прошлом.

Длительный прием глюкокортикоидов.Ушибы и ссадины на пораженном участке.

Боль при прикосновении к гребням.Инфекционное заболеваниеСпинальное вмешательство в последние 12 месяцев.

Внутривенное употребление наркотиков.

Иммуносупрессия.Лихорадка.

Нарушение целостности кожных покровов в позвоночнике.

Боль ощущается локально.Злокачественный процессБывший метастатический рак.

Необъяснимая потеря веса.Очаговая боль при пальпации.

Немедикаментозное лечение: пассивный отдых и повседневная активность

Среди пациентов часто бытует миф о том, что этот тип боли в спине облегчается пассивным отдыхом в положении лежа. Реальность немного иная. По крайней мере, 12 из 15 рекомендаций содержат противоположные рекомендации.

Большинству (64%) пациентов предлагается избегать лежания в постели при острой, и каждому третьему больному – при неспецифической боли в спине любой длительности. Единственное исключение – Бельгия. Исследования, проведенные специалистами в этом государстве, не выявили никаких доказательств пользы или вреда такого положения.

С этой рекомендацией тесно связана еще одна важная рекомендация – настрой пациента. Первая цель – убедить пациентов в том, что прогноз острой боли в спине благоприятный. Вторая цель – побудить пациента не ограничивать повседневную деятельность.

Физическая активность при болях в пояснице

Практически во всех клинических рекомендациях физическая активность выделяется как эффективное средство лечения хронической боли в пояснице (10 из 14 рекомендаций, 71%). Но стоит отметить, что среди рекомендаций нет единой общей методики физической подготовки (например, водные тренировки, упражнения на растяжку, школы позвоночника, программа упражнений Маккензи, йога, тай-чи) и режима (индивидуальные или групповые тренировки).

Физическая активность при болях в пояснице

Физическая активность при болях в пояснице

В рекомендациях постепенно приводятся доказательства преимуществ физической активности и в случаях острой боли, но имеющиеся результаты не позволяют сделать окончательные выводы.

Психотерапия

Хотя эта методология, особенно когнитивно-поведенческая терапия, настоятельно поддерживается большинством профессионалов, ее чаще всего (82%) выбирают с учетом случаев хронической боли в спине и только после объективной идентификации психосоциальных факторов, влияющих на пациента.

Нетрадиционные медицинские методики

Эти методологии на сегодняшний день вызывают самые большие споры.

Девять руководств рекомендуют мануальную терапию в качестве классического дополнения к лечению острой, любой продолжительности или хронической боли в спине.

Мануальная терапия при хронической боли в спине

Мануальная терапия при хронической боли в спине

Аналогичная ситуация наблюдается и в акупунктуре: четыре руководства способствуют использованию этого метода, а четыре – категорически против или даже строго запрещают.

Вся проанализированная информация о консервативной неспецифической боли в пояснице обобщена в таблице 2.

Лекарственные препараты для лечения боли в спине

По этой причине, а также при возможных побочных эффектах, особенно дозозависимой гепатотоксичности, парацетамол не должен быть вариантом лечения первой линии. Такое расхождение во мнениях наблюдается и в рекомендациях по лечению: шесть из них (43%) также ставят под сомнение эффективность этого препарата. Эта информация, обсуждаемая далее в этом разделе, сведена в Таблицу 3.

Миорелаксанты. Для лечения боли в спине, резистентной к НПВП, показаны комбинации с небензодиазепиновыми миорелаксантами, например, тизанидином, баклофеном и т. д.

Бензодиазепинов следует избегать не только из-за потенциальной зависимости, но и из-за сомнительной эффективности. Очень важно помнить об антихолинергическом действии этих препаратов на центральную нервную систему: именно благодаря этому фармакологическому эффекту развиваются основные побочные эффекты – потеря сознания, головокружение. Эти лекарства следует применять с осторожностью пожилым людям и работающим с механизмами или транспортными средствами.

Тем не менее по этому вопросу также есть споры: хотя большинство руководств по лечению все еще поддерживают эту методологию лечения.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики слабого действия, например, трамадол – последний шаг в лечении боли в пояснице, когда рекомендуемые препараты и их комбинации не помогают. Шесть из тринадцати руководств по лечению рекомендуют использовать эти препараты только при острой, три – только при хронической, а остальные – при боли любой продолжительности.

Все опиоиды характеризуются побочными реакциями, такими как потеря сознания, тошнота и запор. Другие, возможно, наиболее проблемные побочные эффекты – угнетение дыхания и зависимость, не вызывают проблем в случаях острой боли в спине из-за низких доз и короткой продолжительности лечения.

Стоит отметить изолированный препарат – трамадо л. Этот опиоидный анальгетик также блокирует реабсорбцию серотонина и норэпинефрина в синаптической щели. Хотя классические побочные реакции, связанные с опиоидами, при приеме этого препарата встречаются реже, важно оценить потенциальный риск серотонинового синдрома, особенно при применении других серотонинергических препаратов.

Таблица 2. Краткое изложение неспецифических немедикаментозных методов лечения поясницы

(Число) обозначает опубликованные руководящие принципы, например, Бельгия (17) – Бельгия опубликовала рекомендации в 2017 году. * – есть информация по этому поводу, (-) – в инструкции нет информации по этому поводу.

Таблица 3. Краткое изложение неспецифических методов медикаментозного лечения поясницы

Другие варианты лечения. Действительно ли это хороший выбор?

В клинической практике некоторым пациентам не удается достичь оптимального контроля боли даже при правильной ступенчатой ​​аналгезии. В таких случаях врачи часто прибегают к другим методам лечения – от подавления центральной боли антидепрессантами или противоэпилептическими средствами до лекарственных средств на травах.

Реальность несколько иная: хотя эксперты выразили положительное мнение об использовании антидепрессантов при лечении хронической боли в спине, чуть более половины рассмотренных руководств (шесть из восьми) не содержат данных об их эффективности при лечении острой боли в пояснице.

Важно различать физическое и психологическое происхождение боли – в случае депрессии лечение может быть эффективным. То же самое и с противоэпилептическими средствами, которые могут применяться только при подострой и хронической боли.

Более серьезная проблема возникает с растительными продуктами, которые довольно часто прописываются в клинической практике: данных, подтверждающих их эффективность в облегчении боли в пояснице нет. По этой причине большинство специалистов даже не анализировали это лечение – более подробная информация содержится только в двух рекомендациях. Их выводы также противоречивы. В одном из них травяные продукты рекомендованы при хронической боли в спине, в другом – категорически против.

Резюме

После исключения всех возможных конкретных причин острой боли в пояснице – травм, инфекционных, неопластических и других воспалительных процессов, многие руководящие принципы рекомендуют начинать не с лечения, а с просвещения пациента.

Врач должен заверить пациента, что прогноз выздоровления этой боли в спине благоприятный, и поощрять возвращение к повседневной деятельности, прогулкам и ЛФК.

Почти все руководства согласны с тем, что пациентам следует назначать НПВП. Если желаемый эффект не достигнут – опиоидные анальгетики короткими курсами лечения. Если оптимальная анальгезия не была достигнута в течение 12 недель, многие авторы считают полезным рассмотреть уже комплексное лечение – НПВП, антидепрессанты и психотерапию.

Источник