medica mente лечим с умом
«Лечи умом, а не лекарством»: история крылатого выражения
Medica mente, non medicamentis – актуально во все времена
Если помнить, что в крылатых выражениях хранится проверенная временами мудрость, тогда вполне понятно, почему мудрые фразы, применимые к медицине, сохранились на латыни. Всё-таки наука врачевания – родом из древних Греции и Рима.
Так, именно в Риме стали выбирать архиатров, врачей на государственной оплачиваемой службе. Первый архиатр императора Ксенофон появился у Клавдия (I в. н.э). Вроде бы, врач был из рода самого бога медицины Эскулапа (Асклепия). Архиатров в провинциях и в городах (по 5-10 врачей, всё зависело от плотности населения) выбирали не доктора, а гипотетические пациенты. Честность выборов контролировалась и городским советом, и центральными властями. В результате доктор получал – или не получал – гордое звание Medicus a Republica probatus («Врач, утверждённый государством»).
Среди главных критериев, влияющих на выбор, были «высокая нравственность и навык в своем искусстве».
По сути, и сегодня, нуждаясь в докторе, пациент будет выбирать такого, соответствующего классическим канонам.
Высший навык владения искусством врачевания отражён ещё в одной пословице на латыни: Medica mente, non medicamentis («Лечи умом, а не лекарством»). Интересно, что этой крылатой фразой, как флагом, орудовали противники лечения лекарствами на переходе девятнадцатого века в век двадцатый.
Так, мочегонные принимать лучше всего в 6-7 часов утра. А ещё доктор не поленится узнать, какими препаратами пациент уже пользуется. Например, антибиотики и противозачаточные таблетки несовместимы. Антибиотики препятствуют всасыванию контрацептивов, усиливают действие печёночных ферментов. В результате печёночные ферменты начинают просто-напросто разлагать противозачаточные. И… сюрпризом для женщины становится беременность.
Врач, лечащий с умом, не забудет: в любой таблетке действующего вещества – миллиграммы, веществ-наполнителей, способных замедлить или ускорить действие лекарства – куда больше. Поэтому препараты с одним действующим веществом, но с разными наполнителями могут на одного и того же человека действовать по-разному.
В некоторых случаях доктор отменит таблетки и уколы, чтобы не ошибиться с диагнозом. Так, очень важно «не смазать» картину острого аппендицита обезболивающими и противовоспалительными. И бессонницу лучше не грузить снотворными. Разумнее – пойти к психотерапевту, чтобы найти её причину.
Психотерапия – вообще та отрасль медицины, где лечат, по преимуществу, не лекарствами, а словом. Психотерапевт вместе с пациентом ищет варианты решения проблемы, которую доктору доверили. И каждый сеанс для умного доктора – это креативная работа. Ведь одинаковых людей, пусть даже со схожими проблемами, нет!
…Так что, хлопоча в поисках нужного врача любой медицинской специальности, мы не забудем, что по таким же критериям выбирали докторов ещё в Риме.
И крылатый каламбур Medica mente, non medicamentis нам в помощь!
Medica mente
N.B. Материалы сообщества рассчитаны на студентов медицинских специальностей, ординаторов, врачей и тд.
Консультации в группе не проводятся.
Medica mente запись закреплена
Приветствуем тебя в сообществе Medica mente, дорогой друг!
Приятного чтения,
Ваши Medica mente
Medica mente запись закреплена
Наступают выходные, а значит пришло время нового виртуального обхода!
АД 108/86; ЧСС 96/мин; SpO2 91% (ЧДД 24/мин);
ИМТ 29.2кг/м2; t 36.8.
Расширение ярёмных вен, «мягкие» отеки нижних конечностей до в/3 бедра. Печень выпирает из под правого подреберья, живот увеличен, положительный «симптом волны». Верхушечный толчок смещен влево, систолический шум над верхушкой сердца. Мелкопузырчатые хрипы над ср/3 легких.
1) Какой наиболее вероятный диагноз?
2) Какой/какие диагностические методы могут подтвердить диагноз?
3) Какой лабораторный маркер вероятнее всего будет повышен?
4) Какое оптимальное лечение?
5) Что спровоцировало появление нынешних симптомов?
6) Почему симптомы пациента ухудшились, после применения сальбутамола?
Пишите свои мысли и рассуждения в комментарии! А в понедельник утром мы опубликуем ответ.
Medica mente лечим с умом
Проблема абортов во всем мире до сих пор является актуальной. На сегодняшний день, несмотря на существование различных видов контрацепции [1], медицинские аборты часто производятся в России [2]. Минздрав РФ отметил уменьшение количества абортов в 2018 г. по сравнению с 2017 г. на 8,9 %. Общее число абортов в 2018 г. составило 649 тыс. Большинство женщин, имеющих в анамнезе хотя бы один аборт, в дальнейшем планируют беременность и не задумываются о риске и последствиях аборта [3]. Именно поэтому при выборе техники прерывания беременности необходимо использовать максимально щадящую, тем самым снизить негативное влияние на репродуктивную функцию [4]. Большинство акушеров-гинекологов отошли от процедуры кюретажа и перешли на вакуум-аспирацию и медикаментозное прерывание беременности [2].
Женщине необходимо планировать беременность, проходить предгравидарную подготовку, чтобы в дальнейшем снизить риск осложнений при беременности [5]. Если же незапланированная беременность все же наступила, необходимо выбрать наиболее щадящий метод прерывания беременности, который не вызовет тяжелых нарушений в репродуктивной системе.
Цель исследования: сравнить плюсы и минусы различных техник прерывания беременности по данным современной литературы и выбрать более щадящий метод прерывания беременности для пациентки.
Решающее значение в снижении осложнений и сохранении репродуктивного потенциала женщины основывается на грамотном проведении методики прерывания, раннем выявлении и лечении осложнений, и оказании психологической помощи пациенткам после аборта [6].
Хирургический аборт – частый метод прерывания беременности в России и имеет более высокий процент осложнений, таких как перфорация матки, внутрибрюшное кровотечение, повреждение эндометрия, что повышает риск неразвивающейся беременности в будущем [7], травматизация шейки матки, что может стать причиной самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов при следующей беременности [8]. Также хирургический метод прерывания беременности может стать причиной истмико-цервикальной недостаточности [9], хронического воспаления слизистой оболочки матки [10, 11], ранних репродуктивных потерь [12]. И при последующей беременности возрастает процент использования коррекции в виде акушерского пессария или наложения хирургических швов на шейку матки. Данный метод применяется до 12 недель беременности. Оптимальный период 8 недель, именно в этом сроке плодное яйцо небольших размеров и технически легче его выполнение и снижение частоты вышеперечисленных осложнений.
Вакуум-аспирация считается более щадящим методом по сравнению с хирургическим абортом. Но тоже имеет риск осложнений в виде неполной аспирации плодного яйца и прогрессирования беременности, обострения хронического метроэндометрита [13] и сальпингоофорита, гормональных нарушений, гематометры и в исключительных случаях перфорации матки. В нашей стране данный метод выполняется не позже 10 недель беременности.
Медикаментозный аборт – это революция XXI в. Данный метод обладает высокой эффективностью [14]. Женщина получает меньшую психологическую травму и, конечно, это связано с невыполнением анестезиологического пособия. Снижается риск осложнений, связанных с хирургическим абортом и вакуум-аспирацией [15], а соответственно, не оказывает влияния на дальнейшее течение последующей беременности [16]. На медикаментозный аборт приходится 76 % в России и 96 % в странах Западной Европы [14].
Но самое главное, что частота осложнений минимальная и составляет всего 0,1–4,5 % [17]. Проблема прерывания беременности у пациенток с рубцом на матке остается актуальной в настоящее время, и именно медикаментозный аборт снижает риск перфорации матки при несостоятельности рубца во время проведения хирургического аборта [18].
К минусу данного метода относится неоднократное посещение врача акушера-гинеколога.
В современном мире для медикаментозного аборта применяют два лекарственных средства это мифепристон и мизопростол. Медикаментозный аборт выполняется в больницах и клиниках, имеющих разрешение на проведение данной процедуры, и исключительно врачом акушером-гинекологом. Механизм действия мифепристона заключается в блокировании действия прогестерона на уровне рецепторов, что приводит к подавлению развития трофобласта, вызывает сократительную активность матки, а также стимулирует высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках. Мизопростол индуцирует сокращение гладких мышц матки и расширяет шейку матки, что способствует десквамации децидуальной оболочки и изгнанию плодного яйца из полости матки [19].
Всем резус-отрицательным женщинам после проведения любого вида аборта показано внутримышечное введение антирезусного иммуноглобулина в дозе 1500 МЕ не позже 72 ч, что позволит снизить риск гемолитической болезни плода при следующей беременности.
Сроки выполнения медикаментозного аборта с применением данных препаратов до 42 дней от первого дня последней менструации. Медикаментозный аборт (МА) имеет свои показания и противопоказания [20].
К показаниям МА относится нежеланная беременность, неразвивающаяся беременность и неполный аборт, а также экстрагенитальная патология при которой пролонгирование беременности является жизнеугрожающим состоянием для матери [21].
Также данный метод имеет свои противопоказания, к ним относятся эктопическая беременность, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, задержка менструации более 42 дней, пузырный занос, анемия средней степени тяжести, миома матки больших размеров, наличие тяжелой экстрагенитальной патология, курение более 1 пачки сигарет в день, период кормления грудью, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, глаукома, гормонально-зависимые опухоли.
После МА может отмечаться ухудшение общего состояния в виде головокружения, тошноты и рвоты, слабости, гипертермии. К осложнениям медикаментозного аборта относится прогрессирование беременности и неполный аборт, в редких случаях длительное и массивное кровотечение и гематометра.
Согласно стандартам лечения мифепристон применяется в дозировке 200 мг (1 табл.), затем гинекологом осуществляется наблюдение за общим состоянием пациенки в течение 2 ч, после чего женщина может покинуть стационар. В течение 24–48 ч необходимо выпить 2 таблетки мизопростола в дозе 400 мг при сроке аменорее до 42 дней per os.
По данным отечественной литературы применение мизопростола сублингвально способствует увеличению концентрации в крови действующего вещества, а при вагинальном использовании обеспечивает более медленное снижение этой концентрации [22].
Рекомендовано 4-кратное посещение врача акушера-гинеколога. При первом визите врачу необходимо проконсультировать женщину по всем интересующим вопросам, просветить о методах контрацепции и способе их применения после аборта. Также врачу необходимо собрать анамнез с выявлением противопоказаний, провести общий осмотр, влагалищное исследование, выполнить УЗИ матки и придатков, назначить полное клинико-лабораторное исследование. При следующем посещении врача женщина дает окончательное решение либо в пользу прерывания или сохранения беременности. Если пациентка настроена на прерывание беременности, ей необходимо подписать информированное согласие на определенные виды вмешательств. В присутствии врача пациентка принимает первый препарат мифепристон 200 мг [23]. Контроль за общим состоянием пациентки осуществляется в течение 2 ч, после чего она может покинуть лечебное учреждение. Необходимо оказать женщине психологическую поддержку. При повторном приеме пациентка принимает второй препарат мизопростол 400 мкг. Наблюдение за женщиной осуществляется в течение 4 ч. Если в течение этого времени кровянистые выделения из половых путей не начались, то необходимо назначить повторную дозу препарата с последующим динамическим наблюдением в течение 1,5 ч. На 14 день назначается четвертый визит, при котором врач оценивает эффективность медикаментозного прерывания беременности. Выполняется гинекологический осмотр и УЗИ полости матки и клиническое исследование уровня Р-ХГЧ. При неэффективности от проведения этого метода прерывания беременности необходимо выполнить вакуум-аспирацию содержимого полости матки.
После проведения аборта встречаются осложнения, и медикаментозный метод прерывания беременности не исключение, хоть и вероятность их очень низкая и составляет от 0,1 до 4,5 % по статистическим данным современной литературы [24]. К осложнениям медикаментозного аборта относятся: неполный аборт, плацентарный полип, длительное или массивное кровотечение, приводящее к анемии, гематометра, прогрессирующая беременность, восходящая инфекция.
Неполный аборт связан с задержкой тканей гестации в полости матки. Основная причина – недостаточный эффект от применения препаратов. Клинические симптомы отсутствуют, возможны мажущиеся выделения из полости матки. Неполный аборт подтверждается на УЗИ. Необходимо повторить прием мизопростола. При отсутствии эффекта выполняется вакуум-аспирация полости матки.
Плацентарный полип – редкое осложнение медикаментозного аборта. Диагностируется на УЗИ не ранее чем через месяц и более. Возможно назначение повторной дозы мизопростола и контроль УЗИ.
Длительное или массивное кровотечение имеет те же причины, что и при хирургическом аборте. Женщина отмечает болевой синдром и кровянистые выделения из половых органов различной интенсивности. Кровотечение может быть непрерывным или с периодическим возобновлением и приводит к анемизации организма. Могут отмечаться такие симптомы, как недомогание, слабость, головокружение, головные боли, сонливость и бледность кожного покрова. Диагноз ставится после гинекологического осмотра и выполнения УЗИ. В анамнезе имеется недавно выполненный аборт, а на УЗИ подтверждается наличие продуктов гестации. Лечение включает в себя назначение уреатоников. При интенсивном кровотечении показана инфузионная терапия. Вакуумная аспирация полости матки выполняется при сохранении тканей. Женщинам с послеабортным кровотечением необходимо выполнить ОАК. При наличии анемии необходимо назначить гемостимулирующую терапию и контроль ОАК в динамики.
Гематометра возникает вследствие нарушения оттока менструальной крови. Связано с недостаточным эффектом действия простагландинов на миометрий. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и УЗИ. Необходимо повторить прием мизопростола.
Прогрессирующая беременность обусловлена недостаточным эффектом от применения лекарственных препаратов. Подтверждается при гинекологическом осмотре, при котором выявляют увеличенную матку, соответствующую сроку гестации. На УЗИ имеется наличие сердцебиения у эмбриона. При желание женщины прервать беременность рекомендуется выполнение вакуум-аспирации полости матки.
В целях реабилитации необходимо оказать женщине психологическую поддержку. Своевременно выявить наличие депрессии и тревоги и направить на консультацию к психиатру. Анализируя современную литературу, не имеется данных о негативном влиянии медикаментозного аборта на репродуктивную систему женщины в отдаленные сроки и на изменение характера менструального цикла, а также на течение и исход новой беременности. Что позволяет сделать вывод о более щадящем виде прерывания беременности.
После проведения любого вида аборта врачу акушеру-гинекологу необходимо провести беседу с пациенткой о пользе контрацепции и сроках ее начала. Ведь применение контрацепции значительно снижает частоту искусственных абортов и позволяет планировать сроки последующей беременности [25].
В современном мире существует различные методы контрацепции, такие как гормональные, барьерные, внутриматочные, химические, хирургические и экстренные.
Применение гормональной контрацепции является более надежным методом защиты от нежелательной беременности и простым в использовании [26]. Применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты и препараты, содержащие только гестаген. Мини-пили широко применяют после родов в период кормления грудью. Данный вид контрацепции не влияет на качество и количество грудного молока, поэтому акушеры гинекологи широко рекомендуют использование мини-пили. Через 6 недель после родов необходимо начать прием препарата.
В послеабортном периоде лучше использовать комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы, которые обеспечивают надежный контрацептивный эффект. В качестве эстрогена содержится этинилэстрадиол в минимальном количестве. В качестве гестагенного компонента используют производные тестостерона, прогестерона, спиролактона.
Гормональная контрацепция обеспечивает надежную защиту и не влияет на характер менструального цикла и не оказывает негативного влияния на репродуктивную систему женщины и после окончания приема КОК у женщины возвращается фертильность в течение года [27]. В течение данного периода женщина должна пройти предгравидарную подготовку, что значительно снизит риск осложнений в течение новой беременности в виде самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов [28]. Согласно современным литературным данным использование КОК до беременности в течение длительного периода времени не оказывают отрицательного влияния на плод. Также данный метод контрацепции обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием. И оказывает положительное влияние на некоторые органы – мишени.
Использовать КОК должны женщины, имеющие постоянного полового партнера с целью снижения риска ИППП.
Существуют гормональные контрацептивы для парентерального использования, такие как инъекции, импланты [29], вагинальное кольцо и внутриматочная система с левоноргестрелом. Обеспечивают высокой уровень защиты от нежелательной беременности.
Барьерная контрацепция широко используется в современном мире и позволяет значительно снизить риск ИППП.
Экстренная контрацепция должна использоваться в течение 72 ч после незащищенного полового акта.
Выводы
Проанализировав современную литературу, можно сделать вывод о важности просветительной беседы с пациенткой о применении контрацепции, которая поможет значительно снизить частоту абортов в современном мире. Если же нежелательная беременность все же наступила, врачу необходимо подобрать более щадящий метод прерывания беременности, которым является медикаментозный аборт.