восстановление после сотрясения головного мозга у детей
Восстановление после сотрясения головного мозга у детей
а) Первичное лечение. Обследование следует проводить быстро, но тщательно, и оно должно включать общий осмотр и поиск сочетанных повреждений внутренних органов и переломов костей. Обследование проводится параллельно с проведением неотложной терапии. Первостепенную важность имеет остановка кровотечения и поддержание дыхания.
б) Критерии необходимости госпитализации и принципы лечения. Госпитализация не показана большинству пациентов с минимальной травмой без нарушения сознания, без очаговых неврологических симптомов и только с минимальными признаками травмы кожи черепа, то есть при наличии пореза без загрязнений или минимальных ссадин, без признаков гематомы кожи черепа. Критерии госпитализации соответствуют критериям, описанным в руководстве SIGN, и подробно описаны выше.
Принципы стационарного лечения травматического повреждения головного мозга включают:
1) описание первичной травмы,
2) предотвращение вторичных повреждений,
3) начало реабилитации и помощь пациентам и их семье в адаптации к любой стойкой инвалидизации, которая может стать результатом травмы.
Пребывание в педиатрическом отделении полезно для детей, которым необходим кратковременный период наблюдения. В таких отделениях при закрытой черепно-мозговой травме (такой как минимальная внутричерепная гематома, перелом черепа и сотрясение) подавляющее большинство пациентов (96%) выписываются в течение 24 часов без серьезных осложнений (Holsti et al., 2005). Схема лечения, включающая рутинное проведение первичной КТ и кратковременный период наблюдения в отделении скорой помощи безопасна и с готовностью принимается пациентами и их семьями, а также позволяет значительно снизить затраты на лечение (Dias et al., 2004).
в) Отсутствие сознания. В целом лечение пациентов с черепно-мозговой травмой будет зависеть от состояния их сознания и всегда начинается с реанимации по алгоритму АВС, то есть обеспечения проходимости дыхательных путей (Airway), адекватного дыхания (Breathing) и поддержания кровообращения (Circulation).
• Кровообращение. У детей относительно небольшой объем крови, и кровопотеря при порезах кожи черепа, кровотечении под сухожильный шлем или внутричерепной гематоме может составлять значительную часть от общего объема крови. Большие порезы кожи черепа следует обрабатывать в первую очередь. Простой давящей повязки обычно достаточно для прекращения кровопотери, но для остановки кровотечения в отделении скорой помощи на кожу черепа может быть наложен временный непрерывный шов. В ходе одного исследования экстрадуральных гематом у младенцев было выявлено, что анемия, предположительно вторичная по отношению к внутричерепной потере крови, регистрировалась в 48% случаев (Choux et al., 1975). Анемия является скорее поздним признаком, так как исходная потеря крови может приводит к развитию шока при сохранении нормального уровня гемоглобина и гематокрита. Падение уровня данных показателей встречается при замещении объема не кровью.
Следует помнить, что у детей обширные внутричерепные повреждения могут не проявляться каким-либо неврологическим дефицитом, в действительности двигательные нарушения были выявлены только у 40% пациентов, которым требовалось хирургическое лечение по поводу внутричерепной гематомы (Jennett и Teasdale, 1977). Сонливость, рвота и раздражительность являются важными клиническими проявлениями внутричерепных повреждений, и если сонливость важна в младшей возрастной группе, то раздражительность имеет большую прогностическую значимость в старшей возрастной группе (Pang et al., 1983). Нельзя исключить возможность экстрадуральной и субдуральной гематомы до проведения КТ головы. Данное исследование обязательно во всех случаях поступления в отделение скорой помощи по поводу значимой черепномозговой травмы с эпизодом потери сознания или рвотой, ажитацией, сонливостью, судорогами или любыми неврологическими симптомами. Следует с осторожностью проводить реанимацию младенцев, так как восстановление артериального давления до нормальных показателей путем переливания крови может привести к резкому ухудшению неврологического статуса в связи с увеличением размера внутричерепной гематомы. С другой стороны, не должны предприниматься попытки эвакуации внутричерепной гематомы до внутривенного восполнения объема жидкости, так как удаление внутричерепного объемного образования может подавить рефлекс Кушинга, поддерживающий артериальное давление, и привести таким образом к последующему катастрофическому падению артериального давления и, как следствие, перфузионного давления мозга.
• Дыхание. Без достаточной оксигенации при брадикардии и гипотензии сердечный выброс снижается, что приводит к ишемии мозга, то есть поддержание дыхания и восполнение кровопотери являются приоритетными мероприятиями и должны проводиться до визуализации для оценки тяжести. Мгновенная остановка дыхания может быть связана с травмой шеи, спинного мозга или грудной клетки. При обструкции дыхательных путей в связи с гипотонией бульбарных мышц и мышц челюстей у детей, находящихся в коме, необходимо обеспечить правильное положение тела и защиту дыхательных путей. При рвоте, выделении секрета или попадании крови в носовую полость и глотку необходимо постоянно очищать дыхательные пути. В случае, когда отсутствуют признаки повреждения шейного отдела спинного мозга, следует очистить дыхательные пути под контролем ларингоскопии, но предварительно можно эвакуировать содержимое дыхательных путей через нос. Риск гиповентиляции (при повышении внутричерепного давления) или апноэ означает, что большинство пациентов с нарушением сознания будут выборочно интубированы. Это означает, что ряд детей, быстро поправившихся в иной ситуации, пробудут в отделении интенсивной терапии и искусственной вентиляции не менее одного дня. Искусственная вентиляция может потребоваться, а может не потребоваться при полном параличе и седации, которые маскируют физикальные симптомы и сами по себе связаны с риском.
• Визуализация. Рентгенография мало способствует первичной диагностике травм головного мозга у детей. С другой стороны, вполне достаточно данных КТ (Johnson и Lee, 1992; White и Likavec, 1992).
КТ занимает важное место в диагностике, так как хорошо подходит для визуализации крови, костей и спинномозговой жидкости. Основными преимуществами являются быстрота выполнения и точная анатомическая локализация внутричерепной гематомы, точность диагностики и возможность дифференцировки внутричерепной, субдуральной и экстрадуральной гематом. Если у ребенка в полном сознании персистируют сонливость, рвота или неврологические изменения, КТ должно быть проведено независимо от наличия или отсутствия перелома черепа. При снижении уровня сознания (по результатам оценки по шкале ШКГ или Детской шкалы комы — для детей до трех лет) КТ проводят в экстренном порядке. Проблема слишком раннего проведения КТ у детей с черепно-мозговыми травмами является предметом обсуждения, в некоторых случаях внутричерепная гематома обнаруживается на следующих томограммах. Исходно нормальная КТ не означает отсутствие показаний к проведению повторного исследования при ухудшении состояния ребенка. Выявлено, что на КТ, проведенных через 6 или более часов после черепномозговой травмы, выявляется большее количество внутричерепных повреждений (Pang et al., 1983).
Чаще всего выявляется диффузный отек головного мозга с облитерацией или сужением бокового и третьего желудочков и перимезенцефальных цистерн, а уровень затухания обычно выше, чем на последующих томограммах. На КТ можно также выявить наличие внутричерепной гематомы или ушиба мозга, который характеризуется небольшими, часто множественными участками с плотностью крови в окружении областей отека с пониженной плотностью.
Ультразвук может использоваться первично и многократно у маленьких детей с незакрытым большим родничком, как для визуализации, так и для допплеровского исследования скорости мозгового кровотока (CBFv), которая нарушается при повышении внутричерепного давления. Расчет индекса резистентности (RI) проводится на основании артериальной пульсовой волны средней или передней мозговой артерии и равняется разнице максимального систолического давления и конечного диастолического давления, деленного на пиковое систолическое давление (RI = S-D/S). Нормальный показатель составляет приблизительно 0,7 (верхняя граница 1,0). Повышение RI свидетельствует о нарушении перфузии (или вазоспазме) и в целом коррелирует с повышением внутричерепного давления (RI является индексом CBFv).
• Вызванные потенциалы. При исследовании вызванных потенциалов при черепно-мозговой травме было выявлено, что отсутствие сомэстетического вызванного ответа сочетается с плохим прогнозом (De Meirleir и Taylor, 1987). Аномалии вызванных зрительных потенциалов менее достоверны, так как могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, тем не менее они могут использоваться при невозможности измерить вызванные сомэстетические потенциалы (Taylor и Farrell, 1989). Тем не менее, такие исследования следует отложить до окончания проведения первичного обследования и неотложных терапевтических исследований.
г) Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы у детей. Пациенты с наиболее выраженной черепно-мозговой травмой умеренной степени и все пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой должны быть интубированы, а некоторым необходимо проводить искусственную вентиляцию легких и госпитализировать на педиатрическое отделение интенсивной терапии. Интенсивная неврологическая терапия включает не только строгий контроль дыхания и гемодинамики, но и нейрохирургию, лечение повышенного внутричерепного давления, контроль припадков, поддержание перфузии, оксигенации и метаболизма мозга, лечение инфекций и другие виды специфического лечения.
• Нейрохирургия. После стабилизации физиологических показателей, проведения КТ и других обследований решается вопрос о необходимости немедленного нейрохирургического вмешательства. Экстренный выбор касается необходимости удаления внутричерепной экстрадуральной гематомы и времени ее удаления. Очистку области многооскольчатого перелома для предотвращения инфекции и восстановление обширных ран или отслоений кожи головы также следует проводить в первые несколько часов после получения травмы. Также необходимо принятие решения об установке зонда Камино, катетеризации желудочков или использовании других методов мониторинга внутричерепного давления. При исследовании пациентов с черепно-мозговой травмой было установлено, то частота осложнений была значимо выше при использовании идеальных методов оценки давления (внешнем мониторинге или дренировании желудочков), а не при применении датчиков с волоконной оптикой. Большая часть таких осложнений не имела клинических последствий (Anderson et al., 2004).
Проникающие ранения пулей, шрапнелью, ножницами, палками или подобными предметами требуют оценки специалиста. Тем не менее, большая часть нейрхирургических вмешательств имеет экстрацеребральный характер, а любые попытки удалить внутримозговые гематомы малоэффективны, за исключением лобэктомии при выраженном масс-эффекте.
Роль нейрохирургии может сохраняться и в дальнейшем при хронических субдуральных гематомах, повреждениях пластинки решетчатой кости, шунтировании гидроцефалии, формировании аэроцеле или порэнцефальных кист, расширении черепа и восстановлении увеличивающихся переломов черепа.
• Физиологический мониторинг. Интенсивный мониторинг необходим при тяжелой черепно-мозговой травме, но может быть излишним при умеренной травме при нормальной КТ. Стандартный мониторинг для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой включает мониторинг артериального давления, центрального венозного давления при возможности с помощью трехпросветного бедренного катетера (следует избегать подключичных катетеров), катетеризацию двух крупных периферических вен для помпового введения препаратов (миорелаксантов, мидазолама, анальгетиков, жидкостей, антибиотиков и антиконвульсантов) и сбора образцов крови, катетеризацию мочевого пузыря и контроль водного баланса, измерение периферической и ректальной температуры, ЭКГ и оксиметрию. В зависимости от тяжести состояния, целесообразным дополнением будет мониторинг ВЧД (субдуральным, внутрижелудочковым или внутрипаренхимальным методом) и длительный мониторинг электрической активности мозга путем полной ЭЭГ.
Наблюдения за физиологическими функциями должны включать оценку уровня сознания, контроль болевых ощущений, внутричерепного давления, электрической активности головного мозга, мозгового кровотока (CBF), центрального перфузионного давления (СРР), потребления кислорода мозгом (CMRO2), концентрации метаболических субстратов, оксигенации головного мозга, осмолярности и электролитного состава, параметров спинномозговой жидкости.
• Вентиляция. Выборочное проведение искусственной вентиляции позволяет облегчить поддержание проходимости дыхательных путей без обструкции, защищает от неожиданной гиповентиляции при повышении внутричерепного давления, действии медикаментов, припадках или повреждении ствола мозга.
Гипоксия и накопление углекислого газа являются сильными вазодилататорами головного мозга, приводящими к повышению мозгового кровотока и церебрального объема крови с обострением внутричерепной гипертензии. Компенсаторная гиповентиляция, развивающаяся у многих детей с острыми энцефалопатиями в ответ на повышение внутричерепного давления, приводит к резкому снижению CBF, и всегда существует опасность, что чрезмерная лечебная гипервентиляция может снизить перфузию мозга вплоть до формирования ишемии. Гипервентиляция проводит к значимому снижению сатурации в яремной вене и повышению артериально-венозной разницы по кислороду. Гипокапния вследствие введения маннитола приводит к дальнейшему снижению насыщения кислородом в яремной вене и повышению разницы A/V уровня кислорода.
• Повышение внутричерепного давления. У детей до 12-18 месяцев открытые швы черепа препятствуют повышению внутричерепного давления и большие внутричерепные объемные образования могут формироваться без стремительного или существенного повышения внутричерепного давления. Субдуральные гематомы могут быстро увеличиваться в размерах в течение первых нескольких дней. Следует исключить гидроцефалию, в связи с чем может понадобиться повторная визуализация, если повышение давления развивается после первых суток. Наиболее эффективной первичной мерой снижения внутричерепного давления является удаление сгустков или спинномозговой жидкости.
Следует избегать событий, приводящих к повышению внутричерепного давления. Следует тщательно поддерживать проходимость дыхательных путей, аспирировать секрет, контролировать газы крови и поддерживать нормальный уровень рСО2. Ребенок должен находиться в положении с приподнятой головой, следует избегать любой сдавливающей одежды вокруг шеи, так как она может приводить к эффекту Квеккенштедта. Транзиторное повышение внутричерепного давления в ответ на интубацию или эвакуацию содержимого глотки легко выявляется при мониторинге. Данные эффекты можно снизить до минимума за счет создания транзиторной гиповентиляции перед проведением процедур, достаточной анальгезии и седации, но не всегда удается исключить их полностью при нейромышечной блокаде.
Единственным методом выявления повышения внутричерепного давления перед началом опасных вклинений или нарушением CBF является его измерение. Визуализация позволяет выявить анатомические изменения, но не подходит для определения уровня давления. Частота проведения мониторинга внутричерепного давления все еще под вопросом (Berger et al., 1985), в некоторых исследованиях только 33% детей (80% младенцев) с травматическим повреждением мозга и оценкой по шкале ШКГ 8 мл предполагает ишемию. Более современным, чем взятие образцов венозной крови, представляется метод автоматического измерения сатурации кислорода в яремной вене (SJVO2), что вместе с перфузионным давлением является наиболее полезным методом оценки физиологического метаболизма. В идеале SJVO2 следует поддерживать между 54% и 75%. Более низкий уровень указывает на олигемию мозга, а более высокий — на гиперемию мозга.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018
ЛЕЧЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Без выходных с 9-00 до 21-00
Восстановление после сотрясения головного мозга
Сотрясение головного мозга — одна из форм закрытой черепно-мозговой травмы. Как правило, это легко обратимое нарушение функций головного мозга, возникшее из-за ушиба, удара или резкого движения головой.
Под действием механической силы мозг сотрясается внутри черепа. Возникает разобщение коры больших полушарий со стволовыми отделами, возникает спазм сосудов с последующим их расширением, и на какое-то время меняется кровоток. Все это становится причиной нарушений функций мозга и появления различных неспецифических симптомов. При лечении со временем все процессы в головном мозге возвращаются к норме, а симптомы исчезают.
Сотрясение головного мозга по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма. Причинами сотрясения мозга являются как дорожно-транспортные происшествия, так и бытовые, производственные и спортивные травмы; значительную роль играют и криминальные обстоятельства.
При появлении симптомов сотрясения головного мозга необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к специалистам, вызвать неотложную медицинскую помощь.
Степени сотрясения головного мозга:
1. Сотрясение лёгкой степени. Нарушения сознания нет, у пострадавшего может наблюдаться дезориентация, головная боль, головокружение, тошнота на протяжении первых 20 минут после травмы. После этого общее самочувствие приходит в норму. Возможно кратковременное повышение температуры (37,1—38 °С).
2. Сотрясение средней степени тяжести. Нет потери сознания, но есть такие патологические симптомы, как головная боль, тошнота, головокружение, дезориентация. Все они продолжаются более двадцати минут. Может наблюдаться кратковременная потеря памяти (амнезия), чаще всего это ретроградная амнезия с потерей нескольких минут воспоминаний перед травмой.
3. Сотрясение тяжёлой степени. Обязательно сопровождается потерей сознания на короткий промежуток времени, как правило, от нескольких минут и до нескольких часов. Пострадавший не помнит, что случилось — развивается ретроградная амнезия. Патологические симптомы беспокоят человека на протяжении одной—двух недель после травмы (головная боль, тошнота, нарушение аппетита и т.д.).
Диагностика сотрясения головного мозга:
Обычно диагностика сотрясения головного мозга не вызывает затруднений у невропатолога. Анамнеза и данных осмотра достаточно для того, чтобы предположить у больного данное состояние. Тем не менее при сотрясении головного мозга рекомендуется пройти обследование, чтобы исключить более тяжелые черепно-мозговые травмы.
2. МРТ исследование – метод исследования тканей и сосудов, его используют для исключения опасной патологии – ушиба мозга.
3. Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника позволяет выявить переломы и трещины костей черепа, смещение шейных позвонков.
4. Электроэнцефалография – позволяет выявить нарушения функций коры головного мозга.
5. Лабораторные исследования (если необходимо убедиться в отсутствии воспалительных процессов в организме).
В течение года после перенесенного сотрясения головного мозга требуется периодически посещать лечащего врача с целью наблюдения.
Реабилитация после перенесенного сотрясения головного мозга:
В нашей Клинике доктора Григоренко проводится ряд мероприятий по восстановлению организма после перенесенного сотрясения головного мозга. С этой целью проводится комплексная терапия, которая разрабатывается для каждого пациента индивидуально:
1. Курс остеопатии и мануальной терапии – воздействуя на оболочки мозга, улучшает и восстанавливает его кровообращение, препятствует образованию спаек, что избавляет от возникновения головных болей, повышения внутричерепного давления, спазмов сосудов головного мозга.
2. Физиотерапия – оказывает влияние на глубокие ткани, способствует улучшению кровообращения, стимулирует обмен веществ.
4. Функциональный тренинг – обучает правильным стереотипам движений и поз, что позволит в дальнейшем с большей вероятностью избежать травм в опасных ситуациях.
5. Лечебная физическая культура – способствует улучшению функции кровообращения, органов дыхания, нервной системы и обмена веществ.
6. Иглорефлексотерапия – помогает улучшить кровообращение и нервную регуляцию.
7. Гирудотерапия – помогает улучшить текучесть крови, способствует рассасыванию тромбов, а также расщеплению веществ соединительной ткани
Последствия сотрясения головного мозга:
При соблюдении режима и отсутствии отягощающих травму обстоятельств сотрясение головного мозга завершается выздоровлением пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности.
При возникновении симптомов перечисленных возможных последствий перенесенного сотрясения головного мозга необходимо срочно обратиться к врачу-неврологу.
Реабилитация после сотрясения мозга
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Сотрясение мозга — черепно-мозговая травма (ЧМТ) без перелома костей, при которой кровоснабжение мозга резко нарушается на короткое время. Такое случается при автомобильных авариях, драках, падениях, занятиях боксом и экстремальным спортом. Восстановление после сотрясения головного мозга под присмотром врачей — обязательное условие возвращения всех функций и профилактики отдаленных последствий травмы. Реабилитация после легких ЧМТ строится на традиционных и современных методах.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Декабря 2020 года
Дата проверки: 24 Декабря 2020 года
Содержание статьи
Традиционные методы реабилитации после сотрясения мозга
Остеопатия
Оказание помощи больным с соматическими нарушениями. Применяются мануальные методы.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Современные методы реабилитации
Восстановление после легкого сотрясения мозга в нашей клинике включает методики:
Также реабилитолог назначает пациенту витамины, легкую еду и народные средства для укрепления организма, составляет комфортный режим дня. Восстановление после сотрясения головного мозга у взрослого — долгий процесс. Пациенту стоит запастись терпением, настроиться на результат и вместе с докторами пересмотреть привычки, которые мешают быть здоровым.
Кинезиотейпирование
Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.
Мануальная терапия
Воздействие рук терапевта на тело пациента с целью выявления и лечения различных заболеваний.
Пилатес
Щадящая форма физической нагрузки помогает укреплять мышечный корсет, устраняет болевой синдром.
Йогатерапия
Упражнения для достижения физического и эмоционального баланса. Помогает разрабатывать суставы.
Методика Neurac
Активация мышечного каркаса и купирование болевого синдрома при помощи упражнений на подвесной системе.
Инструментальная мобилизация мягких тканей
Воздействия на кожные и мышечные рецепторы специальными инструментами позволяет снимать.
Как проходит реабилитация
Через 7-10 дней пациента выписывают из больницы. В течение трех следующих недель он сохраняет покой, лечащий врач составляет индивидуальную программу реабилитации. Через 3 недели необходимо приступить к активному восстановлению после сотрясения мозга: 3 месяца пациент ходит в реабилитационный центр на процедуры и самостоятельно выполняет несложные упражнения, которые ему показал инструктор ЛФК.
Цитата от специалиста по реабилитации
Цитата от специалиста по реабилитации
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Почему реабилитация так важна
Если человек не прошел курс реабилитации после сотрясения головного мозга, последствия клеточных изменений после легких ЧМТ могут проявяться через годы после травмы. Например, могут начаться сосудистые головные боли, произойти микроинсульт, ухудшиться память, пропасть речь, зрение или слух. Грамотная реабилитация минимизирует или исключает неприятные последствия.
Чем грозит ее отсутствие
Если игнорировать симптомы сотрясения мозга и пытаться вести привычный образ жизни, увеличивается риск эпилепсии и геморрагического инсульта — разрыва сосуда в мозге, за которым следует обширное кровоизлияние.
Когда можно начинать занятия
К реабилитационным занятиям приступают, в среднем, через 1 месяц после травмы. Это зависит от степени тяжести повреждений.
Сколько времени нужно на восстановление
Неизвестно точно, за какое время клетки мозга полностью восстановятся. Врачи считают, что этот процесс будет занять 1,5-2 года после сотрясения.
Как скоро наступают улучшения
Человек почувствует себя лучше через 3 дня после сотрясения. Через 7-10 дней начнет вставать с постели. Через 3 недели пройдет острый период, самочувствие значительно улучшится, что позволит заняться реабилитацией после сотрясения мозга.